Den kirurgiske behandling af diskusprolaps og andre ... · PDF filediskus og er ofte...

Den kirurgiske behandlingaf diskusprolaps

og andre degenerative årsagertil nerverodskompression

i lænden

Den lumbale diskusprolapsog den spondylotiske spinalstenose

med eller uden spondylolistese

Dansk Neurokirurgisk Selskab

Ad hoc-redaktion:

Michael J. Albeck,Vagn N. Eskesen,

Ole Fedders,Erik Jantzen,

Claus Mosdal,Carsten Juul Nielsen,

afdelingssygeplejerske Lene Haar,afdelingssygeplejerske Susanne Poulsen,

fysioterapeut Hanne F. Skall &Michael Kosteljanetz

KLARINGSRAPPORT ● UGESKR LÆGER 1996; 158: SUPPLEMENT NR. 3

Udgivet af Den Almindelige Danske Lægeforening • Journal of the Danish Medical Association

LÆGEFORENINGENS FORLAG

Se korrespondancer Ugeskr Læger 1996; 158: 7110-1 Tryk på titel.

LÆGEFORENINGENS FORLAG

Se leder Ugeskr Læger 1996; 158: 5269 Tryk på rød firkant.

Indholdsfortegnelse Forord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Afgrænsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Formål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Patoanatomi og patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Klassifikation og diagnosenummerering . . . . . . . . . . . . . . 3

Klinisk undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Parakliniske undersøgelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Konservativ behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Indikationerne for kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Operationsmetoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Resultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Valg af metode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Patientinformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Komplikationer til kirurgisk behandling af lumbal diskusprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Det postoperative forløb og genoptræningen . . . . . . . . . . 10

Sygepleje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Kontrol af operationsresultatet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Resultat- og effektmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Spinalstenose i columna lumbalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Definition og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Undersøgelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Valg af operationsmetode ved degenerativ spondylolistese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Resultater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Sygepleje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Komplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Manglende effekt af kirurgisk behandling . . . . . . . . . . . . 17

Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Personale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Afsluttende bemærkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Bilag 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Forord

Der foretages årligt et stort antal rygoperationer i Danmark.Nyere undersøgelser tyder på, at Danmark – i hvert faldhvad angår diskusprolapskirurgi – er et af de lande i verden,hvor der foretages flest indgreb per indbygger. Dette behø-ver ikke nødvendigvis at være negativt, da man ikke ved,hvor stort det ideelle antal operationer er; men det manerdog til eftertanke. Disse operationer foretages på et megetstort antal afdelinger, ortopædkirurgiske, neurokirurgiskeog på enkelte privatklinikker.

På den baggrund nedsatte Dansk Neurokirurgisk Selskab i1993 en arbejdsgruppe med det formål at udfærdige et re-ferenceprogram for den kirurgiske behandling af lumbaldiskusprolaps og relaterede tilstande. Formålet var først ogfremmest at beskrive, hvad der må anses for minimums-krav til diagnostik, operationsindikation, patientinformationog dokumentation i forbindelse med operation og efterkon-trol.

I de tilfælde, hvor der i den internationale litteratur findesdokumentation for en anvendt metode eller procedure, harvi baseret vores udsagn på denne. Imidlertid er dokumen-tationen på mange områder sparsom, hvorfor vi i disse til-fælde må støtte os til erfaringen.

Arbejdsgruppen bestod af:

1. reservelæge Michael Albeck, neurokirurgisk afdeling,Rigshospitalet.Overlæge Vagn Eskesen, neurokirurgisk afdeling, HvidovreHospital.Overlæge Ole Fedders, neurokirurgisk afdeling, Aalborg Sy-gehus.Overlæge Erik Jantzen, neurokirurgisk afdeling, OdenseUniversitetshospital.Overlæge Claus Mosdal, neurokirurgisk afdeling, ÅrhusKommunehospital.Overlæge Carsten Juul Nielsen, neurokirurgisk afdeling,Amtssygehuset i Glostrup.Afdelingssygeplejerske Lene Haar, neurokirurgisk afde-ling, Hvidovre Hospital.Afdelingssygeplejerske Susanne Poulsen, neurokirurgiskafdeling, Rigshospitalet.Overfysioterapeut Hanne F. Skall, Hillerød Sygehus.Formand: Overlæge, dr.med. Michael Kosteljanetz, neuro-kirurgisk afdeling, Rigshospitalet.

Redaktionen blev afsluttet den 28. oktober 1994.

Vi takker for velvillig assistance fra overlæge Glen GormRasmussen, reumatologisk afdeling, Aalborg Sygehus, ogoverlæge, dr.med. Peter Kryger, reumatologisk afdeling,Hvidovre Hospital.

UGESKR LÆGER 1996; 158: SUPPLEMENT NR. 3

KLARINGSRAPPORT

1

AfgrænsningProgrammet omfatter behandlingen af patienter med lum-bal diskusprolaps, spondylotisk betinget spinalstenose og/eller rodkanalstenose med eller uden spondylolistese.

Målet med den kirurgiske behandling af de omtalte til-stande er at ophæve en påvirkning af en eller flere nerve-rødder under bevarelse af rygsøjlens stabilitet.

Symptomerne på nerverodskompression er udstrålendesmerter til ét, eventuelt begge ben, pareser, sensibilitets-ændringer, afkortning af gangdistancen og sjældneresphincterpareser og urinretention.

Diagnostiske kriterier. Programmet vedrører patienter medsymptomer på kompression af en nerverod eller cauda equi-na i lænden og billeddiagnostisk påviselige patoanatomiskeabnormiteter i form af diskusprolaps, central spinal- ellerrodkanalstenose.

Begyndelsestidspunkt. Programmet omhandler patientfor-løbet fra det tidspunkt, hvor der opstår symptomer på ner-verodskompression.

Sluttidspunkt. Det forventes, at patientkontakten til hos-pitalet kan ophøre efter optræning og afsluttende kontrol 12måneder efter en eventuel operation. Det er ikke dette re-ferenceprograms mål at beskrive den senere håndtering afpatienter, som trods den kirurgiske behandling fortsat harsymptomer, som kræver en ikkekirurgisk behandling; menprogrammet indeholder en beskrivelse af den diagnostik,som finder sted, når fornyet kirurgisk behandling over-vejes.

Formål* MålsætningAt foretage en systematisk beskrivelse af de elementer derbør indgå i:a) visitation og prioriteringb) den diagnostiske udredningc) den kirurgiske behandlingd) den postoperative efterbehandlinge) plejen.

* Forventet nytteProgrammet skal via standardiseringer kunne anvendes til:a) valg af den mest relevante diagnostiske metode og det

optimale tidspunkt herforb) valg af den mest relevante operationsmetodec) valg af den mest relevante postoperative behandling og

genoptræningd) valg af den mest relevante sygepleje.

* Sundhedsmæssige konsekvenserAnvendelse af programmet tilsigter:a) kortest mulige sygdomsforløbb) hurtig genoptagelse af normal livsførelse, herunder er-

hvervc) en reduktion i antal patienter med kroniske symptomer

for at sikre bedst mulig erhvervsevne og dermed reduce-re antallet af patienter, som får behov for førtidspension,og/eller hvis livskvalitet forringes væsentligt

d) bedste udnyttelse af undersøgelsesmetodere) maksimal udnyttelse af behandlingsressourcerne.

Programmet har et landsdækkende sigte og tænkes an-vendt både i den primære og sekundære sundhedssektor.

EpidemiologiLænde-/ryggener er blandt de hyppigste helbredsmæssigeproblemer i vores samfund. I den industrialiserede verdener den samlede risiko for at få rygsmerter i løbet af livetmere end 70%, og knap halvdelen af befolkningen får rygbe-svær i løbet af et år. I Sverige er ryglidelser årsag til 13,5% afalle sygefravær, og i Danmark tegner ryglidelser sig for 17%af de tildelte helbredsbetingede førtidspensioner.

Hyppigheden af lændesmerter med udstråling til benet(lumbago-iskias), kan ikke angives nøjagtigt pga. varieren-de definitioner i offentliggjorte materialer. Et groft skønangiver, at en fjerdedel af patienter med rygsmerter ogsåhar iskias, og at iskias oftest hænger sammen med sværerelændesmerter og længere sygefravær.

1-3% af befolkningen får lumbal diskusprolaps, mændhyppigere end kvinder (1,6:1). Diskusprolaps hos børn ermeget sjælden og findes hyppigere hos piger, muligvis meden familiær forekomst.

Hyppigheden af operation for lumbal diskusprolaps varie-rer internationalt, blandt andet på grund af forskelle i opera-tionsindikationer. Hyppigheden per million indbyggere an-gives i England til 100, i Sverige til 200 og i USA til 450-900. IDanmark er der varierende oplysninger om omfanget aflumbale rygoperationer. En spørgeskemaundersøgelse i1991 viste, at der blev foretaget ca. 4.100 operationer forlumbal diskusprolaps på 22 sygehusafdelinger, hvoraf 2.625(64%) blev foretaget på de seks neurokirurgiske afdelinger,mens resten – ca. 1.475 – blev foretaget på 16 andre afdelin-ger, fortrinsvis ortopædkirurgiske. Samme år blev der imid-lertid ifølge Sundhedsstyrelsens oplysninger »kun« indbe-rettet ca. 2.900 patienter opereret for lumbal diskusprolaps,mens 330 fik foretaget diskusevakuering. Hvis Sundheds-styrelsens tal lægges til grund, er operationshyppigheden iDanmark af størrelsesorden 580 per million indbyggere.

Patoanatomi og patofysiologiÅrsagen til rygsmerter kendes hos højst 20-25%. Tunge løft,specielt under samtidig kropsvrid og vibrationer, angivessom provokerende faktorer, mens overvægt, stor legems-højde og tobaksrygning angives som disponerende faktorerved diskusprolaps. Kun en beskeden andel af ryglidelsernekan behandles kirurgisk, og blandt disse er den lumbalediskusprolaps den hyppigste.

Smerterne kan inddeles i lændesmerter og radikulæresmerter. Nucleus pulposus indeholder ikke nerver og erdermed ikke sæde for smerter. Der er påvist nervefibre iannulus fibrosus, og træk i tråde, der er lagt i annulus underoperation for diskusprolaps, har medført de samme smer-ter, som patienterne kendte i forvejen. Ligamentum longitu-dinale posterius, facetled, knogle og muskulatur er ogsåmulige kilder til lændesmerter og eventuelt projiceredesmerter.

Det er den almindelige antagelse, at den væsentligsteårsag til de radikulære smerter er et direkte tryk på nerve-roden fra en prolaps. Korrelationen mellem radikulæresmerter og det operative fund af en prolaps er dog ikke sær-lig udtalt, og et mere nuanceret syn på årsagen til smerter-ne ved degenerative lændesygdomme er nødvendigt. Det er


sandsynligt, at en del af de radikulære symptomer skyldesen radiculitis. Denne radiculitis er enten kemisk eller in-flammatorisk. En prolaps opstår ved, at degenereret nu-cleus pulposus-væv presses ud gennem en defekt i annulusfibrosus. Defekter i annulus fibrosus begynder formentlig ide fleste tilfælde som små rifter i periferien af annulus fibro-sus. Opståelsen af disse rifter faciliteres af aldersbetingedeændringer i annulus fibrosus’ bindevæv.

Det intradiskale tryk antages at være af betydning for ud-vikling af lændesmerter. Det største tryk er målt i siddendestilling. Vibrationer og øget tryk er mistænkt for at væremed til at gøre annulus fibrosus svagere og dermed væremedvirkende til dannelse af diskusprolaps. Durasækken ogrodskeden er ventralt bundet dels af Hoffmans ligament,dels af adhæsive forandringer. En stram binding medfører,at selv en mindre kompression forfra medfører svære radi-kulære symptomer.

Rodkanalens anatomi er af væsentlig betydning for denmekaniske kompression af nerveroden. Dette ses bl.a. vedrecesstenosen, som forårsages af hypertrofiske facetled ogevt. forværres af hypertrofiske ligamenta flava. Længerelateralt kan rodkanalen være forsnævret af osteofytter ellerpå grund af reduceret diskushøjde. En evt. glidning mellemhvirvlerne vil øge stenosen.

