Depresión en el Niño

Dr. CONCI MAGRIS DIEGO M.

ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA

INFANTO-JUVENIL

Aclaremos…¿Depresión?

Síntoma– Tristeza – Duelo

Síndrome: No es sólo la tristeza sino un conjunto de síntomas asociados entre sí de manera estable. DSM IV. CIE 10.

• Primario• Secundario (organicas,

psicologicas,sociales, etc.)

Enfermedad o Trastorno: cuadro clínico característico, duración, historia de la enfermedad, respuesta a tratamientos, fisiopatogenia, etc…

VALORACION Duración, Intensidad,

Repercuciones. Relación con los momentos vitales

del niño y la familia

Nissen (1971) estableció una correspondencia entre las distintas edades y los diferentes síntomas que caracterizan a la depresión en sus distintas etapas evolutivas:

— Edad preescolar. rechazo del juego, agitación, timidez, crisis de llanto, encopresis, insomnio, hiperactividad y dificultades para alimentarse.

— Edad escolar, irritabilidad, inseguridad, resistencia a jugar, timidez, dificultades en el aprendizaje, enuresis, encopresis, onicofagia, terrores nocturnos, crisis de llanto y gritos.

— Adolescencia: rumiación, impulsos suicidas, abatimiento, sentimientos de inferioridad y cefaleas.

Expresión semiológica de la depresión Depende de la evolución y desarrollo

madurativo del niño

Episodio Depresivo Enfermedad Depresiva Equivalentes depresivos Depresión Enmascarada

EPISODIO DEPRESIVO DEL NIÑO

Aparece durante un acontecimiento que tiene valor de pérdida o de dolor (separación de los padres, muerte de un abuelo, de un hermano o de un pariente) o un hecho que puede parecer anodino a los adultos (mudanza, muerte de un animal doméstico familiar, alejamiento de un amigo)

El episodio depresivo se instala progresivamente pero el comportamiento del niño aparece notoriamente modificado en comparación a la notoriamente modificado en comparación a la situación anteriorsituación anterior.

Enlentecimiento psicomotor e inhibición motriz, un aspecto casi de «pequeño viejo», un rostro poco expresivo, poco vivaz, poco sonriente.

Inhibición, el niño es descrito como bueno o incluso «demasiado bueno», sumiso a todo lo que se le propone. Pero lo más frecuente es que se constate cierta agitación o inestabilidad, sobre todo cuando se le piden ciertos esfuerzos o que preste atención: «no puede quedarse quieto», «no puede quedarse en su lugar», «se mueve todo el tiempo», «se enoja por nada», dicen los padres.

Esos momentos de agitación alternan frecuentemente con otros de repliegue o inercia: el niño, sentado en el sillón, delante del televisor, parece ausente, casi indiferente.

La irritabilidad toma, a menudo, la forma de cólera: «no se le puede decir nada», «está enojado, colérico, nervioso» y otras veces de oposición: rechaza todo», «a todo dice no», «jamás está de acuerdo».

Falta de interés se traduce frecuentemente como una interrupción de actividades lúdicas o culturales («no se interesa por nada», «nada le gusta») a veces, el niño expresa: «me aburro», «estoy harto». La pérdida de la autoestima se expresa, de forma casi sistemática, como: «soy nulo» o «no soy bueno para nada».

La desvalorización se manifiesta, «no sé», «no me sale», «no puedo». Mención especial merece la expresión: «mis padres no me quieren» o, en menor grado, «nadie me ama», «mis compañeros no me quieren»; todas estas expresiones traducen el sentimiento de pérdida de amor que en general enmascara un sentimiento de desvalorización y culpa.

La dificultad para pensar, para estar atento a una tarea o para concentrarse entraña a menudo una fuga, una evitación ó un rechazo al trabajo escolar llamado a menudo por los padres «pereza» y a veces también por el niño mismo, terminando en fracaso escolar. En algunos casos, al contrario, el niño pasa largas horas todas las tardes frente a sus libros y cuadernos pero es incapaz de aprender y, menos aún, de memorizar.

