Des Jurnal Radiologi

5/12/2018 Des Jurnal Radiologi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/des-jurnal-radiologi 1/14

Multi-Detector CT Features of Pulmonary Focal Ground-Glass Opacity: Differences

Between Benign and Malignant

L Fan, MD, S-Y Liu, MD, Q-C Li, MD, H Yu, MD and X-S Xiao, MD

Department of Radiology, Changzheng Hospital of the Second Military Medical University,

Shanghai, China

Objektif : Untuk mengevaluasi perbedaan antara paru jinak dan ganas fGGO pada CT multi

detektor.

Metode : 82 kasus patologi dan klinik didapati fGGOs dimana secara retrospektif analisa

dengan memperhatikan data demografi, ukuran dan lokasi lesi, nilai kelemahan, dan

penampakan CTMD termasuk bentuk, tepi, permukaan, karakteristik internal dan struktur

yang berdekatan. Perbedaan antara fGGOs jinak dan ganas yang dianalisa menggunakan tes

X2, Fisher’s exact test, atau Mann-Whitney U test. Karakteristik morfologi dianalisa dengan

analisis regresi logistik kembar untuk memperkirakan kemungkinan keganasan.

Hasil : Didapatkan 21 lesi jinak dan 61 lesi ganas. Tidak ada perbedaan statistik yang

ditemukan pada fGGO jinak dan ganas berdasarkan data demografi, ukuran, lokasi, dan

attenuation value. Frekuensi lobulasi (p=0,000), spikulasi (p=0,008), proses spine-like

(p=0,004), perkembangan baik tetapi permukaan kasar (p=0,000), bronkus cut-off (p=0,003),

ruang berisi udara lainnya (p=0,000), lekukan pleura (p=0,000), dan penyatuan vaskuler

(p=0,006) secara signifikan lebih tinggi pada fGGO ganas dibanding fGGO jinak. Analisa

regresi logistik kembar menunjukkan bahwa lobulasi, permukaan dan lekukan pleura

merupakan indikator penting mendiagnosis fGGO ganas, dengan odd ratio 8,122, 3,139 dan

9,076. Perkembangan baik tetapi permukaan kasar merupakan indikator terpenting untuk

keganasan di antara tipe permukaan. Dengan terpenuhinya 3 indikator penting, sensitivitas,

spesifisitas, dan akurasi sebanyak 93,4%, 66,7%, dan 86,6%.

Kesimpulan : fGGO dengan lobulasi, perkembangan baik tetapi permukaan kasar, dan

lekukan pleura lebih menunjukkan keganasan.

Dengan ketersediaan CT spiral dosis rendah untuk paru-paru, focal ground glass

opacity (fGGO) yang susah ditemukan pada X-rays dada konvensional, dapat diteksi. Ground

glass opacity (GGO) didefinisikan sebagai area homogen tipis meningkat kepadatannya, yang

tidak gelap di bawah struktur bronkhus atau tepi vaskuler pada high-resolution computed

tomography (HRCT). Secara patologi, GGO mungkin disebabkan oleh udara yang mengisi



sebagian ruang, interstitial yang menebal dengan inflamasi, edema, fibrosis, proliferasi

neoplastik, kondisi respirasi normal, atau meningkatnya volume darah kapiler paru. GGO

dapat diklasifikasi sebagai pure GGO (pGGO) atau mixed GGO (mGGO) berdasarkan

adanya komponen padat. Meskipun GGO adalah penemuan biasa dan tidak spesifik pada

paru secara HRCT, dapat terjadi pada kondisi paru jinak seperti pneumonia, fibrosis fokal,

dan perdarahan, baru-baru ini mendapat perhatian yang cukup besar karena mungkin pertanda

awal kanker paru, dimana pada kebanyakan kasus menunjukkan bronchioloalveolar

carcinoma (BAC) dan adenokarsinoma dengan komponen BAC predominan. Hal itu pernah

dilaporkan pada sebuah studi yang 17 dari 28 pGGO adalah BAC, 3 adenokarsinoma, dan 8

atypical adenomatous hyperplasia (AAH). Beberapa studi lainnya juga mengindikasi bahwa

mGGO lebih sering menjadi ganas, dengan kecepatan menjadi ganas dari pGGO dan mGGO

adalah 18% dan 63%. Tujuan dari studi yang dilakukan adalah secara retrospektif

membandingkan fGGO jinak dan ganas pada bagian tipis pencitraan multi-detector CT

(MDCT) di percobaan mengidentifikasi karakteristik yang dapat membantu mendiagnosa

banding fGGO.