Ved central spinalstenose er spinalkanalens tværsnits-areal nedsat. Den centrale spinalstenose kan være betingetaf randosteofytter, hypertrofiske facetled, diskusprotrusionog hypertrofiske ligamenta flava. Den er mest udtalt ud fordiskus og er ofte multisegmental. Den er sjælden ud forfemte diskus, men ses i øvrigt ud for alle lumbale disci.Vaskulær afklemning antages at være af betydning. Stenosepå mere end ét niveau vil derfor give svære symptomer pågrund af såvel kranialt som kaudalt kompromitteret blodfor-syning til det mellemliggende segment.

Klassifikation og diagnosenummereringFor at sikre ensartede og sammenlignelige resultater vedsygdomstatistik, kvalitetssikringsprogrammer og videnska-belige opgørelser foreslås, at der anvendes ensartede ogrelativt entydige definitioner som anført nedenfor:

Operationsfundet defineres som følger:

Fri = komplet diskusprolaps: prolaberet diskusmateriale ersynligt i spinalkanalen, ligamentum longitudinale posteriuser gennembrudt. Prolapsen kan ligge frit i spinalkanalenmed eller uden kontakt med diskus. Hvis den frie prolaps ermigreret ud i rodkanalen, kaldes den foraminal.

Inkomplet diskusprolaps (i angelsaksisk litteratur kaldetcontained ): Diskus protruderer på et relativt afgrænset om-råde, og annulus er ikke totalt gennembrudt. Hvis denneåbnes, »fødes« prolapsen og kan fjernes i større sammen-hængende stykker.

Blød diskus = protrusion (soft eller bulging disk): Diskusprotruderer, men på et bredere område end ved inkompletprolaps. Der »fødes« ingen prolaps efter incision.

Hård diskusprotrusion: Fast, ueftergivelig protrusion afdiskus.

Kun de to førstnævnte bør betegnes og diagnosticeres somdiskusprolaps. Prolapsen beskrives efter lokalisationen ved

operationsfundet som median, paramedian, lateral eller eks-tremt lateral.

Lateral stenose = recesstenose: Ossøs forsnævring af ro-dens forløb.

Central stenose: Koncentrisk forsnævring af spinalkanalen.

Billeddiagnostisk har Dansk Forening for Neuroradiologi(1992) foreslået følgende definitioner af diskusprolaps:

Diskusprolaps: Lokal udbugtning af diskus.

Sekvestreret diskusprolaps (med frit fragment): Diskuspro-laps som penetrerer så diskusvæv kommer ud i epidural-rummet.

Lokalisation (i forhold til diskus):Median, paramedian, foraminal og ekstraforaminal.Sidste gruppe kaldes af kirurger: ekstremt lateral prolaps.Vi anbefaler, at man kun anvender betegnelserne median,paramedian, lateral og ekstremt lateral prolaps.

Diagnosenumre ifølge WHO ICD-10 klassifikation 1992:M51.0. Prolapsus disci intervertebralis thoracalis et lum-balis med myelopati.

M51.1: Prolapsus disci intervertebralis thoracalis et lum-balis med radikulopati.Anvendes i alle tilfælde, hvor der findes prolaps jf. ovenstå-ende definitioner, og hvor der klinisk er symptomer ellerkliniske tegn på neurogen affektion.

M47.2 Andre spondyloser med radikulopati. Anvendes veddiskusprotrusion eller spondylose/osteokondrose medrodkompression. (Her underforstås monoradikulær påvirk-ning.)

M48.0 Stenosis spinalis. Anvendes hvor spinalkanalensdiameter er formindsket og patienterne har neurogen clau-dicatio. (Det forventes, at man fra 1995 vil kunne underind-dele nogle af diagnosegrupperne, fx adskille de torakale,lumbale og cervikale/lumbale lidelser.)

M43.1 Spondylolisthesis. Kan eventuelt anvendes som bi-diagnose til fx M47.2 eller M48.0, hvis den degenerativespondylolistese er den dominerende faktor. (Dækker ikkeden såkaldte kongenitte spondylolistese, som har nummerQ76.2.)

M54.1 Radiculopathia. Anvendes når der ikke findes pro-laps ved en operationen, hvor radikulopati var indikationen.Anvendes også ved cikatriciel rodkompression.

M51.2 Anden specificeret form for prolapsus disci interver-tebralis thoracalis et lumbalis. Anvendes i de meget sjældnetilfælde, hvor der ved operation er fundet diskusprolaps,uden at der var neurogen påvirkning.

Klinisk undersøgelseSymptomatologi og objektive fund afhænger af diskuspro-lapsens lokalisation og størrelse, men også andre forholdkan spille en rolle (se afsnittet om patofysiologi). Kun isjældne tilfælde er mere end én diskusprolaps af kliniskbetydning. Diagnosen kan ofte stilles alene på baggrund afen grundig anamnese med detaljeret beskrivelse af sympto-merne.


KLARINGSRAPPORT

3

En typisk sygehistorie vil være som følger: Patienten,som kan have haft tilbagevendende tilfælde af lumbago i enårrække, får – ofte pludseligt – udstrålende smerter til be-net (iskias), evt. ledsaget af paræstesier eller kraftnedsæt-telse svarende til den pågældende nerverods innervati-onsområde. Opståelsen/forværringen kan være traumatiskudløst, evt. ved en arbejdsskade. På det tidspunkt, hvor iski-as er fremherskende, kan rygsymptomerne være trådt ibaggrunden.

Lumbale diskusprolapser udgår i ca. 95% af tilfældene frafjerde eller femte lumbale diskus og er næsten lige hyppigefra hvert niveau. De er hyppigst ensidige med kompressionaf én rod (monoradikulær affektion). De kliniske syndromervil således normalt være forbundet med en påvirkning affemte lumbale eller første sakrale rod. Ved prolapser fra før-ste, anden eller tredje diskus er det normalt henholdsvis an-den, tredje og fjerde lumbale rod, som er påvirket. Dis-kusprolapser fra første evt. anden lumbale diskus kan kom-primere conus medullaris og give medullære symptomer,men ellers vil det altid dreje sig om en infranukleær affek-tion. Ved mere midtstillede og/eller større prolapser kanflere rødder være afficerede, evt. i form af et cauda equina-syndrom.

Den kliniske undersøgelse omfatter følgende elementer:* Undersøgelse af ryggens form, bevægelighed, trofik, øm-

hed og palpable abnormiteter.* Undersøgelse for tensionstegn (strakt benløfttest (SBT)/

Lasègues prøve, kropsoverføring, Braggards test: dorsal-fleksion af foden, fleksion af hovedet).

* Neurologisk undersøgelse (her først og fremmest afunderekstremiteterne): trofik, tonus, muskelkraft, over-fladesensibilitet (stik og berøring), dybe reflekser (knæ-reflekser = patellarrefleks, hælrefleks = akillesrefleks,mediale haserefleks), abnorme reflekser, gangen.

* Øvrig neurologisk undersøgelse (med henblik på atudelukke anden/konkurrerende neurologisk lidelse),vurdering af patientens psyke, generel medicinsk under-søgelse inkl. ledbevægelighed og pulsforhold i under-ekstremiteterne, ikkeorganiske tegn.

* Rektaleksploration med undersøgelse af tonus, volontærkontraktionskraft, anokutan refleks og undersøgelse afanogenital sensibilitet ved mistanke om cauda equina-syndrom.

Det skal bemærkes:* at der kan være klinisk relevant diskusprolaps eller anden

rodkompression, uden at der findes neurologiske udfaldved den kliniske undersøgelse,

* at der er overlapninger og individuelle variationer, hvor-for den kliniske niveaudiagnose er forbundet med usik-kerhed (ca. tre fjerdedele korrekte),

* at den kliniske undersøgelse er behæftet med inter- ogintraobservatørvariation.

Objektive tegn på rodaffektion er: parese, nedsat sensibili-tet, svækkede dybe reflekser, positive tensionstegn, sjæld-nere muskelatrofi.

I lænderyggen lægges der vægt på den segmentære fik-sering og skoliose/kropsoverføring.

Der foregår i øjeblikket et udvalgsarbejde i Den Alminde-

lige Danske Lægeforening (DADL), hvor standardiseredeundersøgelsesskemaer er under udarbejdelse.

Parakliniske undersøgelserDe parakliniske undersøgelser udgøres primært af de bil-leddannende undersøgelser. Disse kan ved differentialdia-gnostiske problemer suppleres med neurofysiologiske un-dersøgelser. De parakliniske undersøgelser kan ikke ståalene, men skal sammenholdes med de kliniske fund.

Almindelig røntgen. Er ikke relevant i ukomplicerede tilfæl-de af lænderygproblemer. Der udføres hvert år tusinder afrøntgenundersøgelser, der ikke bidrager til en diagnostiskafklaring. Dette skal sammenholdes med den øgede risikofor cancersygdomme og genetiske skader, disse undersø-gelser indebærer. Røntgenundersøgelse af ryggen er denstørste kilde til genetisk signifikante røntgendoser. Et nor-malt røntgenfund kan medføre, at relevante undersøgelserundlades. Røntgenundersøgelse kan være berettiget vedbegrundet mistanke om metastaser, spondylolistese, mb.Bechterew, mb. Scheuermann eller frakturer, samt af op-erationstekniske årsager mhp. overgangshvirvler.

Computertomografi (CT). CT er den primære undersøgelseved mistanke om rodtryk. CT bør udføres med anvendelseaf 4 mm snit af tredje, fjerde og femte diskus. Fremstilling afknoglevindue er som regel ikke nødvendigt. Et godt over-sigtsbillede bør ledsage billederne. CT har sammen medmagnetisk resonans-billeddannelse (MRI) den største dia-gnostiske værdi for diskusprolapser. CT er ideel til at frem-stille forholdene omkring rodkanalen og den laterale reces.Ekstremt laterale prolapser kan ses ved CT. Metastaser,der ikke er set på almindelig røntgen, fremstilles ofte medCT. De ossøse forhold fremstilles, hvilket har betydningved differentialdiagnoser som fx limbusfraktur. Præopera-tivt til perkutan diskektomi er CT en nødvendighed, evt.som CT-diskografi. Ved lumbal diskusprolaps er overens-stemmelsen mellem CT og det operative fund i de fleste op-gørelser 80-85%.

Specielle forhold gør sig gældende ved mistanke om reci-divprolaps. Ingen af de eksisterende undersøgelser er godetil at skelne mellem arvævsdannelse og recidivprolaps. Detmå antages, at CT med intravenøs kontrast og MRI medgadolinium-DTPA er de bedste undersøgelser til at skelnemellem recidivprolaps og arvæv, men gode opgørelsermangler.

Magnetskanning = MR-skanning = Magnetisk resonans-bil-leddannelse (imaging) (MRI). MRI’s placering i dianostik-ken af degenerative rygsygdomme er endnu ikke sikkertfastlagt, og teknikken er endnu ikke fuldt udviklet. Ved an-vendelse af den nyeste teknik er den diagnostiske værdi påhøjde med CT, hvad angår diskusprolaps. Undersøgelsenbør omfatte både sagittale og transversale snit. MRI har denfordel, at der ikke anvendes ioniserende stråling. Med desagittale snit bliver hele lumbaldelen af hvirvelsøjlen frem-stillet, således at uventede rostrale prolapser afsløres, lige-som eventuelle tumorer i conusområdet vil kunne ses. Deossøse forhold fremstilles dårligt ved MRI, og forandringeri rodkanalen bliver således dårligt visualiseret. MRI medintravenøs kontrast (gadolinium-DTPA) er formentlig på


højde med CT med intravenøs kontrast ved diagnostik afrecidivprolaps kontra arvævsdannelse.

Myelografi. Den diagnostiske værdi ved mistanke omdiskusprolaps er mindre end for CT og MRI. Ekstremt late-rale prolapser overses ved myelografi. Undersøgelsen erinvasiv og forbundet med ubehag for patienten, og bivirk-ninger er relativt hyppige. Myelografi kan derfor ikke anbe-fales som primær undersøgelse ved mistanke om dis-kusprolaps. Ved udredning af recidivprolaps er myelografiværdiløs og bør ikke anvendes.

Ved central spinalstenose er myelografi den undersø-gelse, der er lettest at fortolke, og samtlige involverede ni-veauer fremstilles. Myelografi, eventuelt i form af CT-mye-lografi, må for tiden betragtes som den primære undersø-gelse ved spinalstenose, men vil muligvis i løbet af nogle årerstattes af MRI, evt som MR-myelografi, som er en specielpulssekvens, hvor spinalvæsken fremhæves.

