DERRAME PLEURAL

Dr. Jorge H. GIANNATTASIO

1ª. CÁTEDRA DE NEUMOTISIOLOGÍA

U. B. A.

Esquemas de ambas pleurasEsquemas de ambas pleuras(según Croxatto)(según Croxatto)

1. Mesotelio, 2. Capa conectiva avascular sub- mesotelial, 3. Lámina elástica interna, 4. Tejido subpleural: en la pleura parietal forma la fascia endotorácica y en la pleura visceral se interna en el pulmón formando los tabiques interlobulillares, 5. Planos profundos

Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatológicos IMecanismos fisiopatológicos I

I.I. Aumento de la presión en capilares y linfáticos Aumento de la presión en capilares y linfáticos subpleurales con transudación o pasaje a la subpleurales con transudación o pasaje a la cavidad pleural en:cavidad pleural en:

-- Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia cardíaca congestiva - Obstrucción vena cava superior- Obstrucción vena cava superior

- Pericarditis constrictiva- Pericarditis constrictiva

Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatológicos Mecanismos fisiopatológicos

IIII

II. Descenso de la presión osmótica sanguíneaII. Descenso de la presión osmótica sanguínea -- Hipoalbuminemia (nefrosis, Hipoalbuminemia (nefrosis,

cirrosis, def. nutricional)cirrosis, def. nutricional)III. Compromiso anatómico pleuralIII. Compromiso anatómico pleural

- - Infecciones, neoplasias, vasculitis Infecciones, neoplasias, vasculitis o traumatismos o traumatismos

IV.IV. Aumento de la presión negativa intrapleuralAumento de la presión negativa intrapleural - Atelectasias- Atelectasias

Principales causas de derrames pleurales Principales causas de derrames pleurales diagnosticados por toracentesisdiagnosticados por toracentesis

CausaCausa Incidencia Incidencia anualanual

TransudadosTransudados ExudadosExudados

Insufic. card. congest. 500.000 SiSi No

Neumonía 300.000 No SiSi

Cáncer 200.000 No SiSi

TEP 150.000 Ocasional Ocasional

Enfermedad virósica 100.000 No SiSi

By pass coronario 60.000 No SiSi

Cirrosis con ascitis 50.000 SiSi No

Según tablas de LightSegún tablas de Light

EvaluaciónEvaluación

H.Cl. y exámen físico sumamente importantesH.Cl. y exámen físico sumamente importantes

a)a) Configuración del sindrome pleural (matidez, ausencia V.V. Ruidos Configuración del sindrome pleural (matidez, ausencia V.V. Ruidos respiratorios disminuidosrespiratorios disminuidos

b)b) Ingurgitación venosa del cuello, edemas periféricos (sugiere ICC)Ingurgitación venosa del cuello, edemas periféricos (sugiere ICC)c)c) Tromboflebitis (sugiere TEP)Tromboflebitis (sugiere TEP)d)d) Adenopatías y hepatoesplenomegalia enfermedad neoplásicaAdenopatías y hepatoesplenomegalia enfermedad neoplásicae)e) Ascitis, probable hepatopatíaAscitis, probable hepatopatía

Rx torax – el derrame puede ser confirmadoRx torax – el derrame puede ser confirmadoPor Por ecografíaecografía, , RRx. x. een decúbito lateral y por n decúbito lateral y por TACTAC

Derrame pleuralDerrame pleural¿ Hay derrame pleural evidenciado por ¿ Hay derrame pleural evidenciado por

ecografía o ecografía o RRx en decúbito lateralx en decúbito lateral o TAC o TAC ? ?

NoNo

Observación

SiSi

Tiene diag. de i. card.

congestivaNo Si

Hay derrame pleural “asimétrico”,

dolor torácico o fiebre?

Si No

Diuresis y

observ.Derrame que persiste > 3

días

Punción pleural

Cont.

Derrame pleuralDerrame pleural¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o ¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o RRx en decúbito lateralx en decúbito lateral o TAC o TAC ? ?

Punción pleural

Relación proteínas pleurales con proteínas séricas > 0.5

ó

Relación LDH pleural con LDH suero > 0.6

ó

Nivel LDH del líquido > 2/3 del límite superior del nivel normal

suero

No Si

Transudado:

I. card. congest.- cirrosis - nefrosis

Exudado:

Rec. celular – nivel glucosa – citología -

cultivos

Linfocito: TBC No descartar embolismo

Test indicado de acuerdo al aspecto del líquidoTest indicado de acuerdo al aspecto del líquido

AspectoAspecto TestTest Interpolación del resultadoInterpolación del resultado

Sero hemáticoSero hemático HematocritoHematocrito

< 1% no significativo

1-20% cáncer – embolia pulmonar

traumatismos

>50% del hematocrito periférico:

Hematotorax

Nuboso o Nuboso o turbioturbio

CentrifugadoCentrifugado Turbidez

Sobrenadante niveles lípidos

Turbidez Turbidez sobrenadantesobrenadante

Niveles de Niveles de triglicéridostriglicéridos

> 110 mg/dl quilotorax

> 50 mg pero < 110 análisis de lipoproteínas

Quilomitrones quilotorax

Olor pútridoOlor pútrido Siembra y Siembra y cultivocultivo

Olor pútrido posible anaerobios

PielPiel

MMúúsculosculo

Pleura parietalPleura parietal

Espacio pleural Espacio pleural con lcon lííquidoquido

PulmPulmóónn

Resultados de la biopsia pleural en Resultados de la biopsia pleural en enfermos portadores de una pleuresia enfermos portadores de una pleuresia

tuberculosa o neoplásicatuberculosa o neoplásica

TuberculosisTuberculosis NeoplasiaNeoplasia

PositivosPositivos 690 690 (70%)(70%) 190 190 (68%)(68%)

