DEPRESSÃO PROFESSOR ANDERSON WEIBER. “Parece Cocaína mas é só tristeza...”
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DEPRESSÃOPROFESSOR ANDERSON WEIBER
“Parece Cocaína mas é só tristeza...”
HUMOR
Histórico Breve e Epidemiologia 400 a.C. – Hipocrates – mania e melancolia ; 30 d.C. – Celsius – melacolia – bile negra; Velho testamento – rei Saul; Suicídio de Ajax – Ilíadas; 400 a.C. – Hipocrates – mania e melancolia ; 30 d.C. – Celsius – melacolia – bile negra; Jules Falret, 1854, folie circulaire; Karl Kahlbaum, 1882, ciclotimia; Emil Kraepelin, 1889, psicose maníaco-depressiva; Prevalência durante a vida de 15% - até 25% em mulheres (2x); 400
mil em Salvador; Idade média de 40 anos – 50 % entre 20 e 50 anos; Mais comum em solteiros, divorciados e separados (causalidade
reversa ?); Não há correlação com estado sócio econômico;(exceto bipolar) Não difere entre raças (exceto bipolar);
(Kaplan e Sadock, 2012);
popu-lação 65%
Homens11%
Mulheres24%
prevalência durante a vida
(Kaplan e Sadock, 2012);
Recorrente com recuperação completa superposta a distimia
3%
Recorrente sem recuper-
ação completa superposta a
distimia25%
TDM ou TDR72%
Tipo de evolução
(Kaplan e Sadock, 2012);
EPIDEMIOLOGIADuas vezes maior em mulheres – diferenças hormonais,
os efeitos de gerar filhos, estressores diferentes e modelos comportamentais diferentes
Idade média de 40 anos – 50% entre 20 a 50 anos
Dados indicam aumento da incidência abaixo dos 20 anos _ álcool e drogas
Não há relação com nível socioeconômico ou raça, mas é mais comum em áreas rurais (?)
(Kaplan e Sadock, 2012);
ETIOLOGIAAnormalidades de aminas biogênicas 5HT, NA, DA
Eixo adrenal;
Eixo da tireóide:
Hormônio do crescimento;
Anormalidades do sono;
Ritmos cicardianos;
Regulação auto-imune;
Imagens do cérebro – sistema límbico, gânglios basais e hipotálamo;
Acontecimentos na vida e fatores de estresse ambiental – perda dos pais antes dos 11 anos, perda do cônjuge e desemprego;
Fatores de personalidade; (Kaplan e Sadock, 2012);
GENÉTICA
Parentes de 1º grau tem 2 a 3 x mais chance de ter TD e 1,5 a 2 x mais chance de ter THB
Parente de 1º grau de THB tem 10 x mais chance de ter
TD(Kaplan e Sadock, 2012);
Gemeos Monozigóticos Gêmos Dizigóticos
50%
25%
Concrodância para TDMConcrodância para TDM
(Kaplan e Sadock, 2012);
Critérios Diagnósticos – DSM IV TR
A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior, pelo menos um dos sintomas é
(1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer (anedonia);
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias
indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou
observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em
crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.
(2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou
quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os
dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por
terceiros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta
(p.ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou
aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças,
considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso
esperados.
(4) insônia ou hipersonia quase todos os diasDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
(5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
(observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de
inquietação ou de estar mais lento)
(6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
(7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
(que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente
auto-recriminação ou culpa por estar doente)
(8) Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou
indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação
feita por outros).
(9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de
morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico,
tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídioDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio
Misto (p. 362).
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de
uma substância (p. ex., droga de abuso ou medicamento) ou de
uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).
E. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja,
após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por
mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo
funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida,
sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
CLASSIFICAÇÃO Leve, moderado, grave com ou sem sintomas psicóticos,
congruentes ou não com o humor;
MELANCÓLICO – anedonia grave, despertares precoce, perda de
peso, ideações de culpa e niilista (sd. De Cotard) – depressão
endógena, sem reatividade, pior pela manhã, retardo ou agitação
psicomotora, anorexia significativa;
ATÍPICA – excesso de apetite e sono, idade mais jovem, mais
lentificação psicomotora (paralisia de chumbo), mais comorbidade,
mais ansiedade, mais risco de THB, melhor resposta a IMAOS,
maior sensibilidade a rejeição interpessoal e reatividade do humor;
Crônico e recorrente, no pós-parto, sazonal;(Kaplan e Sadock, 2012);
CLASSIFICAÇÃO - GRAVIDADE
LEVE –poucos sintomas, necessários para o diagnóstico e resultam em pequeno prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades sociais habituais ou nos relacionamentos
com os outros
MODERADO – prejuízo entre leve e grave
Grave sem características psicóticas – diversos sintomas excedem o necessário para realizar o diagnóstico, sendo que os sintomas interferem acentuadamente no funcionamento ocupacional, em atividades sociais habituais ou nos relacionamentos com os outros.