Material dan Metode

Populasi Pasien

Dari Januari 2007 sampai April 2010, secara teratur 84 lesi fGGO berdiameter ≤ 4 cm

ditemukan pada CT dari 84 pasien di institusi kami. 82 fGGO pada 82 pasien dikonfirmasi

dengan patologi operasi (n=57), patologi biopsi (n=12), atau diagnosis klinis (n=13) pada

Juni 2010 yang digunakan untuk analisa retrospektif pada studi ini. Diagnosis klinis

berdasarkan pada reduksi signifikan pada ukuran atau hilangnya lesi pada follow-up

pencitraan MDCT setelah terapi anti inflamasi. 2 lesi lainnya dikeluarkan dari studi ini karena

masih samar (tidak stabil selama follow-up sampai sekarang). Dari 82 fGGO, 61 didiagnosa

ganas, adenokarsinoma, BAC, kanker paru large-cell, dan karsinoma adenoskuamosa; dan 21

sisanya didiagnosa jinak, inflamasi, pneumonia, fibrosis fokal, dan AAH. Secara histologi

atau diagnosis klinis dari 82 fGGO diperoleh dalam 6 bulan. Komite etik lokal menerima

studi retrospektif dan menyertakan persetujuan tindakan.

Gambar yang Didapat

Semua pasien yang diteliti pada 16-MDCT scanner (Acquilion 16, Toshiba, Tokyo,

Japan). Latihan tahan napas dilaksanakan sebelum pemeriksaan. Semua subyek ditanya untuk

menahan napas di akhir inspirasi selama mungkin. Pengamatan dilakukan dari lekuk thoraks



sampai ginjal bagian tengah, diikuti dengan contrast-enhanced scan dari area lesi pada arteri

dan delayed phases, mengurangi paparan radiasi. Untuk contrast-enhanced scan, semua

injeksi dilakukan dengan automatic power injector, dimana 90 ml contrast medium (Optiray

350 mgI/ml, Mallinckrodt medical, St Louis, MO) yang diinjeksi dari vena antecubiti dengan

kecepatan 4 ml/s. Gambaran fase arteri dan delayed phase yang didapat pada 20-25 detik dan

90 detik setelah injeksi. Parameter penggambaran yang diikuti: 250 mA, 120 kVp,

collimation 1 mm, pitch 0,98 dan koefisien filtrasi 52 atau 1 (algoritme resolusi tinggi atau

standar).

Data Demografi dan Analisa Gambar

Data demografi pasien termasuk jenis kelamin dan umur. Semua data kasar dikirim ke

Vitre 1 workstation dan direkonstruksi. Rekonstruksi untuk gambar axial dilakukan dengan

ketipisan 1 mm, interval rekonstruksi 0,8 mm, FOV of roughly 18x18 cm sampai 20x20 cm,

dan koefisien filtrasi 52 atau 1, dan dilihat pengaturan jendela mediastinum dan paru.

Multiplanar reconstructions (MPRs) dan gambar volume-rendered (VR) tiga dimensi

dilakukan untuk memperlihatkan keutamaan dan hubungan morfologi dengan pembuluh dan

bronkus yang berdekatan.

Semua gambar dikirim yang diinterpretasi oleh 2 radiologis thoraks dengan

pengalaman pada CT dada selama 15 dan 10 tahun. Pengamat tidak mengetahui identitas

subyek dan data klinik. Keputusan pada penemuan dalam CT diambil dari konsensus. CT

scan memperkirakan melalui lokasi lesi yang diamati, ukuran, bentuk, tepi, permukaan,

karakteristik nternal, struktur yang berdekatan, dan nilai yang hilang. Ukuran lesi didefinisi

sebagai dimensi terpanjang. Bentuk diklasifikasi sebagai ireguler atau round/oval.

