Dermatitis Seboroik Fix
-
Upload
rika-yulizah-gobel -
Category
Documents
-
view
238 -
download
1
Transcript of Dermatitis Seboroik Fix
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
1/18
DERMATITIS SEBOROIK
I. PENDAHULUAN
Dermatitis seboroik adalah dermatitis papuloskuamosa kronik yang terjadi
pada daerah-daerah seboroik seperti kulit kepala, muka dan telinga. Penyakit ini
merupakan inflamasi superfisial dari kulit, ditandai oleh pruritus, berminyak, bercak
merah yang memiki berbagai ukuran dan bentuk yang menutup daerah inflamasi.
Penyakit ini dapat menyerang anak-anak paling sering usia di bawah 6 bulan
maupun dewasa. Dermatitis seboroik dikaitkan dengan peningkatan produksi sebum
pada kulit kepala dan folikel sebacea terutama pada daerah wajah dan badan.
Banyak percobaan telah dilakukan untuk menghubungkan penyakit ini dengan
mikroorganisme yang juga merupakan flora normal kulit manusia. Pertumbuhan
Pityrosporum oval\e, maupun Malassesia furfur yang berlebihan akan
menyebabkan reaksi inflamasi baik akibat produk metaboliknya yang masuk dalam
epidermis maupun karena jamur itu sendiri melalui aktivasi sel limfosit dan sel
!angerhans. "kan tetapi, faktor genetik dan lingkungan diperkirakan dapat
mempengaruhi onset dan derajat penyakit.#,$,%
Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare, dan Malassezia furfur
ditemukan secara independen, tetapi kemudian ditemukan bahwa mereka mewakili
tahapan berbeda pada evolusi mikroorganisme yang sama. Pityrosporum ovale
adalah merupakan saprophyt yang umum ditemukan pada kulit. &al ini terutama
ditemukan di daerah seboroik. 'a juga dikenal sebagai patogen oportunistik terlibat
dalam pityriasis versicolor, dermatitis seboroik, Pityrosporum folikulitis, dan
(eticulated papillomatosis )*ougerot-+arteaud dan beberapa jenis dermatitis
atopik. infeksi sistemik yang disebabkan oleh Pityrosporum ovale juga telah
dijelaskan pada pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh. Pityrosporum
ovale juga ditemukan pada lesi kulit, terutama pada lesi papillomatous. ,$,%
1
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
2/18
II. EPIDEMIOLOGI
Dermatitis seboroik terjadi pada dua puncak kelompok umur, pertama
terjadi pada bayi dalam % bulan pertama kelahiran. edua pada dekade keempat
hingga ketujuh. idak ada data yang pasti mengenai kejadian dermatitis seboroik
pada bayi. Penyakit ini sering mengenai bayi, yaitu #/ dari populasi bayi di
"merika 0erikat, serta mengenai usia dewasa sekurang-kurangnya %/ hingga 1/
populasi di "merika 0erikat menderita dermatitis seboroik.2
Dermatitis seboroik lebih sering diderita oleh laki-laki dibanding dengan
wanita pada semua kelompok umur dan dapat mengenai semua ras. Dermatitis
seboroik terjadi hingga 1/ pada pasien menderita infeksi &'3 dan "'D0.1
III. ETIOLOGI
4eskipun tingginya prevalensi dermatitis seboroik, sedikit yang diketahui
tentang etiologi tersebut. 5amun, beberapa faktor )misalnya tingkat hormon, infeksi
jamur, defisit nutrisi, faktor neurogenik berhubungan dengan kondisi
tersebut. Pengaruh hormonal, yaitu stimulasi hormon androgen ibu pada 6 bulan
pertama setelah kelahiran, memberikan efek peningkatan sebum pada bayi, yang
mungkin dapat menjelaskan mengapa dermatitis seboroik muncul pada masa bayi,
dan menghilang secara spontan.6 0ebuah keterkaitan juga tampak ada di antara
dermatitis seboroik dan proliferasi spesies 4alasseia )misalnya, Malassezia furfur,
Malassezia ovalis) yang merupakan flora normal manusia dimorfik. (agi dari
genus ini dominan dan ditemukan di daerah seboroik tubuh yang banyak
mengandung lipid sebasea )misalnya, kepala, batang, punggung atas. &al ini juga
terlihat pada kemampuan untuk mengisolasi 4alasseia pada pasien dengan
dermatitis seboroik, menunjukkan respon terapi yang baik dengan pemberian agen
antijamur. 7
IV. PATOGENESIS
2
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
3/18
Patogenesis dermatitis seboroik tidak diketahui secara pasti . Berbagai faktor
memainkan peran dalam patogenesis tersebut.