Grave sem características psicóticas – presença de ideias ou ideações deliróides e alucinações ou alucinoses.
Congruentes (Inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida) ou Incongruentes com o Humor
(Kaplan e Sadock, 2012);
CL ASSIFICAÇÃO - CURSO
Em remissão parcial
Em remissão completa
Curso longitudinal com ou sem recuperação entre os episódios
Com padrão sazonal(Kaplan e Sadock, 2012);
CL ASSIFICAÇÃO - CARCTERISTICAS
Catatônicas
Melancólicas
Atípicas
No pós-parto(Kaplan e Sadock, 2012);
Melancólica A. Qualquer um dos seguintes, ocorrendo durante o período mais severo do
episódio atual:
(1) perda de prazer por todas ou quase todas as atividades
(2) falta de reatividade a estímulos habitualmente agradáveis (não se sente muito melhor, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa)
B. Três (ou mais) dos seguintes:
(1) qualidade distinta de humor depressivo (isto é, o humor depressivo é vivenciado como nitidamente diferente do tipo de sentimento experimentado após a morte de um ente querido)
(2) depressão regularmente pior pela manhã
(3) despertar muito cedo de manhã (pelo menos 2 horas antes do horário habitual)
(4) acentuado retardo ou agitação psicomotora
(5) anorexia ou perda de peso significativa
(6) culpa excessiva ou inadequadaDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
Catatônica O quadro clínico é dominado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:
(1) imobilidade motora evidenciada por catalepsia (incluindo flexibilidade cérea) ou estupor
(2) atividade motora excessiva (aparentemente sem propósito e não influenciada por estímulos externos)
(3) negativismo extremo (resistência aparentemente imotivada a todas as instruções, ou manutenção de uma postura rígida, contrariando tentativas de mobilização) ou mutismo
(4) peculiaridades do movimento voluntário, evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras), movimentos estereotipados, maneirismos proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes
(5) ecolalia ou ecopraxiaDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
Atípicas
(1) Reatividade do humor ( o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais)
(2) hipersonia
(3) paralisia de “chumbo” ( sensação de peso, de ter chumbo nos braços ou nas pernas)
(4) padrão persistente de sensibilidade a rejeição interpessoal ( não limitados aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social ou ocupacional significativo.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
Padrão Sazonal A. Há uma relação temporal regular entre o início dos Episódios Depressivos Maiores
no Transtorno Bipolar I, Transtorno Bipolar II ou Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, e uma determinada estação do ano (p. ex., aparecimento regular do Episódio Depressivo Maior no outono ou no inverno).
Nota: Não incluir os casos nos quais existe um óbvio efeito de estressores psicossociais relacionados à estação (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno
B. Remissões completas (ou uma mudança de depressão para mania ou hipomania) também ocorrem em uma época característica do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera).
C. Nos últimos 2 anos, ocorreram dois Episódios Depressivos Maiores, demonstrando as relações temporais sazonais definidas nos Critérios A e B, e nenhum Episódio Depressivo Maior não-sazonal ocorreu durante o mesmo período.
D. Os episódios Depressivos Maiores Sazonais (como recém-descritos) superam substancialmente em número os Episódios Depressivos Maiores não-sazonais que podem ter ocorrido durante a vida do indivíduo.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
CURSO E PROGNÓSTICO
Tempo mais longo entre os primeiros episódios;
Tempo mais curto entre os episódios seguintes;
Maior importância nos episódios iniciais;
Menor importância nos subseqüentes;
Tratamento reduzem recorrência em 50%
Tratamentos interrompidos geram refratariedade;
Episódios mais graves, mais freqüentes e mais resistente aos medicamentos;
(Kaplan e Sadock, 2012);
Primeiro Episódio
Segundo Episódio
Terceiro Episódio
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
50%
85% 100%
Chance de Recorrência
Chance de Recorrência (Kaplan e Sadock, 2012);
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.50%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
30%
50%
80%
Recorrência sem tratamento
Anos sem tratamento (Kaplan e Sadock, 2012);
TDR85%
TDM15%
Curso
(Kaplan e Sadock, 2012);
com tratamento sem tratamento0
2
4
6
8
10
12
14
Duração de episodio depressivo
Duração do episodio
mes
es
(Kaplan e Sadock, 2012);
COMORBIDADES
Ansiedade
Dependência de Álcool
Outras dependências
Condições Médicas(Kaplan e Sadock, 2012);
Ideação ou TAE
65%
Suicídio10%
Sem ideação
25%
(Kaplan e Sadock, 2012);
A grande dúvida: Depressão UNIPOLAR OU BIPOLAR?