Karakteristik tepi meliputi lobulasi, spiculation, cusp angle dan spine-like process. Cusp

angle dan spine-like process didefinisikan sebagai memperpanjang strukstur dari lesi, dimana

batas dengan parenkim paru yang berbeda: cusp angle dengan tepi lurus atau sedikit cekung,

spine-like process dengan sedikitnya satu tepi cembung. Interface diklasifikasi menjadi 3

tipe: tampak sakit, well-defined dan halus, dan well-defined tetapi kasar. Karakteristik

internal meliputi air bronchograms dan ruang lain berisi udara. Air bronchograms

diklasifikasi sebagai natural, dilatasi dan menyimpang, atau cut off. Definisi natural air

bronchogram adalah secara alami berada pada dinding bronkial reguler. Penemuan struktur

yang berdekatan meliputi tanda lekukan pleura dan tanda penyatuan vaskuler. Untuk mGGO,

nilai pelemahan dari komponen GGO, komponen padat dan parenkim yang berdekatan atau

non-enhanced scan juga dicatat. Untuk pGGO, nilai pelemahan dari GGO dan parenkim yang



berdekatan dicatat hanya pada non-enhanced scan. Lalu, perbedaan attenuation value antara

komponen GGO dan parenkim yang berdekatan dikalkulasi. Suatu daerah menarik (oval atau

sirkuler) ditutupi satu-setengah sampai 2-3 area terbesar pada lesi yang jauh dari ruang berisi

udara telah dipilih.

Analisa Statistik

Analisa statistik untuk semua data dilakukan dengan program SPSS 11,0. Rasio jenis

kelamin pasien dan morfologi utama dari lesi dianalisa untuk mengetahui perbedaan antara

fGGO jinak dan ganas menggunakan tes X2 atau Fisher’s exact test. Usia pasien, ukuran lesi

dan attenuation value dianalisa dengan Mann-Whitney U test. Kedua nilai p<0,05 digunakan

sebagai kriteria untuk indikasi perbedaan signifikan secara statistik.

Sebagai tambahan, analisa regresi logistik kembar dilakukan pada karakteristik

internal untuk menggambarkan persamaan regresi untuk estimasi kemungkinan keganasan.

Kemajuan kondisi metode dilakukan pada variabel pilihan.

Hasil

Data Demografi, Ukuran Lesi dan Lokasi

Mengenai data demografi dari 82 pasien (35 laki-laki, 47 perempuan; usia rata-rata,

59,02 ± 9,63 tahun; rentang usia, 40-84 tahun), tidak ada perbedaan signifikan di kedua rasio

jenis kelamin (p=0,120) atau usia (p=0,648) diantara pasien fGGO jinak dan ganas. Juga

tidak ada perbedaan yang signifikan pada ukuran lesi (ukuran rata-rata, 2,35 ± 0,72 cm;

rentang ukuran, 0,5-4 cm, p=0,955) atau lokasi (p=0.902) diantara fGGO jinak dan ganas

(Tabel 1).



Attenuation Values

fGGO meliputi 68 lesi dengan rupa mGGO dan 14 pGGO. Untuk komponen padat

dari mGGO, attenuation values CT rata-rata pada gambaran non-enhanced CT (p=0,520),

pada gambaran fase arteri (p=0,464) dan pada gambaran delayed phase (p=0,869) dimana

tidak ada perbedaan signifikan antara mGGO jinak dan ganas. Untuk perbedaan attenuation

value antara komponen GGO dan parenkim yang berdekatan pada gambaran non-enhanced

CT, dimana tidak ada perbedaan signifikan antara mGGo atau pGGo jinak dan ganas, nilai p

yang sesuai menjadi 0,068 dan 1,000 (Tabel 2).



