Der Notfall-Patient mit Rhythmusstörungen - ordensklinikum.at · Kurt Höllinger Interne II –...
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Kurt Höllinger
Interne II – Kardiologie
Barmherzige Schwestern Linz
Der Notfall-Patient
mit Rhythmusstörungen
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„Rhythmusstreifen“ zur Bestimmung des Rhythmus geeignet?
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SVT oder VT?
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AV-Dissoziation = VT
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• Rhythmusstreifen oft unzureichend zur
genauen Diagnostik
• wenn möglich, 12-Kanal-EKG
schreiben (wenn es Zeit erlaubt)
• BITTE Dokumentation und Ausdruck
mitgeben!!
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?
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Akuttherapie des tachykarden Vorhofflimmerns:
• Prähospital sehr selten notwendig (Aortenstenose, Mitralstenose, HOCMP)
• Früher: Digitalis-Glycoside: langsame Wirkung
• Alternativen sind:
ß-Blocker: Metoprolol (5 – 15 mg) langsam i.v. (1 mg/min)
Esmolol (teuer): initial 500µg/kg, Erhaltung 50-300µg/kg
gut bei KHK und Hypertonie
Calcium-Antagonisten:
Verapamil (Isoptin): 5 mg über 2 Minuten
Diltiazem: 0,25 mg/kg KG über 2 Minuten
ev. zusätzlich Magnesium i.v.
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CAVE:
• Stark reduzierte Linksventrikelfunktion
• Negativ chronotrop, ABER AUCH negativ
inotrop
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Amiodaron:
• Ist Amiodaron bei allen tachykarden Rhythmusstörungen wirksam und
einsetzbar ??
• In der Regel Mittel der Wahl bei hämodynamischer Instabilität (Schock,
Lungenödem, …)
• Amiodaron 5mg/kg KG langsam i.v.
• NICHT bei bekannter Hyperthyreose
• PROBLEMATISCH bei WPW-Tachykardie
QT-Verlängerung
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Notfallmäßige Kardioversion von
Vorhofflimmern/Vorhofflattern?
• Selten notwendig
• Unbekannte Vorhofflimmerdauer (> 48 Stunden??)
• Hohe Rezidivrate bei „kranken“ Patienten
• Falls notwendig: i.v. Heparin 80 IE/kg KG
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AV-Nodale-Reentry-Tachykardie (AVNRT)
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Im SR
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N Engl J Med
2006;354:1039-51
Atrial fibrillation
AV
AV-Nodale-
Reentry-
Tachykardie
(AVNRT)
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Atrio-Ventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT)
RP-Intervall > 100 msec
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N Engl J Med
2006;354:1039-51
Atrial fibrillation
AV
Atrio-
Ventrikuläre
Reentry-
Tachykardie
(AVRT)
Orthodrome
Form
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Akzessorische Bahnen
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Carotissinusmassage (CSM)
CAVE: TIA
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NEU seit 2012
• ADENOSIN LIFE MEDICAL
• 5 mg/ml Ampullen (2 ml)
• Sequenz: 5 mg → 10 mg → 15 mg (→ 20 mg)
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ADENOSINWIRKUNG
• AVNRT und AVRT werden im Regelfall terminiert.
• Vorhofflimmern / -flattern / -tachykardien werden
nur demaskiert
(Ausnahme: Fokale Vorhoftachykardien werden meistens terminiert).
• Kammertachykardien werden nicht beeinflusst (Ausnahme:
Idiopathische Kammertachykardien werden gelegentlich terminiert).
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Adenosineffekt: VES
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F(ast) B(road) I(rregular) - Tachykardie
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Nach Ajmalin iv. schmaler QRS!
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Akzessorische Bahnen
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SVT + WPW
(Präexzitationssyndrom)
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VERBOTEN:
• VERAPAMIL, DILTIAZEM
• DIGITALIS
• BETABLOCKER
• ADENOSIN
• LIDOCAIN
• AMIODARON
ERLAUBT:
• AJMALIN
• PROPAFENON
• FLECAINID
• IBUTILID
• SOTALOL
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Kammerarrhythmien
• Monomorphe VT
(= VT = Ventricular Tachycardia)
• Kammerflattern
• Polymorphe VT
• Kammerflimmern
(= VF = Ventricular Fibrillation)
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VT-Definitionen
• Anhaltende (sustained) VT
= Dauer > 30 sec oder mit Synkope
• Nichtanhaltende (nonsustained) VT
= Dauer < 30 sec und ohne Synkope
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Monomorphe VT
QRS 120 msec
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Monomorphe Polymorphe VT
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Kammerflimmern (VF)
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Rhythmische Breitkomplextachykardie
(QRS ≥ 120 ms)
• PRÄTEST-WAHRSCHEINLICHEIT:
VT : SVT = 3 : 1 bis 4 : 1
• ANAMNESTISCH STRUKTURELLE
HERZERKRANKUNG (Z. n. Myokardinfarkt)
VT : SVT = 10 : 1
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DD: Breitkomplextachykardie
• VT (= Ventricular Tachycardia
= Kammertachykardie)
• SVT + Schenkelblock (aberrante Leitung)
• SVT + Präexzitation (WPW)
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VT oder SVT mit Schenkelblock
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1. Frage bei Breitkomplextachykardie: Vorhofaktivität?
