Depressão na infância e adolescência · João Portela DEPRESSÃO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 1...
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Tese de Mestrado Integrado em Medicina
Depressatildeo na Infacircncia e Adolescecircncia Revisatildeo da
Literatura
Joatildeo Guilherme Portela Martiniano Pereira
Orientaccedilatildeo
Dr Manuel Pedro Soares Monteiro
Chefe de Serviccedilo ndash Psiquiatria da Infacircncia e Adolescecircncia ndash Centro Hospitalar do Porto
Co-Orientadora
Prof Paula Maria Figueiredo Pinto de Freitas
Professora Auxiliar do ICBAS-UP
Instituto Ciecircncias Biomeacutedicas Abel Salazar
Universidade do Porto
20152016
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Agradecimentos
Ao Dr Pedro Monteiro por ter aceite a orientaccedilatildeo deste trabalho e pela
disponibilidade e ajuda ao longo de toda a elaboraccedilatildeo deste
Agrave minha famiacutelia pelo apoio incondicional ao longo do curso
Agrave Maria Viseu Pedro Oliveira Carolina Sousa e Bernardo Leal um
agradecimento especial pelo carinho e amizade ao longo deste percurso e por estarem
presentes nos momentos de afliccedilatildeo e preocupaccedilatildeo e pelo apoio incondicional que
sempre me deram
Joatildeo Portela
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Resumo
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma patologia psiquiaacutetrica com grande impacto na Sociedade
sendo um dos problemas mais comuns de Sauacutede Puacuteblica a niacutevel mundial Devido aos
seus efeitos psicossociais eacute uma doenccedila mental que pode ser grave e incapacitante
atingindo as atividades da vida diaacuteria
Em Portugal haacute poucos dados epidemioloacutegicos sobre esta patologia na infacircncia
e na adolescecircncia contudo constata-se que eacute uma das patologias mais frequentes
(149) com maior incidecircncia na adolescecircncia comparativamente agrave infacircncia Pensa-
se que a sua incidecircncia estaacute a aumentar contudo natildeo se encontra um consenso que
explique este aumento suspeitando-se ser devido a uma maior sensibilidade de
diagnoacutestico
Os sintomas depressivos estatildeo presentes em variadas patologias sendo
necessaacuterio o diagnoacutestico diferencial destas atraveacutes de uma boa histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico e se necessaacuterio exames complementares de diagnoacutestico
O tratamento inicia-se com o estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila
com o doente e familiares seguida de estrateacutegias psicoeducativas psicoterapecircuticas e
farmacoterapia o objetivo principal eacute ajudar o doente a aprender a superar as suas
dificuldades e os sintomas depressivos e ajudar na prevenccedilatildeo de episoacutedios futuros
Grande parte dos doentes responde bem agrave terapecircutica farmacoloacutegica contudo
apresentam vaacuterias recidivas ao longo da sua vida
Objetivos
O principal objetivo desta revisatildeo bibliograacutefica eacute sistematizar os conhecimentos
atuais sobre a depressatildeo em idade pediaacutetrica compreendendo as variadas etiologias
fatores de risco manifestaccedilotildees diagnoacutesticos diferenciais e tratamento desta patologia
Metodologia
Revisatildeo bibliograacutefica a partir de bases de dados eletroacutenicas Pubmed e
Medscape Foram tambeacutem consultados alguns livros nomeadamente ldquoDiagnostic and
Statistical Manual of Mental Disordersldquo (DSM-V 2013) ldquoBasic amp clinical pharmacologyrdquo
(Katzung 2012) e ldquoThe depressed child and adolescentldquo (Goodyer I 2001)
Joatildeo Portela
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Palavras-Chave
Depressatildeo Infacircncia Adolescecircncia Distuacuterbio Depressivo Major
Psicoeducaccedilatildeo Psicoterapia Farmacoterapia
Joatildeo Portela
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Abstract
Introduction
Depression is a psychiatric disorder with a major impact on society one of the
most common public health problems worldwide Because of its psychosocial effects it
is a mental illness that can be severe and disabling affecting the activities of daily
living
In Portugal there are few epidemiological data on this disease in childhood and
adolescence but it appears that is one of the most frequent pathologies (149) with
higher incidence in adolescence compared to childhood It is thought that its incidence
is increasing however there isnrsquot a consensus explaining this increase it is suspected
to be due to greater sensitivity diagnosis
Depressive symptoms are present in varying conditions requiring the
differential diagnosis of these through a good clinical history physical examination and
if necessary additional diagnostic tests
Treatment begins by psychoeducation and establishing trust with the patient
and family can then be added pharmacological treatment or psychotherapy where the
main goal is to help prevent future episodes and remission of symptoms Most patients
respond well to drug therapy but have several relapses throughout his life
Objetives
The main objective of this literature review is to systematize current knowledge
about depression in children understand varied etiologies risk factors manifestations
differential diagnosis and treatment of this pathology
Methodology
Literature review from electronic databases Pubmed and MedscapeSome
books were also consulted including Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM -V 2013) Basic amp Clinical Pharmacology (Katzung 2012) and The
depressed child and adolescent (Goodyer I 2001)
Keywords
Depression Childhood Adolescence Major Depressive Disorder
Psychoeducation Psychotherapy Pharmacotherapy
Joatildeo Portela
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Iacutendice
Abreviaturas 6
Introduccedilatildeo 7
Epidemiologia e Fatores de Risco 9
Fisiopatologia 11
Caracteriacutesticas Cliacutenicas 14
Como diagnosticar 18
Diagnoacutesticos diferenciais 23
Comorbilidade e Evoluccedilatildeo 25
Tratamento 27
Conclusatildeo 31
Referecircncias Bibliograacuteficas 33
Joatildeo Portela
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Abreviaturas
5-HT ndash Serotonina
ADT ndash Antidepressivo Triciacuteclico
BDNF ndash Brain-derived neurotrophic factor
DA ndash Dopamina
DDM ndash Distuacuterbio Depressivo Major
DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta ediccedilatildeo
ICD ndash International Classification of Diseases
IMAO ndash Inibidor da Monoamina Oxidase
NE ndash Norepinefrina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PHDA ndash Perturbaccedilatildeo de Hiperatividade e de Deacutefice de Atenccedilatildeo
SSRI ndash Inibidor Seletivo da Recaptaccedilatildeo de Serotonina
TCC ndash Terapia Cognitivo-Comportamental
Joatildeo Portela
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Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na
Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo
o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da
pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica
(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma
grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta
que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4
Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias
descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em
textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras
descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na
altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6
De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam
relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e
Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros
mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile
Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em
contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por
um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma
explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8
Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos
era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva
dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo
Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o
tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10
Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute
ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma
patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8
Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico
multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute
de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4
Joatildeo Portela
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Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
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Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
Joatildeo Portela
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Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
Joatildeo Portela
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Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
Joatildeo Portela
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
1
Agradecimentos
Ao Dr Pedro Monteiro por ter aceite a orientaccedilatildeo deste trabalho e pela
disponibilidade e ajuda ao longo de toda a elaboraccedilatildeo deste
Agrave minha famiacutelia pelo apoio incondicional ao longo do curso
Agrave Maria Viseu Pedro Oliveira Carolina Sousa e Bernardo Leal um
agradecimento especial pelo carinho e amizade ao longo deste percurso e por estarem
presentes nos momentos de afliccedilatildeo e preocupaccedilatildeo e pelo apoio incondicional que
sempre me deram
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
2
Resumo
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma patologia psiquiaacutetrica com grande impacto na Sociedade
sendo um dos problemas mais comuns de Sauacutede Puacuteblica a niacutevel mundial Devido aos
seus efeitos psicossociais eacute uma doenccedila mental que pode ser grave e incapacitante
atingindo as atividades da vida diaacuteria
Em Portugal haacute poucos dados epidemioloacutegicos sobre esta patologia na infacircncia
e na adolescecircncia contudo constata-se que eacute uma das patologias mais frequentes
(149) com maior incidecircncia na adolescecircncia comparativamente agrave infacircncia Pensa-
se que a sua incidecircncia estaacute a aumentar contudo natildeo se encontra um consenso que
explique este aumento suspeitando-se ser devido a uma maior sensibilidade de
diagnoacutestico
Os sintomas depressivos estatildeo presentes em variadas patologias sendo
necessaacuterio o diagnoacutestico diferencial destas atraveacutes de uma boa histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico e se necessaacuterio exames complementares de diagnoacutestico
O tratamento inicia-se com o estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila
com o doente e familiares seguida de estrateacutegias psicoeducativas psicoterapecircuticas e
farmacoterapia o objetivo principal eacute ajudar o doente a aprender a superar as suas
dificuldades e os sintomas depressivos e ajudar na prevenccedilatildeo de episoacutedios futuros
Grande parte dos doentes responde bem agrave terapecircutica farmacoloacutegica contudo
apresentam vaacuterias recidivas ao longo da sua vida
Objetivos
O principal objetivo desta revisatildeo bibliograacutefica eacute sistematizar os conhecimentos
atuais sobre a depressatildeo em idade pediaacutetrica compreendendo as variadas etiologias
fatores de risco manifestaccedilotildees diagnoacutesticos diferenciais e tratamento desta patologia
Metodologia
Revisatildeo bibliograacutefica a partir de bases de dados eletroacutenicas Pubmed e
Medscape Foram tambeacutem consultados alguns livros nomeadamente ldquoDiagnostic and
Statistical Manual of Mental Disordersldquo (DSM-V 2013) ldquoBasic amp clinical pharmacologyrdquo
(Katzung 2012) e ldquoThe depressed child and adolescentldquo (Goodyer I 2001)
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
3
Palavras-Chave
Depressatildeo Infacircncia Adolescecircncia Distuacuterbio Depressivo Major
Psicoeducaccedilatildeo Psicoterapia Farmacoterapia
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
4
Abstract
Introduction
Depression is a psychiatric disorder with a major impact on society one of the
most common public health problems worldwide Because of its psychosocial effects it
is a mental illness that can be severe and disabling affecting the activities of daily
living
In Portugal there are few epidemiological data on this disease in childhood and
adolescence but it appears that is one of the most frequent pathologies (149) with
higher incidence in adolescence compared to childhood It is thought that its incidence
is increasing however there isnrsquot a consensus explaining this increase it is suspected
to be due to greater sensitivity diagnosis
Depressive symptoms are present in varying conditions requiring the
differential diagnosis of these through a good clinical history physical examination and
if necessary additional diagnostic tests
Treatment begins by psychoeducation and establishing trust with the patient
