DENIZE BOMFIM SOUZANEUROLOGIA PEDIÁTRICA/HRAS/SES/DF

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Brasília, 24/4/2012

O que é Convulsão? É um fenômeno electro-

fisiológico anormal temporário que ocorre no cérebro (descarga bio-energética)

Anormal da actividade eléctrica neuronal

O que é Convulsão? Estas alterações podem refletir: no tonus muscular (gerando

contrações involuntárias da musculatura, movimentos desordenados, outras reações anormais como desvio dos olhos e tremores)

alterações do estado mental, ou outros sintomas psíquicos.

A definição de A definição de epilepsia requer a epilepsia requer a ocorrência de ocorrência de pelo menos uma pelo menos uma crise epiléptica.crise epiléptica.

DEFINIÇÃO CONCEITUAL DEFINIÇÃO CONCEITUAL DE EpilepsiaDE Epilepsia

Não é uma entidade nosológica únicaNão é uma entidade nosológica única

Advém de várias condições diferentes que Advém de várias condições diferentes que ocasionam disfunção cerebralocasionam disfunção cerebral

Fisher Fisher et alet al., 2005., 2005

Diferentes estágios de maturação cerebral

CRISES EPILÉPTICAS Manifestação neurológica mais

freqüente na pediatria Limiar convulsivo menor

Freqüente em crianças de 6 – 12 meses

M : F (1:1)

1-2 % dos atendimentos em emergências

Regiões subcorticaisRegiões corticais

Descargas epileptogênicas

- Sintoma paroxístico- Manifestação : Crises- Perda da inibição gabaminérgica- Alteração da bioeletrogênese cerebral

As manifestações podem ser:

Motoras Sensitivas Autonômicas Dependendo da

área do cortical acometida

EPIDEMIOLOGIA

Morbidade: seqüelas neurológicas: 2%-

9% Mortalidade (por seqüelas do

EME): 1- 2%

10 -12% dos casos: primeira crise de epilepsia

EPIDEMIOLOGIA

25 – 40% dos casos: portadores de epilepsia

15 – 27% dos que tem epilepsia

têm, pelo menos, 1 episódio na vida.

Há ocorrência de casos na família

Classificação A Liga Internacional Contra a

Epilepsia (ILAE – International League Against Epilepsy)

Descreve e classifica as crises com base na fenomenologia clínica e achados do EEG

Classificação CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL

DAS SÍNDROMES EPILÉPTICAS –DAS SÍNDROMES EPILÉPTICAS –ILAE ILAE 1989, 2001, 2005, 20061989, 2001, 2005, 2006

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL UMA NOVA PROPOSIÇÃO –UMA NOVA PROPOSIÇÃO –ILAE 2006ILAE 2006

EPILEPSIA DEFINIÇÃO OPERACIONAL

Epilepsia é uma condição Epilepsia é uma condição caracterizada por crises caracterizada por crises epilépticas recorrentes epilépticas recorrentes (duas ou mais), não (duas ou mais), não provocadas por qualquer provocadas por qualquer causa imediata. causa imediata.

Commission on Epidemiology, 1993Commission on Epidemiology, 1993

EPILEPSIA DEFINIÇÃO OPERACIONAL

Crises múltiplas que Crises múltiplas que ocorrem em período de 24 ocorrem em período de 24 horas são consideradas horas são consideradas evento único. evento único. Um episódio de status Um episódio de status epilepticus é considerado epilepticus é considerado um evento único.um evento único.

Commission on Epidemiology, 1993Commission on Epidemiology, 1993

Parciais e Generalizadas

É clínico!!!!!!!

