CASO CLÍNICO

Departamento de Pediatria - FAMED - UFBACristina de Castro Lima Vargens

Francisco Carleial Feijó de SáJarbas MachadoDr Hagamenon

IDENTIFICAÇÃO

Nome: L.S.S.Idade: 04 anosSexo: FemininoCor: PardaNaturalidade: Camaçari-BAProcedência: Camaçari-BAData de Admissão: 16/09/98

HISTÓRIA CLÍNICA

QP: “ Vômitos e dor de cabeça há ± 01 dia”HMA: Genitora refere que a paciente vinhabem quando, há ± 24 horas, passou a cursarcom vômitos (03 episódios/dia) e cefaléiaholocraniana que não cedia ao uso de medicamento (dipirona). Refere febre (nãomensurada) e tosse seca esporádica.

ANTECEDENTES

Obstétricos e Neonatais: Nascida de PSAC, à termo, em ambiente hospitalar (HGC). Não apresentou icterícia ou cianose neonatal. Recebeu alta junto com a genitora, 48 horas após o parto.

Vacinais: Genitora refere cartão vacinal completo (não apresentou no momento).

ANTECEDENTES

Alimentares: Aleitamento materno exclusivo até 02 meses, quando substituiu por leite Ninho. Aos 05 meses associou suco de fruta, caldo de feijão e carne. Atualmente, alimenta-se de acordo com o cardápio familiar.

Patológicos: Refere resfriados freqüentes e 01 internamento prévio por pneumonia há ± 01ano. Nega alergias medicamentosa ou alimentar.

ANTECEDENTES

Familiares: Nega HAS, diabetes, cardiopatias ou pneumopatias na família.

Sociais: reside em casa de bloco, com água encanada, luz elétrica, rede de esgoto, com 06 cômodos onde residem 03 pesssoas (genitores, menor). Criam um cão vacinado. Epidemiologia negativa para Chagas e positiva para Equistossomose.

EXAME FÍSICO

Paciente em REG, hipoativa, reativa, febril, eupnéica, acianótica, anictérica, corada e hidratada.

PR: 96bpm FR: 18ipm Temperatura: 39° CAR: MV rude, com roncos esparsos.ACV: RCR em 2T, sem sopros.ABDOMEM: plano, flácido, indolor à palpação. RHA +.

Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis.SN: Presença de rigidez de nuca.Extremidades: bem perfundidas, sem edema.

RESUMO

• Paciente de 4 anos com febre elevada, vômitos e cefaléia intensa há 24hs. Regular estado geral e hipoativa, com dor a manipulação do pescoço e rigidez de nuca.

Qual a suspeita diagnóstica para a paciente?

Confirmação diagnóstica

• Estudo do líquor (Celularidade e Bioquímica)

• Bacterioscopia (Gram, Ziehl e tinta da China)

• Cultura do LCR e do sangue• Hemograma• Testes sorológicos e PCR

Meningite Asséptica X BacterianaAspectos clínicos

♦ Asséptica• Início insidioso• Sintomas gerais mais

brandos - melhor condição clínica

• Presença de conjutivite, miocardite e pericardite

• Aumento de parótidas

♦ Bacteriana• Início rápido• Sintomas gerais mais

importantes• “Olhar parado”, febre

alta, hipoatividade e coma

• Manifestações hemorrágicas e exantema

Meningite Asséptica X BacterianaAspectos Liquóricos

Meningite Asséptica Meningite Bacteriana

Cor Incolor OpalescenteAspecto Límpido TurvoCélulas Aumentadas (20 a

1.000) Linfócitos ouPMN no início

Aumentadas (acima de1.000) PMN

Proteínas Abaixo de 100mg% Acima de 100mg%Glicose Normal (2/3 da

glicemia)Diminuída

Globulinas Ausentes Presentes

Meningite AssépticaEtiologia

• Enterovírus - Coxsackie e ECHO vírus• Herpes vírus• Epstein-Baar vírus• Caxumba• Sarampo• Arbovírus• Treponema pallidum e outros

Meningite BacterianaEtiologia

• Streptococcus pneumoniae• Neisseria meningitidis• Haemophilus influenzae• Listeria monocytogenes• Stafylococcus aureus• Streptococos tipo B• Gram - negativos

Distribuição por faixa etária

Neonatos Estreptococos do grupo BListeriaGram negativosEstafilococos

01 mês a 05anos

PneumococoHaemophilusMeningococo

05 a 18 anos PneumococoMeningococo

HEMOGRAMA

• Hemoglobina - 11,2 g/dl• Hematócrito - 32%• Plaquetas - 300.000/ mm3• Leucograma - 20.000 células/ mm3Bastões 06%Segmentados 60%Linfócitos 29%Eosinófilos 02%Monócitos 03%

EXAME DO LÍQUOR

Data: 16/09/98Aspecto: ligeiramente opalescenteCitologia: 820 células/mm3 (neutrófilos)Glicose: 60 mg%Globulinas: negativaProteínas: 30 mg%

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Prova do Látex - negativa

Isolamento Viral (cultura do líquor): ECHOVÍRUS B4

EVOLUÇÃO

Evolução: Paciente evoluiu em uso apenas de sintomáticos, com melhora importante do estado geral, afebril, sem sinais de irritação meníngea, recebendo alta hospitalar no 3°DIH.

