Dengue
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DENGUE
Dengue é a enfermidade causada pelo vírus da dengue, um arbovírus da
família Flaviviridae, gênero Flavivírus, que inclui quatro tipos imunológicos: DEN-1,
DEN-2, DEN-3 e DEN-4. A dengue por ser um arbovirose vem preocupando as
autoridades sanitárias de todo o mundo em virtude de sua circulação nos cinco
continentes e por causa do grande potencial para o desenvolvimento de formas graves e
letais de doença. Dentre as doenças tropicais, a dengue tornou-se um problema de saúde
pública não somente no Brasil, mas também em diversos países do mundo, pois cerca de
2,5 bilhões de pessoas vivem nas áreas onde os vírus da doença podem ser transmitidos
e estas pessoas encontram-se em risco de infecção, particularmente em países tropicais,
onde a umidade e a temperatura favorecem a proliferação do mosquito vetor, Aedes
aegypti.
O impacto dessa doença sobre a população humana é notado, não só pelo
desconforto que causa, como pela perda de vidas.
Estima-se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham surgido há
cerca de 2.000 anos e que o rápido aumento da população viral e a explosão da
diversidade genética tenham ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com
o que conhecemos por emergência da dengue em registros históricos, a saber:
Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus. Esta separação
pode ter ocorrido há 2000 anos.
Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie humana. É provável
que fosse, primariamente, silvestre, circulando em macacos no velho mundo e mudando
para doença humana com transmissão em ambiente urbano, no fim do século XVIII.
Terceira fase: Em meados da década iniciada em 1950 ocorreram os
primeiros casos notificados da dengue hemorrágica.
O ressurgimento da dengue, em escala global, é atribuído a diversos fatores,
ainda não bem conhecidos. Os mais importantes estão relacionados a seguir:
1. as medidas de controle dos vetores de dengue, nos países onde são
endêmicos, são poucas ou inexistentes;
2. o crescimento da população humana com grandes mudanças
demográficas;
3. a expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano, com
infraestrutura sanitária deficiente, propiciando o aumento da densidade da população
vetora;
4. o aumento acentuado no intercâmbio comercial entre múltiplos países e
consequente aumento no número de viagens aéreas, marítimas e fluviais, favorecendo a
dispersão dos vetores e dos agentes infecciosos.
Qualquer que seja a causa, o aumento da variabilidade genética do vírus da
dengue é observação que se reveste de extrema importância porque as populações
humanas estão sendo expostas a diversas cepas virais, e algumas podem escapar da
proteção imunológica obtida com a exposição prévia ao sorotipo. Acresce considerar
que podem surgir cepas com patogenicidade e infectividade aumentadas e que
populações silvestres do vírus dengue, geneticamente diferentes, quando introduzidas
em populações de hospedeiros, podem desencadear epidemias. Embora as populações
de vírus com sequências de nucleotídeos conhecidas sejam esparsas, especialmente das
populações africanas, encontraram-se quatro genótipos para o DEN-2 e DEN-3 e dois
para o DEN-1 e DEN-4, com diversidade máxima de aminoácidos, de aproximadamente
10% para o gene E. Mesmo não se dispondo de amostras históricas para se avaliarem as
possíveis alterações genéticas através do tempo, as observações mostram que a
variabilidade genética está aumentando.
Como a complexidade da dengue está intimamente relacionada com as
características ecológicas do ambiente, os estudos que utilizam agregados de unidades
espaciais aliados à análise das características ambientais locais fornecem uma visão
mais completa da doença e permitem a identificação de heterogeneidade espacial, que
mostrou ser um aspecto importante para o entendimento do desenrolar da epidemia de
dengue.
A dengue, atinge, anualmente, de 50 a 80 milhões de pessoas, em mais de
100 países, incluindo o Brasil, sendo 20 mil, aproximadamente, o número de mortos.
Esta doença, cujo controle ainda se faz, sobretudo, através do meio ambiente e do modo
de vida, deve ser enfocada a partir de uma perspectiva histórico-geográfica e através de
um modelo de risco tempo-espacial para mapeamento da distribuição geográfica de
casos. Esse modelo deve basear-se em três medidas de risco temporal no espaço
geográfico – freqüência, persistência e intensidade.