Patienterne opfatter myelografien som den mest ubeha-gelige og smertefulde undersøgelse, og næsten alle vil helstundgå den. Patienter med klaustrofobi vil have vanskeligtved at gennemføre MR-skanning på grund af den snævrediameter af skanneren.

Diskografi. Denne undersøgelse indgår normalt ikke iudredningen af degenerative lænderygsygdomme. Denstigende anvendelse af perkutan diskektomi har øgetanvendelsen af diskografi, enten som præoperativ ellerperoperativ undersøgelse med henblik på udløb af kontrasttil spinalkanalen.

Neurofysiologiske undersøgelser. Disse undersøgelser ad-skiller sig fra de ovenstående ved at give et funktionelt målfor en rodpåvirkning frem for en morfologisk afklaring af år-sagen. Brugen begrænses af, at det ved de fleste undersø-gelsesmetoder ikke er muligt at måle hen over det påvirke-de område ved nerveroden. Elektromyografi (emg) ogbestemmelse af nerveledningshastighed vil således kunvære abnorm ved svær og længere varende rodpåvirkning.Sensorisk evokerede potentialer måler også hen over det af-ficerede område i nerveroden, men sensitiviteten er for lavtil brug i den almindelige udredning af rodtryk.

Specielle teknikker som H-refleks og F-wave har forment-lig en større sensitivitet, men den diagnostiske værdi erikke endeligt fastlagt.

I tilfælde med oplagt rodpåvirkning uden radiologiskpåviselige forandringer vil de neurofysiologiske undersø-gelser være værdifulde. Disse undersøgelser bør kun an-vendes efter en klinisk neurologisk vurdering.

Konservativ behandlingHos patienter med lumbago-iskias, hvor den mistænkteårsag er lumbal rodaffektion pga. prolaps, behandles derkonservativt efter nedenstående retningslinier:

Hvis tilstanden efter 2-3 uger ikke er bedret, vil en vurde-ring hos reumatolog være relevant. Er der på trods af kon-servativ behandling stadig ingen bedring efter yderligere2-3 uger, foretages billeddiagnostiske undersøgelser mhp.stillingtagen til operativ behandling.

Patienter med lumbago-iskias og væsentlige pareser ellerinkomplet/komplet cauda equina-syndrom skal henvisesakut til neurokirurgisk afdeling.

De konservative behandlingsmuligheder er følgende:Sengeleje. Den traditionelle anbefaling af sengeleje hvilerpå to forhold:* Mange patienter med lumbago-iskias opnår en sympto-

matisk lindring i liggende stilling.* Eksperimentelle undersøgelser har vist, at trykket i dis-

kus er minimalt i liggende stilling.

Der er imidlertid ikke entydige videnskabelige data om ef-fekten af sengeleje ved lumbago-iskias og således hellerikke om dets optimale varighed. For patienter med akut op-ståede lændesmerter, men uden udstråling, har klinisk kon-trollerede undersøgelser vist, at to dages sengeleje er ligeså effektivt som syv dages sengeleje mht. smertelindring oggenetablering af tidligere funktionsniveau. I forbindelsemed sengeleje kan der anvendes psoaspude. Instruktion ivende/drejeteknik gives i forbindelse med fysioterapeutensbehandling.

Da sengeleje fremmer muskelatrofi, forringer konditio-nen, øger tabet af knoglemineraler og er forbundet med enøget risiko for tromboemboliske komplikationer, bør læn-gerevarende sengeleje undgås. Sengelejet kan suppleresmed jævnlig indtagelse af stående stilling og kortere gang-perioder (fx 20 minutters gang for hver tre timers sengele-je). For de fleste patienter vil en øgning af aktivitetsniveauetkunne påbegyndes allerede 3-4 dage efter symptomdebut.

»Fast sengeleje uden toilettilladelse« er således ikke rele-vant. Behandling med sengeleje kræver normalt ikke ind-læggelse.

Smertebehandling. Svagere virkende analgetika, herunderikkesteroide antiinflammatorika (NSAID), vil i stand-arddoser være gavnlige hos de fleste patienter. Morfika kanvære indiceret i en kortere periode. Behandling medmuskelrelaksantia kan forsøges. Fysioterapeuten kan bi-drage til den ikkemedikamentelle smerteterapi med TNS-terapi, varme/kuldebehandling, massage og ultralydbe-handling.

Øvelser. Der eksisterer forskellige øvelsesregimer, somhver har sine tilhængere. Ingen af disse regimer har i fore-liggende videnskabelige undersøgelser vist sig bedre endandre. Valg af et specifikt øvelsesprogram er sandsynligvisikke så vigtigt som at undgå sygeliggørelse og forlænget in-aktivitet. Fysioterapeuten kan bidrage hertil med individuelvejledning af patienten i udspænding af muskel/senevæv,optræning af paretiske muskler og/eller truncusmuskler,optræning af mobilitet/stabilitet og vedligeholdende øvel-ser for ekstremitetsmusklerne. Når den akutte smerte er påretur, sædvanligvis inden for få uger, vil påbegyndelse af ak-tiviteter, som bedrer udholdenheden og balancen, være til-rådelig. Rygskole, som ofte anvendes efter operation, kanvære en mulighed også for ikke opererede patienter. (Se af-snittet om det postoperative forløb og genoptræningen.)

Strækbehandling. Rationalet for strækbehandling er via enudstrækning af lændehvirvelsøjlen at strække de to involve-rede hvirvler fra hinanden og herved reducere protrusionenaf en prolaps. Den konventionelle strækbehandling er sta-dig meget udbredt, selvom et stigende antal undersøgelserhar vist en manglende effekt. Syv klinisk kontrollerede un-dersøgelser, offentliggjort i perioden 1970-1987, har ikke


KLARINGSRAPPORT

5

vist nogen signifikant effekt af strækbehandling for lum-bago-iskias i forhold til enten varme eller imitationsstræk.

Andre behandlinger. Som for strækbehandling er der helleringen videnskabelige data, som har vist effekt af korsetbe-handling. Spinal manipulation har derimod haft effekt, mener sædvanligvis kun undersøgt hos patienter med lumbago-iskias uden neurologisk deficit.

Patientinformation. Patienterne bør informeres om, at spon-tanforløbet for lumbago-iskias sædvanligvis er gunstigt, atkun de færreste får behov for kirurgisk behandling, og atvarige betydende mén er sjældne. Varigheden af sengelejeog medicinering samt tidspunktet for påbegyndelse af øvel-ser bør lægges fast ved behandlingens begyndelse, ogpatienterne kan forsikres om, at genoptagelse af fysiskeaktiviteter trods lette eller moderate symptomer ikke inde-bærer nogen risiko for varige mén.

KonklusionVed lumbago-iskias uden sværere pareser eller sphincter-symptomer er den initiale behandling konservativ:* Sengeleje i en kortere periode* Smertebehandling* Øvelser* Information om sygdommmens normalt gunstige forløb.

Hvis der efter 2-3 uger ikke er bedring i tilstanden, bør derhenvises til reumatolog. Hvis der efter yderligere 2-3 ugerstadig ikke er bedring, bør der foretages billeddiagnostiskeundersøgelser, efterfulgt af vurdering hos rygkirurg.

Indikationerne for kirurgisk behandling af lumbaldiskusprolapsIndikationen baseres på anamnese og objektive fund, mensbilleddiagnostikken er en nødvendig bekræftende faktor.

For flertallet af patienter vil betingelserne for elektiv kirurgivære kombinationen af:* Radikulære smerter til det ene, eventuelt begge ben* Utilfredsstillende effekt af konservativ behandling i 4-6

uger* Klinisk og billeddiagnostisk påvist prolaps/rodkompres-

sion.

Følgende støtter operationsindikationen:1) Klar udstråling af smerter/paræstesier til et lumbosakralt

dermatom2) Positive objektive fund:* krydset Lasègues tegn* Lasègues tegn* afsvækket/bortfald af dyb refleks* parese/paralyse* nedsat/ophævet sensibilitet* rygskævhed/kropsoverføring3) Utvetydige positive fund ved billeddiagnostiske metoder

(CT, MR-skanning, myelografi).

Følgende omstændigheder svækker operationsindikationen:1) krav om forsikrings-/erstatningsgevinster2) tilstedeværelsen af belastende psykiske og socioøkono-

miske forhold (sværere depressioner, sværere alkohol/-medicinmisbrug, excessiv somatisering, ikkeorganiske

tegn, hysteri). Disse faktorer er hyppigt forbundet medutilfredsstillende behandlingsresultater.

For en lille gruppe patienter er der indikation for akut opera-tion:* cauda equina-syndrom, både partielt og komplet* hurtigt udviklet sværere parese (kraft-grad 0-3)* voldsomme morfikaresistente smerter.

OperationsmetoderDer beskrives og vurderes fire metoder til kirurgisk be-handling af lumbal diskusprolaps:* Den konventionelle metode, standarddiskektomien* Den mikrokirurgiske diskektomi* Den perkutane diskektomi* Kemonukleolyse med chymopapain.

To af metoderne er åbne, de to øvrige perkutane. Denkonventionelle metode, standarddiskektomien, er langt denmest benyttede i Danmark, men både mikrodiskektomienog den perkutane diskektomi anvendes mere og mere idisse år. Kemonukleolysen har ikke vundet indpas i Dan-mark.

Der findes modifikationer af samtlige metoder; de be-skrevne metoder er de mest anvendte.

Den konventionelle metode, standarddiskektomien. Dennemetode blev beskrevet i 1934. Patienten lejres, således attryk på abdomen aflastes. Der anvendes en hudincision på7-12 cm og muskulær eller subperiostal frilægning af denederste laminae, og niveauet bestemmer man ved at tællelaminae med os sacrum som udgangspunkt. Såfremt ind-grebet foretages rostralt for de to nederste niveauer, kanman med fordel kontrollere operationsniveauet med gen-nemlysning.

Ved en partiel hemilaminektomi og fjernelse af ligamen-tum flavum mellem de to laminae skaffer man sig adgang tilspinalkanalen. Det er undertiden herefter nødvendigt atafbide lidt af processus articularis for at frilægge den rele-vante nerverod i recessen. Nerveroden frilægges derefterfra den underliggende prolaps og holdes til side. I de tilfæl-de, hvor prolapsen ikke har gennembrudt annulus fibrosusog ligamentet, må der åbnes skarpt ind til prolapsen. Hvordiskusvævet ses umiddelbart under rod og durasæk (friprolaps), kan der blive tale om at udvide perforationsåbnin-gen i annulus. Derefter fjernes prolapsen med tænger, ogdiskusrummet udrømmes for løstsiddende diskusvæv.

Ofte er diskus ikke tilstrækkeligt degenereret til at kunnerømmes helt. Forsøg på at hindre recidivprolaps ved megetenergisk diskusudrømning har ikke givet overbevisenderesultater. Lukningen sker i tre lag med resorberbart mate-riale i muskelfascien og den subkutane fascie og ikkeresor-berbart materiale i huden. Varigheden af indgrebet er ca. 45min.

Mikrokirurgisk diskektomi. Den her beskrevne metodeblev beskrevet første gang i 1977 af Caspar, som også hargivet navn til de selvholdende spærrer. Sigtet med indgre-bet er det samme som ved standarddiskektomien: ved sy-nets vejledning at fjerne en prolaps, som udøver et rodtryk,og at tømme diskusindholdet så godt som muligt.

Der anvendes en hudåbning på ca. 3 cm langs den rele-vante processus spinosus. Fascien åbnes skarpt, og man sø-


ger ned langs processus spinosus og frilægger den relevan-te lamina. Operationsniveauet sikres med gennemlysning.Den særlige Caspar-spærre holder muskulaturen til side.Operationsmikroskop eller pandelampe er nødvendig for atsikre tilstrækkeligt lys. Operationens forløb er herefter detsamme som for standarddiskektomien. Varigheden af ind-grebet er afhængig af operatørens øvelse i at operere medmikroskop, men vil normalt være 10-15 min længere enddet tilsvarende standardindgreb.

