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[Año]

ASISTENCIA SANITARIA

ESTRATEGÍA DE CUIDADOS

SISTEMA SANITARIO PÚBLICO ANDALUZ

Febrero 2012

Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en el SSPA

Informe Ejecutivo

Estrategia para el desarrollo de la Diálisis Peritoneal en el SSPA Informe Ejecutivo Febrero 2012 1

1. INTRODUCCIÓN

La pérdida de las funciones vitales que desempeñan los riñones supone el

desarrollo de una patología denominada Enfermedad Renal Crónica (ERC).

Cuando el grado de deterioro de la función renal es importante, decimos que el

paciente tiene una ERC Avanzada (ERCA), desarrolla síntomas sistémicos

importantes (digestivos, anemia, enfermedad ósea, malnutrición, problemas

neurológicos, cardiovasculares etc.) y puede morir en un plazo breve de

tiempo. En esta situación ya no es posible seguir tratando al paciente de forma

conservadora (medicación y medidas higiénico-dietéticas) y es necesario iniciar

lo que se conoce como Tratamiento Sustitutivo Renal (TSR).

Las implicaciones económicas del TSR son muy importantes. Es la terapia

crónica más cara en Atención Especializada, con un coste medio por paciente 6

veces mayor que el del SIDA. Una terapia aplicada a uno de cada 1.000

ciudadanos pero que consume el 2.5% del presupuesto del SNS y más del 4%

del de Atención Especializada. Cada año inician TSR unos 6000 pacientes

nuevos y la prevalencia crece un 3% anual.

Actualmente en España se encuentran incluidos en TRS algo más de 46000

pacientes, habiendo aumentado un 11 % en los últimos 5 años, pasando de

895 pacientes por millón en 2005 a 993 en 2007, llegando en el año 2010 a

1034 pacientes por millón lo que significa un incremento de la población en

tratamiento entre un 2% y un 3% cada año, datos del año 2011 Registro

Español de Enfermos Renales de la Sociedad Española de Nefrología (en

adelante SEN). El TRS es un proceso integrado que comprende desde las

consultas Enfermedad Renal Crónica Avanzada hasta las distintas técnicas de

diálisis y trasplante.

Según el registro nacional de pacientes renales en España hay más de 46.000

pacientes en tratamiento renal sustitutivo, de ellos:

49,23% están Trasplantados

45,7% en Hemodiálisis(HD)

5,07% en Diálisis Peritoneal(DP)


El trasplante renal, es el tratamiento mejor balance coste-beneficios en la

Enfermedad Renal Crónica (ERC), aunque solo está indicado para menos del

30% de los pacientes que además mientras esperan un donante deben

dializarse, teniendo que elegir entre la Hemodiálisis (modalidad atendida en

hospitales o centros de tratamiento especializados) o la Diálisis Peritoneal

(modalidad domiciliaria).

La disponibilidad de plazas de HD en nuestro país es, en el momento actual

ilimitada, ya que al tratarse de una terapia financiada siempre hay, o se crean,

plazas de HD para cubrir la demanda.

Nos encontramos por tanto con una situación estructural y organizativa que

favorece de forma clara la realización de técnicas de diálisis asistidas en

detrimento de las técnicas domiciliarias y que, de forma directa e indirecta,

favorece la derivación de los pacientes hacia programas de HD.

Una planificación adecuada del TSR implica la utilización integral en tiempo

y forma de los recursos, de manera que el paciente reciba en cada momento el

tratamiento más adecuado a su situación (DP, HD o TX), pero siempre

adaptando la modalidad de tratamiento al paciente y no al revés.

Dado este crecimiento y su alto coste, y más en períodos de crisis como el ac-

tual, se plantea la sostenibilidad a largo plazo de esta terapia y consideramos

importante la mejora de su eficiencia antes de que nos veamos abocados a

restricciones en la aplicación del tratamiento. En la actualidad, la eficacia de la

DP domiciliaria frente a la HD ya no se puede plantear como una característica

discriminante, y existen suficientes datos que avalan su equivalencia

terapéutica, además la DP domiciliaria es un 40% más barata,

fundamentalmente por una menor utilización de personal sanitario.