Ao mostrar o comportamento histórico da dengue segundo as regiões
brasileiras verificou-se que a região Nordeste deteve o maior (48,3%) número de casos
notificados do total, seguido pelas regiões Sudeste (37,2%), Centro-Oeste (7,6%), Norte
(5,7%) e Sul (1,2%). A previsão da distribuição espacial da dengue utilizando-se a
previsão pluviométrica a partir de modelos regionais é válida, uma vez que a
distribuição espacial da precipitação influencia diretamente na distribuição e intensidade
de ocorrências da doença.
Sendo a dengue, uma das doenças infecciosas de maior incidência nas
regiões intertropicais é um subproduto da urbanização desordenada que se verifica em
países de economia emergente. Seu vetor, o Aedes aegypti, apresenta grande adaptação
à vida urbana e sua propagação é privilegiada devido aos hábitos consumistas
modernos. Diversos fatores concorreram para a recorrente formação de epidemias de
dengue nestes países tropicais e subtropicais. Além da proliferação do mosquito Aedes
aegypti, verifica-se também que o rápido crescimento demográfico associado à intensa e
desordenada urbanização, a inadequada infraestrutura urbana, o aumento da produção
de resíduos não-orgânicos, os modos de vida na cidade, a debilidade dos serviços e
campanhas de saúde pública, bem como o despreparo dos agentes de saúde e da
população para o controle da doença; são fatores que somam-se a evidente resistência
do vetor que se desenvolve cada vez mais mesmo diante das diversas formas de seu
controle.
O quadro epidemiológico da dengue tem se agravado nos últimos anos 29, e
o que se nota é a manutenção das formas tradicionais de controle.
No último meio século a urbanização brasileira caracterizou-se
predominantemente por uma dinâmica desordenada e sem infra-estrutura adequada, com
grandes contingentes populacionais em condições de pobreza e miserabilidade.A
dinâmica da urbanização, pela expansão de áreas suburbanas produziu um ambiente
urbano segregado e altamente degradado, com efeitos graves sobre a qualidade de vida
de sua população.
Deste modo, os impactos negativos do conjunto de problemas ambientais
urbanos, constatados atualmente, resultaram principalmente da precariedade dos
serviços e da omissão ou ineficácia do poder público na prevenção das condições de
vida da população. A proliferação das doenças e o desencadeamento de epidemias,
como a dengue, evidenciam também o débil papel da própria população na prevenção e
controle das doenças, afinal não se deve imputar somente ao ambiente e ao Estado a
responsabilidade por este tipo de problema.
O problema que o agente de saúde enfrenta hoje está relacionado ao caráter
emergencial das campanhas de controle e prevenção, aliados a ações antes
fiscalizadoras do que educativas no repasse do conhecimento técnico à população, o que
desencadeia a falta de adesão ao programa.
A avaliação da qualidade dos serviços de saúde pode constituir um
importante instrumento para o planejamento e tomadas de decisão que possibilitam, em
última análise, a melhoria dos serviços de saúde. É fundamental, certamente,
desenvolver ou aprimorar metodologias de avaliação da qualidade da assistência que
tenham agilidade suficiente para reverter os conhecimentos em informações que
orientem tomadas de decisão, com a elaboração de indicadores que sirvam de subsídios
para aumentar a eficiência dos serviços de saúde.
Desta maneira, e com base em uma perspectiva de análise mais ampla,
pode-se reconhecer que a resolutividade das ações de controle e combate a dengue
depende da transposição de uma série de obstáculos, especialmente a forma
fragmentada como o Estado lida com as questões sociais, aspecto que contribui para o
crescente descrédito da população em relação à efetividade e às competências das ações
do poder público. Deve-se estar atento a problemas relativos às práticas de educação,
comunicação e mobilização comunitárias no controle da dengue. Espera-se, com as
práticas realizadas, que o público a que se destinam reaja ao emissor com mudanças de
hábitos e comportamentos.