Den percutane diskektomi. Principperne ved denne opera-tion blev beskrevet først af Hijikata i 1975, men indgrebeter modificeret betydeligt siden. Det er et næsten ublodigtindgreb, idet det kun kræver to ganske små incisioner. Detudføres i lokalanæstesi, som anlægges af kirurgen selv,men en anæstesiologisk assistance bør kunne tilkaldes.Den vel præmedicinerede patient ligger i bugleje med enbøjning på ca. 30& i hofterne. Der foretages markering. Ind-grebet forudsætter, at der enten præoperativt eller perope-rativt foretages diskografi, idet det ikke er egnet til frieprolapser, hvor der er spontan perforation af annulus. Spe-cialkonstruerede kanyler føres med vejledning af gennem-lysning til diskus gennem i en vinkel på ca. 45& fra to punk-ter ca. 10 cm på begge sider af midtlinien, og der læggeslokalanæstesi her. En kanyle føres til centrum af diskus, ogder indsprøjtes vandopløselig kontrast. Procedurerne måafbrydes, hvis der løber kontrast frit ud i det epidurale rum.En ledetråd føres derefter gennem kanylen til centrum afdiskus, og vejledt af den kan diskus åbnes med specialkon-struerede rør. Gennem et arbejdsrør kan indholdet af dis-kus fjernes med tænger, mekaniske curetter, sug og skyl.Fra den modsatte side kan et kamera styret af en assistentføres ned, således at arbejdet kan følges på en skærm. Mankan bytte side og fortsætte rømningen af diskus fra denanden side, hvilket er særlig hensigtsmæssigt ved medianeprotrusioner, men bilateral adgang er ikke nødvendig.

Der må efter fjernelsen af arbejdsrørene sættes en enkeltsutur på begge sider. Når den nødvendige øvelse er opnået,kan procedurerne gennemføres på under en time. Såfremtman vil kunne arbejde i femte lumbale diskus, kræves sær-lige bøjede tænger og arbejdsrør. Som anført kræves deradgang til gennemlysning.

Kemonukleolyse med chymopapain. Denne metode har væ-ret kendt i USA fra 1963, hvor den indførtes af Smith og fiknogen udbredelse. På grund af nogle alvorlige bivirkningerog utilstrækkelig dokumentation af effekten blev metodenen overgang forbudt i almindeligt klinisk arbejde og måttekun anvendes i forbindelse med kontrollerede undersøgel-ser, men chymopapain, som er et proteolytisk enzym, er at-ter frigivet. Stoffet indsprøjtes i diskus og formodes derefterat opløse denne og prolapsen. Det kan naturligvis ikkeanvendes ved fri prolaps, hvorfor peroperativ diskografi erpåkrævet. Metoden kræver ikke specialudstyr. Den anven-des ikke i Danmark, men bruges nogle steder i Norden.

ResultaterStandarddiskektomien. Et fuldstændigt tilfredsstillende re-sultat, dvs. frihed for såvel de radikulære smerter som læn-desmerterne og genvunden evne til arbejde og sædvanligefritidsaktiviteter, kan forventes hos ca. 70% af de opererede.Ca. 25% opnår et nogenlunde tilfredsstillende resultat.

Egentligt terapeutisk svigt ses således hos ca. 5%. Lette ogmiddelsvære neurologiske udfald svinder eller mindskessædvanligvis. Prognosen for svære udfald er usikker og for-værres, såfremt de består gennem længere tid. Såfremt enparalyse har bestået mere end otte dage, er prognosen forrestitution af funktionen så dårlig, at der ikke længere er ab-solut operationsindikation, men operation kan fortsat væreindiceret på grund af smerter.

For alle grupper af patienter er der god chance for effektaf operationen, selvom lavt uddannelsesniveau, svært rygbe-lastende arbejde, samtidig verserende erstatningssag og do-minerende rygsmerter er faktorer, som belaster prognosen.Ca. 20% af patienterne vender ikke tilbage til deres sæd-vanlige arbejde, men af disse vil dog senere ca. halvdelenkunne påtage sig et mindre rygbelastende arbejde. Arbejds-markedsforhold, specielt størrelsen af arbejdsløshed ogmuligvis størrelsen af sociale pensioner, har sandsynligvisindflydelse på disse tal.

Mistanke om prolapsrecidiv opstår i de følgende år hosca. 15% af de opererede, og ca. to tredjedele af disse patien-ter opereres igen. Kun hos ca. halvdelen af disse findes enegentlig recidivprolaps ved reoperationen. Årsagen til smer-terne hos de øvrige patienter er ikke klar; benævnelsernecikatriciel rodfiksering eller epineural fibrose anvendes omdisse tilfælde, men er deskriptive, og der er ingen sikker-hed for, at de afspejler smerternes ætiologi.

Mikrodiskektomien. Resultaterne adskiller sig ikke væsent-ligt fra dem, som opnås ved standarddiskektomien. Den for-ventede kortere restitutionsperiode efter det noget mindreindgreb sås specielt i begyndelsen af indgrebets epoke;senere kontrollerede undersøgelser har ikke kunnetbekræfte en sådan fordel. Der er dog en mindre serologiskpåvirkning. Det afspejler muligvis fordele ved metoden,som er så små, at de ikke har kunnet måles i indlæggelsesti-der, behov for postoperativ smertestillende medicin ellerpostoperative smerter i øvrigt.

Den perkutane diskektomi. Der angives succesrater på 70-95%. Der findes ikke sikre oplysninger om patienternes ar-bejdsmæssige forhold. Man må regne med, at ca. 10% af pa-tienterne må reopereres enten med mikroteknik eller medstandardmetoden inden for de første måneder efter den per-kutane diskektomi. Årsagen til dette angives at være ikkekorrigeret recesstenose i det fleste tilfælde. Langtidsresul-taterne adskiller sig ellers ikke væsentligt fra resultaterneved standardmetoden og mikrodiskektomien. Man har pånuværende tidspunkt ingen pålidelige opgørelser om risi-koen for recidiv.

Kemonukleolysen. Der angives meget forskellige resultateraf dette indgreb. Succesrater på under 50% er angivet afnogle, medens andre finder helbredelsesprocenter, somtåler sammenligning med mikrodiskektomiens. Fælles foropgørelserne er det dog, at en relativt stor del af patienter-ne, op imod 40%, må reopereres med en anden metodeinden for kort tid. Samlet er resultaterne så meget dårligereend ved de øvrige metoder, at denne metode ikke bør opnåen plads i behandlingen af den lumbale diskusprolaps iDanmark.


KLARINGSRAPPORT

7

Valg af metodeStandardmetoden er fortsat langt den mest anvendte pådanske afdelinger. Der kræves ikke specialudstyr. Denkræver generel anæstesi eller spinal anæstesi og er den me-tode, som giver patienterne den største systemiske påvirk-ning, men samtidig kortest operationstid. Metoden er egnetfor alle patienter, som skal opereres for lumbal diskuspro-laps. Ud over fjernelse af selve prolapsen tillader den en os-søs dekompression i rodkanalen og bør vælges, hvis manforventer, at dette bliver nødvendigt. Dette er specielt hyp-pigt hos ældre patienter.

Mikrokirurgisk diskektomi kræver generel eller spinal an-æstesi og gennemlysning. Sammenlignet med standard-metoden er det kirurgiske traume mindre, men det har ikkekunnet påvises, at dette betyder noget væsentligt for patien-ternes rekonvalescens, og tidligere forhåbninger om kor-tere indlæggelsestider, færre postoperative smerter ellerbedre resultater har ikke kunnet bekræftes i senere danskeopgørelser. Indgrebet er egnet i de fleste tilfælde, men kanvære vanskeligt ved meget kraftige patienter, og hvis størreossøs dekompression er indiceret. Indgrebet efterlader etnoget mindre ar end standardmetoden. Afdelingerne børbeherske denne teknik.

Perkutan diskektomi udføres i lokalanæstesi og kan ikkegennemføres i generel anæstesi. Den egner sig ikke til pa-tienter med frie prolapser, ossøs rodkompression eller pro-lapser, som fylder mere end en tredjedel af spinalkanalen,og vil af praktiske grunde næppe kunne tages i anvendelse iakutte tilfælde. 10-15% af patienterne kan have gavn af den-ne metode. I udvalgte tilfælde giver den resultater, som ersammenlignelige med standardmetodens eller mikrometo-dens, men man må regne med et egentligt terapeutisk svigt,som kræver ny operation med en anden metode, hos ca.10% af de opererede. Indikationerne er på nuværende tids-punkt ikke klarlagt, og metoden må betragtes som et udvik-lingsområde.

PatientinformationPatienten informeres før operationen af operatøren om op-erationens art og om de overvejelser, som har ført til, at op-eration anbefales, og om andre behandlingsmuligheder,samt hvad man kan forvente af indgrebet, dets resultater ogspecielt risiko. Mange afdelinger har pjecer om det sand-synlige forløb. Via fysioterapeut instrueres i vende/dreje-teknik og aflastende stillinger. Efter operationen informerespatienterne så vidt muligt af operatøren om opera-tionsforløbet og fundet, ellers af en anden kirurg.

Standarddiskektomien: Det oplyses, at en del af patienterneikke opnår fuldstændig symptomfrihed og at paræstesierkan bestå i et betydeligt tidsrum efter operationen, eventu-elt forstærkes. Der informeres om muligheden for recidiv afsymptomer og prolaps på henholdsvis 15 og 5%. Patientenoplyses om en risiko for discitis på ca. 2% og konsekvenser-ne, specielt sengeleje i uger, af og til måneder, samt om risi-koen for sårinfektion, som dog bør være lav. Den acciden-telle duralæsion og rodlæsion nævnes. Informationernevedrørende mikrodiskektomien er de samme. Patienterne,som får foretaget perkutan diskektomi, bør oplyses om, atmetoden er ret ny her i landet, og at der er ca. 10% risiko for,

at de må opereres kort tid efter med enten standard-diskektomi eller mikroteknik. Til gengæld er risikoen forsårinfektion meget lille, medens risikoen for discitis er somved standardmetoden.

Komplikationer til kirurgisk behandling af lumbaldiskusprolaps og beslægtede tilstandeKomplikationer indebærer afvigelser i negativ retning fra etforventet ønskeligt behandlingsforløb. Målrettede bestræ-belser bør udfoldes for at begrænse komplikationernesantal og sværhedsgrad til det absolutte minimum. Det er etfælles kirurgisk og anæstesiologisk ansvar at vurdere risi-koen for de almene komplikationer og sætte den i relation tiloperationsindikationen. Det er kirurgens ansvar at vurdererisikoen for de specielle komplikationer.

Der bør være adgang til behandling i relevante special-afdelinger ved indtrådte komplikationer. Angivelsen afkomplikationsfrekvens varierer i litteraturen ganske væ-sentligt, fra 1,6 helt op til 10,8% for den samlede komplika-tionsfrekvens.

Den nøjagtige komplikationsfrekvens for kirurgisk be-handling af lumbal diskusprolaps i Danmark kendes ikke,men antages at ligge over 2, men en del under 10%. Kompli-kationsfrekvensen stiger ved reoperationer og operation påflere niveauer.

Almene komplikationerUnder almene komplikationer til den kirurgiske behandlinghører de komplikationer, som er forbundet med anæstesi ogdet samlede kirurgiske traume, og komplikationer i relationtil en i forvejen institueret medikamentel behandling.

Tromboembolier pulmonalt eller i underekstremiteterneforekommer med en hyppighed på 0,1-0,2%, men nyere un-dersøgelser tyder på, at betydelig flere har ikkeerkendt dybthrombophlebitis. Profylaktisk behandling med lavmole-kylært heparin og TED-strømper er indiceret for risiko-patienter.

Peroperative kardiopulmonale komplikationer som myokar-dieinfarkt, rytmeforstyrrelser og lungeødem forekommerhos 0,06%.

Cerebrovaskulære insulter optræder undertiden i tilslut-ning til operation og angives med en hyppighed på 0,02%.

Anæstesiologiske komplikationer, herunder medikamen-telle bivirkninger, anafylaksi og alvorlige intubationsproble-mer, optræder sjældent og kan kun delvis forebygges vedpræoperativ anæstesiologisk vurdering.

Hæmatomer og blødning. Peroperativ blødning og postope-rativ hæmatomdannelse forekommer som væsentlige kom-plikationer i ca. 0,1% af tilfældene og kræver oftest reopera-tion med risiko for infektion og/eller forsinket sårheling.

Infektioner. I litteraturen angives infektionshyppighedenvarierende fra 0 til 10%. Overfladiske infektioner optræderefter op til 5% af operationerne. Det forebygges ved korrektsteril teknik, korte operationstider, og antibiotisk profy-lakse hos specielt udsatte patienter bør overvejes. I de flestetilfælde er der ikke indikation for specifik behandling, menspaltning af cikatrice og antibiotisk behandling kan værepåkrævet.