and family can then be added pharmacological treatment or psychotherapy where the
main goal is to help prevent future episodes and remission of symptoms Most patients
respond well to drug therapy but have several relapses throughout his life
Objetives
The main objective of this literature review is to systematize current knowledge
about depression in children understand varied etiologies risk factors manifestations
differential diagnosis and treatment of this pathology
Methodology
Literature review from electronic databases Pubmed and MedscapeSome
books were also consulted including Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM -V 2013) Basic amp Clinical Pharmacology (Katzung 2012) and The
depressed child and adolescent (Goodyer I 2001)
Keywords
Depression Childhood Adolescence Major Depressive Disorder
Psychoeducation Psychotherapy Pharmacotherapy
Joatildeo Portela
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5
Iacutendice
Abreviaturas 6
Introduccedilatildeo 7
Epidemiologia e Fatores de Risco 9
Fisiopatologia 11
Caracteriacutesticas Cliacutenicas 14
Como diagnosticar 18
Diagnoacutesticos diferenciais 23
Comorbilidade e Evoluccedilatildeo 25
Tratamento 27
Conclusatildeo 31
Referecircncias Bibliograacuteficas 33
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
6
Abreviaturas
5-HT ndash Serotonina
ADT ndash Antidepressivo Triciacuteclico
BDNF ndash Brain-derived neurotrophic factor
DA ndash Dopamina
DDM ndash Distuacuterbio Depressivo Major
DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta ediccedilatildeo
ICD ndash International Classification of Diseases
IMAO ndash Inibidor da Monoamina Oxidase
NE ndash Norepinefrina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PHDA ndash Perturbaccedilatildeo de Hiperatividade e de Deacutefice de Atenccedilatildeo
SSRI ndash Inibidor Seletivo da Recaptaccedilatildeo de Serotonina
TCC ndash Terapia Cognitivo-Comportamental
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
7
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na
Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo
o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da
pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica
(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma
grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta
que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4
Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias
descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em
textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras
descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na
altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6
De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam
relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e
Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros
mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile
Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em
contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por
um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma
explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8
Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos
era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva
dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo
Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o
tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10
Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute
ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma
patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8
Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico
multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute
de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
8
Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
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9
Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
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Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
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Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
2
Resumo
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma patologia psiquiaacutetrica com grande impacto na Sociedade
sendo um dos problemas mais comuns de Sauacutede Puacuteblica a niacutevel mundial Devido aos
seus efeitos psicossociais eacute uma doenccedila mental que pode ser grave e incapacitante
atingindo as atividades da vida diaacuteria
Em Portugal haacute poucos dados epidemioloacutegicos sobre esta patologia na infacircncia
e na adolescecircncia contudo constata-se que eacute uma das patologias mais frequentes
(149) com maior incidecircncia na adolescecircncia comparativamente agrave infacircncia Pensa-
se que a sua incidecircncia estaacute a aumentar contudo natildeo se encontra um consenso que
explique este aumento suspeitando-se ser devido a uma maior sensibilidade de
diagnoacutestico
Os sintomas depressivos estatildeo presentes em variadas patologias sendo
necessaacuterio o diagnoacutestico diferencial destas atraveacutes de uma boa histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico e se necessaacuterio exames complementares de diagnoacutestico
O tratamento inicia-se com o estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila
com o doente e familiares seguida de estrateacutegias psicoeducativas psicoterapecircuticas e
farmacoterapia o objetivo principal eacute ajudar o doente a aprender a superar as suas
dificuldades e os sintomas depressivos e ajudar na prevenccedilatildeo de episoacutedios futuros
Grande parte dos doentes responde bem agrave terapecircutica farmacoloacutegica contudo
apresentam vaacuterias recidivas ao longo da sua vida
Objetivos
O principal objetivo desta revisatildeo bibliograacutefica eacute sistematizar os conhecimentos
atuais sobre a depressatildeo em idade pediaacutetrica compreendendo as variadas etiologias
fatores de risco manifestaccedilotildees diagnoacutesticos diferenciais e tratamento desta patologia
Metodologia
Revisatildeo bibliograacutefica a partir de bases de dados eletroacutenicas Pubmed e
Medscape Foram tambeacutem consultados alguns livros nomeadamente ldquoDiagnostic and
Statistical Manual of Mental Disordersldquo (DSM-V 2013) ldquoBasic amp clinical pharmacologyrdquo
(Katzung 2012) e ldquoThe depressed child and adolescentldquo (Goodyer I 2001)
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
3
Palavras-Chave
Depressatildeo Infacircncia Adolescecircncia Distuacuterbio Depressivo Major
Psicoeducaccedilatildeo Psicoterapia Farmacoterapia
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
4
Abstract
Introduction
Depression is a psychiatric disorder with a major impact on society one of the
most common public health problems worldwide Because of its psychosocial effects it
is a mental illness that can be severe and disabling affecting the activities of daily
living
In Portugal there are few epidemiological data on this disease in childhood and
adolescence but it appears that is one of the most frequent pathologies (149) with
higher incidence in adolescence compared to childhood It is thought that its incidence
is increasing however there isnrsquot a consensus explaining this increase it is suspected
to be due to greater sensitivity diagnosis
Depressive symptoms are present in varying conditions requiring the
differential diagnosis of these through a good clinical history physical examination and
if necessary additional diagnostic tests
Treatment begins by psychoeducation and establishing trust with the patient
and family can then be added pharmacological treatment or psychotherapy where the
main goal is to help prevent future episodes and remission of symptoms Most patients
respond well to drug therapy but have several relapses throughout his life
Objetives
The main objective of this literature review is to systematize current knowledge
about depression in children understand varied etiologies risk factors manifestations
differential diagnosis and treatment of this pathology
Methodology
Literature review from electronic databases Pubmed and MedscapeSome
books were also consulted including Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM -V 2013) Basic amp Clinical Pharmacology (Katzung 2012) and The
depressed child and adolescent (Goodyer I 2001)
Keywords
Depression Childhood Adolescence Major Depressive Disorder
Psychoeducation Psychotherapy Pharmacotherapy
Joatildeo Portela
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5
Iacutendice
Abreviaturas 6
Introduccedilatildeo 7
Epidemiologia e Fatores de Risco 9
Fisiopatologia 11
Caracteriacutesticas Cliacutenicas 14
Como diagnosticar 18
Diagnoacutesticos diferenciais 23
Comorbilidade e Evoluccedilatildeo 25
Tratamento 27
Conclusatildeo 31
Referecircncias Bibliograacuteficas 33
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
6
Abreviaturas
5-HT ndash Serotonina
ADT ndash Antidepressivo Triciacuteclico
BDNF ndash Brain-derived neurotrophic factor
DA ndash Dopamina
DDM ndash Distuacuterbio Depressivo Major
DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta ediccedilatildeo
ICD ndash International Classification of Diseases
IMAO ndash Inibidor da Monoamina Oxidase
NE ndash Norepinefrina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PHDA ndash Perturbaccedilatildeo de Hiperatividade e de Deacutefice de Atenccedilatildeo
SSRI ndash Inibidor Seletivo da Recaptaccedilatildeo de Serotonina
TCC ndash Terapia Cognitivo-Comportamental
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
7
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na
Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo
o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da
pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica
(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma
grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta
que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4
Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias
descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em
textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras
descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na
altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6
De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam
relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e
Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros
mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile
Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em
contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por
um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma
explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8
Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos
era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva
dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo
Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o
tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10
Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute
ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma
patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8
Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico
multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute
de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
8
Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
9
Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
10
Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
11
Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
12
modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
Joatildeo Portela
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13
Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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14
Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
Joatildeo Portela
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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16
expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Palavras-Chave
Depressatildeo Infacircncia Adolescecircncia Distuacuterbio Depressivo Major
Psicoeducaccedilatildeo Psicoterapia Farmacoterapia
Joatildeo Portela
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4
Abstract
Introduction
Depression is a psychiatric disorder with a major impact on society one of the
most common public health problems worldwide Because of its psychosocial effects it
is a mental illness that can be severe and disabling affecting the activities of daily
living
In Portugal there are few epidemiological data on this disease in childhood and
adolescence but it appears that is one of the most frequent pathologies (149) with
higher incidence in adolescence compared to childhood It is thought that its incidence
is increasing however there isnrsquot a consensus explaining this increase it is suspected
to be due to greater sensitivity diagnosis
Depressive symptoms are present in varying conditions requiring the
differential diagnosis of these through a good clinical history physical examination and
if necessary additional diagnostic tests