Mensagens sobre dengue são divulgadas amplamente via meios de
comunicação massivos. Contudo, certamente, a mídia, apesar de seu potencial
informativo/educativo, privilegia informações de caráter de denúncia, sem aprofundar
fatores determinantes da situação de saúde, mais contribuindo para a confusão e
alarmismo reativo da população do que para assegurar o acesso a informações.
O modelo de comunicação caracteriza-se, portanto, por ter cunho
campanhista, pontual, descontínuo, com ênfase para situações epidêmicas, quando seria
necessário que o dengue estivesse na pauta da mídia durante todo o ano, assim como nas
mídias alternativas, aquelas produzidas pelo próprio serviço, e se encontrassem
respostas às dúvidas mais freqüentes, de forma correta e precisa.
É importante destacar as limitações da atuação do serviço de saúde no
controle da dengue, de modo que os problemas só poderão ser resolvidos a partir da
integração com áreas como saneamento, habitação, educação, entre outras, além da
necessária melhoria das condições de vida da população.
Compreender a dinâmica da dengue requer a interpretação do processo
histórico, das políticas públicas, das ações efetivadas na busca de minimizar o seu
impacto, do planejamento urbano adequado, bem como a interação com a ciência e
tecnologia na busca de novas diretrizes, que remodelem e direcionem medidas de
intervenção realmente eficazes para a saúde (pública e coletiva).
A elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis; criação de
ambientes favoráveis à saúde; reforço da ação comunitária; desenvolvimento de
habilidades pessoais e, reorientação do sistema de saúde, fazem pare do conjunto de
ações que perpassa, direta e indiretamente, o contexto da urbanização e da cidade.
A distribuição do risco de exposição ao vírus da dengue, em relação às
distintas situações sociais e econômicas, ainda é uma questão contraditória e que têm
sido relacionada tanto a áreas onde residem populações sob precárias condições de vida,
quanto àquelas em situações mais favoráveis.
Somadas às debilidades dos serviços de saúde, constata-se as fragilidades
das ações individuais para com a proteção da saúde coletiva, pois, com o aumento da
produção de resíduos e diversos recipientes e entulhos derivados do petróleo que,
lançados a céu aberto (em ruas, quintais e terrenos baldios) acumulam água das chuvas
e favorecem a proliferação dos mosquitos.
Estudos feitos em países endêmicos de dengue mostram que capas de tela à
prova de mosquitos podem vedar o acesso de fêmeas de Aedes aegypti, o principal vetor
da dengue, ao interior de reservatórios domésticos de água e, deste modo, prevenir a
ovipostura e o desenvolvimento de larvas nesses recipientes.
Os resultados de um levantamento rápido de índice de infestação por Ae.
aegypti, de abrangência nacional mostram que o prato de vasos de planta tornou-se um
dos criadouros mais freqüentes de Ae. aegypti em domicílios das regiões Centro-Oeste e
Sudeste do Brasil. Aparentemente, o cultivo de planta em vasos no interior de
residências vem se tornando um hábito resistente à mudança em muitas cidades do País.
Os procedimentos adotados pelo levantamento, não complexos e baseados
em notificacões, podem ser utilizados rotineiramente pelos serviços responsáveis pela
vigilância e controle da dengue para identificação de áreas de risco.
Por não haver vacina ou tratamento específico disponível para a dengue, a
única forma de prevenir a doença é aplicar estratégias de controle do vetor as quais
exigem que áreas de risco e períodos de risco sejam identificados.
A gravidade das infecções causadas pelo vírus do dengue bem como a força
da sua reemergência em vários continentes colocaram esta doença como prioridade na
agenda das instituições nacionais e internacionais responsáveis pela proteção à saúde
das populações.
O desafio para essas agências nacionais e internacionais da saúde é inverter
a tendência da atividade epidêmica crescente da dengue e a incidência de febre
hemorrágica.