Dyb sårinfektion optræder i 1/2-3% af tilfældene, forebyggessom ovenfor, men kræver operation med spaltning af opera-tionssår og ofte antibiotisk behandling. I ca. 0,1% udvikleslivstruende infektioner som sepsis og meningitis.

Specielle komplikationerDiscitis (spondylodiscitis). Postoperativ discitis angivesmed hyppighed fra 1/2 til 3%.

Nyere litteratur bekræfter i stigende omfang en bakterio-logisk ætiologi, hvorfor der kodes med T 85,0, som angiveren postoperativ infektion. Oftest er der tale om hudsaprofyt-ter, men infektion med patogene bakterier ses også.

Diagnosen stilles klinisk og ved forhøjet SR eller C-reak-tivt protein og bekræftes ved lumbal tomografi, CT og evt.MR-skanning. Tilstanden kan følges med SR og C-reaktivtprotein. Behandlingen er i næsten alle tilfælde konservativ =immobilisation og evt. korsettering. Antibiotisk behandlingkan i enkelte tilfælde anvendes efter dyrkning.

Tilstanden heler i næsten alle tilfælde op uden at efter-lade specifikke sequelae. Det er muligt, at kirurgisk be-handling er indiceret ved svær destruktiv infektion.

Duradefekt, liquorsivning og postoperative celer. Perope-rativ duralæsion uden neurologisk skade er en mindrekomplikation, som forekommer ved 2-5% af førstegangsope-rationer, og frekvensen er højere ved reoperationer. Denperoperative behandling består i lukning af defekten vedsutur eller anvendelse af fibrinklæber. Ved ufuldstændigdefektlukning behandles med sengeleje.

Postoperative meningoceler og liquorfistler vil forekom-me hos ca. 0,1% af alle opererede og kræver sekundæreduraplastiske operationer.

Neuronal skade. Hyppigst er rodkontusion, som ses hos0,3% og medfører sensibilitetstab og pareser og i nogle til-fælde permanente smertetilstande. Egentligt cauda equina-syndrom med påvirket blærefunktion ses efter 0,08% af op-erationerne. Denne tilstand kan kræve reoperation og iefterforløbet urologisk assistance. Direkte rodskade medkontinuitetsbrud og blivende udfald angives til 0,03%.

Retroperitoneale kar- og organlæsioner (penetrerende ki-rurgisk traume). Ventral perforation af diskus med læsionaf aorta eller iliacakar og abdominale organer er en alvorligog akut behandlingskrævende komplikation, som erkendesmed en frekvens på ca. 0,01 til 0,02%.

Perforationerne optræder under bestræbelserne for atfjerne diskusindholdet. I ca. halvdelen af tilfældene med-fører læsionen døden. Ved arteriel læsion ses kun i ca. halv-delen af de refererede tilfælde en peroperativ blødning fraselve diskusrummet. Peroperativt blodtryksfald kan være ettegn på en karlæsion. I nogle tilfælde dannes arteriovenøsefistler, som undertiden først sent giver symptomer. Behand-lingen af karlæsionen er en karkirurgisk specialopgave.Øjeblikkelig intervention kan være påkrævet.

Læsion af ureteres forekommer, men sjældent uden sam-tidig karlæsion.

Perforation af tyndtarme er også rapporteret.

Tabel 1. Oversigt over komplikationer ved prolapskirurgi.

Hyppighed Speciel Behand- Letalitets- BlivendeArt 0/00 Forebyggelse Behandling ressource lingstid risiko invaliditet

Tromboemboliske 1-2 TED-strømper, antikoagulation, røntgendiagnostik 28 dage (+) (+) lavmolekylært heparin, trombektomi, karkirurgi præoperativ screening trombolyse

Kardiopulmonale –0,6 præoperativ screening + kardiologisk intensiv enhed 28 dage (+) (+) anæstesiologisk vurdering

Cerebrovaskulære –0,2 præoperativ screening + medicinsk neurologisk 3-6 (+) + anæstesiologisk vurdering afdeling måneder

Andre anæstesi- <0,1 anæstesiologisk anæstesiologisk intensiv enhed ? + (+)komplikationer vurdering

Blødning, hæmatom 1 omhyggelig operativ teknik reoperation 8 dage 0

Sårinfektion 10-50 operativ teknik, aseptik + sårrevision + evt. mikrobiologisk 21 dage (+) 0 evt. antibiotika antibiotika assistance

Discitis 5-30 operativ teknik, aseptik + sengeleje + evt. evt. mikrobiologisk 3-6 0 (+) evt. antibiotika antibiotika assistance måneder

Duradefekter/ 20-50/1 omhyggelig operativ primært operativt, 4 dage 0 0ny operation teknik sekundært 1%

Neuronal skade 0,3 omhyggelig operativ ingen eller fysioterapi 0 + teknik optræning

Postoperativ 3 omhyggelig operativ kateterisation urologisk 3 0 (+)caudapåvirkning teknik specialafsnit måneder

Retroperitoneale kar- 0,1-0,2 omhyggelig operativ akut operation karkirurgisk 1 måned + 0og organlæsioner teknik specialafdeling

Vertebral instabilitet <0,1? nøje præoperativ vurdering operativ fusion + kirurgisk ekspertise, 3-6 0 + af rygstabilitet korsettering apparatur, måneder bandagist


KLARINGSRAPPORT

9

Postoperativ spinal instabilitet optræder yderst sjældent vedalmindelig diskuskirurgi uden forud bestående ætiologi(fx degenerativ spondylolistese), men risikoen må tages ibetragtning ved større indgreb på facetled og disci.

Letale komplikationer. Den samlede frekvens af komplika-tioner til letal udgang anføres til ca. 0,06%.

Komplikationer i forbindelse med specielle behandlingsformer* Mikrokirurgisk diskektomiResultater fra opgørelser ved anvendelse af denne teknik vi-ser ikke afgørende afvigelser i arten eller hyppigheden afkomplikation i forhold til anvendelse af konventionel teknik.

* Perkutan endoskopisk diskektomiDer angives med denne metode en samlet komplikations-frekvens på 2,6%. Komplikationerne kan være nerverods-skade ved introduktion af instrument eller karlæsion, menpostoperativ infektion, herunder discitis, udgør den væsent-ligste del af de refererede komplikationer.

Forebyggelse af almene komplikationer omfatter den præ-operative vurdering, som foretages af kirurger, anæstesiolo-ger og medicinere. Behandlingen af de almene komplikationer fordrer adgang til intensiv anæstesiologisk og kardiolo-gisk overvågning og stiller krav til de laboratoriemæssigefaciliteter og den mikrobiologiske assistance.

Forebyggelse af de specifikke komplikationer fordrer ennøje præoperativ indikationsstilling og valg af opera-tionsmetode. Til dette hører adgang til neuroradiologiskekspertise og muligheder for CT og MR-skanning, endvide-re erfarne operatører og adgang til det nødvendige tekniskeudstyr. Den kirurgiske behandling af den lumbale diskus-prolaps bør derfor ikke foregå på for mange afdelinger.

Behandlingen af de specifikke komplikationer stiller kravom rygkirurgisk ekspertise, adgang til urologisk ekspertiseog adgang til hurtig karkirurgisk assistance. Endviderekrav om adgang til neuroradiologiske undersøgelser inkl.CT og MR. Disse krav opfyldes af universitetshospitalerneog de større amtssygehuse.

Der findes ikke opgørelser, som klart viser, hvor mangeressourcer som beslaglægges af behandlingen af komplika-tioner; men de er betydelige. Ved et forsigtigt skøn kan mananslå, at en stigning på 1% i komplikationsfrekvensen giveren stigning i ressourceforbrug på ca. 5%, altså faktor 5. Der-til skal lægges tabt arbejdsfortjeneste, invalidepensioneringog de menneskelige omkostninger.

Når der i fremtiden er foretaget registrering af behand-lingsresultater og komplikationer på de afdelinger, somopererer for lumbal prolaps og stenose, bør programmetopdateres med grænser for acceptable hyppigheder af kom-plikationer og niveau for behandlingsresultaterne. Der børogså beskrives retningslinier for konsekvenserne afvæsentlige afvigelser.

Det postoperative forløb og genoptræningenNyopererede patienter tilses af en læge inden for de første12 timer efter operationen, specielt mhp. eventuelle neuro-logiske udfald. Det registreres, hvornår/om der kommerspontan vandladning. I det første døgn efter operationenbør patienterne overvejende være sengeliggende; de kaneventuelt hjælpes ud af sengen med støtte af to personer.

Herefter øges mobiliseringen gradvis i ca. 15-minutters-pe-rioder. Siddende stilling bør sædvanligvis indskrænkes deførste 4-5 dage.

Udskrivelse kan ske fra 2 til 8 dage efter operationen.Ved udskrivelsen foretages der en vurdering og registre-ring af patientens tilstand. Transport til hjemmet foregår ommuligt liggende, hvis transporttiden er mere end en halvtime. Bilkørsel som chauffør bør undlades de første fireuger efter operationen.

Det postoperative genoptræningsforløb falder i to faser.Første fase omfatter de første fire uger efter operationen, ogher tilrettelægger fysioterapeuten et individuelt, progredie-rende øvelsesprogram ud fra den standard, som er beskre-vet i Tabel 2. Programmet omfatter rygekstension, benløft,hoved- og skulderløft, udspænding af haser og balanceøvel-ser. Patienten anbefales efter udskrivelsen at fortsætte medde indlærte øvelser dagligt, således at antallet gradvis øges.Anden fase fra fjerde til 16. postoperative uge udgøres af etintensivt, dynamisk træningsprogram. Rygskolen løberover i alt ca. 14 timer. Her øges ryggens mobilitet, og manstræber efter et normalt funktionsniveau. Smerter i rygmu-skulaturen, som opstår under træningen, standser ikke den-ne, og i det hele taget nedtones tale om smerter. Øvelsernekan med fordel foregå i grupper med konsekutiv tilgang,således at nye og gamle patienter trænes samtidig. Efterendt rygskole anbefales det den prolapsopererede patient atfortsætte træningen hjemme i yderligere seks uger.

Den forventede sygemelding efter operationen afhængeraf det præoperative aktivitetsniveau og den postoperative til-stand. Sædvanligvis kan genoptagelse af erhverv med letterygbelastende aktiviteter ske inden for seks uger, menserhverv med sværere rygbelastende aktiviteter kan genop-tages efter otte uger.

SygeplejeFor en stor del af de patienter, der opereres for lumbal dis-cusprolaps, er der tale om et forholdsvis kort og intensivtplejeforløb, idet indlæggelsen for langt de fleste patienterstrækker sig over mindre end otte døgn.

Ved sådanne plejeforløb, som er forudsigelige og somkan planlægges inden for en given tidsramme, kan manmed fordel benytte et standardiseret plejeprogram, som erretningsgivende for planlægningen af den individuelle pleje.

SygeplejeanamneseFormålet med optagelse af sygeplejeanamnese er, at ak-tuelle og potentielle sygeplejeproblemer er identificeret,samt at der er opstillet mål og sygeplejehandlinger senest etdøgn efter indlæggelsen.

I sygeplejeanamnesen indgår følgende elementer:* kort beskrivelse af sygehistorie indtil nuværende indlæg-

gelse* nuværende neurologiske tilstand: tilstedeværelse og om-

fang af pareser og paræstesier* smerteanamnese med udredning af smertens art og loka-

lisation* nuværende almene tilstand, herunder mobilitet og ADL

(activity of daily living)* nuværende psykiske tilstand (hvordan mestrer patienten

sin sygdom/situation?)


* beskrivelse af de sociale forhold, herunder arbejdsfor-hold

* mave/tarm-funktion (evt. bugpresseaggravation)* vandladningsmønster: er der retention, inkontinens,

igangsætningsbesvær?* medicinstatus* søvn/hvile* drøftelse af indlæggelsesforløbet (patientens forventnin-

ger, operationstidspunkt, indlæggelsens varighed, afde-lingens rutiner/døgnrytme).

Ud fra sygeplejeanamnesen afdækker sygeplejersken i sam-råd med patienten de aktuelle og potentielle plejebehov.Med udgangspunkt i patientens forventninger bliver patien-ten orienteret om den foreløbige plan for indlæggelsesfor-løbet.

