Depresión y vih sida

Depresión e Infectología

Gustavo G. KasparasMédico PsiquiatraComité de Ética y Docencia, Diagnóstico Maipú

Buenos Aires, Argentina

1. Depresión y VIH/SIDA

2. Depresión y SFC

3. Ambos temas

Depresión e Infectología

Depresión y VIH/SIDA

PSICONEUROIMNUNOENDOCRINOLOGÍA

Kiecolt GlaserK. et al; Psychosomatic Medicine 64:15–28 (2002)Kiecolt GlaserK. et al; Psychosomatic Medicine 64:15–28 (2002)

Esclavos del “Pensamiento Positivo”

1996

Foto: Alejandro Kuropatwa, Cóctel, 1996/2003

Mortalidad en un Estudio a 10 años

French A et al.J Acquir Immune Defic Syndr Volume 51, Number 4, August 1, 2009

Prevalencia de Trastornos Psiquiátricos

Trastornos Psiquiátricos, % Prevalencia

HCSUS(N = 2864)

NCS-R(N = 9282)

Depresión mayor 36.0 16.6

Distimia 26.5 2.5

Trastornos de ansiedad generalizada

15.8 5.7

Trastorno de pánico 10.5 4.7

Trastornos relacionados con sustancias

50.1 27.8

Bing EG, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:721-728.Burnam MA, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:729-736.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627.

Bing EG, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:721-728.Burnam MA, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:729-736.Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:617-627.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Depresión: síntomas

• Tristeza persistente

• Pérdida de interés o placer

• Inquietud, irritabilidad o llanto excesivo

• Sentimientos de culpa y pesimismo

• Trastornos del sueño

• Pérdida de apetito

• Disminución de energía

• Pensamientos de muerte

• Dificultad para concentrarse o tomar decisiones

• Síntomas físicos

Tener algunos síntomas no significa estar deprimido

•Tiempo

• Intensidad

•Afección de la vida cotidiana

x

*Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The Patient Health Questionnaire-2: Validity of a two-item depression screener. Med Care 2003;41:1284-1292.

Controles médicos periódicos en PVVS

Depresión y Trastornos neurocognitivos

Nakasujja et al. BMC Psychiatry 2010, 10:44

Momentos de Crisis en PVVS1. El conocimiento de su condición de VIH positivo

2. La divulgación del estado del VIH a familiares y amigos

3. Iinicio de TARV

4. La aparición de cualquier enfermedad física

5. El reconocimiento de progresión de la enfermedad

6. La necesidad de hospitalización; la muerte de un ser querido

7. El diagnóstico de SIDA

8. El retorno a un mayor nivel de funcionamiento

9. Cambios importantes en su vida

10.La necesidad de tomar decisiones respecto al final de su vida

Duffy V. AIDS Patient Care STDs 1994;8:28-32

Estrategias de afrontamiento y Depresión

Varni S et al. J Soc Clin Psychol. 2012 February 1; 31(2): 123–150.

Instrumentos de Screening Instrumento Administración Items Mediciones Uso Primario

Beck Depression Inventory (BDI)

Autoreporte 20 Cognitivas, somáticas Clínico

Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D)

Autoreporte 20 Cognitivas, somáticas Epidemiológico

Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)

Clínico 17 Estado emocional, síntomas vegetativos

Investigación

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

Autoreporte 7 Screening de depresión y ansiedad; excluyendo síntomas somaticos

Médico

Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) Depression Module

Autoreporte 9 Basado en el DSM-IV depresión; síntomas

somaticos, trastornos de ansiedad, abuso de alcohol y

drogas

Atención Primaria

Relación médico-paciente

Visión de la enfermedad

Enfermedad

Adhesión al tratamiento

Factores socioeconómicos

Factores psicológicos

Estilo Estilo de vidade vida

FamiliaFamilia

Factores Factores inherentes a la inherentes a la

medicaciónmedicación

Discontinuación del TAR en Personas Deprimidas

Bangsberg DR, et al. ICAAC 2001. Abstract 1721.