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2. Frage bei Breitkomplextachykardie:
QRS-Achse in der Frontalebene?
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Lagetyp Frontalebene
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VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie)
• AV-
Dissoziation
• Lagetyp
„Nordwest“
(initiale R-
Zacke in
aVR)
N
S
O W
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3. Frage bei Breitkomplextachykardie:
QRS-Morphologie?
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V1: QRS
überwiegend
positiv
V1: QRS
überwiegend
negativ
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VT (= Ventricular Tachycardia = Kammertachykardie)
• AV-
Dissoziation
• Lagetyp
„Nordwest“
(initiale R-
Zacke in
aVR)
● QRS-
Morphologie
atypisch für RSB
oder LSB
N
S
O W
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Medikamentöse Akut-Therapie der hämodynamisch stabilen monomorphen VT: • Traditionell: Ajmalin 1mg/kg KG
CAVE: bekannter Schenkelblock, LVF stark reduziert, Proarrhythmie, … Konversionsrate bis 60% innerhalb 10 min
• Vorsichtig: Amiodaron 150 – 300 mg i.v. Hypotension in 10%, Konversion bis 30% innerhalb 20 min
• Mutig: Sotalol 1 – 1,5mg/kg KG i.v. in 5 – 10 min CAVE: LVF reduziert, Hypotension Konversionsrate 35 – 70% innerhalb 15 min
• Fundamentalistisch: elektrische Kardioversion
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• Stabiler Patient → Transport ins Krankenhaus
(Ankündigung)
• „Borderline“-Patient → Amiodaron-Versuch
• Instabiler Patient (Lungenödem, Schock) →
elektrische CV
• Pulslose VT → CPR, Defibrillation
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CSM oder Adenosin
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Negative Konkordanz in BWA VT
Retrograde P-Wellen
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Polymorphe VT mit QT-Verlängerung
(= Torsades des pointes)
Iatrogene Ursache ? Medikamente, Elektrolyte,
Bradykardie
VES
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Nichtanhaltende TdP
Anhaltende TdP mit Übergang in Kammerflimmern
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TdP Magnesium (mind. 8 mmol)
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Nichtanhaltende TdP
Anhaltende TdP mit Übergang in Kammerflimmern
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Iatrogen erworbenes langes QT
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Polymorphe VT ohne QT-Verlängerung
Ischämie ?
Intoxikation ?
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Akuter Infarkt → VF
VES in „vulnerable Phase“ – R auf T Phänomen
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Bradykarde Rhythmusstörungen
Klinische Bedeutung
• Häufige Ursachen für Synkopen
• Mögliche Ursachen für Herzinsuffizienz
(chronrotrope Insuffizienz)
• Oft harmlos (Sinusbradykardie beim Sportler)
• Häufige NW von Medikamenten (Digitalis, B-Blocker, Ca Antagonisten, ….)
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AV- Überleitungsstörungen (AV-Block, AVB):
werden unterschieden in:
– AV-Block I. Grades
– AV-Block II. Grades:
Mobitz I-Block, Wenckebach-Block
Mobitz II-Block
„fixed-ratio“ AV-Block Grad II
– AV-Block III. Grades
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AV-Block II. Grades
mehr P-Wellen als QRS Komplexe
– Mobitz Typ I (=Wenckebach) Verlängerung des PQ Intervalls, bis ein QRS ausfällt
– Mobitz Typ II
– „fixed-ratio“ AV-Block II
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AV-Block III. Grades
= totaler AV-Block
– vollständige Unterbrechung
der Erregungsüberleitung zw. Vorhof und Kammer
EKG:
– Mehr P Wellen als QRS Komplexe
– P Wellen und QRS völlig unabhängig voneinander
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• Atropin wirkt nur auf „nodalen Teil“ des AV-Knotens
• höhergradige AV-Blöcke meist infranodal lokalisiert
• Atropin daher häufig UNWIRKSAM
• Mittel der Wahl ist Orciprenalin/Isoprenalin:
20 – max. 200µg i.v
(Alupent 0,5 mg/ml, Isuprel 0,2 mg/ml)
oder Adrenalin 2 – 10 µg/min
• Transkutaner Schrittmacher
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Danke