DERRAME PLEURAL CARRERA DE ESPECIALISTA DE CIRUGIA TORACICA HOSPITAL DURAND DRA. GIGLIOTTI.
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DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
CARRERA DE ESPECIALISTA DE CARRERA DE ESPECIALISTA DE CIRUGIA TORACICA HOSPITAL CIRUGIA TORACICA HOSPITAL
DURANDDURANDDRA. GIGLIOTTIDRA. GIGLIOTTI
ETIOLOGIAETIOLOGIA
► PRIMARIOSPRIMARIOS► SECUNDARIOS:SECUNDARIOS:Foco séptico torácico: pulmonarFoco séptico torácico: pulmonar mediastinalmediastinal paredparedFoco séptico vecinoFoco séptico vecinoFoco séptico distanteFoco séptico distantePostraumáticoPostraumáticoPosquirúrgicoPosquirúrgico
ETIOLOGIAETIOLOGIA
►70% NEUMOPATIAS70% NEUMOPATIAS►30% OTROS30% OTROS
FACTORES QUE CONDICIONAN FACTORES QUE CONDICIONAN LA ETIOLOGIALA ETIOLOGIA
►EDAD DEL PACIENTEEDAD DEL PACIENTE►ESTADO INMUNOLOGICOESTADO INMUNOLOGICO►ENFERMEDAD DE BASEENFERMEDAD DE BASE►RIESGO DE ASPIRACIONRIESGO DE ASPIRACION►SOBREINFECCIONES HOSPITALARIASSOBREINFECCIONES HOSPITALARIAS►MEDIO EPIDEMIOLOGICOMEDIO EPIDEMIOLOGICO
BACTERIOLOGIABACTERIOLOGIAINFECCIONES DE LA INFECCIONES DE LA
COMUNIDADCOMUNIDADINFECCIONES INFECCIONES
COMUNIDADCOMUNIDAD
► STREPTOCOCO STREPTOCOCO PNEUMONIAEPNEUMONIAE
► STAFILOCOCOSTAFILOCOCO► CLAMIDIA N –CLAMIDIA N –
MICOPLASMA.MICOPLASMA.
INFECCIONES INFECCIONES INTRAHOSPITALARIASINTRAHOSPITALARIAS
► GRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOS► HAEMOPHILUS HAEMOPHILUS
INFLUENZAEINFLUENZAE► ESCHERICCIA COLIESCHERICCIA COLI► KLEBSIELA PNEUMONIAEKLEBSIELA PNEUMONIAE► ESTAFILOCOCO AUREUSESTAFILOCOCO AUREUS► ANAEROBIOS (14%-32% )ANAEROBIOS (14%-32% )
CLINICACLINICA
►SINDROME FEBRILSINDROME FEBRIL►DOLOR TORACICODOLOR TORACICO►DISNEADISNEA►TOSTOS
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
►ANAMNESISANAMNESIS►EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO►PAR RADIOLOGICOPAR RADIOLOGICO►ECOGRAFIA PLEURALECOGRAFIA PLEURAL►TACTAC►TORACOCENTESISTORACOCENTESIS►BRONCOSCOPIABRONCOSCOPIA
Ecografía pleuralEcografía pleural
Ventajas:
• Sensible
• Inocua
Desventajas:
• Depende de la experiencia del operador
• Dificultad para la comparación con estudios previos
Ventajas:
• Sensible
• Inocua
Desventajas:
• Depende de la experiencia del operador
• Dificultad para la comparación con estudios previos
Util en SPP no complicadasUtil en SPP no complicadas
TAC de tóraxTAC de tórax
Ventajas:
• Extensión y localización de la patología de base
• Diferencia del compromiso pleural del parenquimatoso
• Diagnóstico precoz de complicaciones locales
• Mejor visualización de tabiques, colapso pulmonar, atelectasias, etc
Ventajas:
• Extensión y localización de la patología de base
• Diferencia del compromiso pleural del parenquimatoso
• Diagnóstico precoz de complicaciones locales
• Mejor visualización de tabiques, colapso pulmonar, atelectasias, etc
SUPURACIONES PLEUROPULMONARESSUPURACIONES PLEUROPULMONARESSUPURACIONES PLEUROPULMONARESSUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Simple Simple parapneumonparapneumonic effusionic effusion
Complicated Complicated parapneumonparapneumonic effusionic effusion
EmpyemaEmpyema
AppearanceAppearance May be Slightly May be Slightly turbidturbid
CloudyCloudy PusPus
Biochemical Biochemical MarkersMarkers
pH > 7.30 pH > 7.30 pH <7.20pH <7.20 n/an/a
Glucose Glucose level, mg/dllevel, mg/dl
>60>60 <35<35 n/an/a
Nucleated Nucleated cell countcell count
Neutrophils Neutrophils usually < usually < 15.000 cells/µL15.000 cells/µL
Neutrophils ++ Neutrophils ++ (usually > (usually > 25.000 cells/µL25.000 cells/µL
n/an/a
MicrobiologMicrobiology Gram y Gram stainstain
NegativeNegative May be positiveMay be positive May be positiveMay be positive
MicrobiologMicrobiology culturey culture