Sebum
0ebum memiliki peran dalam terjadinya dermatitis seboroik. &al ini dapat
dibuktikan bahwa bayi yang baru lahir memiliki kelenjar sebasea yang besar dengan
peningkatan ekskresi sebum . 0timulasi hormon androgen ibu, mungkin memiliki
efek meningkatkan jumlah sebum pada dermatitis seboroik anak. Dermatitis
seboroik tampaknya lebih umum pada pasien dengan gangguan saraf seperti
parkinson, kelumpuhan pada wajah, cedera supraorbital, poliomielitis,
syringomyelia, 8uadriplegia . &al ini bisa dijelaskan oleh peningkatan sebum
karena imobilitas. Belum ada penelitian yang membuktikan kontrol saraf kelenjar
sebaceous mempengaruhi terjadinya dermatitis seboroik . 9
erjadi perubahan jumlah dan komposisi lemak permukaan kulit pada
penderita dermatitis seboroik. :umlah lipid pada dahi pasien dengan dermatitis
seboroik ditemukan secara signifikan lebih tinggi daripada kontrol . omposisi
lipid ditandai oleh meningkatnya proporsi kolesterol, trigliserida dan parafin dan
penurunan s8ualene, asam lemak bebas dan ester lilin. :uga perubahan dalam
komposisi sebum memiliki peran terhadap pertumbuhan saprophyte ragi
lipofilik Pityrosporum ovale (P. ovale). 9
Mikroorganime
chuster menyatakan bahwa Malassezia furfur dan Pityrosporum ovale
dapat menyebabkan dermatitis seboroik. ;rganisme ini mengalami peningkatan
jumlah pada dermatitis seboroik dan dapat dikultur dari lesi. Penelitiannya
menyatakan mikroorganisme ini yang menyebabkan dermatitis seboroik dan
diperoleh hasil yang tinggi terhadap 4alasseia dibanding kontrol. 4ekanisme
Malassesia furfur menyebabkan inflamasi pada dermatitis seboroik belum jelas.
:amur ini menghasilkan suatu at yang menyebabkan inflamasi melalui induksi
3
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
4/18
sitokin yang di produksi oleh keratinosit atau melalui aktivasi dari sel langerhans
dan limfosit .#< =aktor lain yang juga menyebabkan inflamasi adalah aktivasi lipase
Pityrosporum ovale yang melalui metabolisme asam lemak dari lemak kulit.9
Gangguan Imun
D ermatitis seboroik dapat dikaitkan dengan defisiensi imun, dan jauh lebih
sering terjadi pada pasien &'3-positif daripada pada populasi umum. Dermatitis
seboroik pada pasien &'3-positif relatif berat dan lesi umumnya terjadi pada daerah
ekstremitas yang. Pada pasien dengan defisiensi imun, dapat memperburuk lesinya.9
!ak"or Nu"rii
nutrisi terutama golongan riboflavin, piridoksin, niasin, ink, >=" dan asam
lemak esensial dapat menyebabkan suatu gejala yang mirip dermatitis seboroik yang
belum di ketahui mekanismenya.##
V. GE#ALA KLINIS
Dermatitis seboroik memiliki variasi gejala klinis. 0ecara garis besar gejala
klinis dermatitis seboroik bisa terjadi pada bayi dan orang dewasa. Pada bayi ada %
bentuk, yaitu craddle cap, glabrous ) daerah lipatan dan tengkuk dan generalisata
) penyakit leiner yang terbagi menjadi familial dan non-familial. 0edangkan pada
orang dewasa, berdasarkan daerah lesinya dermatitis seboroik terjadi pada kulit
kepala )pitriasis sika dan inflamasi, wajah )blefaritis marginal, konjungtivitis, pada
daerah lipatan nasolabial, area jenggot, dahi )alis, daerah fleksura )a?illa, infra
mamma, umbilikus, interluteal paha, badan )petaloid, pitiriasiform dan