InformationFormålet er, at patienten er velinformeret om sygdom, be-handling og pleje. Informationen afpasses efter den enkeltepatients behov og tilstand. Det er sygeplejerskens opgave atvurdere, hvornår patienten er parat til at modtage informa-tion, ligesom det er hendes ansvar at vurdere, om infor-

mationen er forstået, og om nødvendigt at være parat til atgentage den.

Der bør tilstræbes et højt informationsniveau, og somhovedregel gives information både skriftligt og mundt-ligt. Der anbefales, at der forefindes skriftlig informationom afdelingens mest benyttede undersøgelser og opera-tioner.

Vedrørende de parakliniske undersøgelser informeres om:* dato/tidspunkt/varighed* undersøgelsens art og formål* specielle forberedelser

a) lumbal myelografi: påklædning, let morgenmåltid,præmedicin

b) CT: ingenc) MR-skanning: patienten må ikke medbringe metalgen-

stande, evt. præmedicin pga. trange/ubekvemme for-hold i skanneren

* evt. forholdsregler efter undersøgelsena) lumbal myelografi: sengeleje 1/2-6 timer (lokale regler)b) ingenc) ingen

* evt. ubehag der er forbundet med undersøgelsen.

Tabel 2. Plejeprogram for patienter med lumbal diskusprolaps.

0. dag 1. dag 2. dag 3. dag 4. dag 5. dag 6. dag 7. dag 8. dag

Neurologi præoperativ neurologisk vurderes vurderes vurderes postoperativ status vurdering neurologisk status

Vitale BT, puls, bevidsthed, puls, temp., puls, temp., cikatrice cikatrice cikatrice cikatrice sutur-funktioner temp. BT, puls, cikatrice cikatrice ved ved ved ved fjernelseog temp., ved behov ved behov behov behov behov behovcikatrice respiration, cikatrice

Vandladning vanligt vandladning vurderes vurderes vurderes status mønster 8-10 timer beskrives postoperativt

Tarm- vanligt laksantia- daglig daglig vurdere funktion afførings- behandling afføring afføring behov for mønster påbegyndes laksantia beskrives

Smerte- påbegynde perifert + perifert + perifert i perifert i status – påbegynde vurdere planlæggebehandling smertebehand- centralt efter centralt efter fast dosis fast dosis evt. aftale aftrapning effekt af smertebe- ling inkl. standard + standard + + interval + interval aftrapning ifølge aftale aftrapning handling,

vejledning p.n. p.n. evt. recepter

ADL vurdere hjælp til hjælp til evt. let selv- (activity of behov for vask og bad og på- hjælp hjulpen daily living) hjælp påklædning klædning

Mobilisation fri overvejende to personer ved selvhjulpen daglig vurdere daglig daglig indstille til præoperativ sengelig- mobilisering, daglig fysio- genoptræ- fysio- fysioterapi rygskole fysioterapi gende postoperativ fysioterapi terapi ningsbehov terapi venepumpe fysioterapi

Udskrivning informere om vurdere behov evt. aftale udskrivning, forventet for hjemme- ambulato- evt. syge-

udskrivning hjælperaftale rietid melding

Speciel om operation etablere samtale med operatør og vurdere evt. behov for samtale med socialrådgiverinformation ved sygeplejerske,

anæstesiolog, operatør


KLARINGSRAPPORT

11

Patienter, der er utrygge/bange for en undersøgelse, bør al-tid tilbydes ledsagelse af personale fra afdelingen.Præoperativt informeres om: (se eksempel i Bilag 1)* dato/tidspunkt/varighed af operationsforløb* faste/rygning* hygiejne* anæstesi* fysioterapi* smertebehandling* lejring, mobilisation* hjælp til personlig hygiejne* postoperative observationer/forholdsregler* rehabiliteringsforløb og udskrivelse.

Postoperativt opretholdes det høje informationsniveau, idetder informeres afhængigt af behov og den aktuelle situation.

Sygeplejersken er koordinator for den tværfaglige in-formation, som omfatter læge/operatør, fysioterapeut, so-cialrådgiver, reumatolog, primær sektor. Med henblik på atopnå tryghed og kontinuitet tildeles patienten en kontaktlægeog en kontaktsygeplejerske.

Postoperative observationerFormålet er at undgå postoperative komplikationer og/ellerkonstatere disse tidligst muligt med henblik på at iværksæt-te relevant behandling.

1) Vitale funktioner:* cirkulatorisk/respiratorisk

2) Neurologisk vurdering:* sammenlignes med præoperative fund

3) Smerter:* sårsmerter, lændesmerter, radikulære smerter

4) Vandladning:* væskeindgift samt tab sammenholdes med forventet

tidspunkt for vandladning* vandladningstrang* blæreperkussion* spontan eller assisteret vha. intermitterende kateteri-

sation* registrering af vandladning, evt. tidspunkt og mængde

5) Cikatrice:* forbindingen tilses ved ankomsten til afdelingen* forbindingen lades urørt såfremt denne er intakt det

første døgn* ved let gennemsivning observeres forbindingen løben-

de, forstærkes eventuelt* ved moderat til svær gennemsivning skiftes forbindin-

gen sterilt, og cikatricen inspiceres for eventuel blød-ningskilde

* inspiceres ved:a) behovb) drænfjernelsec) defekt forbindingd) smerter/ømhed ved cikatricee) temperaturstigning

6) Drænage:* funktion kontrolleres* indholdets mængde/udseende registreres* fjernes efter aftale med læge/operatør.

SmertebehandlingFormålet med den postoperative smertebehandling er:* at reducere lidelse, angst og ubehag forbundet med den

akutte behandling* at opretholde/normalisere livsvigtige funktioner (respira-

toriske og cirkulatoriske) for at reducere pulmonale, kar-diale og tromboemboliske komplikationer.

Det er hensigtsmæssigt, at man på afdelingen benytter få,kendte og veldokumenterede præparater i smertebehand-lingen af patienterne. Præoperativt vil de fleste patientervære sufficient smertebehandlet med et perifert virkendeanalgetikum, evt. et NSAID. Den postoperative smerte-behandling bør bestå af et centralt og et perifert virkendeanalgetikum.

Smerteprofylakse/behandling i forbindelse med opera-tion begynder præoperativt og består dels af information,dels af evt. medikamentel behandling.

1) Information:Patienten informeres såvel mundtligt som skriftligt.

Sygeplejersken forklarer om operationssåret og de smer-ter, der er forbundet hermed, specielt smerter ved hoste ogbevægelse. Patienten informeres om, at det er vigtigt at sigetil, så snart smerten opstår, og ikke vente til smerten er uud-holdelig, før der bedes om smertestillende medicin.

2) Medikamentel behandling:Præoperativ medikamentel smertebehandling kan evt. på-begyndes dagen inden operationen; evt. gives den valgtepræoperative smertebehandling om morgenen på opera-tionsdagen sammen med den ordinerede præmedicin.

Den postoperative smertebehandling bør som anførtbestå af en kombination af centralt og perifert virkendeanalgetikum givet i fast dosering med faste intervaller.

Behandlingen vurderes af læge/sygeplejerske og patienti fællesskab og fortsætter ofte i 2-3 dage postoperativt. Her-efter kan de fleste nøjes med perifert virkende analgetika ifast dosering og interval.

Med henblik på at medinddrage patienten aktivt i smerte-behandlingen kan man anvende smertejournal og eventueltlade patienten administrere egen medicin.

MobiliseringFormålet er at opretholde/normalisere livsvigtige funktio-ner (respiratoriske og cirkulatoriske) for at reducere pul-monale, kardiale og tromboemboliske komplikationer.

Alle elektivt opererede patienter instrueres præoperativtaf fysioterapeut i forskellige øvelser, herunder også hvor-ledes patienterne korrekt og mest skånsomt kommer indog ud af sengen. I relation hertil afpasses sengehøjde (ele-verbar seng, fodskammel), og der rekvireres diverse hjæl-pemidler til etablering af korrekt lejring.

Mobilisering efter operationen afhænger af patientens til-stand og af, hvilken operationsteknik der er anvendt. For alleopererede gælder dog, at de det første postoperative døgnovervejende bør være sengeliggende.

Første gang den nyopererede patient skal ud af sengen,bør det altid foregå ved hjælp af to personer. Behov for assi-stance herefter afhænger af den enkelte patient.

Specielt skal det fremhæves, at siddende stilling hos dendiskusprolapsopererede patient bør indskrænkes de første


4-5 dage efter operationen. Også spisning bør foregå ståen-de eller liggende i rygleje, evt. med let elevation af hoved-gærde (maksimalt 15&) samt aflastning under knæene ellerfladt sideleje med pude mellem knæene.

Gennem hele indlæggelsen motiveres patienten til at føl-ge gældende træningsprogram, herunder opmuntring tilrelevant træning, samtidig med at overdreven aktivitethæmmes.

FemtedøgnstatusFormålet med en femtedøgnstatus er at vurdere, om der erbehov for yderligere sygepleje/genoptræning, samt at for-berede udskrivelsen.

En detaljeret status over patientens tilstand og foreståen-de udskrivelse udarbejdes på femte døgn efter operationeneller tidligere, afhængigt af udskrivningstidspunktet.

Indholdet vedrører følgende områder:* alment befindende* forhold vedrørende cikatricen (suturer fjernes sædvanlig-

vis ottende dag)* smerteanamnese revurderes, stillingtagen til videre be-

handling* aktuelle neurologi sammenlignes med den præoperative* ADL (activity of daily living)* tarmfunktion/vandladning* planlægning af udskrivning

a) dag + tidspunktb) aftale transportmådec) vurdere behov for hjemmehjælp

* sygemelding* forholdsregler efter udskrivelse.

Patienten udskrives ofte ottende dag efter operationen, nårsuturerne er fjernet, og der aftales tid og sted for evt. ambu-lant kontrol.

Kontrol af operationsresultatetFor alle opererede patienter vil det være nødvendigt af hen-syn til kvalitetssikringen at foretage en standardiseret efter-undersøgelse. Denne foreslås foretaget af den opererendeafdeling som en ambulant kontrol 6-8 uger efter opera-tionen. Ved kontrollen bør der foretages en vurdering og enregistrering af:* smerter i lænd og ben* forbrug af smertestillende medicin* funktionsniveau* erhvervs- og sociale forhold* helhedsbedømmelse af tilstanden.

En ny vurdering og registrering af operationsresultatet fore-tages et år efter operationen, denne gang ved hjælp af etspørgeskema fremsendt til patienten. Disse forslag til for-bedring af kvalitetssikringen er arbejdskrævende og forud-sætter en forøgelse af ressourcerne.

Der foregår i øjeblikket et udvalgsarbejde under DADLom kvalitetssikring af den kirurgiske behandling af lumbaldiskusprolaps. Udvalget arbejder med et forslag om enlandsdækkende database med registrering af alle lumbaltprolapsopererede patienter.

DokumentationFølgende skal i forbindelse med operationen fremgå tyde-ligt af journalen:1) Indikationen for operationen dvs. symptomerne og de ob-

jektive fund, og hvilke omstændigheder der nødvendig-gør operation (fx varighed eller styrke af smerter). De pa-rakliniske undersøgelser som bekræfter diagnosen. Isærlige tvivlstilfælde fremføres argumenter for/imod evt.resultat af konference.

2) Patientinformationen, den tentative diagnose, behand-lingsmuligheder, herunder operationen, de nævnte kom-plikationer og resultaterne af operationen.

3) Operationsbeskrivelse indeholdende:* adgang, dvs. hudincision, side, omfang af afbidning,

beskrivelse af evt. patologiske fund undervejs* hvorledes er niveauet bekræftet/dokumenteret?* beskrivelse af intraspinale fund: rodens beliggenhed,

evt. prolaps, jf. tidligere definitioner, fundet i forhold tilforventningen ud fra de billeddiagnostiske undersøgel-ser (ved afvigelse), evt. diskusudrømning.

* roden/røddernes og duras forhold efter indgrebet* evt. peroperative komplikationer og deres behandling* blødning/hæmostase* lukning (lag/suturmateriale), evt. dræn* operationskoden.Hvis lejringen afviger fra afdelingens rutine, skal dettenoteres.

4) Klinisk tilstand efter operationen.5) Beskrivelse af evt. postoperative komplikationer.6) Klinisk efterundersøgelse med resultatet af operationen.

