Dermatitis Asociada a la Incontinencia Avanzando en la ... · La capacidad de los profesionales...

Dermatitis Asociada a la IncontinenciaAvanzando en la Prevención.

Heidi Hevia C.MgWOCN/ET

Profesor AsistenteUniversidad Andrés Bello

SIPIELA Buenos Aires, 14 Abril 2016

Objetivos.

• Conocer los inicios del documento y generalidades de DAI.

• Etiología y factores de riesgo de DAI.

• Clasificación de DAI según consenso.

• Comprender de la piel:

• La función protectora.

• Estructura del estrato corneo.

• El balance de agua y pH.

• Presentar el programa de prevención y tratamiento de DAI recomendado.

Introducción y Definición.• La Incontinencia es un desafío para profesionales de salud y es factor de riesgo de UPP.

• La Dermatitis Asociada a Incontinencia DAI se define como: "Inflamación de la piel causada pororina o deposiciones que toman contacto con la piel perineal o perigenital, produciendo eritema yedema con o sin erosión o denudación. Gray et al 2007, Black 2011.

Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles. Proceeding from the Global IAD Expert Panel. Wounds 2015.

Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016

Panel expertosseptiembre 2014

Revisar déficitconocimientos en DAI

Avanzar principios demejores prácticas

La capacidad de los profesionales para ofrecer práctica basada enevidencia en caso de DAI se ve obstaculizada por: falta dedefiniciones estandarizadas, terminología, estudios de calidad, ydirectrices internacionales o nacionales.

INICIOS.


EL DOCUMENTO

Los temas clave incluyen:

• Identificación de causas y FR para la DAI.

• Papel de DAI en el desarrollo de UPP.

• Evaluación y categorización de la DAI.

• Estrategias de prevención y tratamiento.


Kathy Day, Londres, febrero 2015

Generalidades de DAI.• DAI es un tipo de dermatitis de contacto irritativa en pacientes con incontinencia urinaria

y/o fecal.

• Describe el daño de la piel asociado a la exposición de orina y/o deposiciones.

• Causa dolor, disconfort, puede ser difícil reconocer, tratamiento consume tiempo y costos.(Doughty et al, 2012).

• DAI tiene otros nombres: dermatitis perineal, dermatitis del pañal, dermatitis irritativa,lesiones por humedad, rush perineal otros.

Gray M, Bliss DZ, Douthy B D, Ermer-Seltum JA, Kennedy- Evans KL, Palmer MH. Incontinence-associated Dermatitis. A consensus. J WoundOstomy Continence Nurs: 2007;34(1):45-54.

DAI: Prevalencia e Incidencia

• La dificultad en reconocer y diferenciar DAI de UPP estadio I, II lleva a desconocimiento del N° exactode pacientes con DAI. Beeckman et al, 2014.

• Prevalencia de DAI se estima: 5,6-50% referencias. Bliss et al 2006.

• Incidencia: 3,4-95% referencias. Bliss et al OWM 2006; Gray et l 2012;Long et al 2012.

• Amplio rango debido a dificultad en reconocer la condición y diferenciarlas de UPP estadios I y II(Beeckman et al, 2014).


DAI/Lesiones por humedad

MASDDaño de la piel

asociado ahumedad

DAI

ITDdermatitis

intertriginosaDaño por Humedad

periestomalDaño por humedad

alrededor de la herida

Gray M., Beeckman D., Bliss D.Z., Fader M., Logan S., Junkin J., Selekof J., Doughty D., Kurz P. Incontinence-Associated Dermatitis: A ComprehensiveReview and Update. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(1):61-74


DAI está incluida en un grupo amplio de condiciones de la piel referidas a daño de la pielasociado a humedad MASD (moist associated skin damage).

Diferencia entre DAI y UPP.

• Las DAI se clasifican erróneamente como UPP siendo muy diferentes.• DAI es un problema que va desde:

• Úlceras por presión problemas que va desde:

Exterior Interior

Interior Exterior.

Las condiciones son diferentes, deben ser tratados de manera diferente.


Correcta identificación y diferenciación


ES FUNDAMENTAL.

Etiología de dermatitis asociada a incontinencia DAI.

Orina

urea amoniopHmicrobios.

Expone piel asobrehidratación

permeabilidad de lapielsobrehidrataciónFunción de barrera

Heces

Activi enzimática dedeposiciones

Degradan proteínasy grasa

pH.

microbios.

Incontinencia doble

urea amonio

pHActiv enzimática

de deposicionesMicrobios.

