Quelle réhabilitation ?Quelle réhabilitation ?Des recommandations au SuiviDes recommandations au Suivi

Christian PREFAUTChristian PREFAUT

Équipe ESPRI 25« Muscle et Pathologies »

Grand-Place de Lille vers 1900

Synopsis

� Les bases de la Réhabilitation du BPCO

� Les recommandations

� Le suivi en post-réhabilitation

Les Bases PhysiopathologiquesLes Bases Physiopathologiquesde la Réhabilitation Respiratoirede la Réhabilitation Respiratoire

du BPCOdu BPCO

Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive

� Limitation débits bronchiques : non complèt.révers.� Maladie d’apparition progressive que l’on peut traiter et prévenir

� Réponse inflammatoire liée aux particules nocives : TABAC

� Répercussions systémiques

ATS/ERS Task Force, ERJ 2004;23:932-946

Répercussions systémiques

� Musculaires

BPCO, maladie générale àpoint de départ respiratoire

� Nutritionnelles� Cardiaques

� Psychologiques …/…

Marquis et al. AJRCCM 2002

Survie à 5 ans

VEMS < 50%VEMS < 50%Surf.Surf.QuadQuad.< 70cm.< 70cm22

VEMS < 50%VEMS < 50%Surf.Surf.QuadQuad.> 70cm.> 70cm22

Quadriceps, VEMS, et survieQuadriceps, VEMS, et survie

0 500 1000 1500 2000

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Time (days)

Probability of surviving

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

I

% Fibres

I/IIa IIa IIa/IIx IIx

***

*

*P=0.08

BPCOSujets sains Gosker et al., AJCN 2000

Typologie quadricepsTypologie quadriceps

Maladie respiratoireMaladie respiratoire

Sédentarisation/Isolement/ Sédentarisation/Isolement/Déconditionnement/MyopathieDéconditionnement/Myopathie

RégressionRégressionVoie Voie métmét.aérobie.aérobie

Aggravation DyspnéeAggravation Dyspnée(part musculaire)(part musculaire)DépressionDépression

SpiraleSpirale du déconditionnementdu déconditionnementde la dyspnée au psychosocialde la dyspnée au psychosocial

DyspnéeDyspnée(part respiratoire)(part respiratoire)

Objectifs physiopathologiquesObjectifs physiopathologiquesdu réentraînement à l’effortdu réentraînement à l’effort

RégénérerRégénérervoie aérobievoie aérobie

DiminuerDiminuerlactacidémielactacidémie

DiminuerDiminuer ventilation ventilation

Diminuer la demande ventilatoireDiminuer la demande ventilatoire

Objectifs cliniquesObjectifs cliniquesde la Réhabilitation Respiratoirede la Réhabilitation Respiratoire

Diminuer la dyspnéeDiminuer la dyspnée

Augmenter la tolérance à l�’effortAugmenter la tolérance à l�’effort

Diminuer le retentissement psychosocialDiminuer le retentissement psychosocial

Améliorer la qualité de vieAméliorer la qualité de vie

Les RecommandationsLes Recommandations

Texte court

RecommandationsDe la Société de Pneumologie de Langue Françaisesur la réhabilitation du malade atteint de BPCO

Conférence d’experts Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 7S8-7S14

Quelles recommandations ?Quelles recommandations ?

Définition

� La réhabilitation respiratoire est un ensemble desoins personnalisés, dispensé au patient atteint d’unemaladie respiratoire chronique, par une équipetransdisciplinaire.

� Elle a pour objectif de réduire les symptômes,d’optimiser les conditions physiques et psychosociales,de diminuer les coûts de santé par une stabilisationdes manifestations systémiques de la maladie.

Physique : Réentraînement effort+++ Atteinte des objectifs cliniques

Psychosociale : Education thérapeutique+++ Maintien des acquis

Composantes de la réhabilitation

Prérequis : Optimisation thérapeutique

Indications

� Tout patient atteint d’une BPCO et présentantun handicap respiratoire évaluable.

� Incontournable chez les patients quiprésentent malgré une prise en charge optimale,une dyspnée ≥≥≥≥ 3 dans l’échelle du MRC (Sadoul),ou de fréquentes exacerbations ≥≥≥≥ 3/an

BPCO

L’évaluation du patient

� Histoire : Maladie, tabagisme, nutrition…� Symptômes : Dyspnée, fatigue : en temps réel (EVA, Borg)� Activité physique : Questionnaires, accéléromètres� Fonction respiratoire : Spirographie, gaz du sang…� Capacité d’exercice :

⇒⇒⇒⇒ Test de marche de 6 min +++ (obligatoire)⇒⇒⇒⇒ Test d’exercice maximal (si possible)

� Diagnostic éducatif +++� Questionnaires de qualité de vie : St Georges (non interprétable pour un individu donné)

� Pharmacologique : Bronchodilatateurs+++

� Diététique : ⇒⇒⇒⇒ Support calorique : protéines ⇒⇒⇒⇒ Si BMI < < < < 21 kg/m2 :

supplémentation calorique

Optimisation thérapeutique

La session de réentraînement : 1h30

���� Échauffement ensemble des muscles périphériques 10 min���� Réentraînement individualisé à l’effort vélo/tapis 45 min���� Renforcement musculaire membres sup. abdominaux 15 min���� Étirements équilibre coordination 10 min���� Relaxation 10 min

Composante physique

Total : 1h30

� Endurance et force

� Intensité modérée : ≥≥≥≥ 60 % Fréq.Cardiaque max. mesurée [ou Seuil Ventilatoire, ou de dyspnée]

� 30-45 min, 3 à 5 fois/semaine→→→→ Recommandations : 20 séances minimum

� Oxygénothérapie si désaturation (SpO2 ≤≤≤≤ 90 %).