generalisata. Distribusi biasanya di lateral dan simetris berupa bercak ataupun plakat
dengan batas yang tidak jelas. >ritema ringan dan sedang, skuama berminyak dan
kekuningan.$,##
Bayi
4
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
5/18
erdapat % bentuk fase yang terjadi, yaitu @
#. 0ecara klinis, craddle cap muncul pada minggu ke-% sampai minggu ke-2. Dua
gambarannya berupa eritema dan skuama seperti lilin pada kulit kepala. Bagian
frontal dan parietal berminyak dan sering menjadi krusta yang menebal tanpa
eritema. 0isik terakumulasi, menjadi tebal dan melekat sangat banyak pada
kepala, sisik ini berperan dalam inflamasi.$,6,##,#$
Gambar $. Craddle cap %engan kru"a &ang meneba'A
$. Dermatitis seboroik pada bayi dapat meluas ke wajah, badan, diaper area dan
daerah fleksura. Daerah tersebut memberikan gambaran bercak merah, bersisik,
yang dapat dijumpai pada lipatan dari hidung dan telinga, saluran telinga,
tulang dada, midback, pangkal paha, dan ketiak. Pada orang dengan kulit lebih
gelap, beberapa daerah akan terlihat lingkaran atau ringan dalam warna. ##,#$
Adikutip dari kepustakaan #%
5
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
6/18
Gambar (. Gambaran Diaper areaA
%. Bentuk generalisata yang di kenal sebagai penyakit !einer atau erythroderma
desquamatium. Bentuk ini memberikan manifestasi nyeri seluruh tubuh pada
pasien yang disertai anemia, diare yang hebat dan muntah. Penyakit ini ada $
bentuk yaitu familial dan non familial.#,##,#%
Gambar ). Gambaran Leiner’s DiseaseA
Adikutip dari kepustakaan #%
Dewasa
Dermatitis 0eboroik pada orang dewasa juga menimbulkan gambaran yang
berminyak dengan eritema, krusta dan skuama, meliputi kulit kepala, wajah,
aurikularis, daerah fleksura dan badan.
#. ulit kepala merupakan tempat tersering dijumpai skuama yang berminyak,
kekuningan, 0ehingga rambut saling lengket dan kadang-kadang dijumpai krusta
)pitriasis steatoides, dan pitriasis sika )skuama kering dan berlapis-lapis dan
sering lepas sendiri. Pitiriasis sika merupakan manifestasi awal Dermatitis
seboroik pada umumnya, tahap berikutnya eritema perifolikuler dan skuama
yang meluas menjadi bercak yang berbatas tegas dan diskret atau meliputi
sebagian besar kulit kepala dan di luar batas tumbuh rambut pada bagian frontal
6
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
7/18
kepala )korona seboroik. :enis seboroik ini menyebabkan rambut rontok,
sehingga terjadi alopesia dan rasa gatal.#,$,%
$. !esi pada daerah wajah, berupa skuama berlapis berwarna kuning. elopak mata
eritema dan granular )blefaritis marginal yang sering dijumpai pada wanita dan
kadang-kadang injeksi konjungtiva. elopak mata daerah kekuningan, skuama
halus, batasnya tidak jelas dan kadang-kadang disertai gatal. :ika menyerang
glabella, terdapat kulit yang pecah dan bagian tengahnya mengerut di sertai
skuama halus dengan dasar eritema pada lipatan nasolabial dan alae nasi terdapat
skuama kekuningan dan kadang-kadang disertai fissura.#,$,%
Gambar *. Derma"i"i eboroik +a%a "e'inga %an nao'abia' A
%. Daerah badan dapat mengenai daerah presternal, interskapula, ketiak,
inframamma, umbilikus, daerah lipatan )lipatan paha dan perineum.
