DEPRESSÃO E SUICÍDIO DEFINIÇÕES DEPRESSÃO · 2018. 8. 25. · falta de apetite, ansiedade,...
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DEPRESSÃO E SUICÍDIO
DEFINIÇÕES
Tristeza: qualidade ou estado de triste; estado afetivo caracterizado pela falta de alegria,
Melancolia: Melancolia significa o estado de tristeza profunda e apatia sentido continuamente por alguém.
caracteriza pela sensação de impotência, inutilidade, pensamentos negativos, dificuldade de concentração,
falta de apetite, ansiedade, insônia e ideias constantes de morte. Para Freud é semelhante ao sentimento de
luto, sem uma perda que o caracteriza
Desânimo: Ausência de entusiasmo, de vontade, de coragem
DEPRESSÃO
As síndromes depressivas são caracterizadas por um distúrbio do humor, que constituem um grupo de
condições clínicas caracterizadas pela perda do controle da faixa de humor e uma experiencia subjetiva de
grande sofrimento.
DSM 4: transtornos de humor (transtorno depressivo menor, breve ou recorrente, transtorno disfórico pré
menstrual
EPIDEMIOLOGIA
Transtorno depressivo maior é um transtorno comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15 a
25%. Refere-se a 10% dos internados por motivos médicos
Frequentemente os sintomas de depressão são inapropriadamente considerados como reações compreensíveis
ao estresse, evidências de fraqueza de caráter ou, simplesmente, como uma tentativa consequente de obter
algum ganho secundário.
Sexo: prevalência no sexo feminino (estresse, parto, efeitos hormonais)
Idade: 50% com início entre 20 e 50 anos (álcool?, drogas?)
Raça: não difere. Porem há uma tendência em os psiquiatras diagnosticarem esquizofrenia em etinias
diferentes da sua
Estado civil: depressão unipolar ocorre em pessoas sem relação interpessoal, divorciadas ou separadas
Condições socioeconômicas e culturais: depressão é mais comum em áreas urbanas
ETIOLOGIA
Experiencias de perdas significativas: de pessoa muito querida, emprego, moradia, status socioeconômico, ou
de algo puramente simbólico.
A base causal ainda não é conhecida, e podem ser divididos artificialmente em fatores
• Biológicos
Anormalidades nas aminas biogênicas (nora e serotonina -5HT4); diminuição da sensibilidade a receptor beta
adrenérgicos e acetilcolina
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A depleção de serotonina pode precipitar a depressão, alguns pacientes suicidas possuem baixas concentrações
de metabolitos de serotonina no LCR → tto gira em torno do bloqueio da recaptação
Respostas neuroendócrinas anormais (hormônio do crescimento, prolactina e hormônio adrenocorticotróficos,
disfunções tireoidianas, secreção noturna de melatonina diminuída)→ uma vez que recebem muitas aferências
neuronais das aminas biogênicas
Redução de dopamina está presente na depressão e aumento da mania. As doenças que reduzem a dopamina
(Parkinson) e alguns medicamentos (reserpina), estão associados com sintomas depressivos
Alguns investigadores sugerem que os sistemas de segundo mensageiro (Adenil ciclase, fosfoinusitol e
regulagem do cálcio podem ter um fator causal)
Anormalidades de sono (insônia, despertares múltiplos, hipersonia, necessidade de sono diminuída é um
sintoma clássico da mania)
Depressão leva a uma regulação anormal dos ciclos circadianos
Regulação neuroimune devido a desregulação do eixo do cortisol
Imagens cerebrais: inconclusivos; envolve patologia no sistema límbico, gânglios basais e hipotálamo
• Genéticos
Pacientes com histórico familiar positivo para depressão maior tem de 1,5 a 2,5 vezes mais chance de
desenvolver uma síndrome depressiva. Essa chance diminuía à medida que a distancia do grau de parentesco
aumenta
Filhos biológicos de pais afetados permanecem em risco aumentado de um transtorno de humor, mesmo se
forem criados em famílias adotivas não afetadas
Para gemelares, existe uma taxa de concordância para transtorno depressivo maior de 50%
Marcadores genéticos tem sido isolados nos cromossomos, 5 (gene do receptor D1),11 (gene para a síntese de
catecolaminas) e X
• Psicossociais
Acontecimentos vitais e estresse ambiental: o estresse que acompanha o primeiro episódio resultaria em
danos duradouros no cérebro → alterações funcionais de vários sistemas neurotransmissores e sinalizadores,
perda de neurônios e redução excessiva dos contatos sinápticos
Família: o grau de psicopatologia na família pode afetar a recuperação, induzir o retorno dos sintomas e o
ajuste pós recuperação
Fatores de psicanalíticos e psicodinâmicos: raiva, melancolia, auto depreciação, destruição fantasiada
Aprendizado de impotência: depressão pode melhorar se for instaurado um senso de controle e domínio no
paciente, mediante ao emprego de técnicas comportamentais e de recompensa e reforço positivo
Teoria cognitiva: interpretações cognitivas equivocadas comummente levam a uma distorção da experiencia
da vida. Aprendizado dessas apreciações negativas leva à depressão
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SINAIS, SINTOMAS E ALTERAÇÕES
Do ponto de vista psicopatológico, as síndromes depressivas têm como elementos mais salientes o humor
triste e o desânimo, e caracterizam-se por uma multiplicidade de sintomas.