Pueden observarse problemas de apetito, siendo frecuentes los comportamientos anoréticos en el niño pequeño (pudiendo provocar a veces pérdidas ponderales) o bulímicos en el niño más grande o en el preadolescente.

Es difícil conciliar el sueño y existe con frecuencia oposición a acostarse, negativa que amplifica el conflicto con los padres, pudiendo suscitar medidas punitivas e incrementar la irritabilidad de unos y otros. Las pesadillas aumentan la ansiedad del mismo modo que los temores frecuentes, especialmente el temor de que los padres puedan tener un accidente.(fobias)

Son habituales el dolor abdominal y el dolor de cabeza y se añaden a la asociación frecuente de la ansiedad.(quejas somáticas inespecíficas)

No es raro que ideas de muerte y de suicidio sean expresadas por una carta escrita a los padres en la cual el niño declara «que no es querido y que se va a morir o que se va a matar». Esta carta o confesión es, a menudo, el motivo desencadenante de la consulta.

Se nota una sensibilidad exacerbada a las imperfecciones o a los juguete deteriorados: «está roto». Y, naturalmente, la temática del fracaso, de la incapacidad para realizar un dibujo, una tarea, un juego está en primer plano.

Evidentemente, cada uno de estos signos tomados de manera aislada no son necesariamente significativos de un episodio depresivo, pero su asociación (cinco a seis de estos síntomas), su permanencia temporal y la neta modificación del comportamiento que inducen son muy característicos.

No es raro que este conjunto sintomático típico sea ignorado (¿denegado?) por el entorno, incluso los padres, y el niño permanece así, durante semestres enteros, en estado de sufrimiento depresivo.

Este desconocimiento es grave porque, además del persistente sufrimiento del niño, los síntomas pueden provocar una desadaptación progresiva, particularmente escolar, que confirma, en un segundo tiempo, la desvalorización del niño.

Estas manifestaciones pueden poco a poco instalar al niño en la «enfermedad depresiva», que se parece, a menudo, a una reorganización en forma de denegación de la depresión.

Tristeza. Irritabilidad. Anhedonia, pérdida de interés en actividades que

previamente le entusiasmaban. Modificación de hábitos o de parámetros

biológicos (sueño, apetito). Disminución de redimiento académico. Pérdida de energía. Hipersensibilidad

interpersonal. Tendencia al aislamiento, repliegue. Síntomas somáticos. Ideación suicida (a veces sin correlato anímico

manifiesto).

ENFERMEDAD DEPRESIVA:

¿EXPRESIÓNDE UN SUFRIMIENTO DEPRESIVO O DEFENSACONTRA LA POSICIÓN DEPRESIVA (DENEGACIÓNDE LA DEPRESIÓN)?

Las manifestaciones de agitación, de inestabilidad, de irritabilidad corren el riesgo de ocupar poco a poco el frente de la escena, concluyendo en cuadros comportamentales o caracteriales.

Esto explica la muy frecuente «comorbilidad» descrita en la literatura anglosajona.

Así, Angold y Costello efectúan un metaanálisis de publicaciones epidemiológicas sobre la depresión infantil y sobre la frecuencia de la comorbilidad: 21 al 83 % para los trastornos de conducta y de oposición, del 30 al 75 % para los problemas de ansiedad y del O al 57 % para el déficit de atención.

Los autores concluyen este mismo artículo remarcando: «los mecanismos por los cuales aparece la comorbilidad siguen siendo oscuros».

La principal «complicación» de la depresión duradera reside en la repercusión escolar.

Las conductas fóbicas, en particular la fobia escolar, puede traducir el temor del alejamiento del ámbito familiar o del abandono y corresponder a un estado depresivo.

A nivel del cuerpo o de la apariencia física, se nota a veces una actitud de descuido

Muy próximos están los niños que pierden sin cesar sus objetos personales (ropas, llaves, juguetes).