Cerebrospinal Fluid Findings in Asseptic Versus Bacterial

MeningitisBarbara Negrini, MD; Kelly J. Kelleher,

MD, MPH; and Ellen R. Wald, MD

Children’s Hospital of Pittsburgh, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pensylvania.PEDIATRICS Vol. 105, Pags. 316-319, Nº 2, Feb. 2000

INTRODUÇÃO• Considerações gerais• Como diferenciar meningite asséptica e bacteriana

– Meningite asséptica• Pleocitose entre 20 e 1.000 células• Predomínio de MN• PMN nas primeiras 24 h

– Meningite bacteriana• Pleocitose maior do que 1.000 células• Predomínio de PMN

• Tendências recentes

OBJETIVO

• Diferenciar os achados do estudo do LCR nas meningites assépticas e bacerianas e a influência do tempo de doença nos mesmos.

MÉTODOS• Estudo retrospectivo• Critérios de inclusão

– Idade maior do que 30 dias– Pacientes internados de abril a outubro de 1992 a 1997

• Critérios de exclusão– Antibioticoterapia prévia (até 5 dias)– Infecção bacteriana em atividade– Idade menor do que 30 dias– Imunodeficiência conhecida– História de procedimento neurocirúrgico– Presença de Shunts

MÉTODOS

• Definição de termos– Meningite asséptica

• Mais de 20 células• Ausência de crescimento bacteriano na cultura do LCR ou

sangue– Meningite Bacteriana

• Pleocitose• Isolamento da bactéria em cultura do LCR ou sangue

RESULTADOS• Foram revisados 158 casos de meningite, sendo que 138 foram

considerados meningite asséptica e 20 bacteriana• A idade dos pacientes variou de 30 dias a 18 anos• A cultura para enterovirus foi positiva em 11 pacientes, negativa em 35

e em 92 pacientes não foi realizada• Não houve diferença estatisticamente significante entre os achados do

LCR dos 11 casos comprovados de meningite viral e dos 127 com diagnóstico presuntivo

• Pneumococo foi isolado no LCR de 11 pacientes e Haemophilus em 6. Três crianças tinham pleocitose e hemocultura positiva com LCR estéril, sendo 02 casos de pneumococo e 01 caso de E. Coli

RESULTADOS

Asseptic (n=138) Bacterial (n=20)

Mean +/-Sd Median Mean +/-Sd Median P Value

WBC (cells/mm3) 391 +- 568,2 198,0 3461,7 +- 5841,9 1380,0 <0,0001

Neutrophilis (%) 52,6 +- 32,4 59,0 78,7 +- 78,7 83,5 0,001

Glucose (mg/dl) 55,4 +- 18,8 49,5 34,3 +- 29,9 25,5 <0,0001

Protein (mg/dl) 61,5 +- 35,6 57,0 242,6 +- 202,5 163,5 <0,0001

RBC 712,0 +- 2859,0 15,0 614,1 +- 2214,24 53,0 0,047

Prodromal illness (h) 50,3 +- 46,2 36,0 84,0 +- 78,35 48,0 0,016

Table 1. Characteristics of the CSF in Pacients With Asseptic and Bacterial Meningitis

RESULTADOS

Asseptic Bacterial

PMN >50 % 56,5% (n=78) 90% (n=18)

PMN < 50% 43,5% (n=60) 10% (n=2)

Tabela 2. CSF Differential in Asseptc and Bacterial Meningitis

RESULTADOS

Meningite Asséptica Meningite Bacteriana

Sensibilidade 57% 90%

Especificidade 10% 43%

PPV 81% 19%

NPV 3% 97%

Tabela 3. Predominância de PMN como fator isolado

CONCLUSÕES

• A predominância de PMN ocorre na maioria dos pacientes com meningite asséptica

• Contrariando estudos anteriores, este achado não está limitado as primeiras 24h de doença

• Os dados do estudo do LCR devem ser interpretados conjuntamente com dados clínicos para serem mais confiáveis

CRÍTICAS