Perbandingan Morfologi fGGO Jinak dan Ganas

Dari 21 fGGO jinak, 14 mGGO dan 7 pGGO. Dari 61 fGGO ganas, 54 mGGO dan 7

pGGO. Secara statistik perbedaan signifikan ditemukan diantara fGGO jinak dan ganas pada

frekuensi dari lobulasi (14,3 vs 83,6, p=0.000; gambar 1), spikulasi (4,8 vs 34,4, p=0,008;

gambar 2), spine-like process (0 vs 29,5, p=0.004); gambar 3), ill-defined interface (66,7 vs

1,6, p=0,004; gambar 4), well-defined but coarse interface (33,3 vs 93,4, p=0,000; gambar 2),

ruang berisi udara (14,3 vs 59,0, p=0,000; gambar 5), lekukan pleura (4,8 vs 70,5, p=0,000;

gambar 1) (Tabel 3). Terminologi dari air bronchogram, tidak ada perbedaan signifikan

antara fGGO jinak dan ganas pada insiden dari natural (p=0,502) atau bronkus ditasi dan

menyimpang (p=1,000), dimana insiden cut off berbeda secara signifikan (o vs 32,8,

p=0,003; gambar 1). Tidak ada perbedaan signifikan antara fGGO jinak dan ganas dalam

insiden karakteristik morfologi lainnya seperti bentuk, well-defined and smooth interface dan

cusp angle (Gambar 6) (p>0,005).



Analisa Regresi Logistik Kembar

Pada analisa regresi logistik kembar di studi ini, kejinakan dan keganasan merupakan

variabel tergantung, dan bentuk, lobulasi, spikulasi, cusp angle, spine-like process, interface,

air bronchogram, ruang berisi udara lainnya, tanda lekukan pleura, dan penyatuan vaskuler

merupakan variabel tidak tergantung. Hasil menunjukkan bahwa lobulation, interface, dan

lekukan pleura merupakan indikator penting untuk diagnosis keganasan dari fGGO;

persamaan regresi yang sesuai: ln(p/1-p )= -2,268 + 2,095 x lobulasi + 1,144 x interface +



2,206 x lekukan pleura, dimana p merupakan probabilitas fGGGO keganasan. Saat p≥0,5, lesi

lebih disangka menjadi keganasan, meskipun yang lain menunjukkan kategori jinak.

Terminologi diagnosis fGGO keganasan, odds ratio (OR) dari lobulation, interface,

dan lekukan pleura sebesar 8,122, 9,076, dan 3,139 (tabel 4). Dengan kata lain, resiko

keganasan dari fGGO dengan lobulasi sebesar 8,122 kali dibanding tanpa lobulasi; resiko

keganasan dari fGGO dengan lekukan pleura sebesar 9,076 kali dibanding tanpa lekukan

pleura; resiko keganasan dari fGGO dengan well-defined but coarse interface adalah 3,139

kali dibanding well-defined dan smooth interface; dan resiko keganasan dari fGGO dengan

well- defined dan smooth interface adalah 3,139 kali dibanding ill-defined interface. Itu jelas

menujukka bahwa well-defined dengan permukaan kasar merupakan diskriminator terpenting

dari 3 tipe interface.

Probabilitas dari keganasan yang dikalkulasi untuk setiap lesi menggunakan

persamaan regresi yang disebutkan di atas. Data tabel 5 merupakan angka perkiraaan

diagnosis oleh persamaan regresi logistik (perkiraan) dan patologi akhir atau diagnosa klinis

oleh follow-up (yang diamati) fGGO jinak dan ganas. Nilai prediksi dari analisa regresi

sebesar 14 dan 57 untuk fGGO jinak dan ganas. Sensitivitas, spesifitas, dan akurasi

persamaan regresi itu dikalkulasi sebesar 93,4%, 66,7%, dan 86,6 %.

Analisa regresi logistik kembar dari karakteristik morfologi juga ditunjukkan antara

mGGO jinak dan ganas, dan diantara pGGO jinak dan ganas.

Hasil menunjukkan bahwa lobulasi dan interface merupakan indikator penting untuk

diagnosis mGGO keganasan; persamaan regresinya: ln(p/1-p )= -2,884 + 2,977 x lobulasi +

1,673 x interface. Terminologi diagnosis mGGO keganasan, OR dari lobulasi dan interface

adalah 19, 620 dan 5,329. Sensitivitas, spesifitas, dan akurasi sebesar 98,1%, 67,1%, dan

89,7%.