FATORES DE RISCO PARA BIPOLARIDADE
Idade de início precoce – antes dos 25 anos;
Depressão com sintomas atípicos ou depressão psicótica;
Depressão puerperal;
Início e término abrupto;
Episódios depressivos breves (menos de 3 meses);
Depressão recorrente;
Retardo psicomotor importante;
Sazonalidade;
História familiar em parente de primeiro grau;
Temperamento ciclotimico ou hipertimico;
Mania ou hipomania indiuzida por antidepressivos;
Perda do efeito antidepressivo ( resposta aguda mas não profilática);
Falha de 3 ensaios;
Sintomas de hiperativação – depressão agitada;
Não perguntar !!!(Kaplan e Sadock, 2012);
DISTIMIA
CARACTERISTICAS
Crônico de baixo grau
Sentimentos de inadequação, culpa, irritabilidade e raiva
Reclusão da sociedade, anedonia, inatividade e baixa produtividade
Início precoce – “sempre estive deprimido”
Curso persistente ou intermitente(Kaplan e Sadock, 2012);
Transtorno Distímico A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias,
indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros,
pelo período mínimo de 2 anos. Nota: Em crianças e adolescentes,
o humor pode ser irritável, com duração mínima de 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das
seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
(6) sentimentos de desesperança
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
C. Durante o período de 2 anos (1 ano para criança ou
adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve
sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses
de cada vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os
primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e
adolescentes); isto é, a perturbação não é mais bem
explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou
Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou
um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os
critérios para Transtorno Ciclotímico.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso
de um Transtorno Psicótico crônico, como esquizofrenia ou
Transtorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos
diretos de uma Substância (p.ex., droga de abuso,
medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex.,
hipotireoidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV)
CARACTERISTICAS
Não é incomum com transtornos crônicos incapacitantes
Geralmente curso unipolar crônico
Agravado por episódio depressivo – depressão dupla
Viradas são raras
DD – Transtorno Depressivo Menor e Breve Recorrente
(Kaplan e Sadock, 2012);
CARACTERISTICAS
Início insidioso e em 50% antes dos 25 anos de idade
Em média demoram 10 anos para procurar ajuda
20% evoluem para TDM ou TDR, 15% para THB I e 5% para THB II
10 a 15 % tem remissão completa em 1 ano
25% nunca atingem remissão completa(Kaplan e Sadock, 2012);
QUAL O MELHOR TRATAMENTO?
Psicoterapia?Medicamentos?
