Presentacin de PowerPoint

DENGUE

INT. GUERRERO CARBONELL, MAYRA Por qu es importante hablar de DENGUE?Problema de salud pblica Riesgo de mayor expansinCarga econmicaEficiente dispersin del vector en trpicos y subtrpicosGlobalizacin por viajes y comercio de llantas usadasRpida urbanizacin en L.A y AsiaMalas costumbres muy arraigadasFalla en el control de vectoresDiversidad antignica del virusSu abordaje comprende muchos diagnsticos diferencialesLa clave de su manejo es el reconocimiento tempranoCalentamiento globalEnfermedad viral sistmica, autolimitada transmitida entre humanos por mosquitos.

Enfermedad febril aguda, arboviral, importante, endmica de pases trpicos y subtrpicos

Principal enfermedad tropical transmitida por artrpodos

Caracteriza por fiebre bifsica, mialgia o artralgia, exantema, leucopenia y linfadenopatas, que puede incluir adems shock que amenaza la vida.DefinicinRothman A., Clinical presentation and diagnosis of dengue virus infections, Uptodate Febrero 2012.N Engl J Med 2012;366:1423-32.DENGUECaractersticas del vector

Aedes aegyptiCaractersticas del vector

Principal vector mundial del dengueTambin vector de la Fiebre amarillaOcupa reas urbanas con/sin vegetacinPreferencia por alimentarse de humanosPrincipal sitio de replicacin contenedores de agua

Aedes aegyptiWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.

Caractersticas del vectorWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.

Fase acutica, con tres formas evolutivas diferentes: huevo, larva y pupa;

Fase area o de adulto o imago.El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito.El virus se replica en rganos blanco El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticosEl virus se libera y circula en la sangre

Marchette et al JID 1973;128:23Kyle, JL et al JID 2007;195:1808Caractersticas del vector

El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganosEl virus se replica en las glndulas salivales.Luego de 7 a 14 das ("tiempo de incubacin extrnseco") puede infectar al hombre por nueva picadura.

Marchette et al JID 1973;128:23Kyle, JL et al JID 2007;195:1808Caractersticas del vector

Caractersticas virolgicasFamilia Flaviviridae: arbovirus (arthropod-borne).

Virus RNA monocatenario, envueltos de 40-50nm de dimetro.

Se reconocen por variacin de la protena E 4 tipos antignicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4) Clasificacin y diagnstico diferencialClasificacin de casos de dengue sugerido por la WHO - 2009WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.

Gua Para La Atencin Clnica Integral Del Paciente Con Dengue, Ministerio Proteccion Social 2010.

1. Dibujar un cuadro de 2,5 cms X 2,5 cms en el antebrazo del paciente y verificar la PA2. Calcular presin arterial media3. Insuflar nuevamente hasta el valor medio y mantener 3 min o hasta que aparezcan petequias /equimosis.4. Contar el # de petequias en el cuadrado. Prueba positiva: 10 o ms en los nios.Clasificacin y diagnstico diferencialPrueba de torniquete: La prueba de torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el diagnostico del paciente con dengue, pero no define su severidad, esta deber ser realizada obligatoriamente en todos los casos probables de dengue durante el examen fsico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen prueba de torniquete es positiva pero NO hace diagnstico de dengue grave y si es negativa no descarta la probabilidad de dengue.12

ClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.ClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.Rubor facialEritema cutneoDolor corporal generalizadoMialgias (lumbares)CefaleaFaringodiniaFaringe inyectadaInyeccin conjuntivalAnorexia NuseasVmitosFase febril

ClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.Tpica la fiebre alta abruptaDura de 2 a 7 dasDifcil distincin clnica de otras enfermedades febriles probabilidad de ser dengue si Prueba del Torniquete es positivaAlerta con los signos vitales y otros parmetros clnicosPuede haber manifestaciones hemorrgicas levesHgado aumentado de tamao y blandoAnormalidad ms temprana del cuadro hemtico: Reduccin progresiva de los leucocitosFase febril

ClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.ClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.Cuando cae la fiebre en 3 7 daDura de 24 48hAumento de la permeabilidad capilarAumento del HTO Trombocitopenia Leucopenia progresivaDerrame pleural y ascitis se detectarn dependiendo del grado de extravasacin y del volumen de reemplazo.Rx de trax Ultrasonido abdominalFase crticaClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.CONSIDERACIONES DEL CHOQUE POR DENGUE:Choque a menudo lo preceden los signos de alertaHipoperfusinHipotermiaSi es grave, disminuye el HTOAumento del nmero total de leucos si el sangrado es graveComplicacin con: Miocarditis, hepatitis, encefalitisFase crticaClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.Una o ms de las siguientes condiciones: Extravasacin de plasma que puede conducir a choque (choque por dengue) o Acumulacin de lquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o ambas Sangrado grave o deterioro de rganos grave, o ambos.DENGUE GRAVEClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.Usualmente cuando baja la fiebre en das 4 7Precedido de signos de alertaTaquicardia + vasoconstriccin perifricaPAD se acerca a PAS: Diferencial estrechoSuelen permanecer conscientes y lcidosDescompensacin marcada cuando caen las PasPueden presentar alteraciones de la coagulacinInusual: Insuficiencia heptica aguda, encefalopata, cardiomiopata, encefalitisDENGUE GRAVEClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.Est en choque cuando la diferencial es 20mmHg o si tiene signos de mala perfusin capilar:Extremidades frasLlenado capilar lentoPulso acelerado

DENGUE GRAVEClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.Probabilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 das de evolucin, y cualquiera de las siguientes caractersticas:DENGUE GRAVEEvidencia de extravasacin de plasma, como:HTO elevado o aumento progresivo del mismo;Derrame pleural o ascitis;Compromiso circulatorio o choqueTaquicardiaExtremidades fras y hmedasLlenado capilar >3sPulso dbil o indetectableReduccin de la presin de pulso En el choque tardo, presin arterial no registrable.Sangrado significativo.Nivel alterado de conciencia (letargo o agitacin, coma, convulsiones).Compromiso gastrointestinal importanteVmito persistente, dolor abdominal intenso o creciente, ictericia.Deterioro orgnico serioInsuficiencia heptica agudaIRAEncefalopata o encefalitis, u otras manifestaciones inusualesCardiomiopata u otras manifestaciones inusuales.ClnicaDENGUE GRAVEWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.ClnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.Si sobrevive a fase crtica, reabsorve los lquidos extravasados en 24 - 48hMejora el bienestar general, apetitoPocos sntomas GIEstabilizacin hemodinmicaHay diuresisIslas blancas en mar rojoSi hubo exceso de lquidos IV, la falla respiratoria y la ascitis pueden ocurrir en cualquier momentoFase recuperacinEvaluacin diagnstica

N Engl J Med 2012;366:1423-32.Evaluacin diagnsticaTests de laboratorio adicional segn diagnstico diferencial:Extendidos de sangre perifrica, gota gruesa, Monospot/ttulos de EBV, ELISA para VIH