Degradan las proteínas dequeratinocitos y alteranintegridad cutánea.

Limpieza frecuente

Irritación química

Irritación física fricción

Sobre crecimiento bacteriano Riesgo infección cutánea

Piel debilitada tolerancia africción y roce

Fricción: productosabsorbentes, apoyo sobregoma, superficies decamas, ropas o sillas

DERMATITIS ASOCIADA A INCONTIENCIA.Jeter & Lutz 1996 and Newman et al 2007.Bliss 2006. Junkin y Selektof 2007.Beeckman 2009.


Factores de Riesgo o Contribuyentes. Heidi Hevia C. WOCN/ET 2016

Ambienteperineal

Capacidad parair al baño

Toleranciadel tejido

DAI

Blliss D, Doughty D 2007.DAI Risk Factors (Gray et al, 2007; dicha et al, OWM 2006; dicha etal, 2006 NR; Junkin y Selekof 2007; Köttner et al, IJNS 2014)

FrecuenciaTipo, volumenincontinencia.Oclusividad.limpiadores….

Estado neurológico.Movilidad.Capacidad realizarhigiene corporal.

Edad.Estado nutritivo.Oxigenación.Uso fármacos,inmunosupresoresPatologías asociadasT°.

ElementosabsorbentesElementos

absorbentes• Pañales,• Transpiración y retención

• Aumenta la humedad.

Elementosoclusivos

Elementosoclusivos

• Oclusión• Aumento de pérdida de agua.• Emisión de CO2 >4• Aumento del pH

Gray M. Optimal Management of Incontinence-AssociatedDermatitis in the Elderly. American Journal of ClinicsalDermatology 11(3):201-210. 2010(Zimmerer et al, 1986; Runeman, 2008).

Oclusión de piel con absorbentes y oclusivosHeidi Hevia C. WOCN/ET 2016

La candidiasis aparece en algunos pacientes con DAI como erupciones rojas amarrón que confluyen. Rojo centralizado con lesiones satélites característicos.

Diagnosticodiferencial de

DAI

Incontinence Associated Dermatitis in the Elderly Patient: Assessment, Prevention and Management* Mikel Gray, PhD, FNP, PNP, CUNP, CCCN, FAANP, FAAN

Historia clínica Presencia,duración y gravedad de laincontinencia, productosoclusivos.

Valoración visual de pielsacro y área perigenital

Valorar factores deriesgo, inmovilidad, E°nutritivo, edad ….

irritación de la piel con DAI daño es desde arriba hacia abajo


Hedi Hevia C

clasificación DAI

Presentación clínica Severidad de la DAI Signos**

Ausencia de enrojecimiento y pielINTACTA (en situación de riesgo)

La piel se muestra normal encomparación con el resto del cuerpo(ausencia de signos de DAI)

Categoría 1: piel enrojecida* perointacta (leve)

Eritema +- edema

Categoría 2: piel enrojecida* y condaño (moderado-severo)

Igual que arriba para categoría 1+-vesículas/ampollas/ erosióncutánea.+- denudación cutánea.+- infección cutánea.


Consecuencias de DAI

Consecuencias de DAI:

Dolor incluso piel indemne, picazón, hormigueo.

Infección cutánea.

Insatisfacción paciente y familia.

Pérdida independencia.

Interrupción del sueño.

Sobrecarga personal.

Disminuye: La calidad de vida. Calidad del cuidado y calidad de la institución

Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles. Proceeding from theGlobal IAD Expert Panel. Wounds 2015.

Heidi Hevia 2015


PREVENCIÓN DE DAI

Gray M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the Elderly. American Journal of Clinical Dermatology 11(3):201-210, 2010.


PREVENCIÓN

EVITAR QUE OCURRA

Vermont Department of HealthDiccionario médico.

Aquellas intervencionesejecutadas antes de la

aparición del trastorno.


Recomendación consenso.

La presencia de incontinencia urinaria y/o fecal**, incluso enausencia de otros factores de riesgo, debe implicar la aplicaciónde un protocolo de prevención de DAI apropiado.


• Valorar incontinencia para identificar causas reversibles• Valorar tipo y frecuencia de incontinencia y otros FR• Inspección de la piel en busca de signos de DAI (incluidos

pliegues de la piel) y realizar diagnóstico diferencial.

Si no hay signos de DAI Si hay signos de DAI clasificar en función de la severidad.

Paciente con incontinencia urinaria o fecal

En situación de riesgo* ausenciade enrojecimiento y piel intacta

Categoría 1:piel enrojecida, piel intacta Categoría 2: piel enrojecida conagrietado+-infección cutánea.

