Alteraciones de las uas.

Dermatologa-Medicina Interna 2

Docente:

Dra. Elizabeth Flores Coronel

Expositor:

Flavio Sattui D`Angelo

USP-16/11/15

Las onicopatas representan el 10% de todas las enfermedades de la piel y son motivo de consulta frecuente en Atencin Primaria.

La simple inspeccin de las uas puede ofrecer una amplia gama de informacin clnica, no slo de la patologa que asienta en ellas, sino tambin de determinadas enfermedades sistmicas.

UAS FRGILES O QUEBRADIZAS Es un motivo de consulta frecuente.

Afecta al 20% de la poblacin, en especial a las mujeres.

Se deben a una disminucin en la cantidad de agua de la lmina ungueal, fenmeno que ocurre sobre todo con la edad y con la inmersin frecuente de las manos en agua o el uso continuado de disolventes y agentes oxidantes (detergentes o esmaltes de uas).

Existen adems otras causas, locales y sistmicas, que pueden dar lugar a uas quebradizas.

Clasificacin de la etiologa de las uas frgiles

Locales Traumatismos Humedad Onicomicosis Detergentes Cosmticos

Dermatosis Psoriasis Liquen plano Enfermedad de Darier

Sistmicas Envejecimiento Artropata crnica Ferropenia Enfermedad vascular perifrica Dficit de vitaminas A, C y B6

Hipotiroidismo Infecciones sistmicas graves

Desconocidas Familiar/congnita Adquirida/idioptica

ONICOMICOSIS

Suponen entre el 15 y el 40% de las onicopatas.

Predominan en adultos y en ancianos, son raras en los nios y excepcionales en lactantes.

Las onicomicosis por dermatofitos son las ms frecuentes, seguidas en frecuencia por las causadas por levaduras y por mohos.

Factores predisponentes para cada agente etiolgico.

Las onicomicosis por dermatofitos se ven favorecidas por el calor, la humedad, los traumatismos repetidos, la enfermedad vascular perifrica y la inmunodepresin celular.

Las onicomicosis por Candida, de tipo proximal, son favorecidas por los traumatismos (manicura), la maceracin (amas de casa), la diabetes mellitus, la inmunosupresin, los antibiticos y las distrofias ungueales.

Clnica

Onicolisis.

Hiperqueratosis subungueal.

Cromoniquia: melanoniquia o leuconiquia

Formas clnicas de onicomicosis Subungueal distal y lateral

Ua opaca, gris-amarillenta

Hiperqueratosis subungueal

Subungueal proximal Manchas blanco-amarillentas en la lnula

Blanca superficial Mculas blanquecinas confluentes

Leuconiquia

Distrfica total Ua opaca

Toda la lmina est afectada

Subungueal proximal asociada a paroniquia Ua verde-amarillenta

Inflamacin periungueal

Onicomicosis Subungueal laterodistal

,

Onicomicosis Blanca Superficial

-

Onicomicosis Subungueal Proximal

l

Manos hmedas (Amas de casa )

Candidiasis ungueal

Existen otras causas de distrofia ungueal, como la psoriasis, el liquen plano o las onicodistrofias traumticas y seniles, que adems pueden sobreinfectarse por hongos. As, el diagnstico debe establecerse no slo con la inspeccin clnica, sino con la realizacin de un cultivo micolgico,

Diagnstico clnico y

Visualizacin directa de escamas ungueales tratadas con hidrxido de potasio

Cultivo: mtodo principal en AP (ms rentable, pero con sensibilidad baja, 50%).

Histologa: elevada especificidad. Si fallan las 2 anteriores.

Reaccin en cadena de la polimerasa: No se usa

El diagnstico depender de varios factores: buena recogida de la muestra, la experiencia del microbilogo, la dificultad para distinguir entre los patgenos, los saprfitos y los contaminantes

Pasos a seguir para una adecuada recogida de una muestra de cultivo

Suspensin de todo tratamiento antifngico previo a la toma de la muestra al menos 15 das antes.