Las oportunidades de los pacientes para realizar tratamiento domiciliario (DP)

varían mucho entre las distintas Comunidades, e incluso dentro de cada área

sanitaria según su hospital de referencia.

Las características de calidad de las intervenciones que se han de realizar en la

implantación del Proceso Asistencial Integrado Insuficiencia Renal Crónica

(IRC) vienen descritas en diferentes anexos del mismo, (Anexos 4, 5,6), esto

junto con las actuales evidencias científicas determinan que la DP domiciliaria

podría ser la técnica de elección para muchos pacientes, debido a:


El mejor mantenimiento de la función renal residual.

La mayor supervivencia que proporciona durante los primeros

años de tratamiento1,2,3,4.

La preservación de los accesos vasculares para el futuro.

El mantenimiento del estilo de vida

La autonomía y la situación personal y laboral al tratarse de una

modalidad domiciliaria

Ser la vía preferente de elección como técnica de inicio y transición

hacia el trasplante en los pacientes candidatos a este tratamiento.5

A pesar de ello, la implantación de la DP en nuestra comunidad no ha sido

homogénea y es escasa, dato que se desprende del estudio epidemiológico

realizado en diez años de diálisis peritoneal en Andalucía (1999-2008)6.

2. OBJETIVOS:

Para disminuir esta situación de variabilidad de nuestro sistema sanitario,

en cuanto a derivación de pacientes con enfermedad renal crónica avanzada a

diálisis peritoneal, y a fin de potenciar esta elección de tratamiento frente a la

hemodiálisis, se crea un grupo de trabajo, multidisciplinar, que parte de un

análisis de situación donde se estudian Fortalezas, Debilidades, Amenazas y

Oportunidades para la implantación de esta práctica y cuyos objetivos fueron:

1. Identificar áreas de mejora de la DP en Andalucía.

2. Dar respuesta a las Expectativas de los ciudadanos, susceptibles de

tratamiento renal sustitutivo, determinadas en el Proceso Asistencial.

3. Sensibilizar/ Concienciar a los profesionales sanitarios para garantizar

desarrollo de la implantación de la DP en Andalucía.

Se establecieron los siguientes objetivos operativos:

1. Conocer la situación actual de la DP en Andalucía.

2. Conocer la situación actual de la provisión de servicios a pacientes con

DP en AP y AE.

3. Promover la implicación de los pacientes en la toma de decisiones.

4. Promover la difusión de la práctica de DP a través de los pacientes.


5. Establecer un plan educativo para la formación de profesionales

relacionados con DP.

6. Favorecer la implantación de circuitos asistenciales homogéneos a

pacientes sensibles a ser tratados con DP.

7. Propiciar el desarrollo de un proyecto de investigación sobre la medición

del impacto en resultados de salud y satisfacción del paciente en

unidades pilotadas frente a las unidades no pilotadas.

8. Proponer objetivos relacionados con DP para incluir en los objetivos de

las UGC de Nefrología de los próximos años.

9. Desarrollar consentimientos informados de DP.

3. DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA

Durante el año 2010 se realiza un análisis de situación para conocer la

situación actual de la DP en Andalucía, Conocer la situación actual de la

provisión de servicios a pacientes con DP en AP y AE., y se elaboraron

consentimientos informados relacionados con esta práctica.

A lo largo de 2011 a fin dar respuesta a los objetivos operativos:

1. Promover la implicación de los pacientes en la toma de decisiones.

2. Promover la difusión de la práctica de DP a través de los pacientes.

3. Establecer un plan educativo para la formación de profesionales

relacionados con DP.

4. Favorecer la implantación de circuitos asistenciales homogéneos a

pacientes sensibles a ser tratados con DP.

Para conseguir estos objetivos se desarrollan dos líneas de acción

1. Promover la implicación en la toma de decisiones y la difusión de la

práctica de DP a través de los pacientes, mediante la implantación de

una consulta ERCA ( Enfermedad Renal Crónica Ambulatoria)formada

por un equipo multidisplinar formada al menos por un Nefrólogo y una

enfermera/o especializada en estos tratamientos.