Treatment begins by psychoeducation and establishing trust with the patient
and family can then be added pharmacological treatment or psychotherapy where the
main goal is to help prevent future episodes and remission of symptoms Most patients
respond well to drug therapy but have several relapses throughout his life
Objetives
The main objective of this literature review is to systematize current knowledge
about depression in children understand varied etiologies risk factors manifestations
differential diagnosis and treatment of this pathology
Methodology
Literature review from electronic databases Pubmed and MedscapeSome
books were also consulted including Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM -V 2013) Basic amp Clinical Pharmacology (Katzung 2012) and The
depressed child and adolescent (Goodyer I 2001)
Keywords
Depression Childhood Adolescence Major Depressive Disorder
Psychoeducation Psychotherapy Pharmacotherapy
Joatildeo Portela
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5
Iacutendice
Abreviaturas 6
Introduccedilatildeo 7
Epidemiologia e Fatores de Risco 9
Fisiopatologia 11
Caracteriacutesticas Cliacutenicas 14
Como diagnosticar 18
Diagnoacutesticos diferenciais 23
Comorbilidade e Evoluccedilatildeo 25
Tratamento 27
Conclusatildeo 31
Referecircncias Bibliograacuteficas 33
Joatildeo Portela
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6
Abreviaturas
5-HT ndash Serotonina
ADT ndash Antidepressivo Triciacuteclico
BDNF ndash Brain-derived neurotrophic factor
DA ndash Dopamina
DDM ndash Distuacuterbio Depressivo Major
DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta ediccedilatildeo
ICD ndash International Classification of Diseases
IMAO ndash Inibidor da Monoamina Oxidase
NE ndash Norepinefrina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PHDA ndash Perturbaccedilatildeo de Hiperatividade e de Deacutefice de Atenccedilatildeo
SSRI ndash Inibidor Seletivo da Recaptaccedilatildeo de Serotonina
TCC ndash Terapia Cognitivo-Comportamental
Joatildeo Portela
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7
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na
Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo
o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da
pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica
(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma
grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta
que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4
Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias
descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em
textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras
descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na
altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6
De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam
relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e
Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros
mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile
Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em
contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por
um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma
explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8
Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos
era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva
dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo
Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o
tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10
Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute
ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma
patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8
Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico
multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute
de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4
Joatildeo Portela
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8
Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
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9
Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
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10
Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
Joatildeo Portela
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11
Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
Joatildeo Portela
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
Joatildeo Portela
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
Joatildeo Portela
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
Joatildeo Portela
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
4
Abstract
Introduction
Depression is a psychiatric disorder with a major impact on society one of the
most common public health problems worldwide Because of its psychosocial effects it
is a mental illness that can be severe and disabling affecting the activities of daily
living
In Portugal there are few epidemiological data on this disease in childhood and
adolescence but it appears that is one of the most frequent pathologies (149) with
higher incidence in adolescence compared to childhood It is thought that its incidence
is increasing however there isnrsquot a consensus explaining this increase it is suspected
to be due to greater sensitivity diagnosis
Depressive symptoms are present in varying conditions requiring the
differential diagnosis of these through a good clinical history physical examination and
if necessary additional diagnostic tests
Treatment begins by psychoeducation and establishing trust with the patient
and family can then be added pharmacological treatment or psychotherapy where the
main goal is to help prevent future episodes and remission of symptoms Most patients
respond well to drug therapy but have several relapses throughout his life
Objetives
The main objective of this literature review is to systematize current knowledge
about depression in children understand varied etiologies risk factors manifestations
differential diagnosis and treatment of this pathology
Methodology
Literature review from electronic databases Pubmed and MedscapeSome
books were also consulted including Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM -V 2013) Basic amp Clinical Pharmacology (Katzung 2012) and The
depressed child and adolescent (Goodyer I 2001)
Keywords
Depression Childhood Adolescence Major Depressive Disorder
Psychoeducation Psychotherapy Pharmacotherapy
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
5
Iacutendice
Abreviaturas 6
Introduccedilatildeo 7
Epidemiologia e Fatores de Risco 9
Fisiopatologia 11
Caracteriacutesticas Cliacutenicas 14
Como diagnosticar 18
Diagnoacutesticos diferenciais 23
Comorbilidade e Evoluccedilatildeo 25
Tratamento 27
Conclusatildeo 31
Referecircncias Bibliograacuteficas 33
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
6
Abreviaturas
5-HT ndash Serotonina
ADT ndash Antidepressivo Triciacuteclico
BDNF ndash Brain-derived neurotrophic factor
DA ndash Dopamina
DDM ndash Distuacuterbio Depressivo Major
DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta ediccedilatildeo
ICD ndash International Classification of Diseases
IMAO ndash Inibidor da Monoamina Oxidase
NE ndash Norepinefrina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PHDA ndash Perturbaccedilatildeo de Hiperatividade e de Deacutefice de Atenccedilatildeo
SSRI ndash Inibidor Seletivo da Recaptaccedilatildeo de Serotonina
TCC ndash Terapia Cognitivo-Comportamental
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
7
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na
Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo
o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da
pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica
(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma
grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta
que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4
Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias
descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em
textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras
descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na
altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6
De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam
relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e
Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros
mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile
Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em
contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por
um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma
explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8
Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos
era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva
dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo
Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o
tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10
Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute
ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma
patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8
Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico
multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute
de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
8
Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
10
Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
Joatildeo Portela
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11
Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
12
modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
Joatildeo Portela
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13
Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
Joatildeo Portela
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
Joatildeo Portela
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
5
Iacutendice
Abreviaturas 6
Introduccedilatildeo 7
Epidemiologia e Fatores de Risco 9
Fisiopatologia 11
Caracteriacutesticas Cliacutenicas 14
Como diagnosticar 18
Diagnoacutesticos diferenciais 23
Comorbilidade e Evoluccedilatildeo 25
Tratamento 27
Conclusatildeo 31
Referecircncias Bibliograacuteficas 33
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
6
Abreviaturas
5-HT ndash Serotonina
ADT ndash Antidepressivo Triciacuteclico
BDNF ndash Brain-derived neurotrophic factor
DA ndash Dopamina
DDM ndash Distuacuterbio Depressivo Major
DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta ediccedilatildeo
ICD ndash International Classification of Diseases
IMAO ndash Inibidor da Monoamina Oxidase
NE ndash Norepinefrina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PHDA ndash Perturbaccedilatildeo de Hiperatividade e de Deacutefice de Atenccedilatildeo
SSRI ndash Inibidor Seletivo da Recaptaccedilatildeo de Serotonina
TCC ndash Terapia Cognitivo-Comportamental
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
7
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na
Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo
o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da
pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica
(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma
grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta
que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4
Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias
descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em
textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras
descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na
altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6
De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam
relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e
Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros
mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile
Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em
contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por
um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma
explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8
Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos
era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva
dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo
Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o
tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10
Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute
ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma
patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8
Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico
multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute
de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
8
Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
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9
Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
Joatildeo Portela
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10
Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
Joatildeo Portela
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11
Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
Joatildeo Portela