A dengue, cuja manifestação mais grave é a dengue hemorrágica, é
considerada uma doença infecciosa em intensa expansão no mundo. Cerca de três
bilhões de pessoas encontram-se em risco de contrair o vírus e anualmente são
registrados 50-100 milhões de casos de dengue clássica e cerca de 500 mil internações
por febre hemorrágica, chegando a uma mortalidade de 5% nestes casos. Como a
dengue configura-se como um problema de saúde pública são gerando gastos anuais de
milhões de dólares.
Os centros urbanos configuram-se como favorecedores da dispersão e
aumento da densidade do mosquito, já que o espaço social organizado influencia a
interação entre o vetor, vírus e homem.
A construção de um indicador de risco urbano de transmissão de dengue é
de grande importância no que tange estratégias de controle. Ressaltam-se que existe a
influência de vários elementos envolvidos no processo de transmissão e a necessidade
de uma avaliação holística do fenômeno em áreas endêmicas. Um desses elementos é o
nível socioeconômico da população.
É importante que sejam verificadas as relações espaciais entre a transmissão
de dengue e outras variáveis além do nível socioeconômico, como o grau de imunidade
da população em relação à linhagem viral circulante; local de infecção (moradia, estudo,
trabalho); efetividade das medidas de controle; grau de aglomeração populacional;
níveis de infestação vetorial; grau de verticalização das construções urbanas;
indicadores de saneamento ambiental, hábitos e atitudes da população, entre outros. Há
casos onde pressupõe-se que a transmissão tenha ocorrido no domicílio, mas ela
também pode estar relacionada com o local de trabalho, de estudo, de lazer, entre
outros.
A densidade larvária de Aedes aegypti flutua de acordo com as variações
climáticas sazonais, elevando-se nas estações de maior pluviosidade, em função do
número de potenciais criadouros disponíveis, o que predispõe ao aumento da incidência
de dengue.
As epidemias de dengue incidem nos meses mais quentes do ano, período
do climax reprodutivo do Aedes Aegypti1. A taxa de metabolismo do vetor aumenta nos
meses quentes, abreviando seu ciclo evolutivo em até oito dias, ou prolongando-o até 22
dias nos meses frios.
A transmissão da doença tem sido maior nos quatro primeiros meses de
cada ano, período de elevada pluviosidade, diminuindo, nos meses de junho a setembro,
época de poucas chuvas. Os casos de dengue mostraram-se contínuos e crescentes nos
meses de janeiro a março de cada ano, declinando nos meses de abril e maio, quando
ocorreu a interrupção na maioria dos municípios. Os índices de infestação predial (IIP) e
pluviométrico têm sido úteis como indicadores na transmissão da dengue, na infestação
de adultos, bem como na intervenção com medidas de controle.
Há de se considerar múltiplos fatores condicionantes e determinantes como
temperatura, sazonalidade, comportamento do vetor, aspectos sócios culturais e
imunológicos da população. Porém ocorre maior incidência de dengue na estação
chuvosa e nas altas temperaturas, quando aumentam a longevidade do Aedes aegypti e a
possibilidade de transmissão.
Na ausência de reservatórios silvestres, uma questão que se apresenta é
como o vírus dengue persiste na natureza em períodos interepidêmicos, quando existem
poucos indivíduos infectados e a densidade populacional do vetor é baixa. Sugere-se
que a transmissão transovariana do vírus em mosquitos contribua para sua persistência,
uma vez que os ovos podem resistir no ambiente em condições adversas por mais de um
ano.
A população de Ae. aegypti aumenta no período de chuvas provavelmente
por causa do acúmulo de água em reservatórios naturais e/ou artificiais, proporcionando
aumento de criadouros para eclosão de ovos. Não se observa relação entre aumento na
população do vetor e índice de incidência de dengue, fato já observado em estudos
anteriores, como por exemplo na cidade de Boa Vista, que pode ter sido gerado pela
redução na notificação de casos de dengue nos períodos de epidemia pelos profissionais
da saúde. A transmissão transovariana do vírus em mosquito mostrou-se ocorrer a uma
freqüência muito baixa e é provável que este não seja um fator decisivo na persistência
do dengue em meio urbano, uma vez que nesse ambiente a existência de hospedeiro
infectado é muito mais freqüente.