Resultat- og effektmålOrganisatoriske forhold. Et væsentligt problem i den nuvæ-rende behandling af patienter med lumbalt rodtryk er denuhensigtmæssigt lange tid fra sygdomsdebut til kirurgiskbehandling. Meget ofte har patienterne været sygemeldt 3-6måneder, før de opereres. Det ville være ideelt, at patientenblev vurderet af kirurg efter ca. otte uger, og at operationfandt sted ikke mere end tre måneder efter sygdommensdebut. Et tættere samarbejde mellem den kirurgiske afde-ling og de medicinske afdelinger, praktiserende fysiurgerog neurologer og alment praktiserende læger bør etableresmed henblik på at opnå dette.

Den kirurgiske afdeling bør løbende registrere følgendeparametre:* tiden fra sygdomsdebut/sygemelding til henvisning til

kirurgisk vurdering* tiden fra henvisning til ambulant undersøgelse på afde-

lingen* tiden fra ambulant klinisk undersøgelse til billeddiagno-

stik* tiden fra billeddiagnostik til operation.

Der etableres et formaliseret samarbejde med en fysiurgiskafdeling, som varetager den fortsatte behandling af patien-ter, som ikke bliver arbejdsdygtige trods operation, og somogså varetager den videre visitering til eventuel revalide-ring. Arbejdsudygtighed i mere end seks måneder efter op-erationen bør føre til en arbejdsvurdering.


KLARINGSRAPPORT

13

Vurdering af behandlingseffektenBehandlingens kvalitet kan vurderes ud fra følgende para-metre:* varighed og grad af smerter postoperativt* effekt på radikulære smerter* effekt på lændesmerter* varighed af postoperativ arbejdsudygtighed* patienttilfredshed* recidivhyppighed* komplikationshyppighed.

Registreringerne kan finde sted under indlæggelsen, ved enambulant kontrol efter ca. otter uger og ved et postomdeltspørgeskema ca. 12 måneder efter operationen. En løbendeårlig opgørelse forudsætter elektronisk bearbejdelse. Deresultater, som aktuelt kan opnås, fremgår af referencepro-grammets enkelte afsnit.

Det vil være en fordel, om sådanne registreringer kanstandardiseres i skemaform, således at de bliver ens for derelevante afdelinger. Komplikationshyppigheden, specieltinfektionshyppigheden, kan registreres gennem Serumin-stituttets registreringsprogram Dankir, som kan anbefalestil komplikationsregistrering generelt. For de øvrige para-metres vedkommende foreligger der endnu ikke et almin-deligt accepteret skema.

Sundhedsøkonomiske forhold. En registrering af følgendeforeslås for opererede for lumbal diskusprolaps:* forbrug af sengedage per patient, bør gennemsnitligt

ikke overskride otte* antal parakliniske undersøgelser per patientforløb, CT,

MRI og myelografi. Bør ligge mellem en og to gennem-snitligt

* operationstid per patient. Gennemsnitligt bør den væreunder en time, således at der nås 3-4 operationer per lejeper dag

* operationshyppighed i relation til befolkningsunderlaget.Hvis den ligger uden for intervallet 0,3/1.000/år-1/1.000/år, bør operationsindikationerne overvejes

* komplikationshyppigheden. Den aktuelle standard er be-skrevet i afsnittet om komplikationer.

Ved en systematiseret elektronisk registrering af disse datavil det være muligt ved løbende opgørelser at sikre, at effek-tiviteten er tilfredsstillende.

Spinalstenose i columna lumbalisDer er en række sammenfald i kliniske symptomer, neuro-logiske fund og diagnostiske procedurer hos patienter medlumbal prolaps og spinalstenose i columna lumbalis, og be-handlingen af de to lidelser varetages af de samme kirur-ger. Som supplement til referenceprogrammet om lumbaldiskusprolaps redegøres der her på samme måde for be-handlingen af central spinalstenose, recesstenose og degenera-tiv spondylolistese, som kirurgisk adskiller sig væsentligt fralumbal diskusprolaps.

I en del andre aspekter gælder imidlertid samme forholdsom for lumbal prolaps, og der henvises til de respektive af-snit.

Definition og symptomerSpinalstenose betyder forsnævring af spinalkanalen. Man

skelner mellem to typer, den centrale og den laterale. Dencentrale er en koncentrisk forsnævring, oftest udtrykt veden formindskelse af den anterior-posteriorer(AP)-diameter.Den laterale er en forsnævring af recessen under facetled-det, hvor roden ligger. Årsagerne til forsnævringen er oftestdegenerative forandringer i disci og de øvrige led mellemvertebrae, dvs. såkaldte randosteofytter fra corpora ellerledfacetterne, som kan være deforme og inkongruente.Endvidere kan forsnævringen i den centrale del af spinalka-nalen eller de laterale recesser forårsages af fremadglidenaf en hvirvel på den underliggende, såkaldt spondyloli-sthesis.

Den lumbale spinalkanals AP-diameter er normalt fra 22til 25 mm. Ved symptomgivende spinalstenose er AP-diame-teren ofte reduceret til halvdelen eller mindre. Cauda equi-nas bestanddele af radices er plastiske og tåler en vis defor-mering. Spinalkanalens facon er således også af betydning,og i virkeligheden er beregning af tværsnitsarealet i spinal-kanalen ud fra CT sat i relation til individets størrelse afstørre interesse end AP-diameteren. Der er dog en tæt sam-menhæng mellem AP-diameteren og tværsnitsarealet.Dyreeksperimentelt er der demonstreret en klar relationmellem graden af spinalkanalforsnævring og graden afkompression af cauda equinas radices, udtrykt som detmålte intradurale tryk ud for forsnævringen.

Spinalstenose kan optræde på flere niveauer samtidig,specielt i den centrale form, og da oftest mellem tredje ogfjerde og mellem fjerde og femte lumbalhvirvel. En vis for-snævring på to niveauer i lænden giver ofte sværere sym-ptomer end en mere udtalt stenose på ét niveau. De tilsva-rende kliniske syndromer, som skyldes rodkompression,blev første gang beskrevet for over 40 år siden.

Ved den centrale spinalstenose optræder der karakteri-stisk neurogen claudicatio, som formodes at skyldes aktivi-tetsbetinget relativ iskæmi i radices. Dyreeksperimentelt erder påvist sammenhæng mellem nedsættelse af nerveled-ningshastighed i cauda equinas radices og graden af kom-pression. Ved gang eller ved stående stilling optræderparæstesier og smerter, som stråler ned i begge ben, ofteledsaget af svaghedsfornemmelse efter fx få hundrede me-ters gang. Symptomerne svinder ved foroverbøjning, hvorAP-diameteren øges, og forværres ved ekstension. Sym-ptomer fra cauda equinas viscerale innervationsområde(neurogen blæredysfunktion, analinkontinens eller seksu-elle forstyrrelser) er sjældent forekommende.

Ved rodkompression som følge af recesstenose er dermere manifeste radikulære symptomer, oftest langsomttiltagende, men undertiden provokerede af pludselige be-vægelser i lænden, der medfører egentlig rodafklemning.

Degenerativ spondylolistese er ofte et tilfældigt fund vedrøntgenundersøgelser og dermed uden symptomer. Medtiltagende spondylolistese og instabilitet kommer der funk-tionsrelaterede lændesmerter (»mechanical pain«), oftemed ikkeradikulær udstråling til lår og til knæ. Optræderder samtidig lateral eller central stenose, udvikles rodkom-pressionssymptomer og/eller neurogen claudicatio.

ForekomstSygdommen kan optræde som en udviklingsmæssig steno-se i spinalkanalen, såkaldt kongenit stenose. Spinalstenosesom led i degenerativ lændecolumnalidelse optræder hyppi-


gere hos mænd end hos kvinder. Spinalstenose i forbindel-se med degenerativ spondylolistese optræder ca. fem gangehyppigere hos kvinder end hos mænd. Symptomernes de-but er i reglen efter 50-års-alderen. Sygdomsforløbet erlangsomt fremadskridende.

Ved degenerative forandringer uden spondylolistese kande aktivitetsprovokerede symptomer aftage, efterhåndensom bevægeligheden i lændecolumna mindskes. Den cen-trale eller laterale stenose med ledsagende spondylolistesestabiliseres ikke på samme måde. Af denne grund tagersymptomerne sædvanligvis til med årene.

UndersøgelserBekræftelsen på formodningen om symptomgivende spinal-stenose er billeddiagnostisk, dvs. en klarlæggelse af de in-traspinale pladsforhold, oftest ledsaget af en funktions-undersøgelse, og dermed af patologien: central eller lateralstenose med eller uden spondylolistese/»instabilitet«.

Den kliniske undersøgelse af columna og underekstre-miteterne er som hos patienter mistænkt for lumbal dis-kusprolaps. Der lægges desuden vægt på undersøgelse afunderekstremiteternes kredsløb. Der kan kun sjældentpåvises tegn på radikulær affektion (Lasègue, radikulært(eventuelt multiradikulært) udfald).

Spinalstenose optræder i aldersgrupper, hvor almindeligrøntgenundersøgelse af columna lumbalis af differen-tialdiagnostiske grunde bør foretages, eventuelt som funk-tionsundersøgelse. Den væsentligste røntgenundersøgelseer lumbal myelografi med siddende funktionsoptagelsersuppleret med postmyelografisk CT. Den viser pladsforhol-dene lineært, specielt i de laterale recesser, og foretrækkesderfor frem for MR, hvor funktionsundersøgelse ikke ermulig. Den topografiske påvisning af stenosen er særlig vig-tig for den kirurgiske forståelse af sammenhængen med deradikulære symptomer (fx vil recesstenose på femte hvirvelgive femte rods-symptomer).

Neurofysiologisk undersøgelse (emg) anvendes sjæl-dent, men er dog af værdi ved differentialdiagnostiske over-vejelser om fx polyneuropati.

BehandlingKonservativ behandling af symptomgivende spinalstenoseog recesstenose har kun sjældent effekt. Der kan forsøgesmed analgetika eller NSAID og eventuelle øvelser, træ-nings- og rehabiliteringsprogram.

Ved samtidig spondylolistese anbefales lordoserendeøvelser og om nødvendigt vægtreduktion. Ved klar aktivi-tetsprovokeret symptomatologi (neurogen claudicatio og/eller mekaniske smerter) er ro og inaktivitet en teoretiskmulighed.

Der findes operationsindikation ved:* Klare radikulære symptomer, især radikulære smerter,

neurogen claudicatio eller andre cauda equina-kompres-sionssymptomer.

OperationenOperationsprincippet er dekompression af cauda equinaog/eller radices. Forudsætningen er en billeddiagnostiskklarlæggelse af pladsforholdene i spinalkanalen, idet under-søgelsen nøje vejleder selve den kirurgiske dekompression.

Indgrebene foretages elektivt, medmindre der ved frem-komst af en prolaps i en i forvejen forsnævret spinalkanalkommer udtalt forværrelse af symptomer og tegn på radiku-lær eller cauda equina-kompression.

Ved den laterale stenose (recesstenose) foretages uni- ellerbilateral, subperiostal muskulær frilægning og ossøs, even-tuelt flersegmentær dekompression ved fjernelse af dele afligamentum flavum og specielt den kraniale del af laminae.Radix’ forløb kaudalt om pediklen eksploreres med henblikpå pladsforholdene i recessen og i den kraniale del af fora-men intervertebrale. Radiologisk verifikation af opera-tionsniveauet ved peroperativ røntgenmarkering (gennem-lysning) kan være påkrævet.

Ved central spinalstenose foretages traditionelt gennembilateral subperiostal muskulær frilægning laminektomi ogafmejsling af mediale ledfacet bilateralt, idet man tilstræberat skåne selve leddet.

Operation på flere højder kan udføres. Udbredte, flerseg-mentære laminektomier, specielt hvis der samtidig forelig-ger osteoporose, bør begrænses til de mest komprimeren-de dele af laminae, idet de medfører risiko for sekundær ia-trogen instabilitet på grund af fraktur i pars interarticularis.Den tiltagende anvendelse af billeddiagnostik (specielt CT)kan forventes at medføre mere konserverende dekompres-sive indgreb, så denne risiko kan minimeres. Peroperativverifikation af det rette niveau ved røntgengennemlysningbør tilstræbes.