PREVENCIÓN DE LA DAI TRATAMIENTO DE LA DAI

*Pacientes conincontinencia fecal +-urinaria, presentan >

riesgo a desarrollar DAIque aquellos solo conincontinencia urinaria

MANEJO DE LA INCONTINENCIA**

Valorar y tratar las causas reversibles de la incontinencia.Optimizar la nutrición, la administración de fluidos y las

técnicas de aseo.Implementar un plan de prevención de úlceras por presión.

** Solicitarasesoramiento deESPECIALISTA si

no se producemejoría 2-5 días, osi se sospecha deinfección cutánea.

Implementar un régimen estructurado para el cuidado de la piel.Una vez al día o después de cada episodio de incontinencia fecal:LIMPIAR: eliminar los irritantes de la piel ; la orina y las heces.PROTEGER: aplicar una barrera en la piel para prevenir el contacto directocon la orina o las heces.RESTAURAR: cuando corresponda, reponer la barrera de lípidos medianteun producto tópico adecuado para la piel.

Revaloración y documentación periódica.

Algoritmo para la prevención y manejo de la DAI

IncontinenceAssociated

dermatitis:M

ovingPrevention

Forward.BestPractice

Principles.Proceeding

fromthe

Global IADExpertPanel.W

ounds2015.


Prevención y manejo de DAI.

1. Evitar el contacto y manejo conductual de la incontinencia (dieta, ir baño, control líquidos, fármacos)

2. Régimen estructurado: limpieza, protección y restauración

(Beeckman, Woodward y Gray, 2011; Gray et al, 2007; Gray et al, 2012.

limpiarProteger

Restaurar


Prevención y manejo de DAI se basa en:

1. Evitando el contacto de orina o heces y la piel.

Manejo de la incontinencia con intervenciones conductuales no invasivos:

• Dieta.

• Manejo de fluidos.

• Programa para control esfínter (horarios).

• Rutinas, evitar uso pañales.

• Sondas o catéteres externos

• Estimular defecación supositorios, estimular peristaltismo.

• Intervenciones farmacológicas.

• Bolsas fecales/sistema manejo deposiciones.

Heidi Hevia C. WO

CN/ET

2016

Dorothy Douthy 2013

Manejo de deposiciones con alto volumen líquido

B) Sistemas de drenaje fecal interno, ej, Flexiseal (ConvaTec) o Zassi (Hollister)

El uso a largo plazo puede ser seguro y efectivo


2. Régimen estructurado de cuidado de la piel::

1. Limpieza de la piel y remoción irritantes

2. Protección y evitar la exposición

3. Reparación, apoyar y mantenerintegridad, tratar la infección

Diariamente y luego de episodio de incontinencia.

Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles. Proceeding from the Global IAD Expert Panel. Wounds 2015.(Beeckman et al, JAN 2009), reducción de UPP Etapa I Bale et al, 2004


LIMPIEZA


Propuesta de programa.

• Remplazo por:

• Productos limpiadores, no alteran el pH

(5,5-5,9).

• Aplicar humectantes y emolientes que

preservan y remplazan los lípidos

intracelulares de la piel y surfactantes.

• Algunos no necesitan enjuague, se evita el

secado.

•

Limpieza tradicional:

Agua, jabón y secado con toalla,

seca la piel y pH dañan función

barrera, alteran lípidos, secado

fricciona la piel

1. Limpieza.


1. Limpieza.

• Reemplazar/mantener lípidos intercelulares• Limpiadores de pH balanceado• Humectantes y emolientes (dimeticona)

• Limpiar suavemente la piel.• No exfoliar.• No “escarbar”.

• Paños suaves versus• “paños de baño” estándar.• Ahorran tiempo, mejor adherencia y satisfacción

Nix, Haugen, Beeckman, Gray 2012. Doughty et al, 2012;. Beeckman, Woodward y Gray, 2011.Beeckman et al 2010 Lewis-Byers 2002, Warshaw 2002


PROTECCIÓN

Aplicación de una crema hidratante y un protector de piel para evitar o minimizarla exposición a orina y/o heces y la fricción.


Protección

LIMPIAR PROTEGERFormar barrera

humectante entre E.corneo y la humedad o

irritante.Favorezca recuperación

cremas Ungüentos Pastas Lociones Películas

Mezclas oemulsiones deaceite/surfactantelípido y agua.Agente activopetrolato, oxidozinc, dimeticona.

Ungüento, sonsemioclusivos,hechos a basepetrolato, másgrasosos que lascremas.

