Dermatitis atópica (DA). Calidad de vida. Enfoque emocional, nutricional, ambiental.

Dermatitis atópica (DA). Calidad de vida.

Enfoque emocional, nutricional, ambiental.

Prof. Dra. Lidia Ester Valle

Dra. Laura Lorena Wiszniewski

Dermatitis atópica (DA). Calidad de vida. Enfoque emocional, nutricional, ambiental.

• Introducción • Dermatitis atópica condición inflamatoria,

crónica, pruriginosa y recurrente de la piel que se presenta en individuos atópicos.

• Atopia la predisposición familiar a desarrollar asma, rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica y dermatitis atópica, asociados en la mayoría de los casos a altos niveles de IgE.

• La hipereosinofilia sanguínea es frecuente y se asocia con severidad de la DA.

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• Introducción • Los pacientes con DA presentan prurito

importante, xerosis generalizada, lesiones eritematosas y con vesículas al comienzo de la afección.

• Etapa del lactante (2 meses a 2 años).• Etapa infantil (2 años a 12 años).• Etapa adolescente y/o adulto (mayores de 12

años).

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• Introducción El curso de la enfermedad es crónico con

exacerbaciones y remisiones.

La predicción del curso es difícil de realizar en especial debido a que la afección presenta cambios por los factores desencadenantes del prurito y por los factores estacionales.

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• Introducción • La DA surge de la interacción entre defectos

de la barrera de la piel, factores alimentarios, ambientales la susceptibilidad genética, factores inmunológicos, psicológicos e infecciones.

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• Barrera cutánea

• La piel es el órgano más grande del cuerpo.

• Superficie: 2 metros cuadrados.

• Peso: 30% del peso total.

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• Barrera cutánea Funciones

• Barrera.• Termorregulación.• RUV. • Síntesis de vitaminas.• Vigilancia inmunológica.• Órgano de expresión.

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CAPA CÓRNEA: tejido altamente especializado.

• Corneocitos.• Matriz de lípidos extracelulares.

(ceramidas, colesterol,

fosfolípidos,

ácidos grasos libres)

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El factor humectante natural (FHN) es un grupo de sustancias químicas que ayuda a retener agua dentro de los corneocitos.

Incluyen el ácido láctico, el ácido pirrolidoncarboxílico, la urea y el ácido urocánico.

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FILAGRINA

• La función de la barrera epidérmica depende del balance entre las proteínas que la constituyen, la actividad de las proteasas que degradan a estas proteínas y la composición de los lípidos lamelares.


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• Barrera cutáneaFILAGRINA

• Proteína clave que facilita la diferenciaciónterminal de la epidermis y la formación de labarrera cutánea. Agrega las fibras de queratina dentro del corneocito.

• Las mutaciones que inactivan el gen de esta proteína son el factor de riesgo genético mejor estudiado para la DA (30%).

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Barrera cutánea

• Las células epiteliales son la primera línea de defensa de la inmunidad innata. Están dotadas con proteínas que funcionan como sensores de microorganismos.

• El microambiente generado por interleuquinas 4, 10, 13 inhibe la secreción de péptidos antimicrobianos, facilitando la colonización por: Staphylococcus aureus, malassezia, herpes virus dificultando el tratamiento de las infecciones cutáneas en atópicos.


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Barrera cutáneaInmunidad adquirida

• La DA se caracteriza por una respuesta bifásica mediada por linfocitos T.

• En la fase aguda, predomina una respuesta mediada por linfocitos de tipo Th2 y las lesiones contienen interleuquinas típicas de este tipo: IL-4, IL-5 e IL-13.

• En la fase crónica, predominan las células Th0 y Th1, y las moléculas interferón-γ, GM-CSF e IL-12.


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Barrera cutánea

• La disfunción de la barrera epidérmica lleva a la penetración de alérgenos exógenos provenientes del polen, ácaros del polvo, microorganismos y alimentos.

• El rascado lleva a daño tisular y a la liberación de proteínas estructurales, lo cual a su vez permite la sensibilización a proteínas endógenas.


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En la DA hay un aumento de la pérdida

transepidérmica de agua y una alteración de la función de la barrera de la piel.