Lavado de la zona con agua y jabn o alcohol 70

Cortar la lmina para acceder al lmite de ua sana-ua patolgica (hongos viables)

Raspado: obtener escamas lo ms finas posible

Introducir la muestra en un bote estril sin medio de cultivo

Tratamiento controlar o eliminar, si es posible, los factores predisponentes, eliminar el material afectado mediante limado o recortado. Se elige el tratamiento tpico cuando hay 1 o 2 uas afectadas y la matriz

ungueal se encuentra libre de infeccion, en el caso de una onicomicosis blanca superficial o en pacientes ancianos con graves distrofias ungueales. Se considera de eleccin la amorolfina o la ciclopiroxolamina en laca.

En el resto de casos se recomienda el tratamiento con antifngicos sistmicos, dada su eficacia y la menor duracin del tratamiento. Son de eleccin la terbinafina y el itraconazol para las onicomicosis por dermatofitos,

y el itraconazol y el fluconazol para las onicomicosis por Candida3.

Cuando existe afectacin de la matriz ungueal o afectacin en ms del 80% de la lmina ungueal, se recomiendan las terapias combinadas con un antifngico tpico y uno sistmico.

Pautas de tratamientos tpicos para las onicomicosis

Frmaco Posologa Duracin del tratamiento

Amorolfina 5% (laca) 1 o 2 veces por semana Manos: 6 meses

Pies: 9-12 meses

Ciclopiroxolamina 8% (laca) 1 aplicacin/48 h (1.er mes) No superar 6 meses

2 aplicaciones/semana (2. mes)

1 aplicacin/semana (3.er mes)

Tioconazol (laca) 1 aplicacin/12 h De 6 a 12 meses

Bifonazol 0,01 g + urea 0,4 g 1 aplicacin/da Manos: 1-2 semanas

Pies: 4 semanas

Pautas de tratamientos sistmicos para las onicomicosis

Frmaco Posologa Duracin del tratamiento Contraindicaciones

Itraconazol Continua: 200 mg/da Manos: 6 semanas Insuficiencia heptica severa.

Numerosas interacciones

(benzodiacepinas, dicumarnicos,

digoxina, antidiabticos)

Pies: 12 semanas

Intermitente: 200 mg/12 h

(1 semana al mes) Manos: 2 meses

Pies: 3 meses

Fluconazol 150-300 mg 1 vez/semana Manos: 3 meses Insuficiencia renal.

Mismas interacciones que

itraconazol

Pies: 6 meses

Terbinafina Continua: 250 mg/da Manos: 6 semanas Embarazo y lactancia

Pies: 12 semanas

intermitente: 250 mg/12 h

(1 semana al mes) Manos: 2 meses

Pies: 4 meses

PERIONIXIS/PARONIQUIA Es la inflamacin del tejido de

alrededor de la lmina ungueal.

Es ms frecuente en las mujeres y suelen afectarse con mayor frecuencia el segundo y el tercer dedos de la mano derecha, que son los que suelen estar en contacto continuo con la humedad o los irritantes, que son factores de riesgo.

Clnicamente se caracteriza por una fase aguda de eritema con signos inflamatorios en la zona periungueal, que en ocasiones puede supurar. Estas crisis agudas se alternan con perodos de remisin y pueden tender a la cronicidad, con la posibilidad de desarrollar una distrofia ungueal.

Causas de perionixis Infecciosas:

Bacterianas: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Vricas: virus del herpes simple Micticas: Candida albicans Parasitarias: Tunga penetrans

No infecciosas: Medicamentosas: retinoides orales, antivirales Cosmticas: manicura, dermatitis por resinas epoxi Ocupacionales: amas de casa, cocineros Dermatosis: eccemas, psoriasis, liquen plano, pnfigo, enfermedad de Darier Enfermedades sistmicas: enfermedad del tejido conectivo, sarcoidosis, vasculitis

Otras: onicofagia, hbito de chuparse los dedos

Perionixis Estafiloccica :

Eritema y edema periungueal en el pliegue ungueal proximal.