Deteccin directa de componentes virales o indirectamente por medios serolgicosCaso probableIgM, aislamiento o RT-PCRCONFIRMADO N Engl J Med 2012;366:1423-32.Evaluacin diagnsticaEn fase febril por RT-PCR o deteccin de la NS1 por ELISA NS1, de gran utilidad en las infecciones primariasNS1 en infecciones secundarias refleja respuesta serolgica amnsicaDeteccin de altos niveles (4 veces el basal) de IgM anti Dengue por ELISA, al 5to da de la enfermedadHacer comparacin en muestras pareadasSi se tiene solo una, esta solo sugiere diagnstico presuntivoIndirectosDirectos:N Engl J Med 2012;366:1423-32.ManejoLa clave de todo el proceso es la prestacin de buenos servicios clnicosLa mayora de los pacientes se recuperan sin necesidad de hospitalizacinActividades en primer nivel de atencin:Reconocer que el paciente febril puede tener dengueNotificacin temprana a las autoridades de salud pblicaAtender a los pacientes en la fase febril temprana del dengueReconocer la fase crtica e iniciar el reemplazo hidroelectrolticoReconocer a los pacientes con signos de alarma que deben ser remitidos para hospitalizacin o terapia de lquidos intravenosos Reconocimiento y manejo inmediato y adecuado de la extravasacin grave de plasma y choque, el sangrado masivo y el deterioro agudo de rganos.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.ManejoEnfoque por pasos del manejo del dengue

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.ManejoCriterios para decidir cundo transferir a Unidad de cuidados especiales:Presentacin temprana de choque (en el da 2 o 3 de la enfermedad);Extravasacin de plasma, choque o ambas;Pulso y presin arterial no detectablesSangrado masivoSobrecarga de lquidosDeterioro de rganos (como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales).WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.ManejoEnfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERALFecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedadCantidad de ingestin oralEvaluacin para detectar los signos de alertaDiarreaCambios en el estado mental/convulsiones/mareosProduccin de orina (frecuencia, volumen y hora de ltima miccin);Otros antecedentes pertinentesDengue en la familia o vecindarioViajes a reas endmicas de dengueCondiciones co-existentes Excursiones a la selva y nadar en cataratas Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas.Anamnesis:WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).31ManejoEnfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERAL

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).32ManejoEnfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERALEvaluacin del estado mentalEvaluacin del estado de hidratacinEvaluacin del estado hemodinmico Comprobar si hay taquipnea/respiracin acidtica/derrame pleuralComprobar la presencia de abdomen blando/hepatomegalia/ascitisExaminar para detectar erupciones y manifestaciones de sangradoPrueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay manifestacin de sangrado).Examen fsico:WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).33ManejoEnfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERALCuadro hemtico completo en la primera consultaHacer lnea basal de HTOLeucopenia aumenta la probabilidad de denguePruebas para confirmar diagnstico no son necesarias en el manejo agudo del pacienteLaboratorios:WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).34ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJONotificacin de la enfermedadCriterios para notificacin temprana de casos sospechosos:Que el paciente viva o haya viajado a un rea endmica de denguePresente fiebre durante tres das o msTener bajos conteos o conteos decrecientes de glbulos blancosTener trombocitopenia con prueba de torniquete positiva o sin ella.WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).35ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJODecisiones:SER ENVIADO A CASASER REMITIDO PARA MANEJO HOSPITALARIOTRATAMIENTO Y REMISIN URGENTEWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).36ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJOPaciente que se manejar en casa:Estimular la ingestin de solucin de rehidratacin oral (SRO), y lquidos que contengan electrolitos y azcar.

Administrar paracetamol para la fiebre alta si el paciente se siente incmodo.

No ASA, ibuprofeno ni otros AINEs.