NegativeNegative May be positiveMay be positive May be positiveMay be positive
PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGCOSQUIRURGCOS
► EVACUADORES: Drenaje por puncíon mas Bx EVACUADORES: Drenaje por puncíon mas Bx APBA APBA
► QX ABORDAJE DIRECTO: ToiletteQX ABORDAJE DIRECTO: Toilette Decorticación ( Op Delorre)Decorticación ( Op Delorre) Empiemectomía (Op Fowler)Empiemectomía (Op Fowler) Pleuroneumonectomía ( Op Pleuroneumonectomía ( Op
Sarot)Sarot)
► INTERVENCIONES PARIETALES DE NECESIDAD:INTERVENCIONES PARIETALES DE NECESIDAD:
ToracoplastiasToracoplastias Ventana PlVentana Pl
OBJETIVOSOBJETIVOS
►Lograr la curación desde el punto de Lograr la curación desde el punto de vista infectológico.vista infectológico.
►Restituir la anatomía de la cavidad Restituir la anatomía de la cavidad torácicatorácica
►Recuperar la funcionalidad pulmonarRecuperar la funcionalidad pulmonar►Conseguir la rehabilitación social y Conseguir la rehabilitación social y
psicofísica del pacientepsicofísica del paciente
Fase
Días
Fase
Días
Exudativa
0 - 4
Exudativa
0 - 4
Fibrinopurulenta
5 - 21
Fibrinopurulenta
5 - 21
Organizativa
más de 21
Organizativa
más de 21
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Fases evolutivas
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Fases evolutivas
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Fase exudativa
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Fase exudativa
• Ex. Directo: -Ex. Directo: -• pH NpH N• Glucosa NGlucosa N• LDH NLDH N• Trat:Trat:
• Ex. Directo: -Ex. Directo: -• pH NpH N• Glucosa NGlucosa N• LDH NLDH N• Trat:Trat:
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Fase fibrino-purulenta
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Fase fibrino-purulenta
• Ex. Directo: +Ex. Directo: +• ↓ ↓ pHpH• ↓ ↓ GlucosaGlucosa• ↑ ↑ LDHLDH• Trat:Trat:
• Ex. Directo: +Ex. Directo: +• ↓ ↓ pHpH• ↓ ↓ GlucosaGlucosa• ↑ ↑ LDHLDH• Trat:Trat:
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Fase organizativa
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Fase organizativa
• Líquido escasoLíquido escaso
• Peel pleuralPeel pleural
• Trat:Trat:
• Líquido escasoLíquido escaso
• Peel pleuralPeel pleural
• Trat:Trat:
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
► MEDICO:MEDICO: ATBATB KINESIOTERAPIAKINESIOTERAPIA SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR► QUIRURGICO:QUIRURGICO: APBAAPBA TOILETTETOILETTE DECORTICACIONDECORTICACION
►Casos agudos: Casos agudos: Fracaso del tto convencionalFracaso del tto convencional
►Casos crónicos: Casos crónicos: Colapso pulmonarColapso pulmonar (encarcelamiento) (encarcelamiento)
+ estado toxoinfecciosopersistente
+ pioneumotoraxtabicado
LIMPIEZAQUIRURGICA
Infecciones recurrentes(Bronquiectasias)
↓Crecimiento pulmonar(Escoliosis)
DECORTICACION
SUPURACIONES PLEUROPULMONARE
S
Indicaciones de cirugía
SUPURACIONES PLEUROPULMONARE
S
Indicaciones de cirugía
EVOLUCIONEVOLUCION
► TRATAMIENTO ADECUADO: CURACIONTRATAMIENTO ADECUADO: CURACION
► INSUFICIENTE O MAL TRATADO O CONSULTA INSUFICIENTE O MAL TRATADO O CONSULTA TARDIA:TARDIA:
AgravamientoAgravamientoEnquistamientoEnquistamientoCronificaciónCronificaciónAbsceso de necesidadAbsceso de necesidadFístula bronquial o pleuralFístula bronquial o pleuralCuración espontánea con secuelasCuración espontánea con secuelasRecidiva Recidiva
MALA EVOLUCIONMALA EVOLUCION
• Estado toxiinfeccioso
• Pioneumotorax tabicado
• Estado toxiinfeccioso
• Pioneumotorax tabicado
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Resumen
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Resumen
• Ante la presencia de derrame pleural practicar siempre la toracocentesis.