Es por ello que los pacientes con DA tienen

tendencia a irritarse fácilmente y a la xerosis.

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• Factores desencadenantes o exacerbantes del prurito

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Dermatitis Atópica

Prurito

Xerosis

Eccema


Factores desencadenantes o exacerbantes del prurito

Xerosis

Presente en casi todos los individuos

con atopia.

Puede persistir toda la vida.

Puede modificarse con las variaciones

estacionales.

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Irritantes

• Solventes de lípidos (jabones, detergentes).

La piel normal tiene un pH ácido (entre 5.4 y 5.9). El aumento sostenido del pH de la piel, con el uso de jabones y detergentes, aumenta la actividad de las proteasas epidérmicas y disminuye la síntesis de lípidos lamelares, impidiendo la función de la barrera epidérmica.

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Irritantes

• Intolerancia a la lana y fibras sintéticas.

• Desinfectantes.

• Irritantes ocupacionales.

• Irritantes derivados de alimentos.LEV/LLW


• Factores desencadenantes o exacerbantes del prurito• Alergenos de contacto y aeroalergenos.

Ácaros del polvo.• Fundas para almohadas y colchones.• Evitar almohadas con relleno de plumas o gomaespuma.• Lavar las sábanas y cobijas en agua muy caliente semanalmente.• Eliminar peluches.• Evitar alfombras.• Estantes de libros cerrados y vitrinas.• Cortinas livianas lavables.• Ningún adorno de flores secas, tapices en la pared, ni canastos de mimbre.

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Alergenos de contacto y aeroalergenos.

• Pelos de animales

• Caspa humana

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Alergenos de contacto y aeroalergenos

• Polen

• En alérgicos al polen evitar salir de casa cuando el recuento de los mismos el alto.

• Cerrar las ventanas en dicha época.

• Cambiarse inmediatamente la ropa al regresar a la casa.

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Alergenos de contacto y aeroalergenos

• Moho en el hogar

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Agentes infecciosos

•Staphylococcus aureus

(patógeno o superantígeno).

•Virus. IRS, Herpes simple.

•Hongos. Malassezia. Cándida. Dermatophytos.

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• La colonización de la piel por Staphylococcus aureus ocurre en el 90% de los pacientes con D.A. (vs 10%).

• Sus enterotoxinas llevan a una estimulación policlonal de células T independiente de los alérgenos.

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Staphyloloccus aureus

• Además induce la producción de ceramidasa-like, aumentando la sequedad de la piel.

• Compiten con receptores de corticoides en células mononucleares condicionando la resistencia a corticoides.

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• Superantígenos

• Son proteínas de alto peso molecular que pueden estimular linfocitos T sin necesidad de ser procesados. Estas son producidas por diversos microorganismos como: staphilococcus, streptococcus, yersinia, micoplasma y virus.

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Clima

Temperatura y humedad ambiental.

Hormonas

Ciclo menstrual.

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• Alimentos• Observar una dieta adecuada, controlada, eliminando los

alimentos que producen alergia y/o son los que se consideran desencadenantes de brotes.

NO SE DEBEN REALIZAR DIETAS RESTRICTIVASLEV/LLW


Medidas a tomar para disminuir los brotes.

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Evitar el ingreso,por cualquier vía, en el organismo

de sustancias que puedandesencadenar prurito y rascado.



HIGIENE CORPORAL • El baño o ducha son adecuados para los niños con

dermatitis atópica: diarios y breves (5 a 10 minutos de duración).

• El agua debe estar tibia. • Usar jabones neutros y blancos evitando los perfumados,

limitar el tiempo de contacto del jabón con la piel. • En las fases extensas de eczema y muy pruriginosas,

puede ser recomendable el baño con avena coloidal o aceites de baño.

• Si el jabón resulta irritante, pueden utilizarse sustitutos (syndet).

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HIGIENE CORPORAL• No se deben emplear esponjas. • Es importante aclarar la piel con abundante agua

corriente. • El secado debe ser cuidadoso, sin frotar y con toallas

suaves de algodón. • Aplicar el tratamiento prescrito inmediatamente

después del baño. • Evitar irritantes químicos (desodorantes, colonias). • Mantener las uñas limpias y cortas.