(Kaplan e Sadock, 2012);
INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR
Hemograma completo;THS E T4 livre;Glicemia jejum;Perfil lipidico;Função hepatica;Função renal;ECG - ADTsMonitorar PA - dual
(Kaplan e Sadock, 2012);
PORQUE MEDICAR • Existência de sintomas que
interferem no desempenho do individuo; • Existência de uma disfunção
bioquímica subjacente aos sintomas; • Possibilidade de correção desta
disfunção através do medicamento; • O dano provocado pela droga é
menor que o do sintoma; • O procedimento é mais eficaz que
outros existentes;
(Kaplan e Sadock, 2012);
A META DO TRATAMENTO
• Alívio dos sintomas psiquiátricos;
• Prevenção de recaídas e recorrências deste transtorno;
(Kaplan e Sadock, 2012);
0,2 mês 1 mês 2 meses 3 meses 4 meses0
20
50
80
100
melhora do Humor
Tempo
Tratamento adequado
0
20
40
60
80
100
120
Uso da medicação melhora do Humor
Tratamento adequado
1 mês
2 mese
s
3 mese
s
4 mese
s
5 mese
s
6 mese
s
7 mese
s
8 mese
s
9 mese
s
10 mese
s
11 mese
s
12 mese
s
13 mese
s
14 mese
s
15 mese
s
16 mese
s
17 mese
s
18 mese
s
19 mese
s
20 mese
s
21 mese
s
22 mese
s
23 mese
s
24 mese
s0
20
40
60
80
100
120
Uso da medicação melhora do HumorTempo
Tratamento inadequado
1 mês
2 mese
s
3 mese
s
4 mese
s
5 mese
s
6 mese
s
7 mese
s
8 mese
s
9 mese
s
10 mese
s
11 mese
s
12 mese
s
13 mese
s
14 mese
s
15 mese
s
16 mese
s
17 mese
s
18 mese
s
19 mese
s
20 mese
s
21 mese
s
22 mese
s
23 mese
s
24 mese
s0
20
40
60
80
100
120 Uso da medicação melhora do Humor
Tempo
Recorrência
MEDICAMENTOS
Descobertos acidentalmente na década de 50 durante tratamento de pacientes tuberculosos;
Drogas atuais são “desenhadas” ou “projetadas” intencionalmente;
Primeira droga projetada na década de 80 – Fluoxetina;
(Kaplan e Sadock, 2012);
MITOS
Antidepressivos são “antidepressivos”;
Fluoxetina – droga da Felicidade;
Trocar a doença por um estado “anormal” sob efeito de
uma droga;
Antidepressivos causam dependência;
Antidepressivos aumentam o risco de suicídio;
(Kaplan e Sadock, 2012);
MECANISMO DE AÇÃO
Serotonina, Noradrenalina e Dopamina;
Classes:
1. Inibidores não seletivos da recaptação de Monoaminas – ADT;
2. Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina;
3. Inibidores da Monoaminoxidase;
4. Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina – dual;
5. Inibidores Seletivos da Noradrenalina;
6. Antidepressivos Noradrenérgicos e Serotonérgicos específicos – NaSSas
7. Inibidores da Recaptação de Serotonina e antagonistas dos Receptores de Serotonina;
(Kaplan e Sadock, 2012);
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
CLASSE ANTIDEPRESSIVO
Inibidores da Monoaminoxidade (IMAO) Não seletivos e irreversíveis IproniazidaIsocarboxazidaTranilciprominaFenelzinaReversíveisMoclobemida (MAO- A)
Inibidores não seletivos da Recaptação de Monoaminas (ADTs)
Inibição da mista da recaptação de 5-HT/NAImipraminaDesipraminaClomipraminaAmitriptilinaNortriptilinaDoxepina Maprotilina
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) Fluoxetina ParoxetinaSertralina Citalopram Escitalopram Fluvoxamina
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
CLASSE ANTIDEPRESSIVO
Inibidores Seletivos da Recapatção de 5-HT/NA VenlafaxinaMinalcipranoDuloxetina
Inibidores Seletivos da Recapatção de 5-HT e Antagonista alfa-2-adrenérgico
NefazodonaTrazodona
Estimulantes da recaptação de 5-HT Tianepina
Inibidores Seletivos da Recapatção de NA Reboxetina
Inibidores Seletivos da Recapatção de DA/NA Bupropiona
Antagonista alfa-2-adrenérgico Mirtazapina
Agonista de receptores melatoninergicos MT1 e MT2 e antagonista 5-HT
Agomelatina
ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS Inibidores inespecíficos das Monoaminas;
3 anéis – maprotilina (4 anéis);
Bloqueio da recaptação da serotonina, noradrenalina, efeito anticolinérgicos e bloqueio alfa 1;
Drogas sedativas;
Bem absorvidas por via oral – pico de 2 a 8 horas; forte ligação a proteínas plasmáticas;
Metabolização hepática, eliminação de 7 a 10 dias;
Metabolização mais lenta em idosos e mais rápida em crianças;
(Kaplan e Sadock, 2012);
Indicações
Vários transtornos e síndromes:
Depressão;
Transtornos de Ansiedade incluindo TOC;
Agressividade e impulsividade;
Enurese noturna;
Insônia;
Enxaqueca;
TDAH;
(Kaplan e Sadock, 2012);
Droga DOSE PARTICULARIDADE preço
AMITRIPTILINA 75 a 300 mg/dia Droga mais utilizada. Muitos efeitos anticolinérgicos; hipotensão postural; efeito sedativo; enxaqueca;
1,04
CLOMIPRAMINA 75 a 250 mg/dia Ótimo antidepressivo. Único indicado para TOC;
1,23
NORTRIPTILINA 50 a 150 mg/dia Menos efeitos colaterais; indicado para idosos;
1,26
IMIPRAMINA 75 a 300 mg/dia
MAPROTILINA 75 a 175 mg/dia
RISCOS E EFEITOS COLATERAIS
Aumento do risco de ciclagem em bipolares;
Idosos – delirium, risco de queda, risco de interações medicamentosas;
Efeitos cardiotóxicos – hipotensão; risco de arritmias; solicitar ECG;
Anticolinérgicos – xerostomia em 40%;
Anti-histâminico – sedação e ganho de peso;
Disfunção sexual;
Gravidez – são seguros – evitar 1º semestre;
Lactação – contra-indicados;
Paciente suicida – cuidado!