Hasil dari analisa regresi logistik kembar juga menunjukkan bahwa interface

merupakan indikator terpenting untuk diagnosis pGGO keganasan; persamaan regresinya:

ln(p/1-p )= -1,657 + 1,522 x interface. OR untuk diagnosis pGGO keganasan addalah 4,582.

Sensitivitas, spesifitas, dan akurasi sebesar 57,1%, 71,4%, dan 64,3%.



Diskusi

Sejak CT spiral digunakan pada skrening kanker paru, kanker paru small peripheral

atau tingkat awal dapat dideteksi lebih sering. Secara histologi, kebanyakan kanker paru

adalah well-differentiated adenocarcinoma atau BAC, tipe yang muncul pada HRCT adalah

fGGO. Sekitar 30% lesi paru jinak juga menunjukkan fGGO. Meskipun beberapa studi

melaporkan adanya lesi fGGO pada MDCT, perbedaan antara fGGO jinak dan ganas masih

layak untuk diteliti.

Analisa regresi kembar pada studi kami mengungkapkan bahwa lobulation, interface,

dan lekukan pleura merupakan diskriminator terpenting antara fGGO jinak dan ganas.

Persamaan regresi yang sesuai untuk mendiagnosa banding fGGO menghasilkan sensitivitas

tinggi (93,4%) dan akurasi (86,6%).Karakteristik tepi dari nodul paru biasanya menggambarkan patologi alami yang

mendasarinya. Lobulasi biasa ditemukan pada MDCT paru dan lebih sering didapatkan pada

keganasan dibanding lesi paru jinak. Secara patologi, lobulasi keganasan disebabkan

perbedaan kecepatan pertumbuhan pada diferensiasi sel yang berbeda, pertumbuhan tumor

menghalangi dengan interstitial paru yang berbeda dan kontraksi dari jaringan fibrous di

dalam lesi. Dasar patologi pada lobulasi jinak adalah hiperplasi jaringan konektif di dalam

lesi atau di sekitar nodule dan kontraksi sikatrik. Hal tersebut ditemukan pada studi ini bahwa

frekuensi lobulasi pada fGGO keganasan secara signifikan lebih tinggi daripada yang jinak



(83,6% vs 14,3%). Frekuensi lobulasi pada fGGO keganasan sama seperti yang dilaporkan

pada studi lain, sedangkan frekuensi lobulasi fGGO jinak lebih rendah. Alasan mungkin

dikarenakan jumlah sampel yang kecil untuk fGGO jinak pada studi ini.

Interface adalah diskriminator valuable lainnya untuk fGGO jinak dan ganas. Pada

studi ini, kami mengklasifikasi interface sebagai ill-defined, well-defined dan halus, dan well-

defined tetapi kasar. Hasil dari analisa regresi kembar menunjukkan bahwa well-defined

tetapi kasar merupakan diskriminator terpenting diantara 3 tipe. Pada kebanyakan kasus

kanker paru, interface biasanya well-defined tetapi seluruhnya atau sebagian kasar, dasar

patologi dimana secara umum meliputi 3 aspek: pertumbuhan tumor infiltratif, reaksi

inflamasi pada parenkim peri-tumor, dan pembentukan embolus karsinoma pada pembuluh

kecil atau pembuluh getah bening. Dari 3 aspek, pola pertumbuhan tumor merupakan yang

terpenting. Pada studi ini, kecuali pada ill-defined interface, semua kasus keganasan

memunculkan well-defined interface (57 kasar, 3 halus). Dan sebaliknya, interface pada lesi

jinak biasanya ill-defined karena infiltrasi sel inflamasi. 2-3 fGGO jinak pada penelitian

menunjukkan ill-defined interface. Frekuensi well-defined dan smooth interface pada fGGO

jinak dan ganas memiliki kesamaan (p=0,566). Hal itu secara patologi disebabkan

pertumbuhan tumor yang menumpuk atau pseudokapsul sebagai hasil kompresi parenkim

