DERMATITIS POPOK PADA BAYI(NAPKIN DERMATITIS ON INFANTS)

I. DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGIDermatitis popok (diaper rash/napkin dermatitis/diaper dermatitis/nappy rash) adalah spektrum kelainan kulit yang terjadi pada area yang tertutup oleh popok. Kondisi kondisi tersebut dapat diakibatkan secara langsung oleh penggunaan popok (contoh: dermatitis kontak iritan) ataupun yang tidak (contoh: psoriasis yang dipicu oleh pemakaian popok). Dermatitis popok pertama kali dideskripsikan dengan tepat pada tahun 1915 dimana penyakit ini disebut sebagai erupsi di area popok dengan bau amonia yang khas. Secara statistik, 20% kelainan kulit pada usia 0-5tahun adalah dermatitis popok. Di Amerika Serikat, dermatitis popok adalah kelainan kulit paling sering ditemukan pada usia bayi. Puncak insidensi adalah pada usia 6-12 bulan dan dapat berlanjut hingga usia 18bulan.Seiring peningkatan aktivitas anak maka friksi lebih mudah terjadi. Perubahan pola diet pada anak usia lebih dai 6 bulan memicu perubahan pH feses. Dalam sebuah penilitian di Inggris dari tahun 1990-1997 terbukti bahwa bayi yang mendapat ASI eksklusif angka kejadian diaper dermatitisnya lebih rendah dibandingkan bayi yang mendapat susu formula.Secara klinis dermatitis kontak iritan ini terjadi karena adanya reaksi antara enzim yang dihasilkan oleh bakteri di feses dan amonia yang terakumulasi di popok. Predileksi dermatitis popok adalah pada regio genital, pantat, bagian pangkal paha dan abdomen bagian bawah. Ruam pada dermatitis popok dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis yaitu1. Ruam di diaper area yang secara langsung disebabkan oleh penggunaan popok (contoh: dermatitis kontak iritan, miliaria, kandidiasis, granuloma gluteal infantum)2. Ruam yang muncul di area lain yang dipicu oleh penggunaan popok (contoh: dermatitis seboroik, dermatitis atopi, psoriasis)3. Ruam yang muncul di area diaper yang tidak disebabkan oleh penggunaan diaper (contoh: impetigo bullosa, akrodermatitis hepatika / defisiensi zinc, sabies) Berikut adalah beberapa kelainan kulit tersering penyebab dermatitis popok1Dermatitis kontak iritan

2Candidiasis

3Dermatitis psoriasiform

4Impetigo bullosa

5Dermatitis seboroik

6Defisiensi zinc

7Abnormalitas nutrisi

8Kawasaki disease

II. ETIOLOGIEtiologi dermatitis popok melibatkan banyak faktor. Faktor-faktor dalam etiologi dermatitis popok antara lain1. Kelembaban dan gesekan (friksi)Kelembaban memainkan peran terpenting dalam proses terjadinya dermatitis popok. Kelembaban pada area popok yang berlebihan mengganggu fungsi barier kulit sehingga penetrasi iritan ke dalam kulit menjadi lebih mudah.2. Urine dan fesesKeterlibatan enzim di dalam feses yaitu protease dan lipase memainkan peran penting dalam terjadinya dermatitis popok. Kedua enzim ini mendegradasi urea menjadi amonia sehingga otomatis pH kulit meningkat dan akibatnya iritasi pada kulit mudah terjadi.3. MikroorganismePada iritasi kulit di area perianal, suatu penelitian menunjukkan bahwa 80% mikoroorganisme yang diisolasi pada area tersebut adalah Candida albicans. Infeksi oleh C.albicans ini terjadi sekitar 48-72jam setelah terjadi iritasi pada area popok. Infeksi oleh C.albicans ini merupakan infeksi sekunder yang biasanya dipicu oleh penggunaan antibiotik dalam jangka lama, kondisi imunodefisiensi dan diabetes mellitus. Beberapa bakteri juga memiliki peran dalam dermatitis popok antara lain yang tersering adalah Staphylococcus aureus atau Streptococci grup A. Kolonisasai S.aureus ini lebih sering terjadi pada anak dengan riwayat dermatitis atopi. Bakteri lain yang sering menyebabkan inflamasi di area vagina adalah Shigella, Escherichia coli dan Yersinia enterocolitica yaitu menyebabkan vulvovaginitis.