Composante physiqueLe réentraînement individualisé

� Membres supérieurs (force) (B)

� Muscles respiratoires si PI max diminuée (B) (système à seuil 30 % PI max)

Composante physiqueAutres muscles

Composante physiqueComposante physiqueKinésithérapieKinésithérapie

� Désencombrement bronchique (B)⇒⇒⇒⇒ Augmentation flux expiratoire : oui⇒⇒⇒⇒ Vibrations, oscillations, hyperinflation : non

� Contrôle ventilatoire, stratégies respiratoires (B)

� Relaxation (C)

� Activités vie journalière (C)

� Diagnostic éducatif : connaissances vraies ou fausses

� Enseignement type ASSAL :⇒⇒⇒⇒ physio-physiopathologie⇒⇒⇒⇒ Utilisation spray, O2⇒⇒⇒⇒ Importance activité physique⇒⇒⇒⇒ Limitation perte d’énergie (AVJ)⇒⇒⇒⇒ Tabac et sevrage⇒⇒⇒⇒ Stratégies respiratoires et hygiène bronchique⇒⇒⇒⇒ Diététique⇒⇒⇒⇒ Sexualité …

Composante psycho-socialeEnseignement thérapeutique

� Contrat patient / soignant (écrit)

� Techniques cognitivo-comportementales

� Patient et entourage

� Recherche syndrome dépressif, accessible thérapeutique médicamenteuse

Composante psycho-sociale

Soutien psychologique

� Quel que soit le sexe, l’âge et l’état degravité du patient.� Quelle que soit la modalité de réalisation: hospitalisation, ambulatoire, à domicile.

Les stratégies de réhabilitationLes connaissances

Facteur principal de succès :

La motivation du patient

La réhabilitation est efficace :

� Hospitalisation : nombre de lit insuffisant : les poly-pathologiques ou les patients se relevant d’une hospitalisation.

� Ambulatoire : L’idéal pour la majorité des patients.

� A domicile : Si équipe coordinatrice. Pourrait-êtreoptimisée pour les malades OLD par une participation desprestataires de service (éducation thérapeutique…)

Les stratégies de réhabilitationLe vécu

Le suivi de la Réhabilitation

Réhabilitation

Entrée Sortie 6-12 mois 12-18 mois

� Tolérance à l’effortBrooks et al., 2002, ERJ

� Qualité de vie Griffiths et al., 2000, Lancet

� DyspnéeBüchi et al., 1997, ERJ

� Coûts directsFoglio et al., 2001, Chest

Suivi de la Réhabilitation

Pourquoi ?Pourquoi ?

Suivi de la Réhabilitation Comment ?Comment ?

Alès

Bédarieux

Béziers

Narbonne

Perpignan

Nîmes

Montpellier

Carcassonne

Financement

APRRESAssociation de patients

AIR+RAssociation de Professionnels

- Bureau- Comité scientifique

- Comité patients

Suivi de la Réhabilitation Comment ?Comment ?

���� créé en novembre 2002 ���� 4 employés + 70 professionnels impliqués ���� 180 adhérents APRRES ���� 8 conventions / clinique de RR ���� Partenariat avec collectivités locales ���� 630 séances réalisées en 2006

˜ 75 séances / APRRES / an

Le Réseau Air+RLe Réseau Air+R

Suivi de la Réhabilitation

Contenu standard/moisContenu standard/mois

� 4 séances APA� 3 marches� 1 enseignement thérapeutique� 1 groupe de parole� 4 séances de kinésithérapie

ConclusionLa réhabilitation respiratoire est efficace en termesde dyspnée, de qualité de vie…chez tous les BPCO.Elle est partie intégrante de leur prise en chargethérapeutique.

La question est de savoir comment s’adapter auxdifficultés du terrain pour faire bénéficier l’ensemblede nos malades de cette thérapeutique.

Le suivi en post-réhabilitation est incontournable souspeine de renvoyer le patient à la case départ.

RRééseau rseau réégional degional depost-rpost-rééhabilitation respiratoirehabilitation respiratoire

Merci Merci àà tous et toutes tous et toutes

+R+RAIRAIR

Plan d’action :

⇒⇒⇒⇒ Prévention exacerbations⇒⇒⇒⇒ Reconnaître les signes d’appel du soignant pivot⇒⇒⇒⇒ Mise en place d’un traitement précoce (prédéterminé).

Composante psycho-socialeSelf management