BDI 15BDI < 15

Time on HAART (Mos)

Cu

mu

lati

ve S

urv

ival

1.0

706050403020100

0.8

0.6

0.4

0.2

0

P = .0001

Bangsberg DR, et al. ICAAC 2001. Abstract 1721.

Incremento de la Mortalidad en Pacientes bajo

TARV con Depresión

Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.

Total Time in Study (Yrs)

HIV-Related Mortality

Intermittent depressionChronic depression

Limited depression

1.0

76543210

0.9

0.8

0.7

Cu

mu

lati

ve S

urv

ival

Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.

Mortalidad en un Estudio a 10 años

French A et al.J Acquir Immune Defic Syndr Volume 51, Number 4, August 1, 2009

Depresión y Enfermedad Coronaria

Depresión y Enfermedad Coronaria

Alboni P et al.Is there an association between depression and cardiovascular mortality or sudden death?.Journal of Cardiovascular Medicine 2008, 9:356–362

Tratamiento Psicofarmacológico

DEPRESIÓN Y VIH

En el pasado:

• Había pocos ECCA

• Se desconocían la interacciones entre las drogas ARV y los ATD

• Se argumentaba con frecuencia que la depresión era una “respuesta emocional esperable”

En la actualidad:

• Múltiples ECCA muestran evidencia de la eficacia de los ATD

y la psicoterapia

• El tratamiento suele ser sencillo en personas asintomáticas

• Es indispensable estar actualizado respecto a interacciones

farmacológicas

DEPRESIÓN Y VIH

Tratamiento de la Depresión

Psychopharmacologic Treatments

Tricyclic Antidepressants Other Antidepressants

• Despiramine • Imipramine* • Nortriptyline• Doxepin

• Buproprion • Duloxetine• Mirtazapine • Nefazodone • Venafaxine

SSRIs Nonconventional Agents With Antidepressant Activity

• Citalopram • Fluoxetine* • Paroxetine* • Sertraline*

• Dehydroepiandrosterone (DHEA)*• S-adenosylmethionine (SAM-e)• Testosterone*

Psychostimulants Psychotherapeutic Treatments

• Dextroamphetamine* • Methylphenidate* • Pemoline* • Modafinil

• Brief supportive psychotherapy (individual)• Cognitive behavioral psychotherapy (group and individual)• Cognitive behavioral stress management (group*)• Interpersonal psychotherapy (individual*)

*Treatment for which there is randomized, controlled trial evidence of efficacy for depression in HIV-infected patients.

Selecting an Antidepressant: Potential for Drug-Drug Interactions

Crewe HK, et al. Br J Clin Pharmacol. 1992;34:262-265. Nemeroff CB, et al. Am J Psychiatry. 1996;153:311-320.

Von Moltke LL, et al. J Clin Psychopharmacol. 1994;14:1-4.

Von Motkle LL, et al. Clin Pharmacokinet. 1995;20(suppl 1):33.

Potent P450 blockers: Potential for strong impact on metabolism of other drugs

Low P450 blockers: Likely to have little impact on metabolism of other drugs

Bupropion Citalopram Mirtazapine Venlafaxine

Sertraline

MethylphenidateParoxetineFluoxetine

Fluvoxamine

Psicofármacos Contraindicados

Agent Interacting Antiretroviral Effect

Antidepressants

St John’s wort All ARVs ARV ↓

Anxiolytics

Alprazolam DLV Alprazolam ↑

Midazolam All PIs, DLV, EFV Midazolam ↑

Triazolam All PIs, DLV, EFV Triazolam ↑

Antipsychotics

Pimozide All PIs, DLV Pimozide ↑

Psicofarmacos que Requieren un Ajuste de Dosis

Agent ARV Effect Recommendation

Antidepressants

Bupropion LPV/RTV • Bupropion AUC ↓, Cmax ↓ • LPV/RTV unchanged

Monitor bupropion for therapeutic efficacy; bupropion dose may need to be

increased

Paroxetine DRV/RTV • Paroxetine AUC↓, Cmax ↓, Cmin ↓• DRV unchanged

Titrate paroxetine to therapeutic effect

Sertraline DRV/RTV • Sertraline AUC ↓, Cmax ↓, Cmin ↓• DRV unchanged

Titrate sertraline to therapeutic effect

Trazodone RTV • Trazodone AUC ↑, Cmax ↑ ↓ Trazodone dose by 50% with slow-dose titration