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
Joatildeo Portela
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
Joatildeo Portela
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
Joatildeo Portela
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
Joatildeo Portela
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
Joatildeo Portela
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
26
meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
27
Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
28
A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
40
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
6
Abreviaturas
5-HT ndash Serotonina
ADT ndash Antidepressivo Triciacuteclico
BDNF ndash Brain-derived neurotrophic factor
DA ndash Dopamina
DDM ndash Distuacuterbio Depressivo Major
DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders quinta ediccedilatildeo
ICD ndash International Classification of Diseases
IMAO ndash Inibidor da Monoamina Oxidase
NE ndash Norepinefrina
OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede
PHDA ndash Perturbaccedilatildeo de Hiperatividade e de Deacutefice de Atenccedilatildeo
SSRI ndash Inibidor Seletivo da Recaptaccedilatildeo de Serotonina
TCC ndash Terapia Cognitivo-Comportamental
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
7
Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na
Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo
o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da
pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica
(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma
grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta
que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4
Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias
descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em
textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras
descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na
altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6
De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam
relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e
Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros
mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile
Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em
contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por
um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma
explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8
Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos
era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva
dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo
Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o
tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10
Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute
ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma
patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8
Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico
multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute
de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
8
Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
9
Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
10
Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
11
Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
12
modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
13
Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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14
Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
Joatildeo Portela
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15
manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
Joatildeo Portela
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
Joatildeo Portela
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
Joatildeo Portela
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Introduccedilatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica com grande impacto na
Sociedadeestimando-se que atualmente afete cerca 350 milhotildees de pessoas em todo
o Mundo1Eacute descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse Quando afeta o pensamento e comportamento da
pessoa pode-se denominar como Distuacuterbio Depressivo Major ou Depressatildeo Cliacutenica
(se corresponder a todos os criteacuterios de diagnoacutestico do DSM-5) que pode levar a uma
grande variedade de problemas fiacutesicos e emocionais fazendo com que o doente sinta
que a vida que tem natildeo eacute digna de prolongar2-4
Inicialmente a Depressatildeo era uma doenccedila descrita como Melancolia Vaacuterias
descriccedilotildees compatiacuteveis com a atual definiccedilatildeo de Depressatildeo foram encontradas em
textos antigos nomeadamente no Antigo Testamento e Antigo Egipto5As primeiras
descriccedilotildees ocorrem nos textos na Mesopotacircmia Antiga no segundo mileacutenio AC Na
altura era atribuiacutedo a demoacutenios e quem lidava com os doentes eram os padres6
De acordo com Hipoacutecrates as doenccedilas do foro psiquiaacutetrico estavam
relacionadas com os fluidos corporais sendo eles Bile Amarela Bile Preta Sangue e
Fleugma (um muco secretado pelas membranas mucosas de humanos e outros
mamiacuteferos)7Acreditava ainda que a Melancolia era causada por excesso de Bile
Preta dando origem ao nome (do grego ldquomelasrdquo = escuro preto e ldquokholeacuterdquo = bile)Em
contraste Cicero um filoacutesofo romano argumentava que Melancolia era causada por
um excesso de sentimentos como raiva medo e ganacircncia dando assim uma
explicaccedilatildeo menos fiacutesica e mais mental8
Nos anos mais proacuteximos de Cristo a ideia que prevalecia entre os Romanos
era que as patologias mentais como depressatildeo eram causadas por demoacutenios ou raiva
dos deuses onde o tratamento consistia em fazer o doente passar fome e prendecirc-lo
Jaacute os Persas acreditavam que seria uma patologia do foro psiquiaacutetricomental onde o
tratamento era feito por hidroterapia e terapia comportamental9-10
Assim ao longo dos anos a definiccedilatildeo de DepressatildeoMelancolia foi variando ateacute
ao 14ordm Seacuteculo eacutepoca do Renascimento onde se voltou a pensar que poderia ser uma
patologia psiquiaacutetrica ideia essa que prevaleceu ateacute agrave atualidade5-8
Hoje acredita-se que a Depressatildeo eacute uma patologia do foro psiquiaacutetrico
multifatorial pode ter causas bioloacutegicas eou psicoloacutegicas Como tal o tratamento teraacute
de ter em conta estes fatores para se conseguir obter a maior taxa de sucesso1-4
Joatildeo Portela
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8
Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
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Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
Joatildeo Portela
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10
Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
Joatildeo Portela
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Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
Joatildeo Portela
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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14
Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
Joatildeo Portela
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
Joatildeo Portela
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
Joatildeo Portela
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
Joatildeo Portela
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
29
Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
30
efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Deve-se ainda distinguir alguns conceitos nomeadamente Humor Depressivo
Siacutendromes Depressivos e Perturbaccedilotildees Depressivas O Humor depressivo eacute um
sintoma que surge em perturbaccedilotildees psiquiaacutetricas ou com outras doenccedilas
(iatrogeacutenicas oncoloacutegicas entre outras) Se este sintoma for acompanhado de outros
sintomas sugestivos de depressatildeo devemos denominar como Siacutendrome Depressivo
sendo que este vem associado a anedonia (perda de prazer) A Perturbaccedilatildeo
Depressiva eacute uma causa possiacutevel mas natildeo uacutenica de um Siacutendrome Depressivo
existindo ainda causas iatrogeacutenicas ou orgacircnicas11
Joatildeo Portela
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Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
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Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
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11
Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
Joatildeo Portela
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26
meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
27
Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
9
Epidemiologia e Fatores de Risco
A depressatildeo eacute uma patologia cada vez mais frequente e recorrente2 A OMS
classifica a depressatildeo como a 4ordf doenccedila que mais morbilidade causa globalmente e
projeta que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar12Jane Costello (2006) concorda que a
incidecircncia desta patologia tem vindo a aumentar contudo argumenta que eacute devido a
uma maior sensibilidade de diagnoacutestico para esta patologia em vez de ser uma
ldquoepidemiardquo13
Em Portugal natildeo haacute muitos dados epidemioloacutegicos sobre a depressatildeo na
infacircncia e adolescecircncia mas segundo um estudo realizado em 2001 estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila seja 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia14 Um outro estudo realizado em 1995 nos Estados Unidos
da afirma que a prevalecircncia pontual de um Distuacuterbio Depressivo Major (DDM) eacute de 3
na crianccedila e 8 no adolescente e ainda que a prevalecircncia para toda a vida eacute de 15-
20 Tambeacutem se pode concluir do estudo que 50 dos adultos com depressatildeo
tiveram o 1ordm episoacutedio antes dos 20 anos15 Em 2012 realizou-se outro estudo que
afirma que a persistecircncia de Distuacuterbios depressivos eacute superior nos adolescentes
quando comparado com adultos e pensa-se ser devido a uma recorrecircncia da doenccedila
em vez de cronicidade16
O risco de depressatildeo aumenta ao longo da infacircncia17 facto esse que Perou R
corroborou em 2013 quando realizou um estudo onde questionou cerca de 78000 pais
nos Estados Unidos da Ameacuterica com o objetivo de compreender as caracteriacutesticas
epidemioloacutegicas da infacircncia e da adolescecircncia concluindo que dos 3 aos 5 anos de
idade a prevalecircncia da depressatildeo era de 05 dos 6 aos 11 anos a prevalecircncia era
de 14 dos 12 aos 17 anos era de 3518 Um outro estudo realizado em 2004 por
Saluja G revelou que 18 dos jovens inquiridos tinham sintomas depressivos mais
prevalentes no sexo feminino (25) do que no sexo masculino (10)19 Confirmou
ainda os resultados de Perou R e considerou que o ldquobullyingrdquo seria um possiacutevel fator
de risco tanto para quem o pratica como para a viacutetima
Em 2015 num estudo conduzido por Avenevoli S concluiu-se que 11 dos
adolescentes inquiridos tiveram Distuacuterbios depressivos em algum momento da sua
vida e confirmou o estudo de Saluja G que afirma que a sintomatologia eacute mais
prevalente no sexo feminino20Contudo quando falamos de crianccedilas preacute-puberes a
prevalecircncia da depressatildeo eacute mais frequente no sexo masculino21-22
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
10
Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
11
Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
12
modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
Joatildeo Portela
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13
Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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14
Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
Joatildeo Portela
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15
manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
Joatildeo Portela
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
Joatildeo Portela
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
Joatildeo Portela
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Outros estudos revelaram outros fatores de risco que poderatildeo estar implicados
nesta patologia nomeadamente dano cerebral baixo peso agrave nascenccedila trauma
histoacuteria familiar de distuacuterbios de ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais
(dificuldades acadeacutemicas por exemplo) irritabilidade croacutenica ou outra patologia
croacutenica entre outros223-25
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Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Fisiopatologia
No ceacuterebro as estruturas preacute-frontais e liacutembicas e os respetivos circuitos
regulam a emoccedilatildeo e a funccedilatildeo executiva26de tal forma que uma alteraccedilatildeo disfuncional
nestas regiotildees estaacute implicada no desenvolvimento da depressatildeo e do efeito do
antidepressivo27 contudo o conhecimento do ceacuterebro humano natildeo permite ainda