Beberapa bentuk Dermatitis seboroik pada daerah ini yang paling sering
adalah bentuk petaloid dan sering terlihat pada dada dan daerah intraskapular.
!esi awal kecil, papul folikuler yang berwarna merah kecoklatan ditutupi
dengan skuama yang berminyak, tapi lesi yang lebih sering adalah papul
folikuler dan bercak multipel dan skuama halus di tengah dan skuama
berminyak serta papul merah gelap di bagian pinggir.$,%
7
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
8/18
Gambar ,. Ben"uk +e"a'oi% %ari Derma"i"i Seboroik. AA
Adikutip dari kepustakaan #%
AAdikutip dari kepustakaan $
2. Bentuk yang terakhir adalah generalisata, yaitu eritroderma dan eritroderma
eksfoliatif.$
VI. PEMERIKSAAN PENUN#ANG
*ambaran histopatologi Dermatitis seboroik bergantung dari stadium
penyakitnya@ akut, subakut dan kronik. Pada dermatitis seboroik akut dan subakut
terdapat infiltrat limfosit dan histiosit menginfiltrasi perivaskular. 0tadium ringan
sampai sedang spongiosis, hiperplasia, psoriasifom ringan, penonjolan folikel yang
disebabkan ortokeratosis dan parakeratosis, dan skuama-krusta mengandung netrofil
pada ujung folikel ostia. Dermatitis seboroik kronik ditandai dengan pelebaran
kapiler dan venula pada fleksus superfisial dan ditambah dengan yang telah
disebutkan. !esi dari Dermatitis seboroik yang kronik mempunyai tanda-tanda
klinis dan histopatologi berupa psoriasifom dan biasanya sulit dibedakan dengan
psoriasis. Bentuk psoriasis banyak memberikan gambaran yang hampir sama
dengan Dermatitis seboroik. anda yang penting untuk mendiagnosis dermatitis
seboroik adalah terdapat skuama-krusta yang mengandung netrofil pada puncak.
'nfundibulum folikuler bertanduk yang berdilatasi. 0elain histopatologi, dapat puladilakukan pemeriksaan lampu ood dan ;&. Pada dermatitis seboroik
pemeriksaan menggunakan lampu wood maupun ;& memberikan hasil yang
negative.%,#2
8
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
9/18
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan penunjang. Pada berbagai gejala dari gambaran klinis yang ditemukan
pada dermatitis seboroik juga dapat dijumpai pada dermatitis atopik atau psoriasis,
sehingga diagnosis sangat sulit untuk ditegakkan oleh karena baik gambaran klinis
maupun gambaran histologi dapat serupa. ;leh sebab itu, perlu ketelitian untuk
membedakan dermatitis seboroik dengan penyakit lain. $,%
VIII. DIANOSIS BANDING
#. Psoriasis 3ulgaris
Psoriasis vulgaris berbeda dengan dermatitis seboroik karena terdapat skuama
yang tebal, kasar dan belapis-lapis, disertai tanda tetesan lilin, obner dan
"uspit. empat predileksinya juga berbeda, psoriasis sering terdapat di
ekstremitas bagian ekstensor terutama siku, lutut, kuku, dan daerah lumbosakral.
:ika psoriasis mengenai scalp, maka sukar dibedakan dengan dermatitis seboroik.