É reconhecida como um problema prioritário de saúde pública. Segundo a OMS, a depressão maior unipolar
é considerada a primeira causa incapacitante entre todas os problemas de saúde
Tabela 1 sintomas e alterações presentes na síndrome depressiva
SINTOMAS/ ALTERAÇÕES
AFETIVOS NEUROVEGETATIVOS IDEATIVOS COGNITIVAS AUTOVALORAÇÃO
Tristeza,
sentimento de
melancolia,
Choro fácil
e/ou frequente
Apatia,
sentimento de
tédio e de
aborrecimento
crônico,
irritabilidade
aumentada,
angústia ou
ansiedade,
desespero,
desesperança
Anedonia (incapacidade
de sentir prazer em várias
esferas da vida), fadiga
cansaço fácil, hipobulia,
desânimo, insônia, perda
ou aumento do apetite,
constipação, palidez,
diminuição da libido,
diminuição da resposta
sexual (impotência,
orgasmo retardado)
Negativismo,
pessimismo,
ideias de
arrependimento
e culpa,
ruminações
com mágoas
antigas, visão
de mundo
cercada pelo
tédio, ideias de
morte, desejo
de desaparecer,
dormir para
sempre,
ideação ou
planos suicidas
Déficit de
atenção e
concentração,
de memória,
dificuldade de
tomar
decisões,
pseudo
demência
depressiva
Sentimento de
autoestima diminuída,
de insuficiência, de
incapacidade, de
vergonha e
autodepreciação
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PSICÓTICOS PSICOMOTRICIDADE MARCADORES BIOLÓGICOS
Ideias
delirantes(ruína
ou miséria,
culpa,
inexistência de
si ou de órgãos)
hipocondria,
ilusões
Tendência a permanecer
na cama, aumento da
latência às perguntas,
lentificação psicomotora,
esturpor hiper/hipotônico,
diminuição da fala,
redução da voz, mutismo,
negativismo
Inversão cronobiológica (arquitetura do sono, com
diminuição da latência para o primeiro ciclo de sono REM)
Ausência de resposta ao teste de supressão do cortisol pela
dexametasona.
Em depressões graves: SPECT, PET
hipofrontalidade
Em depressões graves: ventrículos e sulcos alargados,
redução do volume do hipocampo
Em adultos maduros ou idosos: sinais de alterações
vasculares
CLASSIFICAÇÃO
1- Episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente
Humor deprimido, anedonia, fatigabilidade, diminuição da concentração e da auto estima, ideias de culpa e
de inutilidade, distúrbios do sono e apetite, perda de prazer ou interesse → dor emocional ou lancinante
Ansiedade afeta 90% dos pacientes. A ansiedade, abuso de álcool, queixas somáticas (cefaleia e constipação)
complicam o tratamento da depressão
Ocorrência repetida de episódios depressivos correspondentes à descrição de um episódio depressivo→
presentes por 2 semanas e não mais que 2 anos de forma ininterrupta com duração geralmente de 3 a 12 meses
2/3 pensam em se matar e 10-15% cometem suicídio
As formas mais graves do transtorno depressivo recorrente (F33.2 e F33.3) apresentam numerosos pontos
comuns com os conceitos de depressão maníaco-depressiva, melancolia, depressão vital e depressão
endógena.
CID-10 Classifica em
• Leve: Humor deprimido, perda de interesse e prazer e fadgabilidade aumentada→ tem alguma
dificuldade em continuar com o trabalho do dia a d ia e atividades sociais, mas provavelmente não irá
parar suas funções completamente.
o Sem sintomas somáticos
o Com sintomas somáticos
• Moderado: Pelo menos dois dos três sintomas mais típicos anotados para episódio depressivo
Leve, com duração mínima de 2 semanas. Usualmente terá dificuldade considerável em continuar com
atividades sociais, laborativas ou domésticas.