Como máxima expresión aparecen ciertos comportamientos como manifestaciones directas de un sentimiento de culpa y de necesidad de castigo donde la relación, al menos temporal, con el episodio depresivo es evidente: heridas repetidas, actitudes peligrosas, incesantes castigos en la escuela,, etc. La aparición o reaparición de conductas directamente autoagresivas es igualmente posible.

Por último, se mencionan, sin desarrollar, las tentativas de suicidio del niño y sobre todo, del adolescente, señalando que no se debe establecer una equivalencia muy directa entre depresión y tentativa de suicidio.

Otras conductas aparecen como protesta o reivindicación frente al sufrimiento:

— las conductas de oposición, de cólera o de rabia;

— las manifestaciones agresivas (crisis clásticas, violencia con otros niños) y autoagresivas;

— los problemas de comportamiento, robos, fugas, conductas delictivas o toxicomaníacas.

Si la semiología del estado depresivo es, frecuentemente, de fácil observación y reconocimiento, no ocurre lo mismo con la expresión de curso prolongado. Los criterios diagnósticos de las clasificaciones más utilizadas, especialmente el DSM-IV, no solucionan esta dificultad.

Principales enfermedades médicas que pueden manifestarse con síntomas depresivos en adolescentes (según el DSM-IV-TR)

• Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, enfermedad de Addison

• Enfermedades neurológicas: síndrome poscontusión • Enfermedades metabólicas: déficit de vitamina B12 • Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico • Enfermedades infecciosas: mononucleosis infecciosa,

virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Principales fármacos asociados a síndromes depresivos (según el DSM-IV-TR)• Anticonceptivos orales

• Glucocorticoides sistémicos

• Neurolépticos

• Estimulantes

• Anticonvulsivantes

Tóxicos asociados con síndromes depresivos

• Alcohol

• Cocaína

• Opioides

• Anfetaminas

Datos epidemiológicos Aproximadamente el 5% de los menores de 18 años sufren un

trastorno depresivo de moderado a grave en algún momento de su crecimiento.___________

Algunos trabajos epidemiológicos (6) revelan una prevalencia para la depresión del 0,9% para niños en edad preescolar, de 1,9% para niños en edad escolar, y del 4.7% en adolescentes.

Para la distimia, se estima una prevalencia de 0,6 a 1,7 % en prepúberes, y de 1,6 a 8 % en adolescentes (7).

Un estudio de prevalencia en niños españoles de 8 a 11 años (8) estableció rangos de 1,8 % para depresión mayor, y de 6,4 % para la distimia.

El comienzo de la pubertad parece establecer diferencias de género, con prevalencia 2:1 para la depresión en el sexo femenino con respecto al varón. Previamente la prevalencia es similar para ambos sexos.

La depresión en la infancia es significativamente más frecuente en hijos de padres depresivos (9).

La duración promedio de un episodio de depresión mayor en niños y adolescentes es de 7 a 9 meses. La probabilidad acumulativa de recurrencia es de 40 % a los dos años, y de 70% a los 5 años (7).

La prevalencia de depresión parece aumentar con la edad.

Luego de la pubertad el incremento en la frecuencia es más notorio.

Factores de riesgo

Historia familiar de trastornos afectivos. Episodio depresivo previo.

Antecedente de episodios o síntomas subsindrómicos.

Depresión parental. Conflictos entre los padres/familiares. Violencia familiar.

Pérdida temprana de familiar significativo. Autoestima baja. Elevada autocrítica.

Dificultades de inserción social. Despertar de la identidad sexual (cambios

hormonales concomitantes). Dudas en la orientación sexual.

Comorbilidad asociada con la prevalencia elevada de depresión:________________________

a- Clínica (diabetes infantojuvenil, asma, enfermedades

crónicas, cáncer). b- Psiquiátrica (debilidad mental, abuso de sustancias, trastornos

de la conducta alimentaria, distimia, trastornos de ansiedad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, etc).