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• Medidas a tomar para disminuir los brotes.

HIDRATACIÓN CUTÁNEA

• La hidratación tras el baño es fundamental.• Se puede repetir la aplicación 2 veces al día. • Ante una exacerbación con lesiones de rascado se

deberán retirar los productos hidratantes o emolientes.

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PRENDAS DE VESTIR • Se deben usar prendas suaves de algodón o hilo. • Eliminar etiquetas de las prendas. • Evitar el contacto de la piel con la lana, lycra y nylon.• Evitar el calzado deportivo, al menos por periodos

prolongados. • Usar ropa de cama de algodón o símil seda. • Evitar abrigar en exceso. • Cambiar el pañal con frecuencia.

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HIGIENE DE LAS PRENDAS DE VESTIR Y DE CASA

• La ropa se lavará con jabón (pan de jabón, jabón para ropas delicadas) y no con detergente.

• Puede ser recomendable un doble aclarado.• No utilizar suavizante ni blanqueadores. • Es aconsejable lavar la ropa antes de su primer uso.

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AMBIENTE Y EJERCICIO FÍSICO

• Evitar temperaturas extremas y cambios bruscos de temperatura.

• Se recomienda temperatura dentro de los 20-24ºC y humedad del 45-50%.

• El prurito empeora con el calor de estufas y calefacciones y también si la humedad es excesiva.

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AMBIENTE Y EJERCICIO FÍSICO

• Evitar la sudoración que acompaña al ejercicio físico, utilizando prendas transpirables.

• La natación es un deporte adecuado pero el cloro puede ser irritante por lo cual siempre debe eliminarse el cloro mediante ducha e hidratar la piel.

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DIETA • La lactancia materna exclusiva es muy recomendable. • No existe una dieta protectora. • La exclusión de un determinado alimento debe evaluarse

cuidadosamente: estudio alergológico y test de provocación.

• Es conveniente no ingerir alimentos con muchas especias ni picantes.

• La ingestión de probióticos ha disminuido la incidencia de DA.

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DIETA

• Algunos alimentos (cítricos, tomate) pueden irritar la piel de los pacientes atópicos al ingerirlos o manipularlos.

• Otros por su contenido en histamina o por liberar esta sustancia (fresas, mariscos) pueden desencadenar también prurito.

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MEDIDAS AMBIENTALES

• Se deben evitar los alergenos como pólenes, polvo de la casa o animales domésticos.

• Conviene evitar el humo de tabaco en el domicilio. • Deben evitarse los ambientes contaminados.• La exposición moderada al sol puede ser beneficiosa.

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Educación, es imprescindible informar al paciente

y a su familia sobre el curso tórpido de la enfermedad.

Una buena relación médico-paciente y una correcta información al inicio del diagnóstico puede favorecer un mejor control de los brotes y una mejor tolerancia de la enfermedad.

Es necesario enseñar al paciente a reconocer los factores agravantes, para que pueda establecer las medidas preventivas oportunas y de esta forma, intervenir activamente en el control de su enfermedad.

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•El objetivo fundamental del tratamiento de la DA es

romper este ciclo picor-rascado.

•Las medidas tópicas para conseguir una piel hidratada y suave son clave en todas las fases del tratamiento.

•De igual modo es fundamental evitar ciertos irritantes

(alimentos, ropa) y procurar mantener una correcta higiene cutánea.

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La calidad de vida mejora con la humectación y lubricación del tegumento.

Humectantes y emolientes

Humectante: atrae el agua al estrato córneo transepidérmica. Glicerina, sorbitol, urea, alfahidroxiácidos. Efecto colateral: irritación.

Emoliente: suaviza la piel al llenar los espacios de la piel escamosa con gotas de aceite. Ácidos grasos, ceramidas, colesterol, escualeno.

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En su evolución la DA puede ser leve, moderada o

severa.Intensidad y/o extensión de las lesiones.Repercusión en la calidad de vida del paciente.Presencia o no de complicaciones.Evaluación que realice el médico tratante.