o Sem sintomas somáticos
o Com sintomas somáticos
• Grave sem sintomas psicóticos: apresenta angústia ou agitação considerável, suicídio é um perigo
marcante nos casos particularmente graves. pelo menos quatro outros sintomas, alguns dos quais
devem ser de intensidade grave, episódios únicos de depressão agitada melancolia ou depressão vital
sem sintomas psicóticos, podendo ser endógena, maior recorrente ou vital recorrente → episódios
únicos de depressão agitada melancolia ou depressão vital sem sintomas psicóticos
• Grave com sintomas psicóticos: delírios, alucinações ou estupor depressivo estão presentes → maior
com sintomas psicóticos, psicogênica, reativa, psicose maníaco depressiva com sintomas psicóticos,
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Quando o paciente apresenta, ao longo de sua vida, mais de um episódio depressivo, que nunca foram
intercalados por episódios maníacos ou hipomaníacos, faz-se estão o diagnóstico de transtorno depressivo
recorrente
2- Transtorno depressivo maior
Presença de aspectos psicóticos reflete uma doença severa e é um indicador de mau prognóstico: alucinações,
ideias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades
sociais normais tornam-se impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de desidratação ou de
desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo→
são congruentes com o humor
Ausência de sinais psicóticos: Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes,
tipicamente a perda da autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e
observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”.
50% dos indivíduos tem sintomas depressivos significativos antes de ser identificado o primeiro episódio de
transtorno depressivo maior, em geral não tiveram transtorno de personalidade pré mórbido
5-10% dos paciente com transtorno depressivo maior tem um episódio maníaco dentro de 6 a 10 anos após o
primeiro episódio depressivo
Não é um transtorno benigno, ele tende a ser crônico com recaídas.
Episódios leves, ausência de sintomas psicológicos e uma curta estada hospitalar, amizades sólidas,
funcionamento familiar estável nos últimos 5 anos da doença, ausência de transtorno de personalidade são
bons indicadores prognósticos. A possibilidade de prognóstico é aumentada pela coexistência de transtorno
distímico, abuso de álcool e outras drogas, sintomas de transtorno de ansiedade, mais de uma história de
hospitalização
3- Distimia
Caracterizada por uma depressão crônica, geralmente de intensidade leve, muito duradoura. Começa no início
da vida adulta e persiste por vários anos.
Sintomas comuns: da autoestima, fatigabilidade aumentada, dificuldade em tomar decisões ou se concentrar,
mau humor crônico, irritabilidade e sentimento de desesperança.
Duração: persentes de forma ininterrupta por pelo menos 2 anos
4- Depressão atípica
É um subtipo de depressão que pode ocorrer em episódios depressivos de intensidade leve a grave, em
transtorno unipolar (depressão maior) ou bipolar.
Sintomas: aumento do apetite (doces), ganho de peso, hipersonia, sensação de corpo pesado, sensibilidade
aumentada, sentimentos de rejeição, reatividade do humor aumentada, fobias e aspecto histriônico
5- Depressão tipo melancólica ou endógena
Subtipo de depressão na qual predominam os sintomas classicamente endógenos. Tem natureza mais
neurobiológica e é mais independente de fatores psicológicos
Sintomas: lentificação psicomotora, anedonia, alterações do sono e do apetite, piora dos sintomas no período
da manhã, ideias de culpa, perda de peso, hipo-reatividade geral, tristeza sentida no corpo
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6- Depressão psicótica
uma depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos,
como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco ou de negação de órgãos ou alucinações com conteúdos
depressivos
sintomas humor congruentes: sintomas de culpa, de morte, de punição
sintomas humor incongruentes: delírio, perseguição, inserção de pensamentos, autorreferentes
7- Estupor depressivo
É um estado depressivo grave, no qual o paciente permanece dias na cama ou sentado, em estado de catalepsia
(imóvel; em geral rígido), com negativismo que se exprime pela ausência de respostas às solicitações
ambientais, geralmente em estado de mutismo, recusando alimentação, muitas vezes urinando e defecando no
leito
O paciente pode, nesse estado, desidratar e vir a falecer por complicações clínicas (pneumonia, insuficiência
pré-renal, desequilíbrios hidroeletrolíticos).
8- Depressão agitada ou ansiosa
É a depressão com forte componente de ansiedade e inquietação psicomotora. O paciente queixa-se de angústia
intensa associada aos sintomas depressivos; não para quieto; insone; irritado; anda de um lado para outro;
desespera-se. Aqui, nos casos graves, há sério risco de suicídio.
9- Depressão secundária ou orgânica
uma síndrome depressiva causada ou fortemente associada a uma doença ou um quadro clínico somático, seja
ele primariamente cerebral ou sistêmico.
Síndromes e doenças como hipo ou hipertireoidismo, hipo ou hiperparatireoidismo, lúpus eritematoso
sistêmico, doença de Parkinson e acidentes vasculares cerebrais (AVCs) apresentam, com significativa
frequência, quadro depressivo que faz parte da própria condição patológica.