Perbedaannya ialah skuamanya lebih tebal dan putih, seperti mika. Psoriasisinversa yang mengenai daerah fleksor juga dapat menyerupai dermatitis
seboroik. 0elain itu, Pada pemeriksaan histopatologis terdapat papilomatosis.#1,#6
$. Pitiriasis (osea
Pitiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, Dimulai
dengan lesi inisial berbentuk eritema dan skuama halus. !esi awal berupa herald
patch, umumnya di badan, soliter, berbentuk oval dan terdiri atas eritema serta
skuama halus dan tidak berminyak dipinggir. !esi berikutnya lebih khas yang
dapat dibedakan dengan Dermatitis seboroik, Caitu lesi yang menyerupai pohon
cemara terbalik. empat predileksinya juga bebeda, lebih sering pada badan,
lengan atas bagian proksimal dan paha atas, jarang pada kulit kepala.#1,#6,#7
9
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
10/18
%. inea kapitis
inea kapitis adalah kelainan pada kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh
spesies dermatofit dan biasanya menyerang anak-anak. elainan pada tinea
kapitis dapat ditandai dengan lesi bersisik, kemerahan, alopesia dan kadang-
kadang terjadi gambaran klinis yang lebih berat, yaitu kerion. Bercak-bercak
seboroik pada kulit kepala yang berambut kadang-kadang membingungkan.
Biasanya lesi Dermatitis seboroik pada kulit kepala lebih merata dan mempunyai
lesi kulit yang simetris distribusinya. Pada tinea kapitis dan tinea kruris, eritema
lebih menonjol dipinggir dan pinggirannya lebih aktif dibandingkan di
tengahnya. Pada pemeriksaaan didapatkan ;& positif dimana terlihat hifa yang
bersekat, bercabang, serta berspora.#6,#7
2. Dermatitis "topik
Dermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai
gatal. Biasanya terjadi pada bayi atau anak-anak. 0kuama kering dan difus,
berbeda dengan Dermatitis seboroik yang skuamanya berminyak dan
kekuningan. 0elain itu, pada dermatitis atopik dapat terjadi likenifikasi.#6,#7
1. andidiasis
andidiasis adalah penyakit jamur yang disebabkan oleh spesies +andida.,
biasanya oleh Candida albicans. andidiasis kadang sulit dibedakan dengan
Dermatitis seboroik jika mengenai lipatan paha dan perianal. !esi dapat berupa
bercak yang berbatas tegas, bersisik dan basah. Perbedaanya ialah pada
kandidiasis terdapat eritema berwarna merah cerah berbatas tegas dengan lesi
satelit di sekitarnya, predileksinya juga bukan pada daerah yang lembab. 0elain
itu, pada pemeriksaaan denga larutan ;& #
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
11/18
Pada umumnya terapi bertujuan untuk menghilangkan dan membersihkan
sisik dan krusta, menghambat pertumbuhan yeast, mengontrol infeksi sekunder, dan
mengurangi eritemadan gatal. Pada pasien dewasa harus diberitahu bahwa penyakit
ini berlangsung kronik dan sering kambuh, serta memahami terapinya dengan cara
mengontrol penyakit. 0elain itu pasien harus menghindari faktor pencetus seperti
stres emosional, makanan berlemak, kurang tidur dan sebagainya.%
$. Inan"
epala
Pengobatan terdiri dari @ menghilangkan krusta dengan asam salisilat %/ ke
dalam minyak aitun atau ke dalam air, pemberian glukortikosteroid potensi
rendah )hidrokortison #/ dalam bentuk krim atau lotion untuk beberapa hari,
obat antifungal topikal di antaranya imidaole )sampo, perlindungan kulit
dengan emolien krim.%
(. De/aa
epala
Pemberian sampo yang mengandung #-$,1 / selenium sulfida, imidaole
)ketokenaole $/, inc pirithion, benil peroksida, asam salisilat, batu bara,
preparat tar atau detergen. rusta atau sisik dapat dibersihkan dengan
penggunaan glukokortikosteroid atau asam salisilat dalam larutan air. "lternatif
lain diberikan sampoo ketokenaole $/ pada rambut selama 1-#< menit sebelumdi bilas.%,#6
ajah dan badan
• "nti =ungal
11
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
12/18
ntuk hasil yang baik dapat diberikan anti fungal agen khususnya imidaole.