Distúrbio epiléptico caracterizado pela presença de sinais e sintomas complexos que definem uma condição epiléptica única

Engel, 2001

Idade de inícioEventos precipitantesAntecedentes familiaresTipo (s) de crise (s) epiléptica (s)Características eletrencefalográficasNeuroimagem estruturalAvaliação funcionalPatologia

Engel, 2001

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DAS SÍNDROMES EPILÉPTICAS (1989)SÍNDROMES EPILÉPTICAS (1989)

Epilepsias e síndromes relacionadas à localização, parciais ou focais• idiopáticas• sintomáticas• criptogênicas

Epilepsias e síndromes generalizadas• idiopáticas• criptogênicas ou

sintomáticas• sintomáticas

etiologias não específicas

etiologias específicas

Epilepsias e síndromes indeterminadas se focais ou generalizadas• com sinais e

sintomas de crises generalizadas e focais

• sem sinais inequívocos de crises generalizadas ou focais

Síndromes especiais • crises relacionadas à

situações

Crises Parcias

Alterações clínicas e do EEG indicam a ativação de uma população neuronal limitada de um único hemisfério cerebral.

Elas são classificadas em Simples ou Complexas.

Crises Generalizadas

Ocorre a participação dos dois hemisférios cerebrais de maneira simultânea desde o início.

Crises Generalizadas: Ausência

Interrupção súbita da responsividade e, possivelmente, de outros aspectos da consciência.

Olhar fixo, “frio”, “animação suspensa”, com fenômenos motores (palpebrais, cloniais) ou autonômicos (dilatação pupilar, cianose ou palidez) sempre discretos.

Crise de Ausência

Retorno à consciência é súbito, sem confusão mental prolongada ou desorientação.

Afeta o desempenho escolar de crianças que muitas vezes são vistas como “desatentas”

Podem ocorrer até 100 episódios por dia

Crise de Ausência com Componente Atônico

DiagnósticoAnamneseExame FísicoExames Complementares

Neuroimagem

EEG e Monitorização de Vídeo EEG

Estudos de Imagem TC de crânio RMN de encéfalo RMN funcional PET scan

ETIOLOGIA

Infecções que cursam com febre/ Crise febril (52%)

Insultos agudos ao SNC (TCE, AVC, Hipóxia)

Transtornos metabólicos

Intoxicações exógenas

ETIOLOGIA

Uso inadequado de anticonvulsivantes em portadores de epilepsia

Doenças neurológicas progressivas (metabólicas ou degenerativas)

Encefalopatia crônica

TIPOS DE CRISES

CRISE DO TIPO AUSÊNCIA

CONDUTA NO PRONTO SOCORRO

Investigação diagnóstica inicial deve ser paralela à abordagem terapêutica

rápida.

Grande impacto na morbi-mortalidade.

NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO Investigação clínica imediata

Situação 1: Paciente com epilepsia

Situação 2: Paciente afebril

Situação 3: Paciente febril

NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO Investigação clínica imediata

1- Paciente com epilepsiaINDAGAR:

Medicação ( dose/ adesão ao tto.)

Intercorrências (vômitos,diarréia/febre/jejum prolongado/infecção)

2- Paciente afebril

INDAGAR: Intoxicação exógena

Queda/ Trauma – TCE

Distúrbio metabólico

Sinais focais – Processo expansivo?

História familiar de epilepsia

3- Paciente febril

INDAGAR:

Foco infeccioso

História familiar e bom estado geral reforçam o diagnóstico de convulsão febril

Punção lombar obrigatória: convulsão febril complexa, suspeita de meningite e em < 6m com convulsão febril simples

NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO

Medidas gerais – em 5-10 min

(Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão aguda)

Estabilização cervical

VAS pérvias – aspiração e intubação, se necessário

Oxigenoterapia

Posicionamento do paciente – prevenção contra a broncoaspiração

NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO

Medidas gerais – em 5-10 min

(Suporte Avançado de Vida no Paciente com convulsão aguda)

Estabilidade Cardiocirculatório Acesso venoso para exames

diagnósticos , glicemia capilar e administração de drogas.

NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO

Investigação laboratorial imediata*

Glicemia

Hemograma/ Hemocultura

Eletrólitos (Sódio, Cálcio, Potássio e Cloretos)

Uréia/Creatinina

Nível sérico do anticonvulsivante

EAS/ Urocultura

Punção lombar

EEG

* De acordo com cada caso

NA VIGÊNCIA DO EPISÓDIO

Tratamento das convulsões

Diazepan ( dose 1)0,3mg/kg/doseP X 0,06ml EV

5min

Diazepan (dose 2)

5 min

Diazepan (dose 3)

Início de ação: 3 – 5 minDuração: 20 – 30 minEfetivo em 80% dos casosVia Retal: 0,5 mg/kg/dose (ação em 2-3 min)Não usar em RN ( encefefalopatia bilirrubínica)

PERSISTÊNCIA DO EPISÓDIO

Terapêutica pós-benzodiazepínico (3 doses)

Fenitoína

(Dose ATAQUE EV)

20 mg/kg – P x 0,4 ml

20 min

Fenitoína

(Dose ADICIONAL EV)

até 2 x

5mg/kg

Max: 30mg/kg

Diluir em água destilada ou SF 0,9%Velocidade infusão EV: 1 mg/kg/minNão fazer IM! Não diluir em SG!Dose máxima: 1gInício de ação:10-25 min Duração: 12-24 hNão fazer em RN!Manutenção 12h após ataque (5 -7 mg/kg/dia)

PERSISTÊNCIA DO EPISÓDIO

Terapêutica pós – fenitoínaou

pós BZD em: convulsões febris e pós anóxia

Fenobarbital sódico(Dose ATAQUE EV)20mg- 40mg/kgP x 0,2 ml

20 min

Fenobarbital sódico(Dose ADICIONAL)5mg/kgMax: 30 mg/kg

Dose max: 1gVelocidade de infusão EV: 75mg/minInício de ação: 10 – 20 minInicia manutenção 24h após ataque( 3 – 5 mg/kg/dia)

ESTADO DE MAL CONVULSIVO

Diazepan + Fenitoína + Fenobarbital

Estado de mal epiléptico refratário

Tiopental sódicoAtaque: 3-5 mg/kg/dose EvContínuo inicial: 1mcg/kg/min

MidazolanAtaque: 0,05-2mg/kg/dose EVContínuo: 1-18mcg/kg/min

UCIIOT +VM

EME em NEONATOS Suporte avançado de Vida ao paciente com

convulsão aguda Investigação de causa metabólica:

HIPOGLICEMIA? HIPOCALCEMIA?HIPOMAGNESEMIA?HIPONATREMIA?DEFICIÊNCIA DE VIT.B6?ERRO INATO DO METABOLISMO

Droga de escolha: FENOBARBITAL

CASO CLÍNICO 1

M.R.F, 8 meses, natural de Ceilândia-DF

Seguimento no Posto de Saúde DNPM adequado Crises parcias motoras com

generalização secundária Crises sem febre SPA/HRAS Déficit Motor no dimídio esquerdo

CASO CLÍNICO

ID: Mal de Todd AVC Malformação Cerebral

Evolução: Alta com acompanhamento neurológico

Sem anticonvulsivante (Reflexão .... )

CASO CLÍNICOEEG: atividade irritativa em

região fronto-parietal esquerdaRMN de encéfalo: erro de

migração neuronal

Referências Bibliográficas Emergências Pediátricas – IPPMG UFRJ – 2000 Manual de Urgências em Pediatria – Simões et col . – 2003 Condutas em Neurologia Pediátrica – UNICAMP – 2003http://www.epilepsia.org.br● http://www.icb.ufmg.br/~neurofib/NeuroMed● ROCHA, Gibsi P., BATISTA, Bianca H. and NUNES, Magda

L. Use of psychoactive and antiepileptic drugs: guidelines for pediatricians. J. Pediatr. (Rio de J.), Apr. 2004, vol.80, no.2, suppl, p.45-55. ISSN 0021-7557.

● Vídeos de “Semiologia das Crises Epilépticas”. Elza Márcia Targas Yacubian e Eliana Garzon