localizar de forma precisa esta patologia ao contraacuterio do que acontece com outras
patologias neuropsiquiaacutetricas como Doenccedilas de Parkinson ou Esclerose Lateral
Amiotroacutefica as lesotildees patoloacutegicas satildeo em zonas especiacuteficas do Sistema Nervoso
Central e estatildeo bem estudadas28
Segundo Nestler EJ (2002) o conhecimento da funccedilatildeo das regiotildees cerebrais
em pessoas saudaacuteveis pode ajudar a perceber quais satildeo os aspetos da depressatildeo
que ativam as diferentes regiotildees O nuacutecleo estriado e a amiacutegdala satildeo importantes na
memoacuteria emocional tendo um papel importante no aparecimento de anedonia
ansiedade e baixa autoestima que predominam nestes doentes o hipotaacutelamo pode
tambeacutem ter uma funccedilatildeo no desenvolvimento de outros sintomas como alteraccedilatildeo do
apetite do sono e anedonia No entanto afirma que pode haver um circuito neural
envolvido na depressatildeo uma vez que estas regiotildees tecircm circuitos neurais entre si28
Uma meta-anaacutelise realizada em 2015 reportou que doentes com depressatildeo
tecircm padrotildees de ativaccedilatildeo diferentes nas vaacuterias localizaccedilotildees do ceacuterebro quando
comparados com adolescentes normais afirmando que a hiperativaccedilatildeo do coacutertex
cingulado anterior subgenual e do taacutelamo pelos estiacutemulos emocionais podem levar a
uma seacuterie de outros sintomas que mesmo com a hiperativaccedilatildeo do coacutertex preacute-frontal
dorsolateral e ventrolateral os doentes apresentam uma regulaccedilatildeo da emoccedilatildeo ineficaz
e que a anedonia eacute devido a uma hipoativaccedilatildeo do cuacuteneos (pequeno lobo do lobo
occipital) e da porccedilatildeo posterior do lobo da iacutensula29
A hipoacutetese das monoaminas sugere que a depressatildeo estaacute relacionada com
diminuiccedilatildeo da quantidade ou diminuiccedilatildeo das monoaminas existentes sendo elas a
Serotonina (5-HT) Norepinefrina (NE) e Dopamina (DA) Esta hipoacutetese surgiu quando
se prescrevia Reserpina um faacutermaco antidepressivo que jaacute natildeo eacute utilizado atualmente
e que diminuiacutea o nuacutemero de monoaminas e que estava associado a um risco
aumentado de depressatildeo28Alguns estudos geneacuteticos tambeacutem apoiam esta hipoacutetese
referindo que existem polimorfismos funcionais para a regiatildeo promotora do gene do
transportador da serotonina regulando a quantidade de transportador disponiacutevel de
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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modo que os doentes homozigoacuteticos para o alelo pequeno encontram-se mais
vulneraacuteveis a desenvolver DDM e comportamentos suicidas30
Outro facto que torna esta hipoacutetese bastante provaacutevel eacute que atualmente os
antidepressivos tecircm como mecanismo de accedilatildeo inibindo a recaptaccedilatildeo neuronal (SSRI)
ou inibindo a degradaccedilatildeo (IMAO) fazendo com que atuem diretamente no sistema das
monoaminas alterando a quantidade de neurotransmissores disponiacuteveis2728
Existe ainda uma outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da
depressatildeo chamada Hipoacutetese da Neurotrofina e Neurogeacutenese Esta propotildee que as
neurotrofinas satildeo importantes na regulaccedilatildeo da plasticidade neuronal resiliecircncia e
neurogeacutenese defendendo que a depressatildeo estaacute associada com a falta de suporte das
neurotrofinas31 Os estudos que tentam provar esta hipoacutetese tecircm tido como alvo
principal o Factor Neurotroacutefico Derivado do Ceacuterebro (BDNF) produzido em estruturas
liacutembicas Estudos em animais e humanos indicam que situaccedilotildees de stress e dor estatildeo
associadas a uma diminuiccedilatildeo dos niacuteveis de BDNF e consequentemente contribuem
para alteraccedilotildees estruturais atroacuteficas do hipocampo coacutertex frontal medial e coacutertex
cingulado anterior30 Outra evidecircncia a favor desta hipoacutetese eacute a accedilatildeo antidepressiva do
BDNF que foram observadas com a infusatildeo direta de BDNF no hipocampo27 Ainda
assim esta hipoacutetese carece de investigaccedilatildeo mas pode vir a ser um potencial alvo no
tratamento de DDM
Haacute ainda outra hipoacutetese que tenta explicar a fisiopatologia da depressatildeo
englobando fatores neuroendoacutecrinos uma vez que a depressatildeo estaacute associada a
alteraccedilotildees hormonais
Vaacuterios estudos mostram que alteraccedilotildees de humor e deacutefices cognitivos
semelhantes agrave apresentaccedilatildeo de DDM estejam associadas a hipercortisolismo3233
embora ainda natildeo seja certo qual o seu significado mas pensa-se que acontece
devido a uma desregulaccedilatildeo da secreccedilatildeo ou supressatildeo destas hormonas A tiroide
tambeacutem pode estar relacionada com a depressatildeo uma vez que doentes com
hipotiroidismo cliacutenico se manifestam com sintomas depressivos que resolvem com
suplementaccedilatildeo hormonal28 Pensa-se tambeacutem que deacutefice de estrogeacutenios possa ter
algum papel na etiologia depressiva na mulher situaccedilatildeo que ocorre no periacuteodo poacutes-
parto por exemplo34
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
Joatildeo Portela
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
Joatildeo Portela
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
Joatildeo Portela
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
Joatildeo Portela
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Assim embora o conhecimento da fisiopatologia da depressatildeo esteja a evoluir
natildeo se pode afirmar que existe apenas uma forma de a desenvolver considerando-se
uma doenccedila multifatorial que necessita de uma abordagem multidisciplinar para se
perceber qual o mecanismo subjacentea cada quadro depressivo Para um melhor
conhecimento desta doenccedila seraacute necessaacuterio realizar estudos com vista a
compreender melhor a base bioloacutegica dos circuitos neurais nos doentes depressivos e
conseguir as terapecircuticas adequadas agraves alteraccedilotildees que surjam27-30
Joatildeo Portela
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
Joatildeo Portela
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
Joatildeo Portela
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Caracteriacutesticas Cliacutenicas
Para se poder estabelecer um diagnoacutestico de Distuacuterbio depressivo eacute
necessaacuteria uma boa histoacuteria cliacutenica eacute necessaacuterio que apoacutes estabelecer uma relaccedilatildeo
empaacutetica e de confianccedila com a crianccedilajovem e os pais se obtenha um conjunto de
informaccedilotildees e interaccedilotildees que vatildeo construindo um quadro de sinais e sintomas a que
se possa atribuir um significado diagnoacutestico Nesse ambiente relacional eacute necessaacuterio ir
obtendo natildeo soacute os sintomas atuais como tambeacutem a histoacuteria do desenvolvimento do
doente
Eacute importante ouvir as queixas da crianccedilajovem e integraacute-las no conjunto de
informaccedilotildees fornecidas pelos pais da escola e de todo o meio social em que a
crianccedilajovem se insere
A entrevista a soacutes com a crianccedilajovem eacute importante porque por um lado pode
fornecer algumas informaccedilotildees que eram mais difiacuteceis de ser faladas com os pais
presentes e porque tambeacutem nos informa sobre as capacidades do doente se separar
dos pais e ter uma interaccedilatildeo mais autoacutenoma
Eacute importante conhecer natildeo soacute as queixas principais que nos trazem mas
tambeacutem aspetos muito diversos do quotidiano do doente como haacutebitos alimentares de
sono capacidade de brincar ou de se ocupar capacidade de estar soacute ou tendecircncia ao
isolamento a forma como interage com os pais irmatildeos e os pares Sobretudo
devemos estar atentos a alteraccedilotildees nestes aspetos que sejam significativos de
patologia e que por vezes podem ser confundidas com mudanccedilas normais do
desenvolvimento como eacute exemplo a tendecircncia dos adolescentes se virarem mais para
si e estarem mais no seu quarto Nos adolescentes eacute importante na entrevista
perceber como estaacute a lidar ou a aceitar as mudanccedilas corporais dos carateres sexuais
secundaacuterios com todas as implicaccedilotildees que tecircm na sua relaccedilatildeo com os pares
Eacute necessaacuterio estar atento e excluir patologias que como veremos podem
provocar sintomatologia depressiva pelo que pode ser necessaacuterio pedir alguns
exames complementares de diagnoacutestico
Em relaccedilatildeo agrave histoacuteria cliacutenica devemos pesquisar detalhadamente os sinais e
sintomas que podem integrar este quadro cliacutenico2
Humor depressivo ndash O doente sente-se triste envergonhado vazio na
maior parte do tempo sendo este um dos sintomas cardinais no diagnoacutestico
das doenccedilas depressivas Nos doentes em idade pediaacutetrica este sintoma eacute
Joatildeo Portela
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
Joatildeo Portela
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
Joatildeo Portela
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
Joatildeo Portela
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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manifestado geralmente por humor disfoacuterico humor persistentemente irritaacutevel
expressado como aborrecimento ou frustraccedilatildeo podendo ter reaccedilotildees
agressivas com as pessoas com quem se relaciona Este sintoma eacute mais
notado em adolescentes do que em crianccedilas uma vez que estas uacuteltimas
conseguem reagir melhor a estiacutemuloseventos positivos
Anedonia ndash eacute caracterizado pelo desinteresse que o doente sente em
atividades da vida diaacuterias (exerciacutecio ouvir muacutesica atividade sexual ou
interaccedilotildees sociais por exemplo) que anteriormente achavam divertidas ou
interessantes podendo levar a conflitos com familiares ou amigos e a
isolamento social Eacute tambeacutem um sintoma importante no diagnoacutestico de
distuacuterbios depressivos
Alteraccedilatildeo do sono ndash O padratildeo habitual de sono eacute comprometido
podendo interferir com o funcionamento fiacutesico mental social e emocional do
doente Muitas vezes referem que o sono foi pouco reparador e sentem-se
cansados ao longo do dia Pode-se caracterizar por insoacutenia hiperinsoacutenia ou
sono fragmentado
Alteraccedilatildeo no apetite ou peso ndash Os doentes podem vivenciar hiperfagia
(necessidade de comer muito) ou anorexia (diminuiccedilatildeo do apetite)
Fadiga ou falta de energia ndash Pode ser explicado pelas alteraccedilotildees no
padratildeo de sono sentindo necessidade de descansar ao longo do dia ou
dificuldade em iniciar certas atividades A combinaccedilatildeo deste sintoma com o
humor irritaacutevel apresentado por grande parte dos doentes pediaacutetricos pode
gerar situaccedilotildees de conflito familiares ou interpessoais
Agitaccedilatildeo ou Lentificaccedilatildeo Psicomotora ndashA agitaccedilatildeo eacute geralmente referida
pelos pais ou professores referindo que o doente natildeo consegue estar quieto
agitando as pernas quando estaacute sentado puxando objetos constantemente
podendo ser muitas vezes confundido com PHDA Jaacute na lentificaccedilatildeo o proacuteprio
doente consegue reconhecer que o seu discurso estaacute mais pausado podendo
haver alteraccedilatildeo no timbre da voz ou os seus movimentos habituais tambeacutem
estatildeo mais lentos Durante um episoacutedio depressivo o doente pode comeccedilar por
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
Joatildeo Portela
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
Joatildeo Portela
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
Joatildeo Portela
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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expressar agitaccedilatildeo mas com o passar da doenccedila pode desenvolver um quadro
mais lentificado e vice-versa
Ideaccedilatildeo auto-depreciativa ndash Eacute relatado pelo doente que se sente inuacutetil
culpado apresentando baixa auto-estima tendo tendecircncia a isolar-se e a criar
conflitos nas relaccedilotildees pessoais Podemos tentar avaliar esta ideaccedilatildeo atraveacutes
de histoacuterias que nos contam passando apenas a ideia que soacute tecircm sucessos na
sua vida acadeacutemica pessoalcom vista a tentarem disfarccedilar a verdadeira
imagem que tecircm de si
Dificuldade em concentrar ndash Geralmente eacute notado pelos professores
referindo que o doente natildeo estaacute atento concentrado e que o seu pensamento
parece mais lentificado refletindo-se num pior desempenho escolar
Ideaccedilatildeo suicida ndash Os doentes podem ter pensamentos recorrentes de
morte suiciacutedio ou tentativa de suiciacutedio Eacute um sintoma de DDM que preocupa as
famiacutelias e suscita grande atenccedilatildeo por parte dos profissionais de sauacutede uma vez
que o doente pode consumar comportamentos suicidaacuterios Geralmente a
