Derrame Pleural y Su Repercusion en Fisiologia Pulmonar

7/26/2019 Derrame Pleural y Su Repercusion en Fisiologia Pulmonar

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DERRAME PLEURAL Y SU REPERCUSION EN FISIOLOGIA PULMONAR

La pleura puede ser afectada por diversas enfermedades, sea que lacomprometan en forma directa o que afecten su intercambio lquido indirectamentepor trastornos del equilibrio hdrico. Su compromiso es generalmente detectadopor el clnico general y varias de sus enfermedades caen dentro de su campo de

competencia.

Con frecuencia el compromiso pleural pasa inadvertido, dejando como testimonioreas localizadas de fibrosis o paquipleuritis que constituyen hallazgosradiogrficos o de autopsia. Si el compromiso pleural es de suficiente magnitud,sus principales sntomas y signos son

!olor pleural. "uede ser del tipo de puntada de costado, pero puede ser sordo ofaltar. Se debe a la irritaci#n de la pleura parietal, inervada por los nerviosintercostales. $eneralmente el paciente lo localiza en la pared costal sobre la zonacomprometida, e%cepto en el caso de la pleura diafragmtica, en el cual el dolor se

refiere al hombro por irritaci#n del nervio fr&nico. 'casionalmente, la irritaci#n delos nervios intercostales bajos produce un dolor referido al abdomen.

(os seca. Se debe a la irritaci#n de terminaciones nerviosas de la pleura y, salvoenfermedad bronquial o alveolar concomitante, no se acompa)a de e%pectoraci#n.!isnea. *o es constante y depende de la cantidad de derrame y del estado previodel pulm#n. Se presenta generalmente en relaci#n a esfuerzos. +unque enderrames de gran volumen puede ser de reposo

+ntecedentes. s importante indagar sobre e%posiciones laborales, especialmentea asbestos, y uso de medicamentos que pueden constituir agentes causales de

derrame.

-rotes pleurales. Se originan en el roce de las pleuras deslustradas por fibrina ydesaparecen cuando las hojas se separan por interposici#n de lquido.

Cambios de espacios intercostales pueden estar protruidos en derrames muyabundantes o deprimidos si la presi#n intratorcica es muy negativa poratelectasia del pulm#n subyacente

Sndrome de derrame pleural matidez con curva de !amoisseu y abolici#n delmurmullo pulmonar

Sndrome de neumot#ra% hipersonoridad con atenuaci#n o abolici#n del murmullapulmonar

DERRAME PLEURAL

n /01 Laennec escribi# que 2las afecciones de la pleura consisten casi siempreen alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal2.


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sta observaci#n sigue siendo cierta, ya que el derrame pleural es la principalmanifestaci#n de las enfermedades de la pleura. l lquido que ocupa el espaciopleural o derrame puede ser de diversa naturaleza y la mayora de las vecescorresponde al clnico general iniciar su estudio.

Transudado. s el lquido que se forma por incremento de la ultrafiltraci#n al nivelcapilar, debido a un aumento de la presi#n hidrosttica, una disminuci#n de lapresi#n coloido3osm#tica intracapilar o una presi#n intrapleural e%ageradamentenegativa. Se caracteriza por tener una concentraci#n de protenasconsiderablemente menor que la del plasma4 y por carecer de indicadores deinflamaci#n. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteraci#nhidrosttica por una enfermedad que no reside en la pleura que , en s misma, seencuentra indemne.

Exudado. s el lquido resultante de una lesi#n pleural con aumento de lapermeabilidad capilar, que permite la salida de protenas sanguneas al lquido

pleural . 5sualmente presenta indicadores de inflamaci#n

Sangre. "roviene de la ruptura de vasos sanguneos de la pleura. La acumulaci#nde sangre en el espacio pleural se denomina hemot#ra%.

Quio. La acumulaci#n de quilo en la pleura se debe a lesiones del conductotorcico por trauma o infiltraci#n tumoral y se denomina quilot#ra%.

MECANISMOS Y CAUSAS DEL DERRAME PLEURAL

Los mecanismos responsables de la acumulaci#n de lquido en el espacio pleural

pueden ser los siguientes

a4 +umento de la presi#n hidrosttica en la microvasculatura pleural.

b4 !isminuci#n de la presi#n onc#tica intravascular.

c4 +umento de la negatividad de la presi#n intrapleural.

d4 +umento de la permeabilidad capilar con salida de lquido y protenas.

e4 'bstculo al drenaje linftico por bloqueo a nivel de los estomas parietales o delos ganglios mediastnicos.

f4 "aso de transudado peritoneal 6ascitis4 a trav&s de linfticos o de peque)osorificios del diafragma.

g4 7uptura de vasos sanguneos o del conducto torcico.


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s posible que dos o ms de estos mecanismos se asocien en la g&nesis de underrame.

n la tabla se anotan enfermedades de la pleura y de otros #rganos que

conducen a derrame pleural. +unque no es e%haustiva puede apreciarse el alton8mero de diagn#sticos que pueden barajarse ante un derrame pleural, pero debetenerse presente que en muchas de ellas el derrame no significa mayor problemay no e%ige entrar a un diagn#stico diferencial amplio. n cambio, en otrasetiologas que son la materia de este y el pr#%imo captulo, el derrame es el eje delcuadro clnico por su cuanta, sus sntomas o su significaci#n y e%ige unaidentificaci#n etiol#gica

.