2. Potenciar la implantación de catéteres peritoneales por nefrólogos.


Para el desarrollo de la primera de estas líneas se seleccionaron 6 hospitales

pilotos: Reina Sofía (Córdoba), Puerta del Mar (Cádiz), Virgen de las Nieves y

San Cecilio (Granada), Juan Ramón Jiménez (Huelva), Torrecardenas (Almería),

Carlos Haya (Málaga)

Las acciones realizadas con estos hospitales pilotos han sido realizadas en el

Hosp. U. de Puerto Real. Cádiz:

a) Comunicación a gerentes de los centros pilotos

b) Establecimiento de un plan formativo para la implantación de la

consulta ERCA que permitiera que la enfermera de esta consulta fuera

capaz de

Captar a pacientes más allá de la consulta ERCA.

Informar / Educar mediante un proceso protocolizado a

TODOS los pacientes que tengan que comenzar un

tratamiento de diálisis. Permitiendo una libre elección

después de una información equilibrada que incluya el

tratamiento de diálisis domiciliaria y el Trasplante renal

anticipado de donante vivo.

Participar en los procesos cuidados del acceso vascular y

peritoneal como una más del equipo interdisciplinar

necesario.

Ser un recurso adicional en el caso de necesitarse para la

formación/ entrenamiento de pacientes en las técnicas u

otras tareas que faciliten el tratamiento domiciliario.

El programa formativo fue acreditado por la Agencia de

Calidad Sanitaria Andaluza con un total de 7, 46 créditos.

c) Desarrollo actividades formativas:

I En total, durante el año 2011, se han formado 11 enfermeras: una

de Reina Sofía (Córdoba), dos de Puerta del Mar (Cádiz),dos de

Virgen de las Nieves(Granada) y dos de San Cecilio(Granada) , dos

de Juan Ramón Jiménez (Huelva), dos de Torrecardenas (Almería),

dos de Carlos Haya (Málaga)


II Desarrollar un plan formativo teórico-práctico para nefrólogos y

enfermeras para la implantación de catéteres peritoneales.

Actualmente en construcción un programa formativo en

colaboración con IAVANTE. Actualmente elaborado el programa y

pendiente de finalizar contenidos y fechas.

4 RESULTADOS

La implantación de la consulta enfermera ERCA no ha sido homogénea en

todos los hospitales pilotos, no habiéndose implantado solo en uno de ellos

Reina Sofía.

En el resto de hospitales la implantación no ha sido homogénea, ni en fecha, ni

en recursos, aunque todas estaban en marcha en el cuarto trimestre del año,

con diferencias en su organización, y en el tiempo de dedicación de los

profesionales para su ejecución.

A pesar de todo ello se han obtenidos resultados interesantes desde que la

consulta se pone en marcha que a continuación se detallan:

Carlos Haya:1

La puesta en marcha de la consulta ERCA en este hospital se ha visto

dificultada por la organización previa del equipo de trabajo y por la

infraestructura hospitalaria, por lo que el número de pacientes atendidos no ha

sido muy elevado, aun así los resultados obtenidos son llamativos.

RESULTADOS CONSULTA ERCA CARLOS HAYA 2011

TOTAL PACIENTES Modalidad Totales Porcentajes

Tx predialisis 0 0,0%

DPCA 0 0,0% 83,33%

DPA 5 83,3%

HD Sala 1 16,7% 16,67%

6

HD domicilio 0 0,0%

1 Los datos presentados hacen alusión a la elección final de tratamiento por parte del paciente y no al número de pacientes visto en la consulta.


Si tenemos en cuenta los resultados obtenidos en esta provincia en el año

2010:

Hombre Mujer MALAGA

2010 HD DP TX TOTAL HD DP TX TOTAL

n 102 6 0 108 67 2 3 72

% 94.44 5.56 0 100 93 2.78 4.17 100

TOTALES MALAGA

2010 HD DP TX TOTAL

n 169 8 3 180

% 93.8 4.4 1.6

El porcentaje de pacientes cuya elección es ser tratado en DP es llamativo

igualando casi en números absolutos al total de pacientes derivados a esta

modalidad de tratamiento en 2010

Virgen de las Nieves/ San Cecilio:

Estos hospitales tienen una Unidad de Gestión Clínica (UGC) intercentros, la

consulta se pone en marcha en el hospital Virgen de la Nieves. Este hospital

contaba con una consulta prediálisis, poniéndose en marcha la consulta ERCA

como tal en los últimos tres meses del año 2011, de 35 pacientes atendidos

más de un 34% eligieron la DP

RESULTADOS CONSULTA ERCA VIRGEN DE LAS NIEVES 2011



DPCA 8 22,86% 34,29%

DPA 4 11,43%

HD Sala 18 51,43% 51,43%

35

HD domicilio 0 0,00%


2010:

Hombre Mujer GRANADA



n 57 8 2 67 36 4 2 42

% 85.07 11.94 2.99 100 85.71 9.52 4.76 100

TOTALES GRANADA

2010 HD DP TX TOTAL

n 93 12 4 109

% 85.32 11 3.6 100

Cabe destacar el importante incremento de la DP en el año 2011, de

un 11% en 2010 a un 35% en un trimestre de 2011

Juan Ramón Jiménez

La consulta se pone en marcha en noviembre de 2011 obteniendo

resultados llamativos, duplicando el porcentaje de pacientes que

prefieren ser tratados con DP frente los que prefieren la HD

RESULTADOS CONSULTA ERCA JUAN RAMON JIMENEZ 2011



DPCA 18 69,23% 69,23%

DPA 0 0,00%

HD Sala 8 30,77% 30,77%

26



2010:

Hombre Mujer HUELVA


n 42 3 0 45 25 1 0 26

% 93.33 6.57 0 100 96.15 3.85 0 100

TOTALES HUELVA

2010 HD DP TX TOTAL

n 67 4 0 71

% 94.3 5.6 0


La comparación de las derivaciones a DP del año 2010 con el total

de pacientes derivados tras dos meses de implantación de esta

consulta, es 5.6% en 2010 frente a 69.23% en dos meses de 2011.

Torrecardenas

La consulta se pone en marcha en el último trimestre de 2010 y

aunque no son muchos el paciente que ha decidido el tratamiento

elegido, los que lo han hecho optan por la DP

RESULTADOS CONSULTA ERCA TORRECARDENAS 2011



DPCA 2 100% 100%

DPA 0 0,00%

HD Sala 0 0,00%0 0%

2



2010:

Hombre Mujer ALMERIA


n 50 1 0 51 36 1 1 38

%

TOTALES ALMERIA

2010 HD DP TX TOTAL

n 86 2 1 89

% 96.6 2.2 1.1 100

El total de pacientes que decide tratarse con DP en tres meses es

igual que el número de pacientes que eligen esta modalidad de

tratamiento en todo un año


A modo de Ejemplo de los resultados globales en aspectos de

Educación-información en estas consultas se exponen los del

HU de Puerto Real. Cádiz.

CONSULTA ERCA 2011

Durante el año 2011 se han visto en la consulta un total de 283 pacientes. De estos permanecen activos a 31 de diciembre un total de 224 (31 de ellos en tratamiento conservador). 33 han iniciado diálisis a lo largo del año y han ocurrido 27 exitus

Del total de pacientes activos en la consulta el 71% ha realizado elección de técnica y 29% están todavía pendientes de tomar la decisión


De aquellos que han elegido técnica el 65.2% se han decantado por HD y el 34 % por DP

Durante el año 2011 iniciaron TRS 33 pacientes, de los cuales el 69.7 entraron en HD y el 30.3% en DP, conservándose el porcentaje de elección de técnica previo.


El tiempo medio de estancia en la consulta antes de entrar en diálisis ha sido de 15 meses (1-60) Durante el año 2011 han ocurrido 27 exitus, de los cuales 17 (63%)

pertenecían al programa de tratamiento conservador. Pacientes estos últimos que debido a su avanzada edad y gran comorbilidad han elegido voluntariamente el tratamiento conservador y no la diálisis.

RESULTADOS GLOBALES EN TODA LA COMUNIDAD ANDALUZA

CON DATOS ESPECÍFICOS DE LOS CENTROS QUE SE INCLUYERON

EN LA FORMACIÓN.

La repercusión de esta actividad formativa y los resultados con

respecto al desarrollo de la Diálisis Peritoneal en nuestra

Comunidad se exponen a continuación. Según datos del SICATA

“Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de

Trasplante Renal de Andalucía”.