Sabendo que a pluviosidade não é fator determinante ao desaparecimento do
mosquito porque não depende exclusivamente dos criadouros que surgem com o
período chuvoso. O Aedes aegypti mantém o ciclo de vida no período seco, através de
criadouros artificiais permanentes, como caixas d'água e caixas de passagem do sistema
hidrossanitário. O mosquito sobrevive em densidade baixa, mas o suficiente para manter
a transmissão contínua, embora em declínio, confirmada pelos municípios com casos de
dengue no período seco.
Estudos sobre o comportamento da circulação viral no espaço e no tempo
utilizando-se unidades de análises mais desagregadas de modo a permitir a visualização
da difusão do vírus, poderão identificar a existência de características especiais deste
processo, particularmente entre municípios de uma mesma Unidade Federada.
Programas de combate vetorial bem conduzidos do ponto de vista técnico e
administrativo, enfrentam dificuldades para alcançar redução da população do Aedes
aegypti compatíveis com a eliminação da circulação viral, devido às limitações
tecnológicas para fazer frente à elevada capacidade adaptativa deste vetor ao ambiente
habitado pelo homem.
No Brasil a gestão e execução das ações do Plano Nacinal de Combate a
Dengue são realizadas pelas secretarias municipais de saúde, com apoio dos estados e
do Ministério da Saúde quando necessário, cabendo ao nível federal a maior parte do
financiamento.
Quando se analisa a realização das ações e atividades propostas pelo Plano
Nacional de Combate a Dengue pelas secretarias municipais de saúde, responsáveis pela
execução das intervenções, embora seja possível identificar maior organização dessas
ao incorporarem áreas técnicas responsáveis pela gestão do programa e disponibilidade
de recursos específicos para sua execução, a implementação do programa mostra-se por
vezes invariavelmente inadequada.
A implementação de ações mais pertinentes e serviços de melhor qualidade
para alcance dos resultados esperados do Plano Nacional de Combate a Dengue no país,
diferentemente do apresentado nos documentos oficiais - onde as ações de prevenção e
controle são pouco específicas para os diferentes âmbitos de gestão e responsabilidade
sobre o programa - está na dependência da definição de objetivos claros e metas
factíveis para cada nível gerencial. Ressaltando-se também a importância da atualização
de conhecimentos sobre mecanismos mais eficazes de controle vetorial e modalidades
de atuação de base comunitária, além da disponibilidade de recursos e autonomia em
sua utilização a partir do nível de gestão responsável pela execução do programa.
Também há necessidade de mais eficiência no atendimento de qualidade a
um paciente com dengue, o conhecimento do profissional de saúde é fundamental. Mas
isto não basta no enfrentamento às epidemias, onde o modelo assistencial é
determinante na qualidade do atendimento integral ao paciente. Ele deve prever o fluxo
de migração dos pacientes no sistema de saúde a necessidade de exames com a devida
urgência na coleta e na emissão de resultados e as reconsultas.
Segundo Oliveira et al, são comuns as alterações no hemograma, como
hemoconcentração, leucopenia, plaquetopenia e alterações de hemostasia sanguínea
com presença frequente de manifestações hemorrágicas. Algumas dessas alterações
estão relacionadas com a gravidade da doença e indicam a necessidade de intervenção
terapêutica com finalidade de reduzir a mortalidade.
Em conclusão, as principais alterações hematológicas são: a leucopenia, a
plaquetopenia, a linfopenia e a presença de linfócitos atípicos. A febre hemorrágica do
dengue apresentou linfopenia e plaquetopenia mais acentuadas e maior número de
linfócitos atípicos. As alterações hematológicas da FHD apresentaram evolução diária
semelhante às encontradas no dengue clássico, exceto a plaquetopenia, que ocorreu
mais precocemente na FHD.
Apesar de a picadura do mosquito ser a principal forma de aquisição da
doença, atualmente na literatura há relatos de transmissão vertical de dengue, o que,
aliado ao aumento número de casos na população, principalmente de dengue não-
clássica, torna-se um motivo a mais de preocupação para os profissionais de saúde.