Ta!aCAUSAS DE DERRAME PLEURAL

TRANSUDADOS

+59*(' ! L+ "7S:'* C+":L+7:nsuficiencia cardaca congestiva!:S9:*5C:'* ! L+ "7S:'* '*C'(:C+Sndrome nefr#tico"+S' ! (7+*S5!+!' ' L:;5:!' "7:('*+LCirrosis heptica con ascitis

!ilisis peritoneal9C+*:S9'S *' "7C:S+!'S mboliaSarcoidosis9i%edema

E"UDADOS

+.3:*-CC:'*S:nfecciones bacterianas

(uberculosis


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"ropagaci#n directa y?o metstasis

9esoteliomaSarcoma de @aposi en S:!+

C.3 9>'L:+ "5L9'*+7

!.3 A(*S:'* ! *-79!+!S !L +"+7+('!:$S(:


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:.3 ;5:L'('7+A

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

!ado que la mayora de las veces el derrame es manifestaci#n de unaenfermedad pulmonar o de una insuficiencia cardaca es difcil diferenciar lasalteraciones funcionales propias de la pleura y, adems, estas son muy variables.Lo ms corrientes es una limitaci#n de tipo restrictivo en la cual pueden intervenirvarios factores

a.3 !olor pleural que interfiere con los movimientos respiratorios.

b.3 l volumen lquido disminuye el espacio para el pulm#n que se retrae o escomprimido. lo que, por no afectar en igual grado a alv&olos y vasos, conduce a

trastornos ?; que pueden provocar hipo%emia

c3.l peso del liquido en derrames importantes puede aplanar la c8puladiafragmtica correspondiente e incluso invertir su curvatura.

d.3 l aumento de tama)o del hemit#ra% pone en desventaja acorta los m8sculosinspiratorios con la consiguiente desventaja mecnica.

E"AMEN FISICO

"ara comprender los signos fsicos y radiogrficos de derrame pleural, es precisoconsiderar los factores que determinan c#mo se acumula y distribuye el lquido enel t#ra%

a4 + medida que se acumula lquido en el espacio pleural, la presi#n negativaintratorcica disminuye y el volumen del pulm#n se reduce por efecto de suretracci#n elstica, conservndose apro%imadamente su forma. l lquido vaformando un manto envolvente que alcanza su mayor grosor en la zona a%ilar y el

menor en la cara mediastnica.


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Figura. !istribuci#n espacial del lquido pleural en posici#n de pies. l lmitesuperior del derrame es en realidad horizontal como se representa en el esquemaa la izquierda, pero en la radiografa aparece como si fuera c#ncavo con su partems alta en la pared lateral 6derecha4. 5n corte horizontal en la parte alta delderrame, a nivel de la lnea a3b, demostrara que la distribuci#n del lquido en el

plano horizontal no es homog&nea 6esquema central4, constituyendo una capams gruesa en la zona lateral porque el pulm#n se colapsa ms fcilmente ensentido transversal. Los rayos anteroposteriores que pasan por la lnea c3d y susvecindades s#lo deben atravesar las delgadas capas de lquido en las carasanterior y posterior del t#ra%, generando una opacidad poco perceptible. ncambio, los rayos que pasan por la lnea e3f deben atravesar varios centmetros delquido, produciendo una sombra densa hacia la pared lateral. Lo e%puestotambi&n e%plica que a la percusi#n la matidez sea ms alta en la zona a%ilar quelas frontal y dorsal 6curva de !amoisseau4.

b4 l lquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando sudistribuci#n seg8n la posici#n del cuerpo. n posici#n erecta, el lquido empiezapor acumularse entre el pulm#n y el diafragma, para luego pasar a ocupar elngulo costofr&nico posterior, que tiene la situaci#n ms baja, seguido por elngulo costofr&nico lateral y, finalmente, entre la cara e%terna del pulm#n y lapared costal. Su lmite superior es horizontal pero, como se ha e%plicado, parececurvo en el e%amen fsico y radiogrfico.c4 Lo anterior es vlido para una cavidad pleural libre, pero puede no cumplirse sihay adherencias que limiten el desplazamiento del lquido o si e%isten variacioneslocales de la colapsabilidad del pulm#n.Cuando la cantidad de lquido sobrepasa los B ml es posible detectar el derrameen el e%amen fsico. Sus signos ms caractersticos son la matidez y el silenciorespiratorio

Ma#ide$. La percusi#n sobre el rea de proyecci#n del lquido acumulado originaun sonido mate, que en posici#n vertical alcanza mayor altura en la lnea a%ilarmedia, donde la capa de lquido tiene mayor grosor. La matidez se desplaza conlos cambios de posici#nD si no lo hace, significa que el lquido se encuentraencapsulado por adherencias pleurales o que la matidez se debe a otrosmecanismos. ste signo es de mediana sensibilidad, pero su especificidad es alta.


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A!oi%i&n de 'ur'uo (u'onar ) de a #rans'isi&n de a *o$ . Se deben a lainterposici#n de lquido entre el pulm#n y la pared.So(o es(ira#orio. l par&nquima condensado bajo el derrame puede dar origena un soplo que se modifica por la interposici#n del lquido pleural. Se ausculta enel borde superior del derrame donde la capa de lquido es ms delgada y puede

orse como un soplo espiratorio suave. La denominaci#n de soplo pleurtico se haabandonado, porque este signo no es e%clusivo de compromiso pleural, ya quetambi&n puede auscultarse en neumonas sin derrame.