Evolución de la incidencia/prevalencia en los últimos años:

Sist

ema

de

Info

rmac

ión

Coor

dina

ción

A

uton

ómic

a Tr

aspl

ante

And

aluc

ía

Datos SICATA. Registro Coordinación autonómica Trasplante Andalucía

Nº de Pacientes

PREVALENCIA DE PACIENTES EN DP EN ANDALUCÍA A 31 DE DICIEMBRE

• Nº de casos a 31 Diciembre de 2010: 352

• Nº de casos a 31 de Diciembre de 2011: 376

TOTAL DE PACIENTES TRATADOS EN DP EN ANDALUCÍA DE 2009 - 2011

Pacientes tratados en 2009: 453




Resultados referidos solo a Centros objeto de la formación:

Sist

ema

de

Info

rmac

ión

Coor

dina

ción

A

uton

ómic

a Tr

aspl

ante

And

aluc

ía Media 2008-2010

2011

Reina Sofía. Córdoba 9,3 9

V. Nieves/S. Cecilio. Granada 18 14

Carlos Haya. Málaga 23 23

Torrecardenas. Almería. 7 11

J. Ramón Jiménez. Huelva 5 16

H.U. Puerta del Mar. Cádiz 6,3 19

H.U. Puerto Real. Cádiz 10,3 15

Total Pacientes 79,1 107

Datos SICATA. Media 2008-2010 versus 2011


CONCLUSIONES

1.- La Diálisis Peritoneal domiciliaria en relación a la

Hemodiálisis ha crecido “moderadamente” en nuestra

Comunidad en el año 2011. Llegando a 166 nuevos pacientes

durante el último año, que es la cifra más alta de inclusiones en

este tratamiento en un año en nuestra comunidad. Pasando de

un 8,3% en el año 2010 a 12,7% en el 2011en relación a las

inclusiones en los programas de Hemodiálisis.

2. Este crecimiento ha sido fundamentalmente en los Centros

relacionados con el desarrollo de esta estrategia. Aún no

habiendo sido generalizada su aplicación.

3. En números absolutos este crecimiento significan 29

pacientes más durante 2011. Y supone un ahorro aproximado

a los 420.000 € para Servicio de Andaluz de Salud. (~14.500€

por paciente /año)7.

4. El desarrollo de las consultas ERCA, no solo ha permitido el

aumento de la DP domiciliaria, también el trasplante de

donante vivo anticipado a la diálisis y el tratamiento

conservador de pacientes con Enfermedad Renal crónica sin

necesidad de diálisis.

César Remón.

Director UGC Nefrología


BIBLIOGRAFIA

1 Stel VS, Van de Luijtgaarden MWM, Wanner C. The 2008 ERA–EDTA

Registry Annual Report-a précis. NDT Plus 2011;4:1-13

2 Weinhandl ED, Foley RN, Gilbertson DT, Arneson TJ, Snyder JJ, Collins AJ. Propensity-matched mortality comparison of incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2010;21:499-506.

3 Mehrotra R, Chiu Y, Kalantar-Zadeh K. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease. Arch Intern Med. Disponible en www.archinternmed.com. Published online september 27, 2010.

4 C. Remón-Rodríguez, P.L. Quirós Ganga. La evidencia actual demuestra una equivalencia de resultados entre las técnicas de diálisis. Nefrología ; Volumen 31-Número 5-2011: 520-527, 2011.

5 Remon C. Piloto para la Planificación Integral y la Sostenibilidad del TSR en Andalucía Mediante el Desarrollo de la Diálisis Peritoneal y la Mejora en la Calidad y Eficiencia del Proceso de Educación del Paciente en su Etapa ERCA e Inicio del Tratamiento; Documento Inedito

6 Remón Rodríguez C, Quirós P., Gil Cunquero JM, Ros S., Ruiz, Areste N. et al. Diez años de diálisis peritoneal en Andalucía (1999-2008): datos epidemiológicos, tipos de tratamiento, peritonitis, comorbilidad y supervivencia de pacientes y técnica. Nefrología Vol. 30 (número 1): 46-53, 2010.

7 Guillermo Villa, Lucía Fernández–Ortiz, Jesús Cuervo, Pablo Rebollo, Rafael Selgas, Teresa González, and Javier Arrieta. Cost-effectiveness analysis of the spanish renal replacement therapy program. PDI 2011

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