(Kaplan e Sadock, 2012);
ISRS
Drogas mais utilizadas;
Seguros, baixa toxicidade, efeitos
colaterais bem tolerados;
Diversas indicações;
Mais acessíveis;
(Kaplan e Sadock, 2012);
Droga DOSE Particularidades Preço
FLUOXETINA 20 – 80 mg Meia- vida longa, permite retirada abrupta; efeito ativador
2,1
SERTRALINA 50 – 200 mg Mais diarréia no início; 3,2
PAROXETINA 20 – 60 mg Efeito sedativo; dose noturna, efeito muscarínico – mais ganho de peso e mais disfunção sexual;
4,4
CITALOPRAM 20 – 60 mg Mais seletivo para Serotonina; menor interação medicamentosa
3,1
ESCITALOPRAM 10 – 30 mg Enantiômero do Citalopram; mesmo perfil
3,8
FLUVOXAMINA 100 – 150 mg
EFEITOS COLATERAIS e RISCOSGastrintestinais – náuseas, aceleração do transito intestinal, diarréia, hiporexia, constipação
(Paroxetina);
Cefaléia e vertigem;
Perda de peso (?) – Fluoxetina;
Piora da ansiedade, agitação, ativação;
Disfunção sexual –
Síndrome de descontinuação;
Seguro na gestação – Fluoxetina e Sertralina;
Lactação – Sertralina – Fluoxetina;
Crianças-(Kaplan e Sadock, 2012);
DUAL - Inibição da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina;
Droga Dose Particularidades Preço
Venlafaxina 75 – 375 mg Mais ativação; bom em quadros resistentes, hipertensão em altas doses; eficaz em dor neuropática;
4,0
Desvenlafaxina 50 – 100 mg Mais ativação; bom em quadros resistentes, hipertensão em altas doses; eficaz em dor neuropática;
6,4
Minalciprano 100 – 200 mg
Duloxetina 60 – 120 mg Dor neuropática como DM 15,0
Droga Dose Particularidades Preço
Mirtazapina - 30 - 45 Efeito sedativo importante; muito ganho de peso; droga promissora; pouco disfunção sexual; insônia;
3,6
Bupropiona 150 – 450 mg Crises convulsivas em dose maiores que 450 mg; recaptação da Dopamina e NA; tabagismo; TAB
4,4
Trazodona 50 – 150 mg Depressões leves e moderadas; efeito sedativo; não usar em homens – priaprismo; insônia;
1,3
IMAO
Inibe a atividade da Monoaminoxidase – MAO A e B
Fenelzina e Tranilcipromina – não seletivos e irreversivel
Moclobemida seletivo da MAO A e reversivel
Selegilina MAO B – pouca ação antidepressiva
Boa absorção – efeito pleno em 4 a 8 semanas – 10 dias para que a atividade da MAO se recupere (wash out)
Cordás et al, 2008
Efeitos colaterais
Hipotensão – cefaleia sem aumento de HAS – disfunção sexual – fraqueza –
edema de MMIIs – Mioclonias – aumento do peso e do apetite
Hepatite – leucopenia – parkinsonismo – síndrome serotonérgica – anorexia –
calafrios – Constipação – boca seca
Cordás et al, 2008
Devem ser evitadosTodos os queijos – exceto ricota, requeijão ou queijo tipo minasPizzas contendo queijoFígado e miúdos (vísceras)Embutidos e enlatados –presunto, salsicha, salsichão, mortadela, salame, patêsPeixes – bacalhau, arenque, salmão, padock, caviar, enlatados de peixe e frutos do marMolho de soja, extrato de carne e de sopasCharque e carnes defumadasVegetais – frutas muito maduras (banana, abacate, etc) – vagem, favas, grão de bico, ervilha seca, Vinho, cerveja e whisky – bebidas alcoólicas em geralConsumir com moderaçãoChocolate Colas, chás e cafésNata azeda, iogurteBerinjela, espinafre, tomatePassas, Adoçantes artificiaisMedicamentos que devem ser evitadosMedicamentos para AsmaAlguns anti-hipertensivosLevodopa Opióides Descongestionantes nasaisMedicamentos para gripeAnestésicos com vasoconstrictor L-triptofanoRemédios para alergia
