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22. Leipziger Fortbildungsveranstaltung ‐Machern

Der bewegte Intensivpatient

PD Dr. med. Stefan J Schaller, MHBA

Klinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinKlinikum rechts der IsarTechnische Universität München

für Anästhesiologie und Intensivmedizin

teressenskonflikt


spirationeder Arzt habe die Aufgabe ...die bensqualität seiner Patienten zu halten.

dass sie genug Lebenskraft halten, um sich aktiv in der Welt gagieren zu können.

e meisten Ärzte behandeln diglich Krankheiten und stellen sich r, dass der Rest sich von selbst

Herridge MS et al. N Engl J Med 2011;364:1293-1304


inische Relevanz von Muskelschwäche


ADIS Guideline 2018


ADIS Guideline 2018

1 PICO Frage Empfehlung:

Es wird empfohlen Rehabilitation oder Mobilisation bei Intensivpatienten durchzuführen.

• Keine verpflichtende Empfehlung

• Geringer Evidenzgrad

Umsetzung und Implementierung ist stark abhängig von Personal und Ressourcen

3 deskriptive Statements zur Sicherheit


efinition

obilisation auf ITSfür Anästhesiologie und Intensivmedizin


Studienlage


udienlage RCTs

Medizinische ICUsSchweickertMorrisMoss

Gemischte ICUs• Kayambu• Hodgson (TEAM trial)• Wright (EPICC trial)• McWilliams

hirurgische ICUsSchaller (SOMS trial)

Neurocritical Care


edizinische ICU (1) – Schweickert 2009

• 2 medizinische Intensivstationen

• 104 Patienten

• Frühmobilisierung in der täglichen Sedierungspause vs. Standardversorgung in der täglichen Sedierungspause

• Primärer Endpunkt = funktionelle Unabhängigkeit bei Krankenhausentlassung


edizinische ICU (1) – Schweickert 2009


edizinische ICU (2) – Morris 2016

Single center

300 Patienten mit akutem respiratorischem Versagen• 150 Patienten in Standard-Versorgung („usual care“)

• 150 Patienten standardisierte rehabilitative Physiotherapie (bis zur Krankenhausentlassung)

Vorteile in einigen Tests zur physischen Funktionalität der Interventionsgruppe

beim 6 Monats-Follow-Up





Single center

300 Patienten mit akutem respiratorischem Versagen• 150 Patienten in Standard-Versorgung („usual care“)

• 1 Tag Physiotherapie

• 150 Patienten standardisierte rehabilitative Physiotherapie (bis zur Krankenhausentlassung)

• 8 Tage passives Durchbewegen

• 5 Tage Physiotherapie

• 3 Tage Widerstandstraining


edizinische ICU (3) – Moss 2016

5 medical ICUs in Denver

120 Patienten > 4 Tage beatmet

Für 28 Tage entweder Standard-Physiotherapie oder intensives PT Programm (inkl. 3x/Woche außerhalb des Krankenhauses)

Primärer Endpunkt = Funktionalität 1 Monat nach Studieneinschluss


edizinische ICU (3) – Moss 2016


emischte ICU (1) – Kayumba 2015

Monozentrische Studie

50 Patienten mit Sepsis

Early physical rehabilitation (30 Min 1-2x pro Tag)

ICU Entlassung

Kein Unterschied bei ICU Entlassung





Follow up


emischte ICU (2) – Hodgson (TEAM trial)

MethodeMachbarkeitsstudieMultizentrisch (Australien und Neuseeland)50 PatientenFrühmobilisierung durch Physiotherapeuten anhand ICU Mobility Scale

rgebnisFrühmobilisierung anhand des ICU Mobility Scale ist machbarFührt zu einem erhöhten Mobilisierungslevel ohne Adverse Events

• monozentrische gemischte ICU

• 308 Patienten

• 90 vs. 30 Minuten Physiotherapie

emischte ICU (3) – Wright 2017PICC Trial

für Anaesthesiologie



Alle Outcomes negativ!rimärer Outcome = Physical Component Summary (PCS) measuref the 36 item Short Form survey (SF-36) (version 2) Quality of Life

questionnaire at 6 months

ABER: bereits 4 Tage mit Beatmung zuvor im Median Start der Therapie im Median 7 Tage bis Mobilisierung erfolgt ist





Begründung = Limitierung durch die Patiententoleranz

emischte ICU (4) – McWilliams 2018


MethodeMachbarkeitsstudie in 100 PatientenEinschluss ≥ 4 Tage BeatmungStandard care vs. Enhanced Care

rgebnisntervention führte zu

Früherer MobilisierungVermehrter aktiver MobilisierungHöherem Mobilisierungslevel bei ICU Entlassung (= 73% vs. 43% Gehen > 30m)


hirurgische Intensivpatienten – Schaller OMS Trial)

Erste internationale Frühmobilisierungstudie5 Zentren USA Europa (Deutschland, Österreich)200 Patienten Standardtherapie vs Frühmobilisierung anhand SOMS‐Algorithmus und mittels Moderator

vel 0:ine Aktivität

Level 1:Passives Durchbewegen

Level 2:

Aufrechtes Sitzen

Level 3:Stehen

Level 4:Gehen

Stabile WS, keine RM-VerletzungICP<20 mmHgnicht moribund

a) befolgt einfache Anweisungenb) keine offene Liquordrainage,

externe Ventrikeldrainagec) keine große offene thorakale

oder abdominelle Verletzungd) kein femoraler Dialysekatheter

a) Quadriceps-Kraft mind. 3/5 bds.