Depressão em crianças e adolescentes: fobia à escola, apego excessivo aos pais, baixo rendimento escolar,
abuso de substancias, comportamento anti-social, promiscuidade sexual, faltas injustificadas à escola, fugas
de casa.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Transtornos médicos
o Baixo rendimento escolar: testar mononucleose
o transtornos induzidos por substancias
o pacientes com excesso de peso ou muito emagrecidos: testar função tireoidiana e adrenal
o testar HIV
o pacientes idosos devem ser testados para pneumonia viral
• Condições neurológicas → frequentemente respondem a drogas antidepressivas e terapia de
eletroconvulsiva
o Parkinson 50-75%
o Doenças causadoras de demência
o Epilepsia do lobo temporal (direito)
o Doenças cérebro vasculares e tumores
• Endócrinas
o Adrenal→ doença de Cushing/ Addison
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o Hiperaldosteronismo
o Relacionadas à menstruação
o Transtornos da paratireoide
o Pós parto
o Transtornos de tireóide
• Infecciosas e inflamatórias
o AIDS
o Síndrome da fadiga crônica
o Mononucleose
o Pneumonia
o Artrite reumatoide
o Lúpus
o tuberculoide
• Farmacológicas
o Analgésicos e anti-inflamatórios
o Antibacterianos e antifúngicos
o Drogas anti-hipertensivas
o Antineoplásicos
o Esteroides e hormônios
o Drogsa psiquiátricas
Nos pacientes deprimidos com dificuldade cognitiva, frequentemente respondem com “mnão sei”, já os
pacientes com demência podem confabular
Nos pacientes deprimidos a memória recente é mais afetada que a memória remota
TRATAMENTO
Garantir a segurança do paciente, fazer uma avaliação diagnóstica completa, o tratamento não deve abordar
apenas os sintomas imediatos, mas também o bem-estar futuro do paciente.
Farmacoterapia e psicoterapia dirigidas ao paciente individual → reduzir o número e a severidade dos
estressores na vida do paciente
A família deve ser aconselhada acerca de estratégias futuras de tratamento
Hospitalização
• Indicações: Necessidade de procedimentos diagnósticos, risco de suicídio ou homicídio, capacidade
reduzida de cuidar de si (alimentação, abrigo e vestuário), história de sintomas de rápida progressão e
ruptura dos sistemas habituais de suporte. → qualquer alteração adversa nos sintomas, comportamento
externo ou atitude do sistema de apoio
• Incapazes de tomar decisões, relutantes em ser hospitalizados por vontade própria
Terapias psicossociais
• É útil sem acompanhamento da farmacoterapia em casos leves
•
• Orientação psicanalítica: papel ativo direto do psicanalista, os objetivos diretamente
identificáveis e a delimitação da terapia breve.
Farmacoterapia
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Integrar a farmacoterapia com intervenções psicoterapêuticas. O uso de uma farmacoterapia específica
praticamente dobra as chances de recuperação dentro de um mês.
Alguns pacientes não respondem ao primeiro tratamento, todos os antidepressivos levam de três a quatro
semanas para exercerem efeitos terapêuticos significativos
A principal indicação para os antidepressivos é um episódio depressivo maior.
Os primeiros sintomas que apresentam melhoras são o padrão de sono e os padrões de apetite. A agitação
ansiedade, episódios depressivos e falta de esperanças são os segundos a apresentarem melhoras.
Educação do paciente: saber usar os medicamentos, explicar o paciente sobre a doença, explicar
detalhadamente os efeitos colaterais
A superdosagem dos antidepressivos são letais, por esse motivo, é necessário restringir as prescrições, a menos
que uma outra pessoa monitore a administração da droga
• Drogas disponíveis
o inibidores relativos da recaptação de serotonina ISRSs (Fluoxetina, paroxetina e sertralina)
o Tricíclicos/ Tetracíclicos (nortriptilina, disipramina e protriptilina – amina secundária) e
(imipramina – amina terciária)
o Inibidores da MAO
o Bupropiona
o Átípicos: trazodona e alprazolan
o Simpaticomiméticos (anfetaminas)
o Benzodiazepínicos
• Escolha das drogas
o A melhor razão para a escolha de determinada droga é a história de uma resposta anterior a este
agente pelo paciente ou um membro da família
o Primeiramente avaliar a severidade, efeitos adversos e efeitos colaterais
o IMAO, simpaticomiméticos e outras drogas atípicas são com menor frequência escolhidos
como primeira linha → tricíclicos → ISRSs
o IMAO: influenciado pela dieta ou por crise hipertensiva
o Simpaticomiméticos e benzodiazepínicos: causam facilmente abuso
o 1ª escolha (fase aguda →ISRSs)
▪ Primeira linha
Fluoxetina (20mg e 40mg/ dia – máx 80mg)
Estalopram (5mg, 10 mg, 20mg/dia – dose máxima 30mg)