NegativosNegativos 292 292 8989

982 279982 279

Resultados obtenidos de acuerdo Resultados obtenidos de acuerdo al tipo de derrame (% y totales)al tipo de derrame (% y totales)

CáncerCáncer Tuberc.Tuberc. Negat.Negat. TotalTotal

SerohemáticoSerohemático 43.643.6 3434 6767 179179

SerofibrinosoSerofibrinoso 10.510.5 61.661.6 27.827.8 10631063

PurulentoPurulento 00 5.35.3 94.794.7 1919

TotalesTotales 190190 690690 381381 12611261

Diferentes resultados de las Diferentes resultados de las biopsias pleurales con agujabiopsias pleurales con aguja

Biopsias Biopsias eficaceseficaces

Permiten un diagnóstico etiológico: carcinoma, tuberculosis, micosis, etc.

Biopsias Biopsias negativasnegativas

Solo muestran Solo muestran alteraciones histolalteraciones histológicas inespecíficas: necrosis, esclerosis, organización de la fibrina, etc. ó tejido normal

FracasosFracasos

A. A. Material no representativoMaterial no representativo: cuando no se : cuando no se ve pleura sino otro tejido (piel, músculo, etc)ve pleura sino otro tejido (piel, músculo, etc)

B. B. Material insuficienteMaterial insuficiente: se ve pleura pero tan : se ve pleura pero tan

exigua que no permite hacer diagnexigua que no permite hacer diagnóstico

Hallazgos del bacilo de Koch en el líquido y Hallazgos del bacilo de Koch en el líquido y en un trozo pleural biópsico de 300 casosen un trozo pleural biópsico de 300 casos

Examen Examen directodirecto

CultivoCultivo TotalTotal

Líquido pleuralLíquido pleural 33 33 66

Trozo pleural Trozo pleural (AP)(AP)

33 8080 8383

TotalesTotales 66 8383 8989

MTTS pleural A.C. – Col. pas

Trastornos vagotónicosTrastornos vagotónicosSudores fríosSudores fríosPalidezPalidezPulso pequeňoPulso pequeňoDescenso de la presión arterialDescenso de la presión arterial

ConductaConductaDetener la punciónDetener la punciónAcostarlo con descenso de la cabezaAcostarlo con descenso de la cabezaOxigenarloOxigenarloAtropina Atropina

Sobreinfección de la pleura por germ. PiógenosSobreinfección de la pleura por germ. PiógenosEs baja. 2% pueden tener este origenEs baja. 2% pueden tener este origen

Efectos adversos

Incidentes y accidentes Incidentes y accidentes de las puncionesde las punciones

Punción “blanca” o negativaPunción “blanca” o negativa

Por plaquipleuritisPor plaquipleuritis

Líquido tabicado o aguja muy finaLíquido tabicado o aguja muy fina

Punción del pulmónPunción del pulmón. Tos y esputos hemoptoicos. Tos y esputos hemoptoicos

Neumotórax.Neumotórax. Puede necesitar avenamiento Puede necesitar avenamiento

Hemorragia intrapleural por herida del paquete VNHemorragia intrapleural por herida del paquete VN..

Si es pequeña es benigna, sin tratamientoSi es pequeña es benigna, sin tratamiento

Si es importante evacuarla; si se deja conducirá a Si es importante evacuarla; si se deja conducirá a

una paquipleuritis y fibrotóraxuna paquipleuritis y fibrotórax

Características del derrame pleural Características del derrame pleural según su etiologíasegún su etiología

EtiologíaEtiología CelularidadCelularidad P.H.P.H. Glucosa Glucosa DistintivoDistintivo

BacterianoBacteriano P.M.N.P.M.N. < 7.10 *< 7.10 * < 40 *< 40 * MicrobiologíaMicrobiología

TuberculosisTuberculosis Linfocitos **Linfocitos ** 7.39-7.39-

7.007.00

< Suero< Suero MicrobiologiaMicrobiologia

BiopsiaBiopsia

MalignoMaligno HematíesHematíes

LinfocitosLinfocitos

< 7.30 *< 7.30 * SueroSuero CitologíaCitología

BiopsiaBiopsia

EmbolismoEmbolismo HematíesHematíes

P.M.N./ Linfocitos**P.M.N./ Linfocitos**

EosinófilosEosinófilos

PseudoatipiasPseudoatipias

< 7.30< 7.30 = Suero= Suero

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

PancreatitisPancreatitis P.M.N.P.M.N. 7.30-7.30-

7.357.35

= Suero= Suero AmilasaAmilasa

QuilotoraxQuilotorax LinfocitosLinfocitos > 7.40> 7.40 = Suero= Suero QuilomicronesQuilomicrones

TriglicéridosTriglicéridos

P.M.N. polimorfonucleares: * según evolución ** precozmente P.M.N. variables