depressatildeo natildeo surge de iniacutecio com manifestaccedilotildees de caraacutecter suicidaacuterio estes
habitualmente surgem apoacutes outros sintomas como humor depressivo e baixa
autoestima
Outros sintomas mais gerais como cefaleias ou dor abdominal e lombar podem
estar presentes nos doentes com depressatildeo35
Um estudo revelou que os sintomas mais frequentes em doentes pediaacutetricos
com depressatildeo eacute o humor depressivo problemas nas relaccedilotildees interpessoais
anedonia baixa autoestima e baixo rendimento Revelou ainda que 11 dos doentes
indicaram pensamentos suicidas mas que nunca tomariam accedilotildees enquanto que 43
tomariam O aborrecimento tambeacutem foi frequente embora natildeo tanto como os
restantes sintomas36
Podemos recorrer a vaacuterios questionaacuterios para tentar avaliar os sintomas do
doente Um dos exemplos mais utilizados na praacutetica cliacutenica eacute o MFQ (Mood and
Feelings Questionnaire) uma vez que natildeo soacute permite analisar respostas do doente
(crianccedila ou adolescente) mas tambeacutem dos pais ou ateacute mesmo professores com vista
a compreender melhor a situaccedilatildeo do doente Por exemplo neste questionaacuterio dirigido
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
Joatildeo Portela
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
Joatildeo Portela
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
Joatildeo Portela
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
Joatildeo Portela
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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ao doente as perguntas satildeo sobre sentimentos ou accedilotildees que tiveram nas uacuteltimas duas
semanas como ldquoSenti-me miseraacutevel ou tristerdquo ou ldquoEu odiei-merdquo entre outras37
Outro questionaacuterio que pode ser realizado eacute o KADS (Kutcher Adolescent
Depression Scale) tendo a versatildeo de 6 ou de 11 toacutepicos e eacute direcionado apenas para
adolescentes A versatildeo de 6 toacutepicos tem como objetivo servir de ferramenta para
identificar os adolescentes com risco de depressatildeo ou que possa ter outra patologia
psiquiaacutetrica Tem tambeacutem a vantagem de se encontrar disponiacutevel em Portuguecircs38
Na observaccedilatildeo do doentedevemos estar atentos agraves expressotildees faciais do
doente como estar pouco sorridente ou pouco expressivo ou agrave sua postura no
consultoacuterio (impaciente ou adinacircmico) Uma outra forma de avaliarmos o
comportamento do doente especialmente se for crianccedila eacute pedir para fazer alguns
desenhos atraveacutes dos quais podemos conhecer as suas fantasias a capacidade
imaginativa temas depressivos manifestaccedilotildees sobre o ambiente em casa e na escola
e interpretar o desenho em si e a cor
Em caso de suspeita de uma patologia subjacente que cause depressatildeo como
Doenccedila de Addison Esclerose Muacuteltipla ou Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico podemos
pedir exames complementares de diagnoacutestico para confirmar a suspeita como
Hemograma ou Bioquiacutemica39-43
Joatildeo Portela
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
Joatildeo Portela
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
Joatildeo Portela
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
Joatildeo Portela
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
28
A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
29
Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Como diagnosticar
Segundo o DSM-5 os transtornos depressivos satildeo um grupo de doenccedilas
psiquiaacutetricas todas caracterizadas por disforia (principalmente tristeza ou
irritabilidade) Elas satildeo DDM (ou Depressatildeo Major Unipolar) Distuacuterbio disruptivo da
desregulaccedilatildeo do humor Distimia (Distuacuterbio Depressivo Persistente) Depressatildeo
MinorDistuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica Distuacuterbio depressivo
induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual outro Distuacuterbio depressivo
especificado e Distuacuterbio depressivo natildeo-especificado2
Uma vez que o DSM-5 eacute globalmente utilizado como manual de referecircncia no
diagnoacutestico das doenccedilas psiquiaacutetricas os criteacuterios abordados vatildeo de acordo com este
De realccedilar que os criteacuterios de diagnoacutestico dos adultos tambeacutem se aplicam no
diagnoacutestico dos doentes em idade pediaacutetrica natildeo distinguindo infacircncia e adolescecircncia
no entanto um dos sintomas cardinais nos doentes em idade pediaacutetrica eacute a
irritabilidade marcada44
A DDM eacute caracterizada por um ou mais episoacutedios depressivos major sem
histoacuteria de mania ou hipomania (daiacute ser tambeacutem designada como Depressatildeo Major
Unipolar) Para se poder diagnosticar em primeiro lugar eacute necessaacuterio que seja
diagnosticado um episoacutedio de depressatildeo grave e como tal o doente tem de ter
evidenciado 5 (ou mais) dos seguintes sintomas num periacuteodo de duas semanas
sendo pelo menos um deles a disforia ou a anedonia (falta de prazer)
Disforia na maior parte do dia
Anedonia acentuada na maior parte do dia nas atividades de vida
diaacuterias
Perda ou ganho significativo de peso sem estar a fazer dieta
Insoacutenia
Agitaccedilatildeo
Fadiga quase todos os dias
Sentimento de inutilidade ou culpa inapropriada
Capacidade diminuiacuteda para pensar
Pensamentos recorrentes de morte ideaccedilatildeo suicida
Para aleacutem deste primeiro criteacuterio para se diagnosticar como episoacutedio
depressivo major os sintomas devem causar um sofrimento significativo ou trazer
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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consequecircncias na vida pessoal ou profissional e o quadro cliacutenico natildeo eacute atribuiacutevel a
efeitos de qualquer substacircncia ou outra condiccedilatildeo meacutedica
Em segundo lugar para ser considerada uma depressatildeo unipolar o episoacutedio
depressivo major natildeo eacute explicado por outro distuacuterbio como esquizofrenia e natildeo pode
haver histoacuteria pessoal de episoacutedio preacutevio de mania ou hipomania
No Distuacuterbio Disruptivo da Desregulaccedilatildeo do Humor eacute necessaacuterio que todos os
criteacuterios sejam cumpridos sendo eles
Sentimentos de raiva recorrentes e manifestados pela linguagem ou
comportamento desproporcionais agrave situaccedilatildeo ou provocaccedilatildeo sendo eles
inconsistentes com o niacutevel de desenvolvimento e ocorrendo no miacutenimo 3
vezes por semana O humor entre estes quadros explosivos eacute
persistentemente irritaacutevel na maior parte do dia observaacutevel por outras pessoas
antes dos 10 anos de idade
Estes sintomas estatildeo presentes por 12 meses no miacutenimo sendo que nesse
periacuteodo natildeo houve 3 meses consecutivos sem o criteacuterio ser totalmente cumprido e
estes sintomas estatildeo presentes em pelo menos dois ambientes (casa escola por
exemplo)
O diagnoacutestico natildeo deve ser feito antes dos 6 anos ou apoacutes os 18 anos
de idade
O doente nunca teve um episoacutedio que durasse mais de um dia onde os
criteacuterios de mania ou hipomania fossem cumpridos (exceto duraccedilatildeo)
Os sintomas natildeo ocorrem apenas durante episoacutedios depressivos major
unipolares e natildeo satildeo explicados por outros distuacuterbios ou efeitos de
substacircncias
O diagnoacutestico natildeo pode coexistir com distuacuterbios bipolares ou explosivos
intermitentes mas pode com DDM Deacutefice de atenccedilatildeoHiperatividade e Distuacuterbios por
consumo de substacircncias
A Distimia ou Distuacuterbio Depressivo Persistente eacute caracterizado por um humor
irritaacutevel na maior parte do dia quase diaacuterio num periacuteodo miacutenimo de 1 ano em idade
pediaacutetrica (ao contraacuterio dos adultos onde eacute caracterizado por humor depressivo num
Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
Joatildeo Portela
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
Joatildeo Portela
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Joatildeo Portela
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Joatildeo Portela
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periacuteodo de 2 anos) que traga consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Deve
ainda ter a presenccedila de dois ou mais sintomas acompanhantes
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Fadiga
Baixa autoestima
Sentimentos disfoacutericos
Apetite diminuiacutedo ou alimentaccedilatildeo em excesso
Falta de concentraccedilatildeo
Durante este periacuteodo miacutenimo de um ano estes sintomas natildeo podem ter estado
ausentes por mais de dois meses Um episoacutedio de depressatildeo major pode estar
presente durante o periacuteodo de distimia
De realccedilar que na histoacuteria pessoal do doente natildeo pode ter ocorrido um
episoacutedio de mania ou hipomania e que esta perturbaccedilatildeo natildeo eacute explicada por outro
distuacuterbio efeito de substacircncias ou outra condiccedilatildeo meacutedica
A Depressatildeo Minor eacute um distuacuterbio menos severo que a DDM45 sendo que os
seus criteacuterios de diagnoacutestico incluem 2 dos 4 sintomas depressivos previamente
descritos onde pelo menos um eacute disforia ou anedonia trazendo ainda assim
consequecircncias a niacutevel pessoal ou profissional
O Distuacuterbio Depressivo Induzido por Drogas eacute uma doenccedila onde haacute uma
perturbaccedilatildeo persistente do humor em que a irritabilidade eacute o sintoma cardinal ou
anedonia Esta perturbaccedilatildeo do humor ocorre durante ou apoacutes a toma de certas
substacircncias (cocaiacutena opiaacuteceos) ou medicamentos (corticosteroides sisteacutemicos32-33 ou
isotretinoiacutena39-40 por exemplo) capazes de produzir estes sintomas Ainda assim esta
doenccedila natildeo pode ser diagnosticada nas seguintes situaccedilotildees
A alteraccedilatildeo de humor precede a intoxicaccedilatildeo pela substacircncia em causa
O distuacuterbio persiste por um longo periacuteodo apoacutes a cessaccedilatildeo
medicamentosa (aproximadamente um mecircs)
O distuacuterbio ocorre somente num episoacutedio de deliacuterio
Haacute histoacuteria preacutevia de episoacutedios depressivos recorrentes
Joatildeo Portela
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
Joatildeo Portela
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
Joatildeo Portela
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
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O Distuacuterbio Depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica consiste num humor
irritativo persistente ou anedonia mas onde os achados da histoacuteria cliacutenica exame
fiacutesico ou exames auxiliares de diagnoacutestico nos indicam que eacute causado por outra
condiccedilatildeo (esclerose muacuteltipla41 hipercortisolismo42 Luacutepus Eritematoso Sisteacutemico43-45
entre outras) Assim deve-se tentar estabelecer uma relaccedilatildeo etioloacutegica entre o
Distuacuterbio depressivo e a condiccedilatildeo meacutedica por meio de um mecanismo fisioloacutegico
Devido agrave dificuldade de determinar com certeza esta relaccedilatildeo pode-se associar o
tempo entre o iniacutecio exacerbaccedilatildeo ou remissatildeo da condiccedilatildeo meacutedica e a sua relaccedilatildeo
com o distuacuterbio depressivo
O Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual eacute um distuacuterbio caracterizado por pelo
menos 5 sintomas presentes na semana antes do iniacutecio da menstruaccedilatildeo que
melhoram com o iniacutecio desta e tornam-se miacutenimos na semana poacutes-menstrual estando
presentes em quase todos os ciclos menstruais por um periacuteodo de um ano sendo
eles
Mudanccedilas de humor acentuadas
Disforia
Ansiedade marcada
Irritabilidade marcada
Anedonia
Letargia fadiga
Dificuldade na concentraccedilatildeo
Insoacutenia ou Hiperinsoacutenia
Alteraccedilatildeo do apetite
Sintomas fiacutesicos como dor muscular sensibilidade mamaacuteria
Sentir-se ldquofora do controlordquo
Estes sintomas estatildeo associados a sofrimento significativo nomeadamente
consequecircncias a niacutevel pessoal e profissional Para se efetuar este diagnoacutestico o
distuacuterbio natildeo pode ser considerado uma exacerbaccedilatildeo de outro distuacuterbio depressivo
(como distimia) nem pode ser consequecircncia de outra condiccedilatildeo meacutedica ou substacircncia
O diagnoacutestico de Outro Distuacuterbio depressivo especificado aplica-se aos
doentes com sintomas depressivos que causem impacto na sua vida diaacuteria mas natildeo
tecircm criteacuterios para se considerar um dos distuacuterbios previamente mencionados sendo
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
Joatildeo Portela
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
27
Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
28
A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
29
Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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76 Fergusson D Doucette S et al ldquoAssociation between suicide attempts and
selective serotonin reuptake inhibitors systematic review of randomized controlled
trialsrdquo Bmj 2005 3307488 396
77 Jens L Marcotte DE Anti‐depressants suicide and drug regulation Journal of
Policy Analysis and Management 242 (2005) 249-272
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assim usado em situaccedilotildees em que o meacutedico opta por revelar o motivo especiacutefico pelo
qual o quadro cliacutenico natildeo satisfaz os criteacuterios todos (por exemplo um caso depressivo
de curta duraccedilatildeo onde satisfaz os criteacuterios de DDM mas com um periacuteodo inferior a
duas semanas)
O Distuacuterbio depressivo inespeciacutefico ou natildeo-especificado aplica-se aos
doentes que apresentem um quadro depressivo que cause impacto na sua vida diaacuteria
mas natildeo tecircm os criteacuterios todos para se atribuir uma causa a esta depressatildeo Ou seja
satildeo diagnosticados quando o meacutedico natildeo consegue atribuir a apresentaccedilatildeo do quadro
cliacutenico aos criteacuterios de um Distuacuterbio especiacutefico por falta de informaccedilatildeo por exemplo
Existe ainda uma Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (ICD-10) criada pela
OMS cujos criteacuterios de diagnoacutestico satildeo semelhantes aos do DSM-5 contudo os
distuacuterbios podem ter designaccedilotildees diferentes Um episoacutedio depressivo eacute classificado
como leve moderado grave sem sintomas psicoacuteticos ou grave com sintomas
psicoacuteticos (alucinaccedilotildees deliacuterios lentificaccedilatildeo psicomotora) atiacutepicos ou natildeo-
especificados
Um episoacutedio depressivo recorrente eacute caracterizado por vaacuterios episoacutedios
depressivos sem que haja histoacuteria de sintomas sugestivos de mania ou hipomania
Quando estamos perante um episoacutedio recorrente apenas classificamos o episoacutedio
depressivo atual como foi descrito anteriormente
Os distuacuterbios de comportamento persistentes incluem Ciclotiacutemia
(Comportamento instaacutevel com vaacuterios periacuteodos depressivos com elaccedilatildeo leve natildeo
sendo possiacutevel o diagnoacutestico de distuacuterbio bipolar ou distuacuterbio depressivo recorrente)
Distiacutemia e outros natildeo-especiacuteficos46
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
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Diagnoacutesticos diferenciais
Devido agrave grande prevalecircncia de sintomas depressivos na comunidade um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica passa por distinguir depressatildeo cliacutenica de
momentos positivosnegativos da vida de um adolescente ou de outras patologias que
podem mimetizar um quadro depressivo47-48
Assim sendo devemos comeccedilar por distinguir o que eacute uma alteraccedilatildeo do humor
normal de uma alteraccedilatildeo patoloacutegicaNa infacircncia e adolescecircncia mas especialmente
na puberdade e adolescecircncia eacute de esperar que haja vaacuterias alteraccedilotildees de humor
devido agraves transformaccedilotildees bioloacutegicas e cognitivas que ocorrem neste periacuteodo49 Uma
das principais diferenccedilas eacute que no adolescente com depressatildeo patoloacutegica haacute uma
alteraccedilatildeo do comportamento ou seja encontra-se mais irritado triste com anedonia e
aborrecido O pensamento suicida e o isolamento social satildeo outras caracteriacutesticas que
nos fazem pensar num processo patoloacutegico Num adolescente saudaacutevel o humor
depressivo que apresentam ocorre geralmente em resposta a algum evento de vida
que o tenha marcado durando pouco tempo enquanto que na depressatildeo os sintomas
estatildeo presentes de forma diaacuteria durante um periacuteodo miacutenimo de duas semanas2
Devemos tambeacutem perceber se estamos perante um Distuacuterbio Bipolar e para
isso eacute necessaacuterio investigar a histoacuteria preacutevia do doente e saber se haacute algum episoacutedio
de mania ou hipomania uma vez que eacute um dos criteacuterios de exclusatildeo de DDM ou se
tem histoacuteria familiar de doenccedila bipolar Especial dificuldade surge quando os episoacutedios
depressivos ocorrem antes do episoacutedio de maniaou quando os sintomas depressivos
ocorrem com maior frequecircncia que os sintomas de mania50-52Como tal e de acordo
com Smith DJ no estudo realizado em 2011 a doenccedila bipolar pode ser subvalorizada
e erradamente diagnosticada como DDM entre 33 e 216 dos casos53
Outro diagnoacutestico a ser excluiacutedo quando falamos de transtornos depressivos eacute
o Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo com humor deprimido que se caracteriza por um episoacutedio
depressivo que ocorre em resposta a um fator psicossocial Embora este quadro
possa ser persistente (devido a vaacuterios fatores ou a recorrecircncia de alguns eventos)
esta patologia natildeo tem criteacuterios para se considerar um Distuacuterbio Depressivo
Especificado54-55 Eacute vulgarmente usada na cliacutenica e o seu diagnoacutestico eacute criticado uma
vez que os seus criteacuterios de diagnoacutestico natildeo satildeo consensuais embora o DSM-5 nos
diga que para se diagnosticar eacute necessaacuterio que o fator provocador tenha ocorrido ateacute
trecircs meses antes do aparecimento dos sintomas que o quadro cliacutenico tenha um
grande impacto na vida pessoal e profissional do doente que natildeo tenha criteacuterios para
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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ser considerado um Distuacuterbio Depressivo Especificado e que o quadro se resolva ateacute
seis meses apoacutes o teacutermino do fator precipitante
Algumas formas de depressatildeo podem ter sintomas psicoacuteticos como deliacuterios e
alucinaccedilotildees o que exige diagnoacutestico diferencial com Esquizofrenia Tambeacutem eacute
necessaacuterio excluir uma fase prodroacutemica de esquizofrenia que pode ter uma forma de
apresentaccedilatildeo sobreponiacutevel a um quadro tiacutepico de depressatildeo e muitas vezes a
decisatildeo diagnoacutestica aacute feita pela evoluccedilatildeo da doenccedila esquizofreacutenica56
A Perturbaccedilatildeo de hiperatividade e de deacutefice de atenccedilatildeo (PHDA)eacute um dos
grandes desafios na praacutetica meacutedica uma vez que os doentes apresentam
frequentemente sintomas emocionais e de depressatildeo frequentemente tecircm
irritabilidade baixa autoestima baixa toleracircncia agrave frustraccedilatildeo dificuldade em obter
prazer sintomas que tambeacutem aparecem nos quadros depressivos e na DDM57
Joatildeo Portela
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
Joatildeo Portela
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
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Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Comorbilidade e Evoluccedilatildeo
O termo Comorbilidade Cliacutenica refere-se agrave presenccedila de dois ou mais distuacuterbios
distintos presentes em simultacircneo no mesmo doente e relevantes para o prognoacutestico
evoluccedilatildeo da doenccedila e resposta ao tratamento58 sendo mais prevalentes nos doentes
com DDM59
Um estudo realizado em 1999 relata que cerca de dois terccedilos dos adolescentes
com depressatildeo tecircm pelo menos uma comorbilidade e 10-15 apresentam duas ou
mais60 No estudo de Avenevoli S em 2015 concluiu que nos doentes com DDM pelo
menos uma comorbilidade psiquiaacutetrica estava presente em mais de 60 destes20
Um estudo conduzido por Angold A e Costello EJ em 1993 concluiu que as
comorbilidades mais frequentes nos doentes com depressatildeo eram Distuacuterbios de
Conduta (21-83) Distuacuterbios de Ansiedade (30-75) e PHDA (0-571)61 Segundo
Thapar A et al (2012) adolescentes com depressatildeo tecircm 6 a 12 vezes mais
probabilidade de ter Distuacuterbios de Ansiedade 4 a 11 vezes de ter um Distuacuterbio
Disruptivo e 3 a 6 vezes maior risco de consumirem substacircncias de forma incontrolaacutevel
(como aacutelcool ou drogas) quando comparado com o adolescente saudaacutevel59Avenevoli
S (2015) considera tambeacutem que as comorbilidades mais frequentes satildeo Distuacuterbios de
Ansiedade PHDA Distuacuterbios Disruptivos e consumo de substacircncias de forma
incontrolaacutevel20
Estas comorbilidades podem ser explicadas pela sobreposiccedilatildeo dos quadros
cliacutenicos e pela partilha dos mesmos fatores de risco entre as vaacuterias patologias
podendo mesmo assim ser consequecircncia da depressatildeo59-62 Quando o doente
apresenta um Transtorno Depressivo e uma outra Patologia Psiquiaacutetrica em primeiro
lugar devemos tratar a Depressatildeo sabendo sempre que a comorbilidade que daiacute
adveacutem teraacute de ser tratada posteriormente59
Pensa-se que a DDM nos adolescentes eacute um fator predisponente para a
aterosclerose prematura e a doenccedilas cardiovasculares devido essencialmente ao
aumento dos fatores de risco (Diabetes Mellitus e Obesidade)63
A evoluccedilatildeo da doenccedila parece ser mais heterogeacutenea em doentes preacute-puacuteberes
que adolescentes
Na crianccedila preacute-puacutebere um episoacutedio de DDM tem em meacutedia uma duraccedilatildeo
cerca de 8 a 13 meses com taxas de recorrecircncia que podem chegar aos 70
enquanto que no adolescente a duraccedilatildeo de um episoacutedio de DDM eacute cerca de 7-10
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
Joatildeo Portela
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
29
Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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meses com taxas de recorrecircncia semelhantes Nos doentes com DDM em idade
pediaacutetrica 60-90 dos doentes tratados atingem a remissatildeo no prazo de um ano com
recorrecircncias muito frequentes ao longo da vida59
Assim eacute faacutecil compreender que uma crianccedila ou adolescente que tenha tido um
episoacutedio depressivo major tenha maior probabilidade de voltar a desenvolver na
adolescecircncia ou na vida adulta principalmente se tiverem histoacuteria familiar de distuacuterbios
de humor contudo esta correlaccedilatildeo eacute mais forte quando o episoacutedio ocorre apoacutes a
puberdade Outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de recorrecircncia satildeo
histoacuteria preacutevia de distuacuterbios depressivos presenccedila de sintomas depressivos residuais
assim como comorbilidades fatores precipitantes e pouco apoio social64
Eacute importante ainda realccedilar que os doentes podem natildeo soacute desenvolver
Distuacuterbios depressivos mas tambeacutem Distuacuterbios bipolares da ansiedade da conduta
ou abuso de substacircncias47
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
28
A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
29
Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Tratamento
Os distuacuterbios depressivos natildeo tratados podem afetar o desenvolvimento das
competecircncias emocionais cognitivos e sociais da crianccedila59 Atualmente as
intervenccedilotildees terapecircuticas satildeo baseadas em consensos e em criteacuterios de evidecircncia
cientiacutefica devendo optar-se por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo intervenccedilotildees
psicoeducativas farmacoloacutegicas psicoterapecircuticas e abordagens familiares65
O tratamento da depressatildeo deve ter sempre em conta a abordagem familiar
uma vez que o envolvimento e a cooperaccedilatildeo destes satildeo fatores que aumentam a
probabilidade de sucesso Na praacutetica meacutedica deve-se sempre pesar os riscos e os
benefiacutecios de cada terapecircutica para se decidir qual a melhor opccedilatildeo para cada doente
Em geral devemos que ter em conta vaacuterios fatores para se decidir a intervenccedilatildeo a
utilizar devemos saber qual a severidade da doenccedila se eacute uma recorrecircncia ou primeiro
episoacutedio a comorbilidade qual o tipo de transtorno depressivo a idade do doente se
o doente vai aderir ao tratamento se jaacute realizou algum e se foi eficaz e qual a sua
motivaccedilatildeo65
O primeiro passo na terapecircutica passa pelo estabelecimento de uma relaccedilatildeo
de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo Devemos comeccedilar por explicar ao doente e
familiares quais satildeo os sinais e sintomas de depressatildeo opccedilotildees de tratamento
prognoacutestico e em que medida a doenccedila afeta as relaccedilotildees interpessoais66 Nem sempre
eacute faacutecil comunicar com estes e como tal devemos adaptar a nossa linguagem de
forma a conseguir transmitir a maior quantidade de informaccedilatildeo possiacutevel sobre a
doenccedila de forma eficaz sendo que um dos principais objetivos eacute conseguir que os pais
reconheccedilam alguns sinais ou sintomas de alarme nomeadamente ideias suicidas ou
anedonia marcada67 Atualmente haacute um ensaio cliacutenico a decorrer para avaliar a
eficaacutecia da psicoeducaccedilatildeo familiar em doentes com DDM durante mais de 1 ano com