4. NutrisiDefisiensi nutrisi yang penting untuk proses epitelisasi kulit yaitu zinc dan biotin dapat memicu terjadinya dermatitis popok.5. Bahan iritan kimiawiSabun, deterjen, antiseptik dapat memicu dan meningkatkan dermatitis kontak iritan. Penggunaan popok sekali pakai lebih disarankan karena meminimalisasi paparan kulit bayi dengan bahan deterjen.6. AntibiotikPenggunaan antibiotik sistemik spektrum luas meningkatkan kolonisasi jamur C.albicans pada area rektum dan kulit bayi.7. DiareFeses yang lembek/cair menunjukkan singkatnya waktu transit bahan feses di usus sehingga kandungan residu enzim digestifnya lebih tinggi sehingga memicu reaksi peradangan pada area rektum dan anus

Karena istilah dermatitis popok mengacu pada spektrum penyakit yang disebabkan oleh bermacam macam etiologi maka akan dijelaskan beberapa etiologi dari penyakit-penyakit yang termasuk dalam dermatitis popok1 MiliariaMiliaria merupakan obstruksi kelenjar ekrin (keringat) yang terjadi jikastratum korneum terhidrasi secara berlebihan sehingga menjadi edem2. IntertrigoKulit yang cenderung basah menjadi lebih rentan mengalami friksi (gesekan) dan maserasi3 Dermatitis KontakDermatitis kontak iritan merupakan kombinai intertrigo dan miliaria. Adanya iritating effect yaitu fekal urease membuat urin menjadi lebih alkali karena memproduksi amonia. Alkaline urin akan mengaktivasi fekal lipase dan protease yang sifatnya iritatif dan secara tidak langsung meningkatkan permeabilitas kulit yang mempermudah invasi partikel zar iritan dan mikroorganisme.Dermatitis kontak alergi jarang sekali ditemukan terjadi pada anak di bawah 1tahun.4. Candidal diaper dermatitisMerupakan infeksi sekunder pada kulit yang compromised. Adanya ruam yang menetap selama lebih dari 3 hari 90% sudah terdapat koloni C.albicans. riwayat penggunaan amoksisilin terbukti kuat meningkatkan risiko infeksi oleh C.albicans5. Bacterial diaper dermatitisBiasanya disebabkan oleh Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacter dan bakteri anaerob. Manifestasinya berupa impetigo bullosa (dengan bulla kendur), selulitis dan folikulitis.6. Granuloma gluteal infantumGabungan antara iritasi, infeksi kandida dan penggunaan kortikosteroid.

III. PATOFISIOLOGIFaktor yang menyebabkan dermatitis popok adalah kelembaban, friksi, sisa ekskresi berupa urin dan feses serta mikroorganisme. Area bokong merupakan area dengan banyak lipatan kulit yang menyebabkan proses pembersihan dan kontrol microenvirontment menjadi lebih sulit. pH normal kulit adalah 4,5-5,5. Pada bayi cukup bulan, transepidermal water loss (TEWL) nya lebih rendah dibandingkan bayi prematur karena kulit sebagai barier telah terbentuk sempurna. Kulit disini berperan sebagai barier terhadap bahan iritan, friksi, mencegah penguapan dan kelembaban yang berlebihan (overhidrasi). Adanya urin dan feses secara bersamaan pada kulit bayi akibat trapping oleh popok menyebabkan urease dari feses akan memecahkan urine. Urea pada urin akan diubah mejadi amonia yang bersifat alkali. Hasil dari pemecahan ini menyebabkan penurunan konsentrasi ion H+ yang mengakibatkan pH kulit meningkat. Urine alkali menyebabkan aktivasi enzim sisa pencernaan yang terdapat di dalam feses berupa protease dan lipase yang merusak struktur kulit. Peningkatan pH pada area popok juga menyebabkan kulit lebih permeabel terhadap partikel zat iritan dan mikroorganisme. Pada kasus bayi bayi yang sedang dalam kondisi diare, mekanisme diarea menunjukkan waktu transit gastrointestinal menurun, artinya enzim enzim pancreas tidak dideaktivasi secara sempurna di kolon, hal ini menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas lipase dan protease feses. Pada bayi dengan diarea biasanya ruam muncul dalam waktu 48jam.Penggunaan popok selain berkaitan dengan pH, juga berkaitan dengan meningkatnya kelembaban. Popok basah yang dibiarkan dalam waktu lama akan menyebabkan stratum corneum mengalami maserasi terutama pada lapisan lipid interselulernya serta pada korneodesmosom binding, hal ini merupakan pintu masuk untuk lokal iritan dan kondisi ini juga memudahkan terjadinya friksi baik antara kulit-kulit ataupun kulit-popok.