Instruir a quienes los cuiden que el paciente debe ser llevado inmediatamente al hospital si aparecen signos de alarma:Lo que debe procurar el paciente y su cuidador:WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).37ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJOPaciente que se manejar en casa:Comprobar el patrn de temperaturaComprobar el volumen de ingestin y prdida de lquidosComprobar la produccin de orina (volumen y frecuencia)Evaluar presencia de signos de alertaEvaluar seales extravasacin de plasma o sangradoEvaluar valores del hematocrito, conteo de leucocitos y plaquetas.Lo que debe procurar el mdico:WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).38ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJOPaciente que debe remitirse para manejo hospitalario:Pacientes con signos de alertaAquellos con condiciones coexistentes que pueden complicar el dengue o su manejoAquellos con ciertas condiciones socialesPaciente con dengue CON signos de alertaPaciente con dengue SIN signos de alertaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).39ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJOPaciente que debe remitirse para manejo hospitalario:Paciente con dengue con signos de alertaObtener un hematocrito de referencia antes de la terapia de lquidos.Proporcionar solamente soluciones isotnicas (SSN 0.9%, LR, Hatmann).Iniciar con 5 a 7 ml/kg/h/1-2hLuego reducir a 35 ml/kg/h/2-4hReducir a 23 ml/kg/h o menos segn sea la respuesta clnicaWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).40ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJOPaciente que debe remitirse para manejo hospitalario:Paciente con dengue con signos de alertaEvaluar nuevamente el estado clnico y repetir el hematocrito.Administrar el mnimo volumen de lquidos intravenosos requerido para mantener una buena perfusin y produccin de orina, aproximadamente 0,5 ml/kg/h.LEV solo suelen requerirse por 24 48hSe reducirn los volmenes a medida que disminuya la fuga de plasma a fin de fase crtica:Produccin de orinaIngestion adecuada de lquidosHTO por debajo del basal en el px estableWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).41ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJOPaciente que debe remitirse para manejo hospitalario:Paciente con dengue con signos de alertaEl mdico controlar:Balance detallado de los lquidos. Signos vitales y la perfusin perifricaProduccin de orina/4-6hHTO (pre y pos lquidos, luego cada 6 a 12h)Glucemia y otras funciones rganicasWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).42ManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJOPaciente que debe remitirse para manejo hospitalario:Paciente con dengue SIN signos de alertaEstimular la ingestin de lquidos orales. Si no los tolera, iniciar terapia de LEV con SSN 0,9% o LR con dextrosa o sin ella, a la tasa de mantenimiento.El mdico controlar:Patrn de temperaturaVolumen de ingestin y prdida de lquidosProduccin de orina (volumen y frecuencia)Signos de alertaHTO, leucocitos, plaquetasOtras pruebas de laboratorioWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).43DENGUE EN NIOSManejoEnfoque por pasos: PASO 3 MANEJOPaciente que requieren TTO de emergencia y remisin urgente por dengue graveExtravasacin importante de plasma que conduce a choque por dengueAcumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria, o ambasHemorragias masivasDeterioro orgnico grave (dao heptico, insuficiencia renal, cardiomiopata, encefalopata o encefalitis).UCI Transfusiones sanguneasCristaloides isotnicos a volumen suficiente para mantener una circulacin efectiva en fase crticaHTO pre y pos reanimacin hdricaTransfusiones en caso de sangrado masivo sospechososWHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.(por ejemplo, infancia, embarazo, obesidad, diabetes mellitus, hipertensin), Excursiones a la selva y nadar en cataratas (considerar leptospirosis, tifus, malaria)Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de drogas (considerar enfermedad por la seroconversin aguda de VIH).44DENGUE EN NIOSManejoCriterios de egreso:Ausencia de fiebre de 24 48 horasMejora del estado clnico (estado general, apetito, gasto urinario, estabilidad hemodinmica, no signos de dificutad respitaroria).Aumento en el recuento plaquetario, usualmente precedido de aumento en los leucocitos.Hematocrito estable an sin Lquido endovenosos.DENGUE EN NIOSPREVENCINEvitar las aguas estancadas y criaderos.Si viaja a zonas endmicas, utilice ropa manga larga y pantalones largos de colores clarosInmunidad homotpica permanente, pero heterotpica temporalVACUNA!?

VacunasCandidato lder a vacuna para dengue: CHIMERIVAXFase 2-3Formulacin tetravalente de cepas atenuadas de FA que expresa las protenas prM y EDifcil que evoque anticuerpos para los cuatro serotiposNinguna vacuna puede ser la panacea inmediataN Engl J Med 2012;366:1423-32.

VacunasClin Lab Med 30 (2010) 149160Gracias!