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Eczema Area and Severity Index (EASI)

Puntuacióna)Eritema, induración/pápulas, excoración y

liquenificación (0 a 3: 0=ninguno, 3=severo).b)Áreas de superficie corporal comprometida (0=

ninguna, 6= 100%), dividiendo al cuerpo en 4 áreas.

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Eczema Area and Severity Index (EASI)

Región corporalCabeza/cuello (E+I+Ex+L)xÁreax0,1Miembros superiores (E+I+Ex+L)xÁreax0,2Tronco (E+I+Ex+L)xÁreax0,3Miembros inferiores (E+I+Ex+L)xÁreax0,4

EASI= suma de las cuatro regiones

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Eczema Area and Severity Index (EASI)1)Niños 0-7 años cabeza y cuello 20%; miembros

superiores 20%; tronco 30%; miembros inferiores 30%.

2)E=eritema; I=induración; Ex=excoriación; L=liquenificación.

3)Área de afectación: 0=ausencia de erupción; 1=menos del 10%; 2=10%-29%; 3=30%-49%; 4=50%-69%; 5=70%-89%; 6=90%-100%.

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El índice SCORAD

1993. European Task Force on Atopic Dermatitis.

Diagnóstico y seguimiento de la DA.

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El índice SCORADa)Extensión de superficie corporal afectada

(adaptada a la regla de los 9).b)Intensidad de 6 signos clínicos: eritema, edema-

pápulas, exudación-costras, excoriaciones, liquenificación y xerosis en piel no afectada, valorados en una escala de 0 a 3.

c)Síntomas subjetivos prurito y pérdida de sueño.

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Investigator´s Global Assessment IGAMedida estática de la severidad basada en una

evaluación global de las lesiones dermatológicas.

Sin actividad: 0=sin lesiones; 1=casi sin lesiones (eritema y escasas pápulas).

Con actividad: 2=enfermedad leve (eritema e induración

leve); 3=moderada (eritema, pápulas e induración moderada); 4=severa (eritema, pápulas e induración severa); 5=muy severa (eritema, pápulas e induración muy severa).

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• Valoración subjetiva por el paciente y sus padres

• Escala realizada por el paciente y/o sus padres, últimos 7 días.

• 0=ausencia de enfermedad.• 1=enfermedad moderada.• 2=enfermedad muy extendida.• 3=enfermedad severa.

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Complicaciones disminuyen y afectan la calidad de vida.

Complicaciones propias de la enfermedad.

Complicaciones por el tratamiento prolongado.

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Complicaciones propias de la enfermedad.

Eritrodermia

Infecciones bacterianas en especial por estafilococo.

Infecciones micóticas en especial micosis superficiales.

Infecciones virales se observan moluscos contagiosos,afectación por el virus varicela-zóster y en especial por virus herpes simple (erupción variceliforme de Kaposi o eccema herpético).

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Complicaciones por el tratamiento prolongado.En especial por utilización de corticoides locales y por vía oral.Entre otras podemos citar

AcnéAtrofia

HipertricosisHipocromía

OftalmológicasÓseas

Retraso de crecimientoSíndrome de Cushing

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Por sus características conlleva mayor grado de discapacidad tanto física como psicológica

PacienteActividades escolares

Relaciones familiares

Relaciones sociales

Familia

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Factores emocionales

La participación de la psiquis puede desencadenar crisis de la enfermedad de manera directa o por alteraciones inmunológicas que podrían ser estimuladas a través de neuropéptidos.

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Ansiedad de acuerdo a la intensidad de la afección.Conflictos familiares: sentimientos encontrados en el paciente y su entorno familiar. Depresión: en especial ante los brotes, y la cronicidad del curso de la enfermedad.Estrés: factor importante en la patogénesis de la DA, se debe buscar el factor estresante ante la aparición de un brote

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Factores emocionalesEl estrés produce una cascada de modificaciones endocrinas e inmunitarias, altera la capacidad homeostática del organismo y disminuye el umbral de aparición de enfermedad en personas con alta vulnerabilidad.Los cambios neuroendocrinos e inmunitarios causados por el estrés pueden elevar los niveles de ansiedad e inhibir la proliferación linfocitaria inducida por mitógenos, así como alterar la actividad de las células natural killer (NK) y producción de interferón e IL-2.