b) Sitzen ohne Unterstützung

c) Vollbelastung möglich

a) Zweimaliges Aufstehen mit minimaler


hodik – SOMS-Algorithmus


Festlegung

Dokumentation

Überprüfung

Kommunikation

oderator

Pro

babi

lity

SO

MS

2 le

vel

1,00 –

0,75 –

0,50 –

0,25 –

0,00 – � � � � �5 10 15 20 25

ICU days

Pro

babi

lity

SO

MS

4 le

vel

1,00 –

0,75 –

0,50 –

0,25 –

0,00 – � � � � �


Pro

babi

lity

SO

MS

1 le

vel

1,00 –

0,75 –

0,50 –

0,25 –

0,00 – � � � � �5 10 15 20 25

ICU days

Pro

babi

lity

SO

MS

3 le

vel

1,00 –

0,75 –

0,50 –

0,25 –

0,00 – � � � � �

punkte Kontroll‐Gruppe

Intervention‐Gruppe

Gruppen‐Unterschied P Wert

(N = 96) (N = 104)

rer erreichter SOMS ufenthalt) 1,5 ± 0,8 2,2 ± 1,0 0,7 (0,4 to 1,0) <0,0001

fenthaltsdauer (Tage) 10 [6 ‐ 15] 7 [5 ‐ 12] ‐3 [‐6 ‐ ‐1] 0,0054onalität bei enhausentlassung (mFIM) 5 [2 ‐ 8] 8 [4 ‐ 8] 3 [1 ‐ 4] 0,0002nktionell unabhängig 25 (28) 44 (51) OR 2,6 (1,4 ‐ 4,8) 0,003

tendpunkte (hierarchisch getestet in vordefinierter Reihenfolge) ‐ Intention to Treat Analyse


auptendpunkte


eitere Endpunkte

Positive Ergebnisse bei

• Delirium-freie Tage auf ICU (3 d)

• Funktionalität bei ICU Entlassung (4 vs. 3)

• Krankenhausaufenthaltsdauer (6,5 d)

• Entlassung nach Hause (51% vs. 27%)


CT - Übersichtn Früh‐

mobilisationTeam vs.

PhysiotherapiePrimärerEndpunkt

Sekundäre Endpunkte

(2017) 308 ‐ PT Fkt: ‐ Fkt: ‐

(2016) 300 ‐ PT N‐Fkt: ‐ Fkt: ±N‐Fkt: ‐

r (2016) 200 + Team Fkt: + N‐Fkt: +

Fkt: + N‐Fkt: +

2016) 120 ‐ PT Fkt: ‐ Fkt: ‐

ckert (2009) 104 + PT/OT Fkt: + N‐Fkt: +

iams (2018) 100 ‐ PT N‐Fkt: + Fkt: ‐ / N‐Fkt: ‐

bu (2015) 50 + PT Fkt: ± N‐Fkt: ±

on (2016) 50 + PT n/a n/a

Früh-)Mobilisierung ist nicht nur Aufgabe der Physiotherapie


Aktuell


Single center Bern (CH)

P: beatmete Intensivpat, Aufenthalt ≥ 72h (n = 115)

I: Früh-Mob + ERT (Ausdauer-Resistance-Training)• Bettfahrrad für Ausdauer

• Gewicht-/Hanteltraining für Resistance

C: Früh-Mob

O: (1) 6MWD und (2) FIM


utcome: Keine Unterschiede – außer Mental Health 6 Mo

nweise

Therapiezeit I > C (25 vs. 18 min)

Sedierungsfreie Tage I > C (28% vs. 17%)

Out-of-Bed Mobilisierungen C > I

Interventionsperiode = ICU-Dauer = 6d


ktuelle StudienTEAM Trial (ANZICS)

Impact of Early Mobilization on Mechanical Ventilation Duration in Intubated Critically Ill Patients (EarlyMob)

• NCT02520193

• Belgien, Frankreich, Schweiz

• Vorher-Nachher-Design mit einer Kontrollgruppe in der experimentellen Phase -> Cluster-Randomization (Oberservational – Experimentell)

• 772 Patienten

• Primärer Otucome = Beatmungsfreie Tage

• Vermutlicher Studienendpunkt August 2018


usammenfassungStudienziel: Testet, ob frühe Aktivierung und Mobilisation bei verlängerter invasiver Beatmung die Anzahl an Tagen am Leben und außerhalb des Krankenhauses innerhalb von 180 Tagen erhöhen kann im Vergleich zur Standardtherapie.

750 Patienten aus AUZ, NZ, UK, Irland und DL


ABCDEF Bundle


esamtkonzept


esamtkonzept: ABCDEF Bundle


Zusammenfassung

obilisation auf ITS

Intensivstationsaufenthaltsdauer ↓allgemeine physische Funktionalität ↑Beatmungsdauer ↓Delir-Inzidenz ↓ (vermutlich)Krankenhausaufenthaltsdauer ↓ (vermutlich)

Bei zuvor funktionell unabhängigen Patienten


videnzbasierte Vorteile der Früh-obilisation

Fragen ?????

… Sie sich immer:

1. Braucht mein Patient diese Sedierung(stiefe)?

2. Kann ich den Patienten mobilisieren?

r Anästhesiologie und Intensivmedizin

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