Sertralina (25mg, 50mg/dia- dose máxima 200mg/dia)
Utilizar os benzodiazepínicos para tratar os distúrbios do sono e aumentar a
eficácia no início do tratamento
▪ Segunda linha (menos efeito na disfunção sexual
Venlafaxia (inibidores de nora, serotonina) – não se associa com IMAOs efeitos
sinérgicos
Bupropiona (inibidor de serotonina e dopa) –
o Aumentar a dose + associação
▪ Tricíclicos (estágios graves)
amitril 10mg
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Imipramina 25mg (75 a 300mg) se associados com fluoxetina usar 1/3 da dose
→ meia vida de 5 semanas (esperar esse tempo para fazer a “lavagem” para
trocar o medicamento, uma vez que ela inibe a p450
Amtriptilia 25mg
o Troca do antidepressivo (dose mínima e ir aumentando até chegar a dose ideal)
▪ Esperar uma semana para fazer a troca gradual + placebo + usar a menor dose
o Potencialização do antidepressivo (lítio)
o Uso de IMAO
o Eletrocranioterapia (estágios graves, risco suicida, refratários ao tratamento)
• Efeitos adversos
o Tricíclicos e tetracíclicos são os mais letais
o ISRSs, bupropiona, trazodona e os IMAO são muitos seguros
o Hipotensão é um efeito adverso importante (amoxapina, maprotilina, nortriptilina e trazodona
estão associados com pouca hipotensão)
o Efeitos sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil ou anorgasmia → serotoninérgicas)
o Bloqueio da captação de nora: tremores, taquicardia, insônia, disfunção erétil,
o Bloqueio da captação de serotonina: perturbações digestivas, aumento ou diminuição da
ansiedade, disfunção erétil, efeitos extrapiramidais, interações com L-triptofano
o Bloqueio de receptores Histamina II: potencialização de drogas depressoras centrais, sedação
e sonolência, ganho de peso, hipotensão
• Duração e profilaxia:
o Mantido por pelo menos 6 meses ou pelo tempo de duração de episódio anterior
o A profilaxia com antidepressivos é eficaz na redução do número de severidade das ocorrências.
Se os episódios foram separados por intervalos de menos de 2 anos e meio, um tratamento
profilático por 5 anos
o Episódios graves com ideação suicida ou comprometimento do funcionamento psicossocial
o Quando são cessados, sua retirada deve ser gradual, ao longo de duas semanas, dependendo da
meia vida do composto em particular
• Fracasso terapêutico
o Se dose adequada, complementação com
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▪ Lítio: acrescido ao antidepressivo por 7 a 14 dias → potencializa o sistema
serotoninérgico
▪ Liotironina: acrescido ao antidepressivo por 7 a 14 dias → cefaleias, sensação de calor
cutâneo
▪ L-triptofano: coadjuvante para lítio e outras drogas→ fadiga, mialgia, falta de ar,
erupções inchaço de extremidades, ICC e óbito
o Mudança de agente primário → trocar tricíclico por ISRSs ou vice versa
o Duas semanas devem decorrer dentre o uso de IRSs e um IMAO, não usá-los de forma
simultâneo
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Tratamento não medicamentoso
• Terapia eletroconvulsiva
o Indicações: quando o paciente não responde ou não tolera a farmacoterapia, quando a situação
clínica é tão severa que exige melhora rápida
o Droga tricíclica/tetracíclica/IRSs
• Fototerapia
o Indicações: pacientes com padrão sazonal, casos leves, ou em combinação com casos graves
em associação com a farmacoterapia
DEPRESSÃO EM ADOLESCENTES
Na década de 1970, os estudos associando depressão e infância/adolescência começaram a despertar um maior
interessem, devido ao reconhecimento do quadro clínico e da ampliação das escalas de avaliação.
Geralmente a partir de 16 anos, com altas taxas de reincidência. Requer uma maior preocupação na
identificação cada vez mais precoce da depressão, visto que esta se apresenta como um primeiro indicativo
de uma vulnerabilidade, trazendo o alerta da possibilidade do desenvolvimento de outros adoecimentos,
considerados ainda mais graves, como a bipolaridade e a esquizofrenia.
Sintomas: semelhantes à depressão nos adultos e a predominancia dos sintomas varia com a idade, não possui
uma classificação específica.
• Disforia com humor irritável, caracterizado por angústia, ansiedade, inquietação e agressividade,
entendidos como dificuldade em lidar com seus sentimentos de baixa autoestima, desamparo
e desapontamento consigo mesmo;
• Desesperança, com sensação de que as coisas não vão mudar;
• Abuso de álcool e outras drogas
• Sentimento de inferioridade, inutilidade, descrevendo-se de modo negativo, autor recriminação,
solidão e hipocondria;
• Queda do desempenho escolar;
• Perda do interesse por coisas antes consideradas importantes;
• Alteração do sono com frequente hipersonia.