Los dos 8ltimos signos son de baja sensibilidad, por lo que no deben e%igirse pararealizar el diagn#stico de derrame. n derrames de mayor cuanta, puedeapreciarse un aumento de tama)o del hemit#ra% y, si el derrame es masivo, puedeacompa)arse de retracci#n inspiratoria costal unilateral 6signo de =ooverunilateral4, debido a la tracci#n centrpeta del hemidiafragma aplanado por el pesodel lquido.

E"AMEN IMAGENOLOGICO

l e%amen radiogrfico es de alto valor para detectar derrames peque)os,determinar sus caractersticas morfol#gicas y detectar alteraciones concomitantesdel pulm#n y coraz#n. Si bien es posible demostrar la acumulaci#n inicial dederrame entre pulm#n y diafragma con estudios radiogrficos dirigidos, lo corrientees que la primera manifestaci#n que llama la atenci#n es la ocupaci#n de losngulos costofr&nicos. sta se evidencia primero en el ngulo costofr&nicoposterior visible en la radiografa lateral, y luego se e%tiende al ngulo lateral en laplaca frontal.

Figura. !errame pleural peque)o de menos de B mL s#lo es detectable enradiografa lateral como un velamiento del seno costodiafragmtico posterior, que


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es la parte ms dependiente del t#ra%. n la placa frontal el velamiento quedaoculto detrs del diafragma.

Figura. !errame pleural sobre B mL. l mayor volumen de lquido alcanza a

llenar el seno costodiafragmtico lateral.+ medida que el derrame aumenta por sobre los B ml, la opacidad asciendeadoptando un lmite superior c#ncavo que sube hacia el borde a%ilar por lasrazones antes vistas. n la radiografa en dec8bito dorsal la imagen es menosclara, ya que el lquido se desplaza hacia la pared dorsal en una capa delgada ye%tensa que da un velamiento difuso y tenue.

Cuando, adems de lquido, hay aire en la pleura 6hidroneumot#ra%4, lahorizontalidad del lmite superior del derrame se aprecia claramente, por elcontraste de la interfase aire3lquido. La disposici#n usual descrita puede perdersepor tabicamiento de la cavidad pleural o por alteraciones localizadas en la

consistencia del pulm#n que imponen su forma al lquido acumulado.

Figura. !errame pleural loculado. !ebido a la formaci#n de adherencias ytabiques pleurales se forman cmaras aisladas que impiden que el lquido sedesplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.


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Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derrame puedeadoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones. La ecografa esmas sensible para la pesquisa de derrames peque)os y para determinar sulocalizaci#n, sirviendo de gua para su punci#n. 'tra variante en la colecci#n dellquido que puede observarse, especialmente en insuficiencia cardaca, es su

acumulaci#n en las cisuras, dando imgenes que asemejan un tumor, quedesaparecen al corregirse la congesti#n pulmonar causante del derrame.

Figura.!errame intercisural. n la placa frontal la acumulaci#n de lquido se ve

como una sombra redondeada, confundible con un tumor. n lateral su situaci#ncisural es clara y los e%tremos aguzados permiten identificarla como un derrameenquistado en la cisura menor del pulm#n derecho.

'casionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y, sinembargo, mantenerse en situaci#n e%clusivamente infrapulmonar, dando una falsaimagen de ascenso diafragmtico. "or la forma especial del falso borde deldiafragma y por el alejamiento de la burbuja de aire del est#mago cuando elderrame es izquierdo, es posible sospechar esta eventualidad. "ara demostrarlase recurre a la radiografa con rayo horizontal en dec8bito lateral sobre el ladoafectado. Si hay lquido, &ste se desplaza hacia la pared costal, formando unacapa horizontal fcilmente identificable. 5n espesor de mm significa que lacantidad de lquido es suficiente para permitir una punci#n diagn#stica. Laecografa es especialmente 8til para demostrar esta forma de acumulaci#n delquido.


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Figura. !errame infrapulmonar izquierdo. n la placa frontal se observa unaparente ascenso del hemidiafragma izquierdo con el seno costodiafragmtico

libre. Sin embargo la distancia entre el presunto diafragma y la burbuja de aire delest#mago mayor de 1 cm hace sospechar un derrame infrapulmonar, lo que sepuede comprobar con una radiografa en dec8bito lateral izquierdo con rayoshorizontales. n esta posici#n el lquido se desplaza formando una capa horizontalsobre la pared lateral ms baja.

n los derrames de gran volumen o masivos, el mediastino se ve desplazadohacia el lado contrario.

Figura.!errame pleural masivo. l lquido asciende hasta el v&rtice, desplazandoel mediastino hacia el lado contrario.


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Si esto no ocurre, debe pensarse en la posibilidad de una atelectasia simultneadel mismo lado del derrame, o en rigidez o Econgelaci#nF del mediastino porinfiltraci#n tumoral.Si bien cabra esperar que una radiografa tomada despu&s de vaciarcompletamente un derrame permitira conocer el estado del pulm#n subyacente,

en la prctica este procedimiento es de bajo rendimiento, por dificultades en suinterpretaci#n. Con frecuencia queda lquido retenido en las zonas donde elpulm#n alterado no e%pande de inmediato y no es fcil diferenciar entreatelectasias secundarias al derrame y condensaciones pree%istentes.

La tomografa a%ial computada 6(+C4 puede dar simultneamente informaci#nsobre el par&nquima pulmonar, pleura en s misma y espacio pleural, y estindicada en casos complejos, usualmente de resorte del especialista.

