Den psykiatriske patient med somatiske sygdomme ...
Transcript of Den psykiatriske patient med somatiske sygdomme ...
Den psykiatriske patient med somatiske sygdomme
Livsstilsændringer og behandling i almen praksis og det øvrige
sundhedsvæsen
TVÆRSEKTORIEL TEMADAG 2019
Forskningsenheden for psykoser 1
Case 1
Jens
35 år, ryger, let overvægtig
Problem: Ondt i ryggen, ogindimellem svimmelhed
2Forskningsenheden for psykoser
Case 1
Og “derudover” skizofreni med stemmehøring og hyppige
selvmordstanker.
Du har 15 minutter, hvad gør du sammen med Jens??
3Forskningsenheden for psykoser
Case 2
Henriette 43 år
Borderline pers. Struktur
Samt kronisk depressiv
Sidste 5 år tiltagende dårligt reguleretDM2
Hun kommer kun hos dig.
Du har 30 minutter
4Forskningsenheden for psykoser
Påstand!
Psykiatriske patienter med somatisk sygdom falder imellem 2 stole, eller i Bermuda trekanten
AP
Kommune Psykiatri
Forskningsenheden for psykoser 5
Påstand!
Psykiatriske patienter med somatisk sygdom falder imellem 2 stole, eller i Bermuda trekanten
Somatik
AP
Kommune Psykiatri
Forskningsenheden for psykoser 6
Hvorfor egentlig PhD?
• Psykiater, Almen mediciner eller begge dele?
• Klinisk erfaring – åbnede mine øjne for de fysiske udfordringer som individer med skizofreni må leve med – og sidenhen – allemed spinkle netværk/få ressourcer er sårbarei vores sundhedsvæsen
• “An offer you can´t refuse”
7Forskningsenheden for psykoser
Overblik• Problemets omfang
• Hvad er der gjort?
• Hvad gjorde vi?
• Hjalp det noget?
• Fremtidsperspektiver
Deltagelse fra jer
8Forskningsenheden for psykose
Introduktion Skizofreni
• Alvorlig psykisk lidelse – Potentielt en af de mest invaliderende
• Prævalens 1-2% globalt (Pedersen et al. , JAMA Psych 2014)
• Oftest debut i sene teenageår, eller tidlige voksenår
• Enorme konsekvenser for:
- Mentale og fysiske helbred
- Sociale tilpasning
- Mulighed for selvstændigt/uafhængigt liv
- Uddannelse/beskæftigelse9Forskningsenheden for psykoser
Introduktion Skizofreni
• Psykotiske symptomer – læderet virkelighedsopfattelse
Hallucinationer – oftest auditive
Vrangforestillinger – oftest persekutoriske
• Negative symptomer
Apati, tab af initiativ, eller hæmmede emotionelle reaktioner
Tab af interesse, manglende evne til at glædes
Social tilbagetrækning og fravælgelse af social kontakt
Kognitive vanskeligheder (ikke dårlig intelligens)
10Forskningsenheden for psykoser
Introduktion Øget dødelighed
• Forventet levealder reduceret med 15-25 år (Laursen, Schizophr Res,
2011)
• Fysiske lidelser; Kardiovascular sygdom, diabetes, lungesygdom, cancere (Nordentoft et al. Plos ONE, 2013, Lawrence D et al. BMJ 2013) ➔
• Stof- og alkoholmisbrug (Mäkela p et al, Eur J Public Health, 2015) ➔
• Suicidium (Lawrence D, BMJ 2015) – Hvor mange% ? (➔)
• Bivirkninger til psykofarmaka (Mackin P, Hum Psychoparmacol, 2008)➔
11Forskningsenheden for psykoser
➔ Dødsfald der kan forebygges
• Usund livstil; rygning, alkohol, og stofmisbrug, usundkost, og en fysisk inaktiv hverdag (Henderson DC, Lancet Psychiatry 2015)
• Underbehandling og underdiagnosticering afsomatiske komorbide sygdomme (De Hert et al, World psychiatry, 2011)
• Kardielle og metaboliske bivirkninger tilpsykofarmaka.