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Factores emocionales•También pueden provocar disminución de la citotoxicidad de los macrófagos, leucopenia, inhibición de los fenómenos de hipersensibilidad retrasada, hiperactivación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.

•El estrés psicosocial afecta la disponibilidad de neurotransmisores y neuropéptidos, presentes en la dermis superficial, que actúan como mediadores de respuestas inflamatorias (vasoconstricción o vasodilatación), secreción de los mastocitos, fagocitosis, expresión de factores de adhesión leucocitaria al endotelio microvascular.

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La influencia del estrés psicosocial se observa como desencadenante de los brotes; los acontecimientos vitales más comunes son de índole familiar, seguidos por los laborales y académicos.

•Los factores que influyen en la aparición de

depresión son probablemente las repercusiones sobre la autoestima (imagen corporal, relaciones sociales, enfermedad crónica y necesidad de seguimiento prolongado).

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• Dermatología psicosomática

• 1. Afecciones como expresión de emociones

Horripilación. Palidez. Rubor. Seborrea. Sudoración• 2. Afecciones de origen psicótico

Delusión de parasitosis. Dermatitis artefacto. Dermatitis artefacta mediante sustituto. Escoriaciones neuróticas. Onicofagia. Tricotilomanía. Varios (dismorfofobia, edema y dolor, púrpuras psicógenas, prurito psicógeno)

• 3. Afecciones psicosomáticas (alopecia, psoriasis y

vitiligo), atopia.• 4. Afecciones con relativa relación psicológica (acné,

contactantes, infecciones, infestaciones)

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• Dermatología psicosomática • 3. Afecciones psicosomáticas (alopecia, psoriasis y vitiligo), atopia.

Fenómenos Psicosomáticos (FPS) no obedecen a las leyes del lenguaje y del inconsciente. El FPS es una mostración.

Se desarrolla al lado de la estructura del sujeto de la cual él no es el producto.

No responde a una estructura metafórica, obedece a una simple alternancia presencia – ausencia.

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El eccema atópico si bien se trata de una enfermedad multifactorial, en la que es importante la carga genética del paciente, la influencia ambiental; la influencia social y la influencia del medio familiar llevan a producir alteraciones psicológicas que pueden cronificar la afección.

La mirada se debe centrar en especial en la relación madre-hijo y en segundo lugar en todo el entorno familiar.

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Sentimientos como la frustración y la cólera reprimida se han encontrado dentro de los factores desencadenantes de la enfermedad.

Debemos considerar que una enfermedad dermatológica que se cronifica actúa a su vez sobre la autoestima del paciente y según la edad del mismo los daños psicológicos pueden ser más o menos importantes y modificar su relación social y laboral.

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• Dermatología psicosomática 3. Afecciones psicosomáticas (alopecia, psoriasis y vitiligo), atopia.

• Dado que la dermatitis atópica, en la mayoría de los casos, hace aparición en el primer año de vida, es pertinente valorar no sólo aspectos respecto al niño, sino respecto del sistema progenitor-niño.

• Las influencias desfavorables en la relación padres - niño pueden provenir de ambos lados.

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• Los niños muestran: comportamiento inquieto, lloran en forma persistente, tienen alteraciones del sueño por el prurito y rascado.

• Los padres se observan emocionalmente tensos, con sentimientos de culpa y presentan o bien sobreprotección y/o rechazo hacia sus hijos, o ambos sentimientos.

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• El criterio de derivación de pacientes puede orientarse en la imposibilidad de sostenerse ante la mirada de los OTROS, puede también orientarse por la dificultad manifiesta y mostrativa ante lesiones de cuidado, con signos de depresión, enojo y disminución de autoestima.

• En estos casos, el médico puede estar presenciando un derrumbe subjetivo y detenerlo a tiempo.

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• Ante lo real de una enfermedad el sujeto puede tomar una posición y utilizarla a los fines de argumentar y dar consistencia a un sentimiento de culpabilidad inconsciente.

• El sujeto puede dar explicaciones con el objeto de justificar su enfermedad, algo que el profesional debe descubrir y desalentar prestando atención a la situación.