E"AMENES FUNCIONALES

"or su inespecificidad no tienen utilidad en el diagn#stico del sndrome ni en laidentificaci#n de su etiologa. "ara evaluar la gravedad funcional del cuadro serecurre a los gases en sangre arterial que dan un balance global ms 8til.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

stablecida la e%istencia de un derrame, el pr#%imo paso es obtener una muestradel lquido por punci#n pleural o toracocentesis, para identificar la etiologa oestrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagn#stico clnico es claro,

como suele suceder en la insuficiencia cardaca, es posible omitir la punci#n yesperar el efecto del tratamiento de la condici#n basal, salvo que se sospeche otraenfermedad agregada.

TORACOCENTESIS

s el procedimiento fundamental para enfrentar el estudio de los derrames y,previo un entrenamiento supervisado, cae en el campo del clnico general. Lapunci#n pleural puede ser diagn#stica o terap&utica. Su principal contraindicaci#nes la e%istencia de un d&ficit de coagulaci#n, pero en caso de necesidad puederecurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastornode coagulaci#n si este es importante 6infusi#n de plasma, plaquetas, etc.4.(ampoco debe puncionarse a trav&s de una piel infectada.La punci#n empieza con una anestesia cutnea con aguja fina y luegopaulatinamente de las capas musculares hasta llegar al lquido. =abitualmente sepunciona en la regi#n dorsal a unos cm de la lnea media ya que es su inicio laarteria intercostal no est siempre protegida por el borde inferior de la costilla. y enun espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez. La aguja debedeslizarse perpendicularmente a la pared costal por sobre el borde superior de lacostilla inferior de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al


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borde inferior de la costilla situada por encima.n los pacientes ancianos hay queser muy cuidadoso porque la arterias se hacen sinuosas, saliendo del reaprotegida. Si el derrame es peque)o o localizado, la punci#n puede hacerse bajogua de ecografa.

Figura. "unci#n pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde superior dela costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior.La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin queentre aire.

La toracocentesis evacuadora o terap&utica busca aliviar la disnea disminuyendoen forma importante el volumen del derrame. "ara su realizaci#n es convenienteusar un dispositivo que consiste en un cat&ter plstico que se introduce al espaciopleural montado sobre una aguja que act8a como mandril, con lo que se evita elriesgo de lacerar el pulm#n al acercarse &ste a la pared. *o debe evacuarse msde . ml, salvo que se mida simultneamente la presi#n intratorcica y secontrole que &sta no baje de 31 cm=1'. Si la disminuci#n es mayor, puedeproducirse un edema pulmonar por cada e%cesiva de la presi#n intratorcica6edema e% vacuo4. n el derrame secundario a ascitis, debe tenerse presente quese puede estar evacuando simultneamente el abdomen con el peligro de

hipovolemia e hipoproteinemia si se saca demasiado lquido. !espu&s de laevacuaci#n de un derrame la "a'1 puede disminuir hasta en 1 mm=g,probablemente por edema alveolar subclnico o por recuperaci#n ms rpida de laperfusi#n que de la ventilaci#n.

n los derrames pleurales en que es necesario mantener la pleura libre de lquido6empiemas, hemot#ra%, quilot#ra%, neoplsicos de rpida reproducci#n4 se dejacolocada una sonda cuyo e%tremo e%terno debe conectarse a una trampa de agua


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que impida la entrada de aire 6-igura GH3H4. sta maniobra tiene mayor riesgo quepunci#n por lo que e%ige un entrenamiento previo adecuado o la asistencia de unespecialista

Figura. Sello o trampa de agua. l tubo que viene de la pleura est sumergidobajo el nivel de agua del frasco, lo que permite que salga el aire o lquido pleural eimpide que entre aire atmosf&rico hacia la pleura. !urante la inspiraci#n el aguadel frasco sube por el tubo por efecto de la presi#n negativa intratorcica, por locual la botella debe estar siempre unos I cm por debajo del nivel del t#ra%.

. ntre las complicaciones de la toracocentesis cabe mencionar el dolor poranestesia inadecuadaD el neumot#ra% que se evita con la correcta manipulaci#n deagujas y jeringas, la infecci#n, controlable por una adecuada asepsia y el reflejovagal con bradicardia e hipotensi#n grave. "ara su prevenci#n hace algunos a)osera corriente premedicar con atropina subcutnea, pero actualmente se prefieretener a mano el medicamento e inyectarlo de inmediato si se presenta alg8nsntoma sospechoso. La frecuencia de las complicaciones es inversamenteproporcional a la e%periencia del operador, por lo que debe realizarse unentrenamiento supervisado antes de intentarla.

ASPECTO MACROSCOPICO.

l aspecto del lquido e%trado puede dar alguna orientaci#n diagn#sticainmediata.


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Figura.lementos diagn#sticos macrosc#picos del lquido pleural

La mayoria de los transudados y e%udados son de color amarillento o cetrino ytransparente. 5n aspecto francamente turbio o lechoso sugiere alto contenido dec&lulas y detritus 6empiema4 o de lpidos 6quilot#ra%4. stas condiciones puedendiferenciarse centrifugando el lquido en el empiema el sobrenadante es claro porsedimentaci#n de las c&lulas y partculas s#lidasD en cambio, en el quilot#ra%permanece lechoso. 'casionalmente se encuentran lquidos turbios que puedencorresponder a transudados o e%udados de otras etiologas y algunos quilotora%no llegan a ser francamente lechosos.

l aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, ya que bastan 1 mlde sangre para te)ir de rojo un litro de lquido pleural. La contaminaci#n sangunea

producida por el trauma de la toracocentesis puede sospecharse porque el colorva aclarando a medida que se e%trae el lquido. +unque s#lo alrededor de un Jde los derrames neoplsicos son hemorragicos, esta es la principal causa de ellos,siendo seguidas por trauma, neumona y embola pulmonarCuando el aspecto hemorrgico es muy marcado, debe centrifugarse el lquidopleural y medir el espesor de la capa de eritrocitos precipitados 6pleurocrito4 seacepta que si &ste es superior a la mitad del hematocrito sanguneo, el derrame esun hemot#ra%, pero si han pasado unos das en que se ha detenido el


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sangramiento el hematocrito pleural puede bajar rpidamente por diluci#n o porlisis de eritrocitos. :gualmente si hay otros signos o circunstancias que haganprobable un sangramiento masivo &ste debe ser investigado aunque el pleurocritosea menor.