Mezcla dematerialabsorbente (CMC)y ungüento, másconsistentes másdifícil remover

Líquidoscontienensuspensión deingredientesactivos o inertes.

Líquidos,polímeros deacrilato. Formacapa protectoratransparente. sinagente activo.

Protectores se presentan como:


Características de principales protectores de piel

Ingrediente de barrera Descripción

Petrolato Derivado del petróleoBase común para ungüentos. Protegen contra irritanteshidratan y evitan maceración.Forma una película oclusiva.

Oxido de Zinc Polvo blanco mezclado con un vehículo para formar unacrema opaca, ungüento o pasta. Excelente protección airritantes.Difícil de remover (crema gruesa, viscosa, opaca, necesitaser removido para inspección).

Dimeticona Base de silicona; repelentes al agua, protege contrairritantes y mantiene hidratación.No es oclusivo.

Polímero de acrilato.Acrilato terpolímero

Polímero forma una fina película sobre la piel.Transparente, no requiere remoción, permite ver piel.

TABlE 4 | Characteristics of the main types of skin protectant ingredients (adapted from Hoggarth et al, 2005; Black et al, 2011; Zehrer et al, 2005; Langemo et al, 2011; gray et al, 2007, de Paepe et al, 2014)


RESTAURAR


Restaurar

Pacientes en riesgo de DAI se debe apoyar y mantener la integridad de la piel.

Se recomienda uso de hidratantes.• Contienen emolientes suavizan y ablandan la epidermis y mejorar su textura. Son

aceites o lípidos similares a los del estrato córneo (ceramidas). Reducen la sequedady restaurar la matriz lipídica (Moncrieff et al, 2013).



Evolución posterior a implementación deprotocolo

Long et al 2012

Al implementar unprograma estructurado

Mejoría de piel ydolor 1-2días.

Resolución 1-2semanas.


Conclusión

• DAI es un problema frecuente de daño de la piel en persona con incontinencia.

• Es factor de riesgo de UPP y reconocida erróneamente como UPP tipo I o II.

• Fundamental tener un enfoque de prevención y tratamiento de DAI basado en un

régimen estructurado de cuidado de la piel con:

• limpieza :suave con limpiador pH similares a la piel.

• Protección: Aplicación de crema hidratante con un predominio de emolientes.

• Restauración: de la piel aplicar crema protectora a base de acrilato-pomada o polímero.

Incontinence Associated dermatitis:Moving Prevention Forward. Best Practice Principles. Proceeding from the Global IAD Expert Panel. Wounds 2015.


Conclusiones.

No existe el producto perfecto.

Protector de la piel caso riesgo de DAI (volumen, frecuencia, incontinencia doble…)

Soluciones limpiadores con hidratantes en prevención y tratamiento v/s agua y

jabón.

Cuidado optimo de piel tras cada episodio de incontinencia (++ fecal).

Considerar estado de piel / tipo de incontinencia al seleccionar producto.

Grey M, Bliss DZ, Douthy B D, Ermer-Seltum JA, Kennedy- Evans KL, Palmer MH. Incontinence-associated Dermatitis. A consensus. J Wound OstomyContinence Nurs: 2007;34(1):45-54Beechman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, Heyneman A, Defoor T. Prevention and Treatment of Incontinence-associated Dermatitis: literaturareview. Joun Adv Nurs.2009;65(6):1141-54.

REFERENCIAS. Grey M. Optimal Management of Incontinence-Associated Dermatitis in the Elderly.American Journal of Clinical Dermatology 11(3):201-

210, 2010.

Grey M, Bliss DZ, Douthy B D, Ermer-Seltum JA, Kennedy- Evans KL, Palmer MH. Incontinence-associated Dermatitis. A consensus. JWound Ostomy Continence Nurs: 2007;34(1):45-54.

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Braden B & Bergstrom M. a conceptual schema for the study of the etiology for pressure sores: rehab. Nurs. 1987 12(1):8-12,6.

Gray M, Beeeckman D, Bliss DZ, Fader M, Logan S, Junkin J, Selekof J, Doughty D, Kurz P. Incontinence-Associated Dermatits: AComprehensive review and Update. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2012;39(1):61-74.

Dorothy Douthy CWOCN Emory University Hospital WOCNursing Education Center of Atlanta.

Mikel Gray PhD, FNP-BC, PNP-BC, CUNP, CCCN, FAANP, FAANClinical Professor of Nursing Virginia.

Contacto.

[email protected]@unab.cl

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