Calor local y dolor intenso y pulstil. El inicio suele ser agudo en menos de 24 h.

Los factores desencadenantes son los traumatismos, la manicura, el hecho de morderse las cutculas, las uas incarnatas y DM .

Panadizo Herptico

Tratamiento de eleccin

Tratamiento Dosis GR

En casos leves, ac. Fusidico al 2% pomada o crema

Dosis adulto: 1 aplic/8 h/10 das Dosis pediatra: igual que en el adulto

C

O Mupirocina al 2% pomada Dosis adulto: 1 aplic/8 h/10 das Dosis pediatra: igual que en el adulto

A

En casos moderados-graves, cloxacilina Dosis adulto: 500 mg/6-8 h/ 10 das vo Dosis pediatra: 50-100 mg/Kg/d (en 4 tomas)/10 das vo

A

Circunstancias modificantes

Tipo T. Alternativo Dosis GR

Alergia a la Penicilina Clindamicina ( oral) Dosis adulto: 300 mg/8 h/ 10 das vo Dosis pediatra: 25-40 mg/Kg/d/10 das vo

A

Panadizo herptico Acicclovir (oral) 200 mg/4 h (en 5 tomas)5 d vo C

Panadizo candidiasico (afectacin de 1-2 uas)

Terbinafina (dermo) 2-3 aplic/d varios meses A

Panadizo candidiasico (afectacin de varios dedos)

Itraconazol 200 mg/d/15-30 d vo A

Panadizo sospechoso de origen por Pseudomonas

Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h/10 d A

ONICOCRIPTOSIS O UA ENCARNADA

Se debe a la penetracin de la lmina ungueal en los pliegues laterales o distales cutneos, produciendo una reaccin inflamatoria.

Existe una serie de factores predisponentes, como el corte inapropiado de la lmina ungueal, el traumatismo repetido sobre los bordes laterales (p. ej., al realizar la manicura), el sobrepeso, los problemas ortopdicos y el uso del calzado inapropiado.

Tratamiento

En el caso de una infeccin secundaria debe tratarse primero aplicando antispticos o antibiticos tpicos, o incluso antibiticos orales: Cloxacilina 500 mg/6-8 h/10 das via oral. Si se ha formado la reaccin granulomatosa a cuerpo extrao, el tratamiento debe ser quirrgico.

VERRUGAS PERIUNGUEALES

Infecciones virales producidas por el virus del papiloma humano.

Los factores que predisponen a su aparicin son la onicofagia o hbito de morderse las uas, ciertas profesiones que mantengan contacto frecuente con la humedad y la inmunodepresin, particularmente en pacientes trasplantados o con sida.

Tratamiento El tratamiento es un proceso largo y no

siempre fcil.

Existen productos farmacuticos compuestos de cido saliclico, en parche o en colodin, que favorecen la disminucin de la hiperqueratosis.

Es importante advertir al paciente que es necesario el raspado metdico de la lesin antes de su aplicacin para favorecer la penetracin del producto.

Otras opciones teraputicas que pueden aplicarse combinadas con las anteriores o solas son la crioterapia, la escarificacin con bleomicina, la electrodesecacin o la terapia con lser CO2.

DISTROFIA SENIL O POSTRAUMTICA. ONICOGRIPOSIS

Se caracteriza por el engrosamiento de la lmina ungueal (paquioniquia).

Cuando la hipertrofia es considerable y en varias direcciones se denomina uas en garra u onicogriposis.

Existen diferentes causas, como la edad avanzada, los traumatismos, las enfermedades vasculares perifricas, la psoriasis, las ictiosis, las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y las idiopticas.

El tratamiento es difcil, ya que en la mayora de casos no se puede corregir la causa desencadenante; en cualquier caso, es bsico el cuidado regular de las uas mediante su recorte peridico.