• Colocar precozmente drenaje pleural de calibre adecuado.
• En derrames pleurales serofibrinosos de predominio linfocitario sospechar TBC.
• Ante la presencia de neumonía de mala evolución, considerar siempre la Ecografía y la T.A.C., como métodos de evaluación del estado pleural y del parenquimatoso, que expliquen la evolución desfavorable.
• Ante la presencia de derrame pleural practicar siempre la toracocentesis.
• Colocar precozmente drenaje pleural de calibre adecuado.
• En derrames pleurales serofibrinosos de predominio linfocitario sospechar TBC.
• Ante la presencia de neumonía de mala evolución, considerar siempre la Ecografía y la T.A.C., como métodos de evaluación del estado pleural y del parenquimatoso, que expliquen la evolución desfavorable.
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Resumen
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Resumen
• Cuando se decida la realización de la cirugía, el Cuando se decida la realización de la cirugía, el especialista deberá considerar la elección entre la especialista deberá considerar la elección entre la cirugía convencional o la C.T.V.A., basado cirugía convencional o la C.T.V.A., basado especialmente en la presencia de fístulas.especialmente en la presencia de fístulas.
• Cuando la cirugía se requiera en etapas Cuando la cirugía se requiera en etapas tempranas, deberá esperarse acortamiento de los tempranas, deberá esperarse acortamiento de los días de drenaje y de internación, con escasa o días de drenaje y de internación, con escasa o nula morbilidad. nula morbilidad.
• La realización de la cirugía aumenta la posibilidad La realización de la cirugía aumenta la posibilidad de rescate de gérmen. de rescate de gérmen.
• Cuando se decida la realización de la cirugía, el Cuando se decida la realización de la cirugía, el especialista deberá considerar la elección entre la especialista deberá considerar la elección entre la cirugía convencional o la C.T.V.A., basado cirugía convencional o la C.T.V.A., basado especialmente en la presencia de fístulas.especialmente en la presencia de fístulas.
• Cuando la cirugía se requiera en etapas Cuando la cirugía se requiera en etapas tempranas, deberá esperarse acortamiento de los tempranas, deberá esperarse acortamiento de los días de drenaje y de internación, con escasa o días de drenaje y de internación, con escasa o nula morbilidad. nula morbilidad.
• La realización de la cirugía aumenta la posibilidad La realización de la cirugía aumenta la posibilidad de rescate de gérmen. de rescate de gérmen.
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Resumen
SUPURACIONES PLEUROPULMONARES
Resumen
• En la medida que se requiera cirugía en evoluciones prolongadas, habrá mayores posibilidades que este rescate sea con gérmenes diferentes a los hallados en el preoperatorio.
• LA MAYORIA DE LAS NEUMONIAS CON DERRAME DE LA COMUNIDAD (90 %), CONTINUA RESPONDIENDO AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL
• En la medida que se requiera cirugía en evoluciones prolongadas, habrá mayores posibilidades que este rescate sea con gérmenes diferentes a los hallados en el preoperatorio.
• LA MAYORIA DE LAS NEUMONIAS CON DERRAME DE LA COMUNIDAD (90 %), CONTINUA RESPONDIENDO AL TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Muchas Muchas GraciasGracias