REGRA PARA TODOS ANTIDEPRESSIVOSComeçar com 50% da dose e aumentar com 7 a 14 dias;
Efeitos colaterais até 2 semanas – em geral primeiros 5 dias;
Inicio do efeito em 14 a 28 dias;
Pico de efeito em 8 a 12 semanas;
Uso em média de 9 a 12 meses;
(Kaplan e Sadock, 2012);
Depressões graves: ADT, IMAOs, Dual, Escitalopram e ECT
Depressão Atípica – eficácia superior dos IMAOs
Depressão Melancólica – ADTs, Dual e Mirtazapina - ECT
Distimia – 40 -50% respondem – várias classes, AP AT e TCC
Depressão psicótica – AD + AP AT e ECT
Depressão Sazonal – ISRS e fototerapia
Cordás et al, 2008
ABORDAGEM DAS DEPRESSÕES RESISTENTES
Panorama
Depressão tem tratamento – vários medicamentos – varias terapias;
40 – 60% não respondem em 8 semanas;
20 % permanecem deprimidos em 2 anos;
resposta remissão≠
(Fleck, 2005);
DEFINIÇÕES
Tratamento adequado Sem resposta Sem remissão
Resistência ao tratamento?
Pseudo-resistência ao tratamento?
(Fleck, 2005);
Tratamento adequado Duração adequada – 8 a 12 semanas;
Dose adequada – a mínima dose que faz o efeito desejado ou a máxima dose tolerada;
Pseudo-resistência Sem uso adequado – subdose real – subdose por razões
farmacocinéticas – duração inadequada;
30 – 60% - são pseudo -resistência;
(Fleck, 2005);
10 mg 15 mg 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 100 mg0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
fluoxetina
fluoxetina
Ótima Resposta
Baixa Tol-
erância
Alta Tolerância
Resposta Terapêutica
RESISTÊNCIA
Pelo menos 15 definições;
2 tentativas adequadas sem resposta com
antidepressivos diferentes (Souert et
al,1999).
3 ou mais tentativas sendo uma com ADT sem
resposta adequada (Nierenberg et al, 1994)
(Fleck, 2005);
1 Um classe
2 Duas classes
3 1+2+ ADT
4 1+2+3 +IMAO
5 1+2+3 + 4 + ECT
Definição Depressão Crônica
Duração maior que 2 anos;
Critério de tempo;
Não relacionado a tratamento;
(Fleck, 2005);
CONSELHOS ÚTEISPrevina novos casos de pseudoresistência – qualquer
novo caso pode ser o início de um caso resistente
Introduza cada passo progressivamente – dose – duração - adesão
Não existe droga certa
Cada estratégia traz novas informações para o que fazer no passo seguinte (tolerabilidade, dose)
Desenvolva uma estratégia de passos – explore completamente cada passo
Atenção a fatores não-psiquiátricos de Resistência
Fatores orgânicos – 50% associados a depressão (Hall et al, 1981)
Endocrinopatias – Hipotiroidismo, Cushing
Doenças infecciosas - HIV
Neoplasias – CA pancreático
Doença Neurológica – pós-AVC, Doença de Parkinson
Atenção a fatores Psiquiátricos de Resistência
Comorbidades Psiquiátricas
Transtornos de Ansiedade
Transtornos de Personalidade
Abuso de Substâncias
Otimização - Potencialização
Farmacocinética - Farmacodinâmica
Dica – ausência de respostas sem efeitos colaterais
Adição de droga não-antidepressiva para aumentar o efeito antidepressivo
Lítio – T3 – Buspirona – Pindolol – Estimulantes - Lamotrigina
Combinação
ISRS
Dual
Bup
ADT
Mirtazapina
AP AT
Trazodona
Combinação
Dual
ISRS
Bup
ADT
Mirtazapina
AP AT
Trazodona
Combinação
IMAO
Amitriptilina
AP AT
Obrigado