IV. MANIFESTASI KLINIS

Dermatitis kontak iritan diawali dengan eritem akut pada area cembung/menonjol permukaan kulit di area pubis dan pantat dengan area lipatan kulit tenang, disini menunjukkan area yang terkena pertama adalah area yang menempel dengan popok. Kelainan kulit berupa eritem ini dapat terlihat selama 3-12minggu. Pada dermatitis popok sangat sulit dibedakan antara dermatitis kontak alergi dan iritan. Sementara pada infeksi oleh S.aureus, manifestasi yang muncul berupa impetigo bulosa yang ditandai dengan vesikel dan bula yang tersebar di antara area yang tenang pada permukaan kulit bayi. Infeksi oleh Streptococcus group A ditandai dengan patch eritem perianal. Keterlibatan bakteri enteral dapat menyebabkan gejala lain seperti dysuria, gatal pada area vagina, dan inflamasi vulva.

Dermatitis erosif merupakan bentuk terberat dari dermatitis popok dan disebabkan oleh diare. Karakteristiknya adalah nodul nodul eritematosa yang sifatnya erosif, berbatas tegas, ulserasi dan erosi dengan tepi yang meninggi.Granuloma gluteale infantum merupakan reaksi granulomatosa yang terjadi akibat iritasi, maserasi dan adanya superinfeksi. Granuloma ini biasanya disebabkan karena penggunaan kortikosteroid topikal poten namun angka kejadiannya sangat jarang. Gambarannya berupa lesi papulonodular berwarna merah keunguan yang jika dilihat dibawah mikroskop secara histologis akan tampak infiltrasi neutrofil, sel plasma, limfosit dan eosinofil.Miliaria rubra dapat terjadi pada area yang tertutup oleh bagian plastik dari popok karena terjadi oklusi duktus ekrin.

V. DIAGNOSISPenegakan diagnosis dermatitis umumnya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik A. ANAMNESIS

Onset, durasi, karakteristik ruam Adakah ruam pada area lain di tubuh bayi Adakah kecenderungan anak menjadi lebih rewel, menangis saat pergantian popok atau saat bergerak, serta tampak gelisah atau menggaruk Riwayat kontak dengan bayi/anak lain dengan keluhan serupa Riwayat penyakit terdahulu yaitu diare, penggunaan antibiotik Riwayat makanan Menilai diaper practice frekuensi penggantian, tipe diaper yang digunakan, cream/minyak yang dipakai,cara membersihkan, penggunaan sabun/deterjen Dermatitis kontak iritan/miliaria riwayat diare, dieksaserbasi dengan gosokan, pemakaian tisu basah dan deterjen. Membaik dalam waktu kurang dari 3 hari setelah diaper changing practice. Kandidiasis riwayat penggunaan antibiotik, tidak ada perubahan yang bermakna setelah diaper changing practice, nyeri sehingga menyebabkan anak menangis saat bergerak atau kencing atau BAB atau popoknya diganti. Harus dipikirkan untuk semua ruam yang lebih dari 3 hari Infeksi bakteri terdapat gejala konstitusional berupa demam, pustul, limfangitis Granuloma gluteal infantum proses berbulan-bulan, resisten terhadap pemberian barrier cream, antifungal, topikal kortikosteroid Dermatitis atopi riwayat atopi di keluarga (rinitis alergi, urtika, dermatitis atopi, asma). Adanya ruam lain di wajah atau bagian esktensor ekstremitas Dermatitis seboroik biasa jarang ditemukan pada bayi dibawah 2 minggu. Erupsi berupa lesi eritem dengan permukaan besisik berminyak, dengan krusta kekuningan di kulit kepala, wajah, retroaurikula , axilla dan presternal. Sifatnya asimtomatik. Psoriasis ada riwayat keluarga yang menderita psoriasis.