Antipsychotic Agent

Olanzapine RTV • Olanzapine AUC ↓ Olanzapine dose may need increasing; monitor and adjust as necessary

Psicofarmacos que Requieren un Ajuste de Dosis (continuación)

Agent ARV Effect Recommendation

Anxiolytic Agents

Alprazolam RTV • Alprazolam clearance ↓, AUC ↓

Administer alprazolam at lowest possible dose with slow titration

Lamotrigine LPV/RTV • Lamotrigine ↓ May need to increase lamotrigine with coadministration

Oxazepam DLV • Oxazepam ↑ Monitor for toxicity such as increased sedation; decrease dose or use

lorazepam

Phenytoin LPV/RTV • Lopinavir AUC ↓• Phenytoin AUC ↓

↑ LPV/RTV to 600/150 mg BID (tablets) or 533/133 mg BID

(capsules), along with TDM; monitor anticonvulsant levels; do not use QD

LPV/RTV

Mood Stabilizers

Carbamazepine EFV • EFV AUC ↓, Cmax ↓, Cmin ↓

• Carbamazepine AUC ↓, Cmax

↓, Cmin ↓

Monitor carbamazepine levels and EFV Cmin

Interacciones con Significancia Clínica Indefinida

Agent ARV Effect

Antidepressants

Desipramine RTV Desipramine AUC ↑

Fluoxetine DLV DLV Cmin ↑

Fluoxetine RTV RTV AUC ↑

Fluoxetine NVP Fluoxetine AUC ↓

Paroxetine FPV Paroxetine AUC ↓

Sertraline EFV Sertraline AUC ↓, Cmax ↓, Cmin ↓

Anxiolytics

Midazolam MVC Midazolam AUC ↑ 18%

Mood Stabilizer

Valproic acid LPV/RTV LPV/RTV AUC ↑ (nonsignificant)

Medicamentos Antirretrovirales

AZTAZT

EtravirineEtravirine

19871987 1991199119921992199419941995199519961996199719971998199819991999 20002000198819881989198919901990

RTIRTI

PIPI

ABCABC

CBVCBV

DDIDDI d4Td4T

DDCDDC 3TC3TC

TrizivirTrizivir

NVPNVP

DLVDLV

RTVRTV

SQV HGSQV HG

APVAPV

IDVIDV

KaletraKaletraNFVNFV

20012001

TFVTFV

20022002 20032003 20042004 20052005 20062006

T-20T-20

ATVATV

FTCFTC

TruvadaTruvada

FIFI

AtriplaAtripla

20072007 20082008 20092009

RaltegravirRaltegravir

MaravirocMaraviroc

R5-InhR5-Inh

Integr InhIntegr Inh

TPVTPV

DRVDRV

RilpavirineRilpavirine

NNRTIFos-APVFos-APV

EFVEFV

Pharmacological interactions

¿Cuándo Pensar en una Consulta Psiquiátrica?

• Ideas o planes de suicidio

• Historia de trastorno bipolar o una historia de un episodio maníaco

• Psicosis

• Trastornos de la personalidad, conductas auto-destructivas

• “Fracaso de 1 ensayo con la terapia ATD”

¿Por qué es importante detectar depresión en las PVVS?

Afecta la calidad de vida

Puede afectar la adherencia al TARV

Está asociada a un aumento de la mortalidad por SIDA

Fuente: IntraMed | www.intramed.net | 2007

Como imaginan los médicos la medicina del futuro

“Me interesa el futuro porquees el sitio donde voy a pasar el

resto de mi vida”

Woody Allen

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