• En general está distorsionada la relación del paciente con su medio familiar y socio-cultural.

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• Dermatología psicosomática

3. Afecciones psicosomáticas (alopecia, psoriasis y vitiligo), atopia.

• El enfoque interdisciplinario, para algunas de las afecciones dermatológicas, es una opción más a tener presente en la evaluación de pacientes con variadas patologías y distinto grado de carga psicológica.

• El tratamiento debe ser en conjunto y simultáneo, es decir, el tratamiento médico unido al psicoanalítico.

• Las técnicas psicoterapéuticas que determinan un mejor afrontamiento de los factores estresantes potencian la respuesta inmunitaria.

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• Antuña Bernardo S y colaboradores “…Parece bien fundamentada la relación estrés dermatitis atópica, por lo que sería previsible que la intervención psicológica pudiera ser una vía de tratamiento coadyuvante al tratamiento médico habitual…”

• En general, cuando se observa respuesta positiva hacia la curación, la terapia es breve, dependiendo de la constitución psíquica.

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• Calidad de VIDA (CV)

Consiste en la sensación de bienestar que experimentan las personas y representa la suma de sensaciones subjetivas y personales del “sentirse bien”.

En el área médica, el enfoque de calidad de vida se limita a lo relacionado con la salud.

La calidad de vida se distingue de otros factores y está principalmente relacionada con la propia enfermedad o con los efectos del tratamiento.

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• El impacto de las dermatosis en la CV puede objetivarse a través de tres tipos de cuestionarios:

• 1) los que analizan variables referidas a la salud general del individuo;

• 2) los diseñados para el conjunto de las enfermedades cutáneas;

• 3) mediante aquellos elaborados de forma específica para una dermatosis concreta.

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• Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI), versión validada en castellano.

• Consta de 10 preguntas puntuales: 0-10; se interroga respecto a síntomas asociados, repercusiones laborales, en el hogar, elecciones del vestido, otras actividades diarias, relaciones sociales y sexuales.

• Asimismo repercusión negativa en la CV que puede llevar la realización de la terapéutica indicada.

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• En la dermatitis atópica la gran mejoría en los parámetros de CV observada ha permitido justificar el empleo de fármacos potencialmente peligrosos como la ciclosporina A.

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Múltiples cuestionarios dificultan la comprensión y comparación entre los datos obtenidos.

La creciente importancia de la CV puede significar un aliado cuando se soliciten mayores medios humanos y económicos para el conjuntos de las enfermedades dermatológicas.

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• Kiebert G y colaboradores “…La DA puede ejercer algún impacto sobre la CV en especial en el funcionamiento social y en el bienestar social. Cuando el paciente valora la afección éste manifiesta descenso de la CV al aumentar la gravedad de la afección. El impacto sobre la calidad de vida estaría aumentado cuando la afección se cronifica…”

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• Bibliografía• Antuña Bernardo S, García Vega E, González Menéndez A. Aspectos

psicológicos de los enfermos con dermatitis atópica: una revisión. Clínica y Salud 2002; 13 (3): 285-306. Disponible en: http://www.redalyc.org/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=180618090003. 07/07/12.

• Consenso Latinoamericano. Dermatitis atópica. Laboratorio Novartis. 2004; 1-49.

• Carrascosa JM. Calidad de vida en dermatología. Piel 2001; 16: 169-171.• Kiebert G, Sorensen SV, Revicki D, Fagan SC, Doyle JJ, Cohen J, Fivenson D.

Atopic dermatitis is associated with a decrement in health-related quality of life. Int J Dermatol 2002; 41: 151-158.

• Méndez Cabeza Velázquez J, Alache Zúñiga H, Cerrada Cerrada E. Manejo de la dermatitis atópica en atención primaria. Medifam 2003; 13: 75-84 .

• Valle LE, Cucagna AR. Dermatología psicosomática. En: Valle LE. Dermatología General. Enfoque práctico. Editorial Dunken. Buenos Aires. Argentina. 2008; 163-173.

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GRACIAS!!!Prof. Dra. Lidia Ester ValleDra. Laura Lorena Wiszniewski


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