paru yang berdekatan karena pertumbuhan tumor yang cepat. Dalam opini kami, well-defined

tetapi kasar lebih kepada keganasan, sedangkan ill-defined interface lebih banyak menjadi

jinak. Nambu et al menunjukkan bahwa tepi well-defined merupakan diskriminator valuable

untuk GGO. Meskipun interface merupakan diskriminator penting untuk diagnosa banding,

fibrosis fokal, pneumonia dan tumor produksi mucin perlu dieksklusi. Fibrosis fokal dan

pneumonia dengan well-defined interface dan ruang berisi udara memiliki kesamaan

adenokarsinoma, yang disebabkan oleh penebalan septum alveoli menjadi fibrosis. Ill-defined

interface mungkin terjadi pada kanker paru peripheral, dengan insiden sekitar 10%, dimana

kejadian atipikal dan sebagian besar BAC produksi mucin. Akumulasi mucin pada ruang

alveoli di sekitar tumor menghasilkan ill-defined interface, menyerupai inflamasi.

Tanda lekukan pleura juga biasa dan indikator valuable untuk diagnosis banding

keganasan. Prasyarat lekukan pleura meliputi 2 aspek: no conglutination antara pleura

parietal dan pleura visera, dan jarak antara lesi dan pleura lebih dari 2 cm. Berdasarkan

prasyarat, kontraksi jaringan fibrous di dalam lesi memimpin ke arah lekukan pleura.

Frekuensi lekukan pleura secaraa signifikan lebih tinggi pada fGGO keganasan daripada

fGGO jinak. Hal itu juga dapat terjadi pada mGGO. Nambu et al menghipotesis bahwa hal itu

melekat pada kontraksi kuat dari komponen padat.



Frekuensi spikulasi, spine-like process, bronkus cut-off, ruang berisi udara lainnya

dan penyatuan vaskuler pada fGGO keganasan secara signifikan lebih tinggi daripada fGGO

jinak, walau bukan faktor resiko penting untuk keganasan. Selain itu, tidak adanya spine-like

process atau bronkus cut-off diamati pada fGGO jinak. Oleh karena itu asumsi spine-like

process dan bronkus cut-off mungkin spesifik untuk keganasan. Dengan memperhatikan data

demografi, ukuran lesi, lokasi dan attenuation value, tidak ada perbedaan yang ditemukan

antara fGGO jinak dan ganas, sesuai dengan studi sebelumnya.

Ada beberapa keterbatasan pada studi ini, yang menganjurkan adanya penelitian lebih

lanjut. Yang pertama, dengan memperhatikan pemilihan kasus, ukuran sampel fGGO jinak

kecil, khususnya pGGO; durasi follow-up relatif pendek; dan kebanyakan fGGO jinak

didiagnosa berdasarkan reduksi ukuran atau tidak munculnya lesi sebagai bukti terapi

antiinflamasi. Akan tetapi, beberapa fGGO jinak dan ganas dengan long volume doubling

time mungkin tidak merubah ukuran dan attenuation value selama perode follow-up yang

lama. Pada studi ini, 2 lesi manifestasinya stabil selama periode follow-up dan tetap diamati,

yang dikeluarkan dari studi karena equivocal nature. Oleh karena itu, beberapa kasus dan

periode follow-up yang panjang membutuhkan studi lanjut untuk mendapatkan hasil yang

akurat. Parameter rekonstruksi dan pengaturan bingkai juga sama untuk semua fGGO, yang

mugkin menghasilkan possible feature missing, khususnya pGGO kecil. Perbedaan parameter

konstruksi dan pengaturan bingkai tengah multipel dapat dilakukan pada studi lanjut

membuat ukuran dan attenuation value dari fGGO dipertimbangkan.

Dalam kesimpulan, nodule fGGO dengan lobulasi, well-defined but coarse interface

dan lekukan pleura lebih mirip keganasan.



Acknowledgement

Penulis mengucapkan terima kasih kepada Profesor Wei-hua Dong (Second Military

Medical University)

Des Jurnal Radiologi

Documents

Transcript of Des Jurnal Radiologi