DEDOS HIPOCRTICOS O UAS EN VIDRIO DE RELOJ

Los dedos hipocrticos o uas en vidrio de reloj se caracterizan por una lmina ungueal de morfologa convexa y por un engrosamiento del tejido blando de los pulpejos.

Aunque su patogenia no est clara, se piensa que la hipoxia podra condicionar la formacin de fstulas arteriovenosas que, al aportar mayor cantidad de oxgeno, daran lugar a una proliferacin fibrosa. Por ello, ante unas uas en vidrio de reloj debe sopesarse la posibilidad de una neumopata, de una cardiopata subyacente o de una hepatopata.

ONICLISIS Es la separacin o despegamiento de

la lmina ungueal de su lecho.

Lo ms frecuente es el despegamiento por su parte distal y lateral, a pesar de que tambin puede despegarse por su parte proximal (onicomadesis).

El tratamiento se basa, necesariamente, en eliminar las causas predisponentes, mantener las uas cortas para evitar infecciones secundarias y evitar sustancias irritantes. Es importante remarcar que el proceso de recuperacin es muy lento.

Causas de oniclisis

Dermatosis

Psoriasis

Liquen plano

Alopecia areata

Onicomicosis

Dermatitis atpica

Fotooniclisis (tetraciclinas, diurticos tiacdicos)

Locales

Traumticas

Infecciosas

Qumicas

Inmersin prolongada en agua

Gasolina y otros solventes

Cosmticos

Sistmicas

Enfermedades endocrinolgicas (tirotoxicosis, hipotiroidismo)

Autoinmunes (lupus)

Tumoral (sndrome paraneoplsico)

Embarazo

Anemia ferropnica

Congnitas

Sndrome de las uas amarillas

CROMONIQUIAS Se habla de cromoniquias cuando

hay cambios en el color de la lmina ungueal o de la regin subungueal. Pueden deberse a factores exgenos siguen la forma de la cutcula o endgenos siguen la forma de la lnula.

En condiciones normales, la ua tiene una coloracin rosada debido a la transparencia del lecho vascular ungueal. De este modo, cualquier enfermedad que conlleve un compromiso vascular puede ocasionar una cromoniquia.

Xantoniquia

La xantoniquia o uas amarillas es la cromoniquia ms frecuente. La denominada mancha de aceite se puede observar en la psoriasis.

Otras causas de xantoniquia son las onicomicosis, las sales de oro, el sndrome de las uas amarillas (congnito o adquirido) o el sida.

Cloroniquia o uas verdes

La causa ms frecuente de cloroniquia o uas verdes es la infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Otras causas comprenden la administracin de tetraciclinas o los hematomas subungueales.

Leuconiquia

Leuconiquia verdadera Leuconiquia verdadera (alteracin blanca opaca del color de la placa ungueal,

atribuible a una disfuncin de la matriz). L. total L. punteada L. transversal L. longitudinal

Pseudoleuconiquia

Placa ungueal completamente opaca y blanca. Se produce en infecciones micticas que causan onicomicosis blanca superficial y onicomicosis subungueal proximal.

Leuconiquia aparente:

Las manchas estn en el lecho ungueal, son visibles por transparencia y la alteracin del color se desvanece con la presin.

- Leuconiquia de tipo Terry.

Asociacin con cirrosis. Placa blanca opaca que oculta la lnula y se extiende hasta 1 a 2 mm del borde distal de la ua. Afecta de forma homognea a todas las uas.

Leuconiquia aparente:

Hemiua urmica de Lindsay.

Asociacin con insuficiencia renal crnica y uremia. Ua proximal blanca mate que oculta la lnula (20-60% de la ua); ua distal rosa/rojiza.

Lneas de Muercke: transversales, blanquecinas y habitualmente en nmero de dos. Asociacin con hipolbuminemia, tratamiento con

quimioterapia, pelagra,

Leuconiquia aparente:

Lineas de Mess:

caractersticamente son ms gruesas y pueden ser nicas o mltiples Intoxicacin por arsnico, talio u otros metales pesados. Tambin pueden verse en pacientes con insuficiencia renal crnica o sometidos a quimioterapia.