Enfatiza-se então a importância do pediatra estar alerta para a possibilidade
de transmissão vertical de dengue iniciando precocemente o tratamento.
Portanto, a conduta mais adequada quando se tem a suspeita diagnóstica de
dengue na gravidez é a conduta conservadora, não apressando o parto. Na presença do
parto iminente, o recém-nascido deve ser cuidadosamente acompanhado em sua
evolução clínica até a segunda semana de vida. O acompanhamento ao longo do
primeiro ano de vida de três recém-nascido com transmissão vertical de dengue não
evidenciou seqüelas a longo prazo.
É preciso considerar que a introdução de inovações nas práticas de
comunicação e educação em saúde em geral, e no dengue em particular, é um grande
desafio, pois aponta para mudanças na cultura.
O fator de maior preocupação é que a diversidade genética dos quatro
subtipos de vírus dengue está provavelmente ligada ao crescimento da população
humana, podendo aumentar no futuro. A alta variabilidade genética do vírus pode estar
relacionada com o surgimento de casos graves da doença, causados, possivelmente, pelo
efeito anticorpo-dependente em resposta a populações virais geneticamente diferentes.
Quando uma pessoa é infectada por um dos 4 sorotipos virais, torna-se
imune a todos os tipos de vírus durante alguns meses e posteriormente mantém-se
imune, pelo resto da vida, ao tipo pelo qual foi infectado. Se voltar a ter dengue, dessa
vez um dos outros 3 tipos do vírus, há uma probabilidade maior que a doença seja mais
grave que a anterior, mas não é obrigatório que aconteça.
A classificação 1, 2, 3 ou 4 não tem qualquer relação com a gravidade da
doença, diz respeito à ordem da descoberta dos vírus. Cerca de 90% dos casos de
dengue hemorrágica ocorrem em pessoas anteriormente infectadas por um dos quatro
tipos de vírus
A síndrome de choque hemorrágico da dengue ocorre quando pessoas
imunes a um sorotipo devido a infecção passada já resolvida são infectadas por outro
sorotipo. Os anticorpos produzidos não são específicos suficientemente para neutralizar
o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que causam danos
endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da infecção inicial. A febre é
o principal sintoma.
A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro
clinico, incluindo desde formas inaparentes ate quadros graves, podendo evoluir para o
óbito. Dentre estes, destaca-se a ocorrência de febre hemorrágica da dengue, hepatite,
insuficiência hepática, manifestações do sistema nervoso, miocardite, hemorragias
graves e choque.
Na dengue, a primeira manifestação e a febre, geralmente alta (39oC a
40oC) de inicio abrupto, associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor
retroorbitária, com presença ou não de exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas
vômitos e diarreia podem ser observados por dois a seis dias.
Alguns pacientes podem evoluir para formas graves da doença e passam a
apresentar sinais de alarme da dengue, principalmente quando a febre cede, os quais
precedem as manifestações hemorrágicas graves. As manifestações hemorrágicas como
epistaxe, petequias, gengivorragia, metrorragia, hematemese, melena, hematuria e
outros, bem como a plaquetopenia podem ser observadas em todas as apresentações
clinicas de dengue. E importante ressaltar que o fator determinante na febre
hemorrágica da dengue e o extravasamento plasmático, que pode ser expresso por meio
da hemoconcentraçãoo, hipoalbuminemia e ou derrames cavitários.
Conforme Camara et al a progressão da dengue depende de condições
ecológicas e sócio-ambientais que facilitam a dispersão do vetor. Na ausência de uma
vacina eficaz, o controle da transmissão do vírus da dengue requer o esforço conjunto
de toda a sociedade no combate ao vetor. Dada a extraordinária capacidade de
adaptação do Ae aegypti ao ambiente, esta tarefa nem sempre produz resultados
previsíveis. A febre dengue e suas formas graves (dengue hemorrágica e síndrome do
choque da dengue) estão hoje presentes em quase todos os estados do Brasil, com os
sorotipos Den-1, Den-2 e Den-3 circulando simultaneamente em 24 estados.