Introduktion
12Forskningsenheden for psykoser
Hjertedød og skizofreni
13
[Laursen og Nordentoft, Psych Research 2011]
Schizophrenia
Reference population
Forskningsenheden for psykoser
DK general population
[http://en.wikipedia.org/wiki/ - List of countries by life expectancy]21-06-2019 14
Men with schizophrenia in DK: 55.7 years
Forventet levealder
Introduktion Fokus PhD
• Livsstil• Tidligere interventioner med nogen succes; Vægttab,
Rygestop, ændret fysisk aktivitetsniveau (Daumit et al., N Engl J
Med, 2013; Evin et al., Jama, 2014)
• Forbedret behandling af somatiske sygdomme• Ringere behandling og screening af somatiske
sygdomme
• Kortlægge ”help-seeking behaviour”• Almen praksis besøg?
15Forskningsenheden for psykoser
Introduktion Help-seeking behaviour
• Meget begrænset undersøgt forskningsområde
• Tidligere studier peger i forskellige retninger (Copeland, BMC
Health serv Res, 2009; Hetlevik, BMC Health serv Res, 2015)
• Enighed om at der er dårligere screening ogbehandling af fysiske sygdomme; diabetes oghjertekarsygdom (Oud et al, BMC Fam Practice, 2010)
16Forskningsenheden for psykoser
Introduktion AIMS
• To test whether the risk of CVD could be reduced by an individualised focus on lifestyle changes and improved somatic treatment in general practice by care coordination in a Randomised Controlled Trial
• To investigate the attendance pattern in general practice for individuals with schizophrenia
17Forskningsenheden for psykoser
Introduktion Care coordination
• Ikke veldefineret begreb/koncept– shared care, collaborative care, integrated care
• “Health care method used to optimize, improve andcoordinate health care for individuals with a severe illnesses or reduced ability to manage their own illnesses”
• Effektivt brugt til individer med affektiv sygdom (Gilbody, Arch
Intern Med, 2006; Katon, N Engl J Med, 2010)
• Men hvorfor var care coordination en del af CHANGE?
18Forskningsenheden for psykoser
CHANGE studiet
En kompleks intervention- Fysisk aktivitet
- Kostvejledning
- Rygestopvejledning
- Care coordination
Rekruttering fra Aarhus og København
19Forskningsenheden for psykoser
Design Change studiet
Forskningsenheden for psykoser 20
Resultater CHANGE studiet
21Forskningsenheden for psykoser
Resultater CHANGE studiet
22Forskningsenheden for psykoser
Resultater CHANGE studiet
”Individuals in the care coordinator group had been hospitalised at a psyhiatric hospital significantly more than the individuals in the lifestyle coach group” 33.8% vs 18.8%, (p=0.004)
23Forskningsenheden for psykoser
Resultater CHANGE studiet
24Forskningsenheden for psykoser
Resultater CHANGE studiet
75% af besøgene havde fokus på fysisk aktivitet
64% af besøgene havde fokus på kostvejledning
44% af besøgene havde fokus på rygestop
24% af besøgene havde fokus på care coordination (*)
• Signifikant sammenhæng imellem antal rapporteredesygdomme og antal care coordinator kontakter*
• Signifikant sammenhæng imellem alder og antal care coordinator kontakter - Højere alder ➔ højere antal kontakter*
25Forskningsenheden for psykoser
Alle op og stå
Forskningsenheden for psykoser 26
Paper II
Nørgaard et al.Acta Psychiatrica Scandinavica , May 2016
27Forskningsenheden for psykoser
Design Paper II og III
• Registerbaserede studier
• Danske Nationale registre
28Forskningsenheden for psykoser
Design Paper II og III
CPR NUMBER
The Psychiatric
Central Research Register
The National Health Service Register
The Civil Registration
System
The Danish Educational
Registers
Statistics Denmark
The National Patient Register
Forskningsenheden for psykoser 29
Aim Paper II
• To examine the health care utilization pattern in the Danish health care system for individuals with schizophrenia prior to their first diagnosis
30Forskningsenheden for psykoser
Resultater Paper II
• Alle individer i Danmark med en førstegangsskizofreni diagnose fra 1998–2014 (Det PsykiatriskeCentrale Forskningsregister)
• 21 894 cases med skizofreni
• 437 880 matchede referencer (20:1)
• Follow-up: op til seks år.
31Forskningsenheden for psykoser
Resultater Paper II
32
Daytime GP contacts
Forskningsenheden for psykoser
Resultater Paper II
33
Former psychiatric contacts
Forskningsenheden for psykoser
Resultater Paper II
Forskningsenheden for psykoser 34
Paper III
Diskutér med hinanden
Tror i patienter med SZ kommer sjældnere, lige så ofte, eller hyppigere hos deres egen læge end baggrundsbefolkningen?