B. PEMERIKSAAN FISIKSebaiknya seluruh baju yang melapisi tubuh bayi dilepaskan untuk menilaiadakah lesi lain pada kulit. Dermatitis kontak iritan eritem tampak megkilat, tanpa scaling, berbatas tidak jelas, pada kasus sedang dapat ditemukan papul, vesikel dan erosi superfisial. Pada kasus berat dapat berkembang menjadi nodul dengan ulserasi yang berbatas tegas. Area yang biasa terkena di area pantat, bagian medial paha, mons pubis dan scrotum. Area lipatan kulit jarang terkena. Dapat menyebabkan reaksi id (autoeczematous) yaitu reaksi radang di luar area diaper

Intertrigo pada lipatan kulit, eritem pada area inguinal, intergluteal atau lipat paha Miliaria papulovesikel multipel, diskret dan eritem. Pada wajah, leher, axila, punggung juga biasanya ada Candidal dermatitis papul dan pustul eritem yang berkelompuk membentuk suatu konfluensi berwarna merah terang (beefy red) dengan batas tegas dan terdapat lesi satelit. Pada mukosa oral juga harus diperiksa apakah terdapat selaput putih (thrush)

Infeksi bakteri edem, eritem, nyeri pada perabaan, discharge purulen Granuloma gluteal infantum nodul merah gelap hingga ungu yang tidak nyeri, berukuran 0,5-4cm, predileksi pada paha, abdomen, genitalia Dermatitis atopi lesi yang sifatnya akut, batas tidak jelas, eritem, bersisik, dan berkrusta. Pada kondisi kronik sudah terjadi likenifikasi, hiperpigmentasi dan sering terdapat ekskoriasi Dermatitis seboroik patch atau plak eritem berbatas tegas dengan sisik berminyak berwarna kunig. Lebih berat pada daerah lipatan. Terdapat pada area lain juga seperti kulit kepala, wajah, retroaurikula, axila dan presternal. Psoriasis plak berbatas tegas, merah terang, sisik putih tidak patgnomonik pada area diaper karena kelembaban daerah tersebut tinggi, terdapat lesi serupa pada area luar diaper Impetigo vesikel, pustul, bula dan krusta pada area periumbilical. Jika ditemukan pada area diaper, bula biasanya sudah tidak intak. Terdapat erosi superfisial

VI. DIAGNOSIS BANDING

Psoriasis vulgaris plak eritematosa dengan batas tegas, karena area popok adalah area yang relatif basah maka tanda hiperkeratosis yang berwarna putih dapat tidak terlihat.

Jika erupsi terjadi pada area inguinal dan terdapat pustul pustul satelit dan erupsi berlanjut hingga lebih dari 72 jam maka kemungkinan kandidiasis harus dipikirkan.

Jika terdapat infeksi bakteri maka tampak gambaran erosi superfisial, krusta kekuningan dan gambaran impetiginosa.

Dermatitis seboroik ditandai dengan deskuamasi berwarna kekuningan dengan dasar eritem. Biasanya terjadi pada area wajah, kulit kepala dan intertriginosa.

Dermatitis atopi biasanya merupakan erupsi secara general pada wajah dan tubuh dan jarang tampak pada bayi kurang dari 6 bulan.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jarang dilakukan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah Pemeriksaan KOH dari kerokan kulit pada lesi aktif pada candidiasis akan tampak gambaran pseudohifa Pemeriksaan kadar Zinc serum