Referência Bibliográfica
CAMARA, Fernando Portela et al . Clima e epidemias de dengue no Estado do Rio de
Janeiro. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 42, n. 2, abr. 2009 . Disponível em
<http://www.scielo.br>. acessos em 07 abr. 2011.
CAMARA, Fernando Portela et al . Estudo retrospectivo (histórico) da dengue no
Brasil: características regionais e dinâmicas. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v.
40, n. 2, abr. 2007 . Disponível em <http://www.scielo. >. acessos em 07 abr. 2011.
FIGUEIRO, Ana Cláudia et al . Análise da lógica de intervenção do Programa Nacional
de Controle da Dengue. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, 2011 . Disponível
em <http://www.scielo.br>. acessos em 07 abr. 2011.
GALLI, Bruno; CHIARAVALLOTI NETO, Francisco. Modelo de risco tempo-espacial
para identificação de áreas de risco para ocorrência de dengue. Rev. Saúde Pública,
São Paulo, v. 42, n. 4, ago. 2008 . Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos
em 06 abr. 2011. Epub 09-Maio-2008.
LIMA, Edivania de Araújo; FIRMINO, Janne Lúcia da Nóbrega; GOMES FILHO,
Manoel F.. A relação da previsão da precipitação pluviométrica e casos de dengue nos
estados de Alagoas e Paraíba nordeste do Brasil. Rev. bras. meteorol., São Paulo, v.
23, n. 3, set. 2008 . Disponível em <http://www.scielo.br>. acessos em 07 abr. 2011
MAROUN, Samara L. C. et al . Relato de caso: transmissão vertical de dengue. J.
Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 84, n. 6, dez. 2008 . Disponível em
<http://www.scielo.br>. acessos em 07 abr. 2011.
MELO, Maria Suely Silva et al . Progressão da circulação do vírus do dengue no Estado
da Bahia, 1994-2000. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 43, n. 2, abr. 2010.
Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 07 abr. 2011.
MENDONCA, Francisco de Assis; SOUZA, Adilson Veiga e; DUTRA, Denecir de
Almeida. Saúde pública, urbanização e dengue no Brasil. Soc. nat. (Online),
Uberlândia, v. 21, n. 3, dez. 2009 . Disponível em <http://www.scielo.br>. acessos
em 06 abr. 2011.
MONDINI, Adriano; CHIARAVALLOTI NETO, Francisco. Variáveis
socioeconômicas e a transmissão de dengue. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n.
6, dez. 2007 . Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 07 abr. 2011
OLIVEIRA, Éveny Cristine Luna de et al . Alterações hematológicas em pacientes com
dengue. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 42, n. 6, dez. 2009 . Disponível
em <http://www.scielo.br>. acessos em 07 abr. 2011.
RANGEL-S, Maria Ligia. Dengue: educação, comunicação e mobilização na
perspectiva do controle - propostas inovadoras. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 12,
n. 25, jun. 2008 . Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 07 abr. 2011.
RESENDES, Ana Paula da Costa et al . Determinação de áreas prioritárias para ações
de controle da dengue. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 44, n. 2, abr. 2010.
Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 06 abr. 2011.
SCHALL, Virgínia Torres et al . Prevenção domiciliar da dengue: avaliação preliminar
de tela protetora para pratos de vasos de planta. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.
43, n. 5, out. 2009 . Disponível em <http://www.scielo.br>. acessos em 06 abr.
2011.
SOUZA, Sócrates Siqueira de; SILVA, Ionizete Garcia da; SILVA, Heloísa Helena
Garcia da. Associação entre incidência de dengue, pluviosidade e densidade larvária de
Aedes aegypti, no Estado de Goiás. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, v. 43, n.
2, abr. 2010 . Disponível em <http://www.scielo.br >. acessos em 07 abr. 2011.
ZEIDLER, Julianna Dias et al . Vírus dengue em larvas de Aedes aegypti e sua
dinâmica de infestação, Roraima, Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 42, n.
6, dez. 2008 . Disponível em <http://www.scielo.br>. acessos em 06 abr.
2011. Epub 03-Out-2008.