Variabilidade
• Quanto menor a criança, mais somáticos são os sintomas apresentados e mais a irritabilidade está
presente
• Adolescentes apresentavam com maior intensidade certas manifestações depressivas, como humor
depressivo, baixa autoestima e diminuição da concentração. → significativa relação do gênero
feminino com sintomas depressivos de grande intensidade
• mulheres: mais preocupação com a popularidade, menos satisfação com a aparência, mais
conscienciosidade e menos autoestima)
• homens: problemas de conduta, como falta às aulas, fugas de casa, violência física, roubos e abuso de
substâncias psicoativas
• Influência do meio → contornos culturais, sociais e econômicos
Eventos estressores e fatores de risco
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• fase de reorganização, tornando-a extremamente propensa ao desenvolvimento de alguns distúrbios,
estando a depressão entre os principais
• percepção do sujeito em relação a uma determinada situação
• Fatores de risco: a vulnerabilidade social, o contexto familiar, suporte social, contexto social e
comorbidades.
• Prevalência de depressão apresenta-se maior em indivíduos de classes sociais mais baixas, pois “nesses
contextos, com muita frequência, além de privações típicas trazidas pela baixa renda, coexiste o
desemprego, as uniões transitórias entre casais, a violência e o alcoolismo, confluindo para o
aparecimento da depressão nessa fase da vida”
TRANSTORNO DISTÍMICO
Presença de humor deprimido ( crianças e adolescentes) durante a maior parte do dia, na maioria dos dias. O
termo “distimia” significa mal humor, implica em uma disforia temperamental
A neurose depressiva implica em um padrão mal adaptativo e repetitivo de comportamentos que resulta em
depressão (ansiosos, depressivos e propensos à somatização)
Depressão hipocondríaca (múltiplas queixas somáticas)
EPIDEMIOLOGIA
Afeta de 3 a 5% da população. Prevalência de 8% em meninos e 5% em meninas adolescentes. Mais comum
em mulheres com menos de 64 anos que em homens de qualquer idade. Comum em solteiros e jovens com
baixo rendimento e coexiste com outros transtornos, especialmente transtorno depressivo maior, de
ansiedade, abuso de substancias e transtorno de personalidade borderline.
ETIOLOGIA
Fatores biológicos
• Mesma base do transtorno depressivo maior
• Sono: latência do REM diminuída
• Neuroendócrino: alterações da adrenal e da tireoide – teste de supressão da dexametasona e teste de
estimulação do hormônio liberador de corticotropina → resultados anormais
Fatores psicossociais
• Resulta de um desenvolvimento falho da personalidade e do ego, culminando em dificuldade para
adaptar-se à adolescência e início da idade adulta
• Baixa autoestima, anedonia e introversão
• Desapontamento interpessoal no início da vida, levando a relacionamentos amorosos ambivalentes
na idade adulta; perdas reis ou imaginadas na vida adulta. Se privadas de amor, afeição e cuidados,
tornam-se clinicamente deprimidas.
• Teoria cognitiva: uma disparidade entre situações reais e fantasiadas leva a uma diminuição da
autoestima e a um sentimento de impotência
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Semelhantes aos da depressão
Pacientes podem ser sarcásticos, niilistas, rabugentos, exigentes e queixosos. Tensos e rígidos e resistentes às
intervenções terapêuticas. Não apresentam sintomas psicóticos
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Sintomas associados: alterações do apetite e padrão de dono, baixa-autoestima, perda de energia, retardo
psicomotor, diminuição do impulso sexual, preocupação obsessiva, pessimismo, falta de esperança,
impotência
Comprometimento social: motivo pelo qual buscam tratamento, divórcio, desemprego, dificuldade de
concentração, perdem dias de trabalho e ocasiões especiais em virtude das queixas, disfunção sexual,
incapacidade de manter a intimidade emocional
Envolve um estado depressivo crônico que se torna um modo de vida para certas pessoas, que tem a
experiencia consciente de estarem á mercê de um objeto interno atormentador que incansavelmente os
persegue. → superego hígido
Sentimento persistente de falta de esperança
Diagnósticos coexistentes: significa mau prognóstico. Estima-se que 40% dos pacientes com transtorno
depressivo maior também satisfaça os critérios para transtorno tímico, uma contribuição conhecida como
depressão dupla. O tto deve ser dirigido para ambos os transtornos.
Abuso de álcool e drogas: tendência a usar álcool, estimulantes ou maconha. A escolha depende do ambiente
social
Curso e prognóstico: aparecimento insidioso aparecendo antes dos 25anos em aproximadamente 50%, no
entanto eles sofrem por pelo menos uma década antes de procurar tratamento, pois muitos consideram o início
como sendo parte de uma fase da vida. O prognóstico é variável, apenas 10-15% encontram-se em remissão
um ano após o diagnóstico e aproximadamente 25% jamais atingem uma recuperação completa.
TRATAMENTO
A combinação de farmacoterapia e de terapia cognitiva ou comportamental pode ser o tratamento mais efetivo
para o transtorno
psicoterapia
• Terapia cognitiva: aprende novos modos de pensar e de comportar. Orientada para os problemas
atuais e a sua resolução
• Terapia comportamental: teoria de que a depressão pe causada por perda do reforço positivo em
consequência de separação, morte ou alteração ambiental. Concentra-se em objetivos específicos para
tornar o paciente mais ativo, modo mais eficaz de alterar os pensamentos e sentimentos depressivos
associados.