E"AMENES +IOQUIMICOSDIFERENCIACION ENTRE E"UDADOS Y TRANSUDADOS

La diferenciaci#n entre transudado y e%udado es el primer paso del estudioqumico del lquido si resulta un transudado, la atenci#n debe dirigirse a otrossistemas del organismo que pueden alterar el equilibrio hdrico, no siendonecesario un mayor estudio de la pleura. n cambio, si es un e%udado, lainvestigaci#n debe continuar hasta identificar la causa de la alteraci#n de laserosa.

Pro#e,nas. La elevaci#n de las protenas pleurales es, por definici#n, un marcadorde permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de e%udado. Se consideracomo indicadora de tal una concentraci#n mayor que la mitad de la del plasma.sta forma de e%presi#n es preferible al uso de cifras absolutas ya que lainterpretaci#n de &stas puede variar marcadamente seg8n cual sea el nivel deprotenas plasmticas. +s, B g?dl de protenas en la pleura en un sujeto con 0,0g?dl de protenas plasmticas corresponden a un e%udado, mientras que el mismovalor en un paciente con K,0 g?dl de protenas plasmticas, corresponde a untransudado.LD-. 'tro indicador de alteraci#n pleural es el incremento de lalactodehidrogenasa 6L!=4 asociado a la acumulaci#n de c&lulas inflamatorias o

tumorales en la pleura.*inguno de los marcadores mencionados tiene sensibilidad y especificidadabsolutas, pero usados en combinaci#n tienen un buen rendimiento. Los criteriospara su interpretaci#n, propuestos por Light en HK1 y reformulados en H/B,establecen que un lquido es un e%udado si presenta una o ms de las siguientescaractersticas

7elaci#n entre protenas del lquido y protenas del plasma superior a

,0

7elaci#n entre L!= del lquido y L!= del plasma superior a ,I

Concentraci#n de L!= pleural sobre 1?B del lmite superior normal

del suero

"or el contrario, si el lquido no presenta ninguna de estas alteraciones es untransudado. stos criterios identifican correctamente a los e%udados en un H/3HHJde los casos en los estudios originales, pero cerca de un 1J de los transudadospueden ser err#neamente calificados como e%udados, lo que sucede


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especialmente en insuficiencia cardiacas tratadas con diur&ticos . n estascondiciones se concentra el lquido pleural por salida preferente de agua.

+l aplicar estos criterios debe tenerse presente que el lmite superior normal delsuero 6LS*S4 vara ampliamente seg8n el m&todo de medici#n empleado y laedad y se%o del paciente. sto significa que laboratorio debe informar cual es su

L**S para la edad y se%o del paciente. Si no es as el m&dico tratante debe e%igiresos datos. n el laboratorio de la 5niversidad Cat#lica, por ejemplo, el lmitesuperior normal del suero para un hombre adulto es de 110, de manera que elpunto de corte para ese paciente es de 0 5?L. La diferencia por se%o es poca,pero en ni)os la L!= normal en la sangre es considerablemente ms altas importante tener presente que, no siendo la sensibilidad y especificidad deJ, cabe la posibilidad de falsos diagn#sticos, de manera que si los resultadosson discordantes con el cuadro clnico debe recurrirse a la repetici#n del estudio,al uso de otros ndices o a interpretar los resultados utilizando los cuocientes deprobabilidad calculados para diferentes niveles de los resultados, en lugar de usarun punto de corte 8nico.La L!= es tambi&n un buen indicador de la intensidad de la infiltraci#n celular, demanera que su medici#n seriada permite evaluar la evoluci#n de la inflamaci#npleural.

Coes#ero. !ado que otros investigadores usando los criterios de Light hanobtenido con rendimientos inferiores, se han estudiado diversos indicadores, entrelos cuales destaca la concentraci#n de colesterol, que tambi&n dependera de lapermeabilidad capilar. "or sobre G0 mg?dl indica que el lquido es un e%udado, ybajo este nivel, un transudado. 5sado aisladamente su sensibilidad es muysatisfactoria, pero su especificidad es menor que los criterios de Light. n nuestro!epartamento hemos demostrado que esta limitaci#n se compensa con laconsideraci#n simultnea de la L!= pleural si el colesterol est sobre G0 mg?dl ola L!= sobrepasa el //J del lmite normal superior del suero, o sea, 1 5?L enun adulto y con nuestro m&todo de medici#n, el lquido es un e%udado. Lasensibilidad de la combinaci#n es de HHJ y la especificidad de H/J.n elmetanlisis mas amplio que se ha hecho sobre esta materia se concluy# que estacombinaci#n y los criterios de Light tienen similar rendimiento.

n derrames cr#nicos pueden encontrarse concentraciones muy elevadas decolesterol, que llegan a dar al lquido un aspecto lechoso que se diferencia delquilot#ra% por un bajo contenido de triglic&ridos 6pseudoquilot#ra%4.