Leuconiquia aparente:

Melanoniquia

La melanoniquia o ua negra se debe a la presencia de melanina, producida por los melanocitos de la matriz. Puede ser difusa o longitudinal.

No debe confundirse con la coloracin negruzca, por depsito de hemosiderina, que se observa en los hematomas postraumticos

Melanoniquia longitudinal

La causa ms frecuente de melanoniquia longitudinal es la racial (96% en la raza negra), aunque no es infrecuente que se deba a la presencia de un nevo melanoctico subungueal

nevo melanoctico subungueal

melanoma maligno subungueal

la presencia de pigmento en los pliegues proximales o laterales de la ua, denominado signo de Hutchinson, debe alertar de la posibilidad de hallarse frente a un melanoma maligno subungueal

Cualquier paciente con melanoniquia longitudinal debe ser derivado al dermatlogo para su valoracin.

PIQUETEADO UNGUEAL El piqueteado ungueal, tambin denominado

pitting o uas en dedal, es la presencia de depresiones superficiales punteadas que revelan un trastorno de la queratinizacin de la matriz ungueal.

Su presencia no siempre implica enfermedad, ya que puede observarse de forma aislada en personas sanas.

Quiz la patologa asociada con mayor frecuencia es la psoriasis, siendo el pitting ungueal uno de los estigmas de esta dermatosis.

Tambin puede observarse la presencia de uas piqueteadas en las enfermedades eccematosas, como el eccema atpico o el eccema de contacto alrgico, y en la alopecia areata, entre otras.

LNEAS DE BEAU Son estriaciones transversales que se

extienden a todo lo ancho de la lmina ungueal, debidas a la disminucin transitoria de la actividad mittica de la matriz, que se traduce en un menor espesor de la placa ungueal.

La causa ms frecuente es la traumtica, aunque no es raro encontrarlas en las enfermedades que cursan con inflamacin periungueal, como las paroniquias y los eccemas agudos.

Tambin pueden verse en enfermedades con importante afectacin del estado general, como en infecciones agudas o tras una intervencin.

COILONIQUIA O UAS EN CUCHARA

Este trmino hace referencia a las uas de morfologa cncava.

Entre las causas ms frecuentes figuran las idiopticas, la anemia ferropnica, la policitemia, la hemocromatosis, las avitaminosis, determinadas conectivopatas y algunas dermatosis, como el liquen plano o la psoriasis

Signos cutneos en enfermedades pancreticas

Las manifestaciones cutneas pueden preceder a las digestivas en un 20-40% de los pacientes con enfermedades pancreticas, lo que justifica la importancia del conocimiento de los signos cutneos asociados a estas entidades para realizar un diagnstico precoz. A continuacin se presenta una revisin de los signos cutneos directos e indirectos relacionados con patologa pancretica, tanto inflamatoria como tumoral. En la primera, se han incluido la paniculitis y los signos hemorrgicos asociados a pancreatitis

Paniculitis pancretica Aparece aproximadamente en el 2-3% de pacientes con enfermedad pancretica

Se asocia sobre todo a pancreatitis aguda y crnica, aunque con una frecuencia menor se ha descrito asociado a pncreas divisum, carcinoma pancretico, pseudoquiste, alteraciones vasculares pancreticas y sndrome hematofagoctico en pacientes con VIH. Es ms frecuente en hombres que en mujeres y es en general raro en nios.

Manifestaciones dermatologicas Artritis Reumatoidea

Manifestaciones cutneas

Manifestaciones cutneas (Quiste de Baker)

Purpura cutnea

Vasculitis leucocitoclastica

Manifestaciones extraarticulares

VASCULITIS

Arteritis distal

Ulceraciones cutneas

Neuropata perifrica

Pericarditis

Arteritis visceral

Prpura palpable

Vasculitis

Epiescleritis Escleritis

Escleritis necrotizante

Escleromalacia Ulcera corneal

Escleritis

Conjuntivitis