• Terapia orientada para o insight (psicanalítica): mais comum/ escolha, procura relacionar o
desenvolvimento e o manejo dos sintomas depressivos e aspectos mal adaptados da personalidade com
os conflitos não resolvidos desde a primeira infância.
• Terapia interpessoal: examina as experiencias interpessoais e o modo de lidar com o estrsse, para
melhorar os sintomas depressivos e melhorar a auto estima
Farmacoterapia
• Primariamente trata-se de um transtorno de ordem psicológica, portanto, muitos médicos
contraindicam o tratamento medicamentoso.
• IMAO, podem ser mais benéficos que os tricíclicos
• Uso frequente de ISRSs (escolha); bupriona e simpaticomiéticos
• Fracasso terapêutico
o Usar dosagens máximas toleradas por um período mínimo de 8 semanas antes que se conclua
que foi ineficaz
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o Considerar transtornos subjacentes/diagnóstico diferencial
o Acrescentando lítio ou mudar de classe
• Hospitalização
o Em geral não é indicada, mas, na presença de sintomas severos, incapacitação social oi
profissional acentuada, procedimentos diagnósticos extensos ou tentativa de suicídio são
indicativos para a hospitalização
SUICÍDIO
DEFINIÇÃO: suicídio pode ser definido como um ato deliberado executado pelo próprio indivíduo, cuja
intenção seja a morte, de forma consciente e intencional, mesmo que ambivalente, usando um meio que ele
acredita ser letal
EPIDEMIOLOGIA
Meta de redução em 10% na mortalidade por suicídio ate 2020 → plano de ação em saúde mental
No Brasil: quarta maior causa entre indivíduos de 15 a 29 anos (homens é a terceira e em mulheres é a oitava)
Brasil é o oitavo país em número absoluto de suicídios.
Em 2012 foram registradas 11.821 mortes, cerca de 30 por dia, sendo 9.198 homens e 2.623 mulheres →
Subnotificação, grande variabilidade regional
27,4% (48.204) foram tentativas de suicídio. Notificação tornou-se obrigatória a partir de 2011
A maioria de tentativas de suicídio é de mulheres (envenenamento e intoxicação) e também são mais
reincidentes. Os homens morrem mais por suicídio, com taxa de mortalidade 3,6% maior (62% por
enforcamento)
A mortalidade é mais prevalente entre idosos maiores de 70 anos (8,9%)
Indígenas apresentam maiores índices de mortalidade (15,2%), na faixa etária de 10-19 anos
Mais prevalente no público solteiro, viúvo, divorciado (60,4%)
A presença dos CAPS reduz significativamente os índices de suicídio
FATORES DE RISCO
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Tentativa prévia de suicídio: Pacientes que tentaram suicídio previamente têm de cinco a seis vezes mais
chances de tentar suicídio novamente. Estima-se que 50% daqueles que se suicidaram já haviam tentado
previamente
Doença mental: diagnosticada ou não, frequentemente não tratada ou tratada de forma incorreta (depressão,
transtorno bipolar, alcoolismo e abuso/dependência de outras drogas e transtornos de personalidade e
esquizofrenia. Pacientes com múltiplas comorbidades psiquiátricas têm um risco aumentado, ou seja, quanto
mais diagnósticos, maior o risco
Fatores: Desesperança desespero, desamparo e impulsividade, abuso de substancias
Idade: aumento significativo nos jovens (motivações complexas, incluindo humor depressivo, abuso de
substâncias, problemas emocionais, familiares e sociais, história familiar de transtorno psiquiátrico, rejeição
familiar, negligência, além de abuso físico e sexual na infância. e em idosos (solidão; existência de
enfermidades degenerativas e dolorosas; sensação de estar dando muito trabalho à família e ser um peso morto
para os outros.)
Gênero: torno de três vezes maiores entre os homens do que entre mulheres. Inversamente, as tentativas de
suicídio são, em média, três vezes mais frequentes entre as mulheres
Doenças clínicas não psiquiátricas: em pacientes com câncer; HIV; doenças neurológicas, como esclerose
múltipla, doença de Parkinson, doença de Huntington e epilepsia; doenças cardiovasculares, como infarto
agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico; doença pulmonar obstrutiva crônica; além de doenças
reumatológicas, como o Lúpus eritematoso sistêmico
Eventos adversos na infância e na adolescência: Maus tratos, abuso físico e sexual, pais divorciados,
transtorno psiquiátrico familiar, entre outros fatores, pode aumentar o risco de suicídio. Abuso de substancias,
desempenho escolar pobre, incerteza quanto à orientação sexual, ideação suicida. Um fator de risco adicional
de adolescentes é o suicídio de figuras proeminentes ou de indivíduo que o adolescente conheça pessoalmente.