Las limitaciones de la calificaci#n de resultados como positivos o negativos sobrela base de un punto de corte 8nico, analizada en la introducci#n de Semiologa, esmuy evidente para los indicadores reci&n vistos.

5n ejemplo puede ayudar a valorar este aspecto una relaci#n pleura ?suero delL!= de .0K tendra que calificarse como e%cluyente de e%udado, lo que seaceptara sin dificultad si el paciente presenta signos de insuficiencia cardaca. ncambio, si el enfermo tiene 1 a)os y tiene un cuadro febril de 1 das en unazona de alta prevalencia de (>C, lo ms probable es que se dude del resultado


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e%cluya la probabilidad de e%udado. sto demuestra que la probabilidad clnicaprevia al e%amen influye sobre la interpretaci#n de un resultado cercano al puntode corte, hecho que puede ser cuantificado si, en casos difciles, se aplican loscuocientes de probabilidad de niveles cercanos al punto de corte.

OTROS INDICADORES:dentificado el derrame como e%udado corresponde iniciar la determinaci#n de suetiologa para lo cual se miden otros indicadores que pueden ayudar en esta tarea.

Gu%osa. n los transudados y en muchos e%udados, el nivel de glucosa pleuralse equilibra con el de la sangre, debiendo tenerse presente que este equilibriodemora entre I y H minutos. sto significa que despu&s de una comida o de unainfusi#n de suero glucosado, los niveles de ambos compartimentos pueden diferirimportantemente. !escartada esta eventualidad, un nivel de glucosa pleural bajoI mg?dl o menor que la mitad de la glucemia puede producirse por dos

mecanismos diferentes.

9etabolizaci#n de la glucosa por g&rmenes, leucocitos o c&lulas

tumorales, como sucede con alta frecuencia en los empiemas 6/J4y con menor frecuencia en neoplasias 6BJ4 y tuberculosis 61J4.n las neoplasias, una glucosa bajo B mg?dl indica la presencia degran cantidad de c&lulas malignas, lo que se asocia a una evoluci#nms grave y acelerada.

>loqueo selectivo de difusi#n de la glucosa hacia el espacio pleural,

observado en la mayora 6/0J4 de los derrames por artritis

reumatoidea.

Si la muestra no va a ser analizada de inmediato, es necesario agregarle fluorurode sodio para evitar la glicolisis in vitro.

(-. n condiciones fisiol#gicas el lquido pleural tiene un p= sobre K,0 por e%istirnormalmente una mayor concentraci#n de bicarbonato en la pleura que en lasangre. Los transudados tienen generalmente p= sobre K,G y la mayora de lose%udados lo tienen sobre K,B. Cuando el p= baja de este nivel, en ausencia deacidosis sist&mica, el abanico de posibilidades etiol#gicas se estrecha. nempiemas y artritis reumatoide el p= bajo es casi constante. Se lo puede observar

tambi&n en un B3GJ de las neoplasias, 31J de las (>C y en un BJ de loslupus.l p= resulta del balance entre la producci#n local de hidrogeniones y elintercambio de iones y tampones entre pleura y sangre. Los mayores grados deacidez se encuentran en empiemas, en los cuales se puede alcanzar p= cercanosa 0,. n &stos, el principal determinante de la acidez es la metabolizaci#nanaer#bica de glucosa por g&rmenes y leucocitos, de manera que el grado deacidificaci#n es ndice de la intensidad de la infecci#n e inflamaci#n pleural.


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n los derrames neoplsicos el determinante principal del p= bajo es tambi&nmetab#lico y depende de la masa total de c&lulas neoplsicas. "or ello, lospacientes con lquido pleural con p= bajo K,B tienen una sobrevida menor, unamayor frecuencia de citologa neoplsica positiva y un peor resultado en elsellamiento qumico de las pleuras. !ada su patogenia, en las infecciones y

neoplasias la cada del p= se acompa)a de baja proporcional de la glucosa y alzadel C'1y de lactato.n la artritis reumatoidea y lupus no se ha demostrado mayor actividad metab#licaen el lquido pleural, por lo que se ha supuesto que e%iste un bloqueo selectivo ala difusi#n de iones y tampones.La muestra para la medici#n de p= debe tomarse en estricta anaerobiosis ytransportarse sumergida en hielo, para ser procesada con la menor demoraposible. Su anlisis debe hacerse en un equipo de medici#n de gases en sangreya que los dems sistemas son menos e%actos. !ado que este procedimiento esms complejo que la obtenci#n de una muestra corriente, tiene ms posibilidadesde error, de manera que en caso de discordancia clnica es conveniente repetirloe%tremando las precauciones.

La%#a#o. La concentraci#n de cido lctico es un ndice directo de metabolizaci#nanaer#bica de la glucosa en la pleura. Su determinaci#n permite la diferenciaci#nentre derrames paraneum#nicos simples, en que no hay invasi#n bacteriana de lapleura, y los complicados o infectados, con g&rmenes que se multiplican en lacavidad pleural. n los primeros s#lo hay una limitada actividad metab#lica deleucocitos, por lo que el lactato no sube de 0 m9ol?L. n cambio, la multiplicaci#nde g&rmenes y actividad fagoctica leucocitaria en los empiemas lo elevan porsobre este lmite. La sensibilidad y especificidad del lactato son similares a las delp= para el diagn#stico de derrame pleural complicado, pero tiene la ventaja quepuede medirse en muestras corrientes, no anaer#bicas. ste indicador no tieneaplicaci#n para el diagn#stico diferencial con otras etiologas, que puedenpresentar lactato elevado o bajo, dependiendo de la celularidad del derrame.