Forskningsenheden for psykoser 35
Aims Paper III
• To examine the health care pattern in the Danish health care system for individuals with schizophrenia after they have been diagnosed
• To quantify somatic comorbidity for individuals diagnosed with schizophrenia
36Forskningsenheden for psykoser
Resultater Paper III
• Alle individer i Danmark med en førstegangs skizofrenidiagnose fra 1998–2014 (Det Psykiatriske CentraleForskningsregister)
• 21 757 cases med skizofreni
• 435 140 matchede referencer (20:1)
• Follow-up: op til 17 år
37Forskningsenheden for psykoser
Resumé
• Individer med skizofreni kommer relativt ofte hos deres AP-læge, før og efter diagnosen er stillet
• Der er måske en sammenhæng imellem indlæggelser på psykog AP besøg før diagnosen
• Høje niveauer af somatisk komorbiditet
• Rimelig standard screening i almen praksis
• Et mindretal kommer aldrig hos deres AP-læge, de mestsårbare?
38Forskningsenheden for psykoser
Resultater Resumé
Interesse og kapacitet til at deltage i en lang og krævende intervention
Care coordination kunne ikke, hverken alene, eller sammen med livsstilscoaching nedsætte risikoen for hjertekarsygdom efter et årsintervention
Usund livsstil, men “pæne blodtryk og lipider”?
Deltagerne udnyttede Ikke det fulde tilbud/potentiale om coaching eller care coordination
Care coordination var det lavest prioriterede tilbud vedlivsstilscoaching
Alder og somatisk komorbiditet prædikterede brugen af carecoordinator
39Forskningsenheden for psykoser
Diskussion Styrker og svagheder: CHANGE
•Design – Guld standard •Centraliseret, computeriseret randomisering med blindet allocation sequencing•1 og 2 års follow-up•Lave drop-out rates, multiple imputation
•Assertive approach og MI •Realistisk tidsramme Implementation
•Brug af lokale faciliteter
•Få inklusionskriterier•Få ekslusionskriterier External validity
•Kompleks intervention
40Forskningsenheden for psykoser
Styrker og svagheder: CHANGE
• Forsøgte at kombinere livstilsændringer med care coordination, for mange valg? Care coordination det mindst ønskede? Vægttab det største ønske
• Motivation – intet krav, problem?
• Interventioner der modarbejdede hinanden? (kombi af rygestop ogvægttabsønske)
• Care coordination i et velfungerende og frit tilgængeligt sundhedsvæsen?
Den rette patientgruppe? Lokalisering af Care coordinator?
• Kohorten for ung og “for somatisk rask” til at udnytte potentialet i care coordination
41Forskningsenheden for psykoser
Konklusion/Take home message
• Individer med skizofreni har (stadig) et påtrængende behov for optimeret somatisk behandling
• Allerede tidligt i deres sygdomsforløb er der somatisk komorbiditet
• Patienterne besøger ofte AP lægen både før og efter diagnosen, kan detundersøges bedre?
42Forskningsenheden for psykoser
Perspektiver
• Hjælpe patienter med multimorbiditet
• Care coordination med base i AP– Dog få med skizofreni i hver klinik
• Et ”alarmsystem” i AP
43Forskningsenheden for psykoser
?
Forskningsenheden for psykoser 44
Disclosure - Funding
• SATS puljemidler
• Trygfonden
• Lundbeck Foundation
• The Novo Nordisk Foundation
• The Health Research Fund of central region Denmark
• Capital Region Denmark
45Forskningsenheden for psykoser
Acknowledgements
• Forskningsenheden for psykoser, Aarhus University Hospital, Risskov
• Research Unit for General Practice
• Central Region Denmark
• Graduate School Health Aarhus University
46Forskningsenheden for psykoser
Styrker og svagheder: Registerstudier
Prospective data collectionLong-term follow-up period
Precision• Identification at the personal level• Large sample size
Validity• Internal validity
• Complete follow-up, inclusion, and registration • External validity
• Nationwide population-based cohort
47Forskningsenheden for psykoser
Diskussion Styrker og svagheder: Registerstudier
Selektions bias
Informations bias• Skizofreni diagnosen (Paper III and IV)
• AP ydelser, AP og Hospital besøg (Paper III and IV)
• Registeret komorbiditet (Paper IV)
Confounding (Paper III and IV )
• Livsstils forhold?
• Sværhedsgrad af sygdom/generelle helbred?
Generalizability
gratis læge og sygehus
48Forskningsenheden for psykoser
Resultater CHANGE studiet
49Forskningsenheden for psykoser