&asil penelitian melaporkan respon rata-rata dari obat ini antara 6%/-9
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
13/18
dalam ujicoba selama minggu yang melibatkan #$9 pasien dengan lesi
facial, dan menunjukkan pengobatan ini lebih unggul daripada ketokonaole
$/ pada ujicoba selama minggu yang melibatkan $ paisen dengan lesi
fasial. Pada penelitian selanjutnya, remisi komplit adalah 1$/ dengan
penggunaan lithium glukonat dan %feknya mengurangi aktivitas
dari kelenjar sebasea. kuran kelenjar tersebut dapat dikurangi sampai 9
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
14/18
dan efektif. 0etelah pemberian terapi % kali seminggu selama minggu, sebagian
besar penderita mengalami perbaikan.%,#6
-. PROGNOSIS
Dermatitis seboroik dapat sembuh sendiri dan berespon baik terhadap
pengobatan topikal. 5amun pada sebagian kasus yang mempunyai faktor
konstitusi, penyakit ini agak sukar untuk disembuhkan, meskipun terkontrol. &al ini
disebabkan karena pada orang yang telah memiliki faktor predisposisi tersebut,
timbulnya dermatitis seboroik ini dipengaruhi oleh faktor kelelahan, stress
emosional, infeksi atau defisiensi imun. 0edangkan prognosis dermatitis seboroik
yang terjadi pada infant adalah baik, sebab penyakit ini dapat sembuh sendiri.#$
-I. KESIMPULAN
Dermatitis seboroik adalah dermatosis papuloskuamosa kronik yang
biasanya mudah ditemukan. Pada bayi ada tiga bentuk, yaitu craddle cap, glabrous
)daerah lipatan dan tengkuk dan generalisata )penyakit !einer. 0edangkan pada
orang dewasa berdasarkan daerah lesinya. Dermatitis seboroik terjadi pada kulit
kepala, wajah, daerah fleksura, badan dan generalisata.
Pemeriksaan penunjang@
- Pada dermatitis seboroik akut dan subakut terdapat infiltrat limfosit dan histiosit
menginfiltrasi perivaskular. 0tadium ringan sampai sedang spongiosis,
hiperflasia, psoriasifom ringan, penonjolan folikel yang di sebabkan
ortokeratosis dan parakeratosis, dan skuama-krusta mengandung netrofil pada
ujung folikel ostia.
- Dermatitis seboroik kronik ditandai dengan pelebaran kapiler dan venula pada
fleksus superficial, psoriasifom dan biasanya sulit dibedakan dengan psoriasis.- Pada dermatitis seboroik pemeriksaan menggunakan lampu wood maupun ;&
memberikan hasil yang negative.
erapi dermatitis seboroik@
14
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
15/18
- Pada bayi dapat digunakan asam salisilat %/ kedalam minyak aitun atau air,
pemberian glukokortikosteroid potensi rendah dalam bentuk krim atau lotion,
dan obat antifunganl seperti imidaole )sampo.
- Pada dewasa dapat digunakan selenium sulfide #-$,1/, ketokonaole $. 0elain
itu dapat digunakan imidaole sebagai antifungal, metronidaole untuk mencegah
infeksi sekunder, litium succinate, litium glukonat, kalsineurin inhibitor, vitamin
D% analog, isotretinoin, dan fototerapi.
- Pasien harus diberitahu bahwa penyakit ini berlangsung kronik dan sering
kambuh. &arus dihindari faktor pencetus seperti stres emosional, makanan
berlemak, dan sebagainya.
Prognosis dari penyakit ini berespon baik terhadap pengobatan topikal dan dapatsembuh dengan sendirinya.
15
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
16/18
DA!TAR PUSTAKA
#. &abif P. 0eborrheic Dermatitis. 'n @ &abif P. Clinical $ermatology.2 th ed. 5ew
Cork @ 4osbyE $?foliative citology of psoriasis and other common
dermatoses. -rch of $ermatol #97$E #
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
17/18
9. 3alia (*. >tiopathogenesis of seborrheic dermatitis. +nd 0 $ermatol "enerol 1epro $kema dan Dermatitis. Dalam @ &arahap 4 dkk. +lmu Penya&it /ulit.
:akarta @ &ipokrates E $+* E $ruptions. 'n @ Bolognia : et al eds.
Dermatology $th ed. !ondon @ 4osby >lsivier.$
-
8/18/2019 Dermatitis Seboroik Fix
18/18
18