Adenosindea'inasa 6+!+4. s una enzima ampliamente repartida en elorganismo, que se eleva especialmente en los linfocitos ( activados. stos seencuentran aumentados en los derrames por (>C, artritis reumatoidea y linfomas,de manera que los mayores incrementos de +!+ se encuentran en derrames deestas etiologas. "or razones no precisadas, tambi&n se eleva en algunosempiemas.Los criterios usados en nuestro hospital para interpretar los resultados derivan deinvestigaciones locales y son los siguientes

>ajo B 5?L tuberculosis e%tremadamente improbable.

ntre B / 5?L Seg8n la prevalencia local de tuberculosis en

diferentes pases se han adoptado puntos de corte entre G y 00 5?L,pero la especificidad se ve limitada porque e%isten casos deneoplasia que superan estos valores, si bien no son frecuentes. n


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nuestra e%periencia, la probabilidad clnica pre3test es undeterminante crtico para determinar la significaci#n de los nivelesintermedios de +!+ si se trata de un sujeto joven con un cuadroclnico infeccioso, una concentraci#n de +!+ de G0 Ma 0 5L sepuede considerar como un apoyo suficiente como para iniciar

tratamiento, sin tener que recurrir a otros e%menes. +l contrario, enun fumador de I a)os en riesgo de cncer, e%igiremos un alto nivelde +!+ para inclinarnos por tuberculosis.

Sobre / 5?L las posibilidades etiol#gicas se reducen a (>C,

empiema, artritis reumatoidea y linfoma. !ado que estas tres 8ltimasentidades son, en general, clnicamente caractersticas, un nivel de

+!+ de esta magnitud permite identificar una (>C y descartar underrame neoplsico, que es la principal alternativa diagn#stica enpersonas mayores .

Cifras e%tremas sobre 10 5?L se han observado solo en empiemasy linfomas

A'iasa. ste indicador debe solicitarse si el cuadro clnico es sospechoso de

a4 "ancreatitis aguda su elevaci#n en la pleura se debe a la permeaci#n deldiafragma por el e%udado inflamatorio del pncreas. $eneralmente el nivel pleuralde amilasa es mayor que en el plasma que est tambien elevado.

b4 "seudoquiste pancretico si este se fistuliza hacia la pleura la amilasa pleuralpuede llegar hasta . 5?L

c4 7uptura del es#fago. n este caso la amilasa es de origen salival l lquidoest, casi invariablemente, infectado por anaerobios, con p= muy bajo. Lacombinaci#n de amilasa alta y p= bajo K, es diagn#stica de esta condici#n.!escartadas las alternativas anteriores una amilasa salival elevada s#lo en lapleura puede corresponder a un adenocarcinoma, especialmente bronquial o delovario. sta posibilidad se observa en un a0J de esta neoplasiasMar%adores in'uno&gi%os. l 8nico especfico es la presencia de c&lulas delupus. l factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los niveles decomplemento son sugerentes pero no especficos.

Trigi%ridos. Su medici#n est dirigida al diagn#stico de quilot#ra% sobre mg?ml su especificidad es de HHJD bajo 0 mg?ml, es s#lo de 0J.

Quio'i%rones.Su presencia es J especfica para quilot#ra%

Se han estudiado una multiplicidad de otros indicadores pero hasta el momentoestos estn en el rea de investigaci#n, ya que en clnica los que hemosanalizado tiene una mejor relaci#n costo?beneficio


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E"/MENES CITOL0GICOS.

Leu%o%i#os. Si bien algunas etiologas pueden asociarse con mayor frecuencia a

determinados recuentos totales de leucocitos, la especificidad y sensibilidad deestas asociaciones son bajas. n cambio, la proporci#n de polimorfonucleares ylinfocitos permite diferenciar entre procesos agudos y cr#nicos. l predominiopolimorfonuclear es caracterstico de los procesos agudos derramesparaneum#nicos, embolias, pancreatitis aguda y fase inicial de una pleuresatuberculosa. l predominio linfocitario es caracterstico en los transudados y en lose%udados por tuberculosis y neoplasias de evoluci#n cr#nica.

l aumento de eosin#filos es de limitado valor diagn#stico por producirse enm8ltiples condiciones, desde neoplasia a penetracion de aire o sangre a la cavidadpleural..

5un recuento sobre . eritrocitos por mmB restringe las posibilidadesdiagn#sticas a neoplasia, embolia, (>C, sndrome post3injuria cardaca y pleuresapor asbesto, siendo la primera la causa ms frecuente. Cantidades menorescarecen de valor diagn#stico, ya que pueden encontrarse incluso en transudadoso ser producto de la punci#n.

Cuas 'eso#eiaes. s corriente encontrar c&lulas mesoteliales libres entransudados, mientras que en los e%udados son ms escasas. Se supone queesto se debera a su destrucci#n por el proceso inflamatorio, o al dep#sito defibrina sobre la superficie pleural que impide su e%foliaci#n. Se ha dicho que unporcentaje superior al 0J e%cluye tuberculosis, pero e%isten suficientese%cepciones como para no confiar e%clusivamente en este dato para descartaresta etiologa. 5n aspecto importante de las c&lulas mesoteliales es su facilidadpara adoptar formas atpicas, especialmente en infartos pulmonares, lo que puedellevar a falsos diagn#sticos de neoplasia si el cit#logo no es e%perto.