História familiar e genética
Fatores sociais: Quanto maiores os laços sociais em uma determinada comunidade, menores seriam as taxas
de mortalidade por suicídio. As pessoas que emigram são, pela sua própria definição privada de apoios sociais
estáveis, mais suscetíveis ao suicídio. Instabilidade econômica, morar sozinho, solteiros ou os que nunca se
casaram.
FATORES PROTETORES: autoestima elevada; bom suporte familiar; laços sociais bem estabelecidos com
família e amigos; religiosidade independente da afiliação religiosa e razão para viver; ausência de doença
mental; estar empregado; ter crianças em casa; senso de responsabilidade com a família; gravidez desejada e
planejada; capacidade de adaptação positiva; capacidade de resolução de problemas e relação terapêutica
positiva, além de acesso a serviços e cuidados de saúde mental
O PSICOTERAPEUTA DIANTE DO COMPORTAMENTO SUICIDA
A maioria das discussões sobre suicídio não fornece ao profissional da saúde subsídios para instrumentalizá-
lo quando clientes tentam se matar. → ampliar as maneiras de se trabalhar as situações do cotidiano, de forma
espontânea, realizando ajustamentos criativos em e na vida.
O psicoterapeuta precisa desenvolver empatia no que se refere ao sofrimento humano, se aproximar de onde
o paciente está, disponibilidade interpessoal, ajudar o cliente a reconhecer suas potencialidades;
aprender a lidar, entre tantos outros aspectos, com a dialética vida e morte; com o desespero humano,
influenciado pela anedonia; com as imprevisibilidades da vida.
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O profissional só poderá oferecer aquilo que é possível oferecer.
Estratégias para a lidar com o suicídio
• Sigilo desde que não haja risco
• Pedir ao paciente que escolha duas pessoas e deixe os telefones
• Considerar redes de apoio
• Aprender a tolerar a falta de sentido do outro
• psicoterapeuta deve assumir somente sua potência, isto é, lembrar que cada um deve assumir as
próprias responsabilidades existenciais
• Acolher os fatores de risco e as causas precipitantes → identificar os fatores de proteção
Bilhetes cartas deixados por aqueles que se matam confirmam que uma vida foi encerrada deliberadamente
(planejamento)
Cartas acusatórias, explicativas, as que buscam o perdão, compaixão e compreensão, as que parecem ter sido
escritas para convencer os outros de que a morte seria a única saída para tanto sofrimento e desespero humano.-
→ revela sentimentos e conflitos que o indivíduo vivenciava no momento da morte
• Recurso terapêutico → testamento em vida: revela o intuito de se matar e deixar que os desejos sejam
satisfeitos, ajuda a ver possibilidades
• Deixar que o paciente entenda o sentido em momentos oportunos
Prevenção
• Evitar o que pode ser evitado e interromper e evitar o que não pode.
• Avaliar a intencionalidade (intenção e intensidade do desejo de acabar com a vida) a letalidade, a
• 141 centro de valorização da vida
Fases
1ª perguntar e explorar: ampliar as possibilidades que ajudam os clientes a compartilharem sua decisão
sobre o suicídio, ouvir os problemas, reconhecer a ideação suicida e levantar os fatores de risco. Deve explorar
a intenção e o planejamento
2ª compreender, confirmar e acolher: compreender o significado do ato suicida, acolher os sentimentos
expressados.
3ª encaminhar e acompanhar: compartilhar a preocupação com o cliente e com a possibilidade de ele se
matar, solicitando sua permissão de saber sobre seu desespero antes dele tentar se matar. encaminhar significa
envolver, orientar e direcionar o cliente, a família e outros profissionais que poderão contribuir para que não
haja reincidência das tentativas de suicídio.
ÉTICA MÉDICA
CAPITULO III – art1Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia,
imprudência ou negligência.
Capítulo IX Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais
ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação
possa acarretar dano ao paciente.
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REFERÊNCIAS
Código de ética médica: resolução CFM nº 1.931, de 17 de setembro de 2009 (versão de bolso) / Conselho
Federal de Medicina – Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2010.
FUKUMITSU, K.O. O psicoterapeuta diante do comportamento suicida - Instituto de Psicologia,
Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, 2014 I volume 25 I número 3 I 270-275
MELO, A.K; SIEBRA, A.J; MOREIRA,V. Depressão em Adolescentes: Revisão da Literatura e o Lugar
da Pesquisa Fenomenológica - Psicologia: Ciência e Profissão Jan/Mar. 2017 v. 37 n°1, 18-34.
Ministério da Saúde lança Agenda Estratégica de Prevenção do Suicídio – setembro amarelo
Classificação de Transtornos mentais e de Comportamento da CÍD-10: Descrições Clínicas e Diretrizes
Diagnosticas - Coord, Organiz. Mund. da Saúde ; trad. Dorgjval Caetano. - Porto Alegre: Artmod, 1993.