vista a verificar se pode ser um novo meacutetodo de reabilitaccedilatildeo para os doentes com
DDM com duraccedilatildeo superior a 1 ano68
Em seguida temos de optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma
combinaccedilatildeo dos dois
A Psicoterapia eacute essencialmente recomendada em casos de depressatildeo aguda
leve ou moderada - Psicoterapia psicodinacircmica Terapia interpessoal Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) Psicoterapia de suporte Terapia comportamental
Terapia de Grupo e Terapia Familiar69
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
29
Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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A TCC eacute uma das formas de psicoterapia mais estudada e quetem como uma
das suas premissas que os doentes depressivos tecircm uma imagem distorcida deles
proacuteprios e do mundo fatores que contribuem para a sua doenccedila e que podem ser
identificados e corrigidos
A Terapia interpessoal foca-se em problemas interpessoais que possam estar
associados agrave depressatildeo (como disputas com os pais dificuldade em adaptar-se a um
divoacutercio parental entre outros) e geralmente eacute utilizado em situaccedilotildees agudas de DDM
tendo uma baixa taxa de recorrecircncia da doenccedila
A Psicoterapia psicodinacircmica ajuda as crianccedilas a conhecerem-se melhor a
expressarem os seus sentimentos e a saberem identifica-los corretamente a melhorar
a autoestima adaptar melhor os seus comportamentos aos eventos do dia-a-dia e a
melhorar as interaccedilotildees com outras pessoas64
A Terapia farmacoloacutegica ainda natildeo estaacute bem estudada nos doentes
depressivos em idade pediaacutetrica fazendo com que o perfil de eficaacutecia e seguranccedila
ainda natildeo tenham sido bem estabelecidos No entanto alguns grupos de faacutermacos
antidepressivos tecircm sido estudados demonstrando que a eficaacutecia cliacutenica nos doentes
mais novos eacute menor que nos adultos mas apesar destas limitaccedilotildees recomenda-se a
prescriccedilatildeo de um antidepressivo na depressatildeo grave70Os dois grandes grupos de
antidepressivos mais prescritos na praacutetica cliacutenica satildeo os Inibidores Seletivos da
Recaptaccedilatildeo de Serotonina (SSRI) e os Antidepressivos Triciacuteclicos (ADT)
Os SSRI (como Fluoxetina) satildeo uma classe de faacutermacos cuja accedilatildeo primaacuteria eacute
como o nome indica inibir a recaptaccedilatildeo de serotonina atraveacutes da inibiccedilatildeo do seu
transportador e podem dependendo do faacutermaco inibir tambeacutem a enzima CYP2D6
levando ao aparecimento de um Siacutendrome Serotonineacutergico30Uma vez que o seu
intervalo terapecircutico eacute grande com baixa taxa de letalidade em situaccedilotildees de
overdose e a sua eficaacutecia eacute superior agrave dos outros ADT esta classe de faacutermacos eacute a
mais usada em adolescentes
Os ADT (como amitriptilina ou clomipramina) satildeo faacutermacos cujosefeitos
adversos como obstipaccedilatildeo xerostomia e cardiotoxicidade satildeo atribuiacuteveis ao seu
efeito antimuscariacutenico30 A eficaacutecia destes faacutermacos em idade pediaacutetrica eacute baixa
quando comparado com doentes a tomarem placebo segundo uma meta-anaacutelise
realizada em 201371 Assim devido aos seus efeitos laterais e agrave sua baixa eficaacutecia
tecircm entrado em desuso a favor dos SSRI
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
29
Portanto no caso de estarmos perante um episoacutedio depressivo agudo o nosso
objetivo principal para aleacutem da remissatildeo dos sintomas e o retorno do doente agrave sua
vida normal eacute ajudaacute-lo a prevenir e enfrentar episoacutedios futuros Dependendo da
severidade da doenccedila da duraccedilatildeo e dos sintomas a nossa escolha teraacute de ser
pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
30
efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
31
Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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pensada de forma individual Assim em doentes com depressatildeo moderada a severa
recomenda-se uma terapecircutica mista isto eacute associar psicoterapia a terapia
farmacoloacutegica como tratamento inicial associando um SSRI como a Fluoxetina com
TCCNo caso de natildeo haver melhoria com o tratamento 6-12 semanas depois deve-se
reavaliar o diagnoacutestico para excluir um Distuacuterbio Bipolar e perceber se haacute algum fator
precipitante ou comorbilidade que esteja a dificultar a melhoria do quadro para se
poder substituir o antidepressivo e manter a psicoterapia64
Em uacuteltimo caso pode-se optar por uma Terapia eletroconvulsivante cuja
eficaacutecia foi comprovada num estudo em 201372Contudo esta opccedilatildeo terapecircutica usa-
se numa pequena percentagem dos doentes uma vez que aproximadamente 60
recupera apoacutes o tratamento inicial64
Eacute recomendado a todos os doentes que recuperam de um episoacutedio agudo
(moderado ou severo) que seja feito um tratamento prolongado com vista a prevenir as
recidivas onde a psicoterapia e farmacoterapia deva ser a mesma que foi utilizada no
tratamento do episoacutedio agudo64Este tratamento eacute recomendado entre 6-12 meses
depois da remissatildeo completa dos sintomas depressivos73Se depois destes meses o
doente continuar sem sintomas e natildeo apresentar fatores de risco significativos para
recorrecircncia da doenccedila o tratamento pode ser descontinuado64
Em outubro de 2003 foi lanccedilado nos Estados Unidos da Ameacuterica um aviso
puacuteblico devido ao grande nuacutemero de casos de adolescentes e crianccedilas que tomavam
antidepressivos e tentavam cometer suiciacutedio e em dezembro de 2003 no Reino Unido
foi aconselhado a todos os meacutedicos a natildeo se prescrever qualquer antidepressivo em
doentes pediaacutetricos Estes avisos causaram um grande alarme natildeo soacute nestes paiacuteses
mas em todo o mundo tanto eacute que em 2006 comeccedilaram a analisar estudos cliacutenicos e
concluiacuteram que este problema pode acontecer tambeacutem em jovens adultos sendo
assim dependente da idade Pensa-se que isto estaacute relacionado com a maturaccedilatildeo dos
sistemas neurotransmissores74 Contudo existem estudos que natildeo conseguem relatar
evidecircncia de que o tratamento com antidepressivos tenha relaccedilatildeo com o aumento da
incidecircncia de comportamentos suicidas75 e estudos que corroboram este
aviso76Assim deve-se ter cuidado na prescriccedilatildeo de um antidepressivo baseando-se
sempre na relaccedilatildeo risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis
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que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
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DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
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comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
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Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
33
Referecircncias Bibliograacuteficas
1 Marcus M Taghi Yasamy M Ommeren Mark V Chisholm D Saxena S(2012)
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
30
efeitos laterais tentando monitorizar e vigiar o doente no iniacutecio da terapecircutica uma vez
que eacute o pico de incidecircncia deste risco suicida77
Joatildeo Portela
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
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Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
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Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
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Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
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Conclusatildeo
A Depressatildeo eacute uma doenccedila psiquiaacutetrica que no passado era descrita como
Melancolia no segundo mileacutenio AC e que a sua definiccedilatildeo foi variando ateacute aos dias de
hoje sendo descrita como uma patologia que causa um sentimento persistente de
tristeza e perda de interesse
Atualmente acredita-se que eacute uma patologia multifatorial que pode ter causas
bioloacutegicas eou psicoloacutegicas e que afeta cerca de 350 milhotildees de pessoas em todo o
Mundo sendo classificada pela OMS como a 4ordf doenccedila com maior morbilidade
projetando que em 2020 subiraacute para o 2ordm lugar Em Portugal estima-se que a
prevalecircncia da doenccedila eacute 149 com maior incidecircncia na adolescecircncia quando
comparado com a infacircncia
Existem vaacuterios fatores de risco nomeadamente o sexo feminino o ldquobullyingrdquo
(quem o pratica e a viacutetima) dano cerebral trauma histoacuteria familiar de distuacuterbios de
ansiedade ou de depressatildeo fatores psicossociais baixo peso agrave nascenccedila entre
outros
Haacute 3 hipoacuteteses que tentam explicar a fisiopatologia da depressatildeo sendo elas a
hipoacutetese das monoaminas a hipoacutetese da neurotrofina e neurogeacutenese e a hipoacutetese dos
fatores neuroendoacutecrinos natildeo se podendo afirmar que existe apenas uma forma de
desenvolver a doenccedila
Para a realizaccedilatildeo de um bom diagnoacutestico de um distuacuterbio depressivo a histoacuteria
cliacutenica eacute fundamental estabelecendo em primeiro lugar uma relaccedilatildeo de confianccedila com
o doente e os pais com vista a obter informaccedilotildees e interaccedilotildees a que se possa atribuir
um significado diagnoacutestico Os principais sinais e sintomas que podem integrar um
quadro cliacutenico depressivo satildeo o Humor depressivo a Anedonia alteraccedilotildees do padratildeo
de sono ou apetite Fadiga Agitaccedilatildeo ou lentificaccedilatildeo psicomotora Ideaccedilatildeo auto-
depreciativa dificuldade em concentrar e Ideaccedilatildeo suicida Devemos ainda estar
atentos agrave expressatildeo facial do doente e avaliar o comportamento do doente (no caso
de uma crianccedila pedir para fazer um desenho e interpretar)
Depois de termos um quadro cliacutenico bem estruturado de sinais e sintomas
podemos fazer o diagnoacutestico cliacutenico de um dos distuacuterbios depressivos segundo os
criteacuterios do DSM-5 que satildeo DDM Distuacuterbio disruptivo da desregulaccedilatildeo do humor
Distiacutemia Depressatildeo Minor Distuacuterbio depressivo devido a outra condiccedilatildeo meacutedica
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
33
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Policy Analysis and Management 242 (2005) 249-272
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
32
Distuacuterbio depressivo induzido por drogas Distuacuterbio disfoacuterico preacute-menstrual ou outros
distuacuterbios depressivos especificados e natildeo-especificados
Devemos ainda distinguir se o quadro cliacutenico eacute um processo normal da
adolescecircncia ou se eacute patoloacutegico e caso seja patoloacutegico eacute necessaacuterio ter em conta
que existem outras patologias que podem mimetizar quadros depressivos e que
devem ser excluiacutedas nomeadamente um Distuacuterbio Bipolar Distuacuterbio de adaptaccedilatildeo
com humor deprimido Esquizofrenia PHDA entre outros
Se natildeo for tratado o distuacuterbio depressivo pode afetar o normal
desenvolvimento das competecircncias emocionais cognitivas e sociais da crianccedila e
como tal devemos optar por uma intervenccedilatildeo multimodal envolvendo a
psicoeducaccedilatildeo terapecircutica farmacoloacutegica psicoterapia e abordagens familiares
No caso de um doente com um episoacutedio depressivo agudo comeccedila-se pelo
estabelecimento de uma relaccedilatildeo de confianccedila e pela psicoeducaccedilatildeo explicando ao
doente e familiares os quadros cliacutenicos possiacuteveis de depressatildeo intervenccedilotildees
terapecircuticas e prognoacutestico e tirar as duacutevidas todas que surjam Seguidamente
devemos optar por psicoterapia farmacoterapia ou uma combinaccedilatildeo destas
Se for um episoacutedio leve ou moderado a psicoterapia estaacute recomendada sendo
que as suas modalidades passam por Psicoterapia psicodinacircmica Psicoterapia de
suporte Terapia interpessoal Familiar Comportamental e de grupo e Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) em que esta uacuteltima eacute a mais bem estudada
Nos casos moderados a graves podemos associar terapia farmacoloacutegica agrave
psicoterapia associando um SSRI (como Fluoxetina) com TCC Devido agrave controveacutersia
gerada em 2003 sobre o risco aumentado de suiciacutedio nos doentes medicados com
antidepressivos estes devem ser cautelosamente prescritos baseando-se na relaccedilatildeo
risco-benefiacutecio informando o doente e familiares dos possiacuteveis efeitos laterais e
monitorizados no iniacutecio da terapecircutica
Acrescenta-se ainda que um doente que recupere de um episoacutedio agudo o
tratamento deve ser prolongado entre 6-12 meses com vista a prevenir recidivas da
doenccedila
Joatildeo Portela
DEPRESSAtildeO NA INFAcircNCIA E ADOLESCEcircNCIA
33
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