Cuas neo(1si%as. La correcta identificaci#n de las c&lulas neoplsicasdepende de la pericia del observador, lo que e%plica que las sensibilidadescomunicadas en la literatura varen ampliamente entre 0 y HJ. "ara evaluareste rendimiento debe tenerse presente que cabe esperar positividad s#lo cuandoel derrame es producto de la invasi#n tumoral directa de la pleura. *o seencontrar c&lulas malignas cuando el derrame es consecuencia de bloqueolinftico por metstasis mediastnicas o se debe a atelectasias o neumonasobstructivas originadas en un cncer bronquial. 5na segunda muestra, tomada enotro da, aumenta levemente la sensibilidad . Suele ser 8til centrifugar el lquidopleural y e%aminar el blocN celular resultante con t&cnicas histol#gicas einmunoqumicas !ebe e%tremarse las precauciones para evitar la formaci#n decogulos, que atrapen a las c&lulas, usando 5: de heparina por ml de muestray, si estos se forman pueden ser 8til tratarlos como blocNs celulares. Si bienparece razonable suponer que la sensibilidad del e%amen sera mayor a medida


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que aumente la cantidad de lquido e%aminado, las evidencias no han demostradoesta hip#tesis y la b8squeda de estas c&lulas debe efectuarse en todas lasmuestras aunque sean peque)as

9:C7'>:'L'$:C'S

Tin%i&n de Gra'.+nte la posibilidad de una infecci#n bacteriana de la pleura, latinci#n de $ram tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientaci#ninicial en la elecci#n de antibi#ticos. "or no tener una alta sensibilidad, lanegatividad del e%amen carece de valor.Cu#i*os aero!io ) anaero!io. Son de mayor sensibilidad que el $ram y suespecificidad es absoluta. Su rendimiento mejora si se siembra la muestra de

inmediato al lado de la cama en un frasco para hemocultivos. (ienen elinconveniente de la demora para la toma de decisiones inmediata.+a%ios%o(,a ) %u#i*o. Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es tanbaja 631J4, y los resultados del cultivo tan lentos, que s#lo e%cepcionalmenteconstituyen una ayuda 8til. n cambio, si se hace necesario llegar a una biopsia, elcultivo de un trozo de tejido tiene una buena sensibilidad, por lo que esconveniente hacerlo.

E"AMENES -ISTOLOGICOS

+io(sia (eura (or agu2a. *o entraremos en detalles sobre su t&cnica, ya que el

empleo de la aguja de Cope o de +brams e%ige un entrenamiento supervisadopara asegurar un buen rendimiento y evitar complicaciones. Su principal indicaci#nes la diferenciaci#n entre (>C y neoplasias. +unque ocasionalmente puede dardiagn#stico en otras enfermedades, su rendimiento es tan bajo que raramente se

justifica su empleo otros diagn#sticos.l mejor resultado se obtiene tomando un mnimo de G muestras a partir delmismo sitio de punci#n. La sensibilidad para neoplasia es alrededor de IJ y esmenor que la de la citologa, porque el compromiso tumoral de la pleura esirregular y el de la hoja parietal es ms tardo que el de la visceral. "ara (>C lasensibilidad es sobre K0J y sube a HJ si se a)ade cultivo de una de lasmuestras, pero tiene el inconveniente de la demora de su resultado. Cuando lasospecha clnica es muy fuerte y la biopsia revela s#lo cambios inespecficos, esconveniente el contacto directo con el pat#logo para realizar un mayor n8mero decortes histol#gicos de la muestra. n caso de negatividad de la primera biopsia,una segunda en otro sitio mejora importantemente estos resultados, pero unatercera no aumenta el rendimiento. La biopsia est contraindicada en trastornos decoagulaci#n o cuando e%iste sospecha de empiema.+io(sia #ora%os%&(i%a. 9ediante la introducci#n al t#ra% de un endoscopioespecial, es posible ver las zonas alteradas de la pleura y tomar biopsias dirigidas,con un rendimiento superior al de muestras tomadas a ciegas por aguja,


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especialmente en lesiones neoplsicas. s un procedimiento de utilidaddemostrada pero, por su costo e invasividad, debe indicarse en conjunto con elespecialista en aquellos casos en que el estudio usual bien llevado no haya dadodiagn#stico.

+io(sia 3uir4rgi%a. Con el adecuado uso de los m&todos antes analizados, lanecesidad de realizar una biopsia quir8rgica se reduce, justificndose cuando hafracasado todo el estudio anterior y hay necesidad de un diagn#stico preciso. +ntela sospecha de un mesotelioma, suele ser necesario recurrir a ella con msfrecuencia, porque el diagn#stico histol#gico de este tumor es difcil y necesita deuna muestra mayor que la obtenida con aguja.Conviene destacar que incluso despu&s de la biopsia quir8rgica, puede quedar unpeque)o n8mero de pacientes sin diagn#stico, de los cuales dos tercios sananespontneamente. "osiblemente parte de estos son infecciones virales que enestudios se ha demostrado que e%isten, pero son difciles de comprobar enclnica..l otro tercio termina por ser una neoplasia, por lo general mesotelioma olinfoma.n los casos en que hay dificultades para establecer diagn#stico, puede ser 8til lamedici#n seriada de L!= ya que si va en disminuci#n indica que el proceso va aregresi#n, mientras que si va en ascenso justifica insistir en e%menes msinvasivos.

Derrame Pleural y Su Repercusion en Fisiologia Pulmonar

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