Operativ behandling af spinalstenose som følge af degene-rativ spondylolistese understreger vigtigheden af det be-handlingsmæssige kompromis mellem maksimal dekom-pression og bevarelse af stabilitet. Operativ stabiliseringmed eller uden instrumentering, enten som interkorporalspondylodese alene eller som lateral spondylodese aleneeller eventuelt som kombineret indgreb, er et kirurgisk ud-viklingsområde. Det kirurgiske mål er bevarelse, eventueltgenskabelse, af ossøs stabilitet ved fusion. Indikationen forindsættelse af metalimplantater er relativ: ved osteoporoseikke anbefalelsesværdig, ved veltilpasset ekstern immobi-lisation (korset) måske ikke nødvendig.

Ved unilaterale monoradikulære kompressionssympto-mer forårsaget af spondylolistese og degenereret diskus vildekompression være virkningsfuld i flere år, hvis der ikkesker yderligere afglidning.

Ved ikkestabil spondylolistese og ganske særligt veddobbeltsidige radikulære symptomer eller symptomer påcentral spinalstenose resulterer dekompression i reglenkun i kortvarig befrielse for symptomerne, der herefter tilta-ger med fornyet styrke under den yderligere afglidning. Istedet for foretages gennem en bilateral subperiostal mu-skulær frilægning ossøs og ligamentær dekompression ogefter denne en operativ sammensætning (fusion), entenposterolateralt, interkorporalt eller kombineret.

Posterolateral fusion foretages ved frilægning og dekor-tikering af de resterende dele af laminae og processustransversus oven for og neden for spondylolistesen. Heref-ter pakkes med knoglechips taget fra den ene eller beggehoftebenskamme bagtil gennem samme åbning.

Den posteriore lumbale interkorporale spondylodese(PLIF) foretages ved samtidig udspænding af spondyloli-stesen med distraktionsapparatur efter den omfattende ra-dikulære dekompression, hvorved der kan opnås en vis


KLARINGSRAPPORT

15

reposition af spondylolistesen og samtidig åbning af diskus.Diskusrummet udrømmes bagfra, og der indsættes knogle-grafter efter opmejsling af de tilstødende corporas endefla-der.

Den interkorporale spondylodese synes at yde størst sik-kerhed mod yderligere afglidning.

Instrumentering til opretholdelse af den opnåede stillingved repositionen sker gennem pedikelskruefiksering ogbarrer; for tiden er Olerud-systemet og det såkaldte CD-sy-stem mest udbredt i Danmark. Indgreb af den sidstnævnteart varer flere timer, og der gives derfor ved operationensindledning, med gentagelse hvis operationen trækker udover fire timer, antistafylokokmedicin (dicloxacillin 1 gintravenøst).

Røntgenkontrol foretages efter mobilisation.Ved fusion og instrumentering efterbehandles med im-

mobilisation med afstøbningskorset i tre måneder.

Valg af operationsmetode ved degenerativ spondylolisteseVed spondylolistetisk instabilitet forstås i det følgende ra-diologisk erkendelig anterior/posterior bevægelighed mel-lem to hvirvler ved fleksion/ekstension.

Følgende retningslinier kan angives:1) Monoradikulære symptomer og diskusdegeneration

uden instabilitet: ossøs og ligamentær dekompressionsom ved recesstenose.

2) Dobbeltsidige radikulære symptomer eller neurogenclaudicatio uden instabilitet: ossøs og ligamentær dekom-pression og fusion.

3) Radikulære symptomer eller neurogen claudicatio og in-stabilitet: ossøs og ligamentær dekompression, fusion oginstrumentering.

Operationsindikationerne i henhold til ovenstående ret-ningslinier er relative. Høj alder, osteoporose eller konkur-rende sygdom gør mindre omfattende kirurgi ønskelig,mens ulemper, risici og omkostninger ved fusion og instru-mentering meget vel vil kunne opvejes af de i reglen godeoperationsresultater, der kan opnås hos i øvrigt raske ogerhvervsaktive personer, selv i 60-65-års-alderen.

Efterbehandlingen tilsigter opøvelse af rygmuskulatu-rens normale styrke og columnas normale bevægeudslag.Hvis operationen har bestået i fusion og instrumentering,anbefales almindeligvis et afstøbningskorset i tre måneder.Først herefter kan opøvelse af rygmuskulaturens styrke ogen vis genvindelse af columnas bevægelighed finde sted.Klinisk og radiologisk kontrol bør udføres 2-3 månederpostoperativt. Ved operativ fusion og instrumentering sespatienten til ambulant kontrol 2-3 måneder postoperativtmed røntgen, og samtidig instrueres i isometriske rygstyr-kende øvelser med henblik på seponering af korsettet eftertre måneders forløb. Yderligere kontrolleres patientenklinisk og radiologisk efter korsetteringens ophør, fx seksmåneder postoperativt og 12 måneder postoperativt.

ResultaterResultaterne af operation for degenerativ columnalidelsemed neurogen claudicatio kan ikke opgøres på sammemåde som for diskusprolapsoperationer. Patientgruppen erældre, på vej ud af eller definitivt ude af den erhvervsaktive

periode. Ydermere er dekompressiv laminektomi et mereomfattende indgreb end fjernelse af en diskusprolaps; kunundtagelsesvis kan fysisk hårdt arbejde genoptages i uind-skrænket omfang efter ugers forløb.

Befrielse for neurogen claudicatio efter en operationføles, specielt hos ældre, som en stor lettelse for en afmåske flere skavanker, selv om tilbøjeligheden til lænde-smerter ofte er upåvirket af dekompressiv laminektomi.

På kortere sigt angiver omkring 25% smertefrihed, andrenæsten 50% næsten smertefrihed og godt 20% en vis lettelseaf de præoperative gener. Kun ca. 5% er uafficerede afoperationen. Disse over 90% »good outcome« forringes vedlangtidsundersøgelser, oftest som følge af den degenerativesygdoms naturlige progression og udbredelse til andre»niveauer« i lænden, sjældnere på grund af udvikling afsåkaldt iatrogen postlaminektomiinstabilitet. Hyppigst skyl-des utilfredsstillende resultater dog insufficient dekompres-sion af radices.

Nylige opgørelser over korttidsresultaterne af ossøs ogligamentær dekompression med begrænset laminektomi(foraminotomi) for recesstenose alene synes lovende (90%succesrate).

Undersøgelser og resultater af operativ dekompressionfor degenerativ spondylolistese med eller uden fusion/in-strumentering har endnu ikke kunnet vise signifikante for-skelle mellem grupperne. Ulemperne ved stabiliserendespondylodese må påpeges og iagttages i forbindelse mederhvervsskifte.

SygeplejeSygeplejen til patienter, der opereres for spinal stenose,adskiller sig kun på få områder fra den sygepleje, der ydespatienter opereret for lumbal diskusprolaps.

De faktorer, der specielt må tages i betragtning, når detdrejer sig om patienter opereret for spinal stenose, vedrørerfølgende:* patientgruppen er ældre, hvilket medfører større behov

for hjælp i forhold til ADL* til forskel fra patienter opereret for lumbal diskusprolaps

er der for disse patienter ingen restriktioner i forhold til,hvornår de må sidde.

KomplikationerBivirkningerne ved det skitserede undersøgelses- og be-handlingsforløb kan dels være relateret til kontrastundersø-gelsen, dels til selve kirurgien. Der er 2% risiko for sår-infektion postoperativt, en lidt større risiko for duralæsion(ringe pladsforhold). Der er 1-2% risiko for læsion af en ellerflere radices, eventuelt med påfølgende forstyrrelser icauda equinas viscerale område ved den centrale spinalste-nose. Komplikationerne i forbindelse med stivgørende op-erationer er først og fremmest risikoen for nervevævspå-virkning. Ved den ekstensive frilægning og udspænding vilder hos op imod 10% forekomme, oftest forbigående,nerverodspåvirkning og oftest af sensitiv art.

Op mod 5% vil få permanent nerverodsudfald, opstået iforbindelse med operation, udspænding og fiksering. Gan-ske særligt ved bagfra udført interkorporal spondylodese erder risiko for beskadigelse af nerverødder.


InformationForud for radikulær ossøs dekompression og ganske særligved spondylolistese, hvis der skal foretages fusion og in-strumentering, er en grundig information væsentlig. Mangennemgår de præoperative undersøgelser, formålet her-med og selve operationen. Den ikke uvæsentlige risiko fornerverodsskade ved anvendelse af implantater bør patien-ten realistisk vurdere forud for accept af et operationstilbud.

Lige så vigtig er en præcis information om de realistiskeforventninger til operationsresultatet. Stivgørende kirurgi ilænden har betydelige omkostninger på lidt længere sigt:udvikling af belastningssyndromer fra nabosegmenterne.Oftest bliver der tale om erhvervsskifte hos yngre, eventuelpensionering hos ældre. Rygbelastende arbejde vil manikke kunne påregne, selv ikke efter en vellykket komplika-tionsfri operation.

Den mundtlige information bør ledsages af en skriftlig,gerne med enkle operationstekniske skitser.

Endelig redegøres omhyggeligt for det postoperative for-løb og regimet. Vigtigheden af overholdelse af dette skalpatienten have forståelse for forud for operationen, ganskesærlig restriktionerne i aktivitet i perioden til spondylo-desen er helet.

Manglende effekt af kirurgisk behandlingTHE FIRST DISC OPERATION is relatively easy. The re-peat procedure, however, presents a problem both intechnique and, even more, in satisfactory outcome. Therecommended solution to this problem is to avoid the firstoperation that is apt to lead to a less than satisfactory result,and thus not create a clinical condition that requires repeatdisc surgery. (Finneson BE. Operative neurosurgicaltechniques. Indications, methods and results, New York:Schmidek HH & Sweet WH, Grune and Stratton, 1982; 2:1283-310).

I litteraturen angives 70-90% gode resultater af kirurgisk be-handling af diskusprolaps og den lumbale spinalstenose.Dermed angives også, at en ikke ubetydelig andel af patien-terne ikke har glæde af den kirurgiske behandling; enkeltevil endda få forværret deres tilstand af den kirurgiskebehandling.

Ved manglende effekt af operation skal følgende »fejlkilder«overvejes:* forkert patientselektion. Smertetilstanden var overvejen-

de af ikkeorganisk karakter, forsikringsspørgsmål kanvære medvirkende.

* forkert diagnose. Talrige andre sygdomme kan givesmerter, som kan forveksles med iskias eller neurogenclaudicatio: intraspinal tumor, gynækologiske lidelser,inflammation i sacroiliacaleddet, hofteartrose, neuropati.

* forkert operationsniveau. Skyldes ofte tilstedeværelsen afovergangshvirvel eller sakralisation af femte lumbalehvirvel eller svære degenerative forandringer. Forebyg-ges bedst ved omhyggelighed og peroperativ gennemlys-ning i tvivlstilfælde og især ved mikrokirurgiske indgreb.Hvis operationen på det tidspunkt, hvor patienten skaludskrives, ikke har haft den ønskede virkning, skal dertages et kontrolrøntgenbillede mhp. bekræftelse af opera-tionshøjden.

* insufficient kirurgi. En diskusprolaps kan være ledsaget

af en lateral stenose, som overses; det overses, at der erkompression af to naborødder og ikke kun den ene; kanforebygges ved omhyggelig præoperativ billeddiagno-stisk vurdering. Peroperativ blødning kan nedsætte over-sigten i operationsfeltet og dermed føre til, at patologioverses.

* komplikationer til operation. Er omtalt tidligere, her tæn-kes især på de peroperative rodkontusioner.

* senkomplikationer. Her tænkes især på:1) recidivprolaps. Recidiv af symptomer efter en varieren-

de periode af symptomfrihed ses hos ca. 15%, men kunhos ca. 5% ses diskusprolaps ved operation. Den præo-perative diagnostik er tidligere omtalt. Den umiddelba-re effekt af fornyet operation er nok på højde medresultaterne af førstegangsoperation, men recidiv afsymptomer er almindeligt.

2) segmentær instabilitet som følge af (den nødvendige)fjernelse af dele af rygsøjlen som led i frilægningen/de-kompressionen. Definitionen af begrebet segmentærinstabilitet er omdiskuteret, og afgrænsningen over fornormal bevægelighed af rygsøjlen er ikke klar. Radio-grafisk bekræftelse af diagnosen er ikke afklaret. Etandet problem er, at radiografisk påvist instabilitet kanvære ganske symptomløs; det gælder både hos opere-rede og ikkeopererede. Det er dog uomtvisteligt, atstørre dekompressioner kan føre til klinisk betyd-ningsfuld og behandlingskrævende instabilitet. Ud fraforud bestemte kriterier for instabilitet vil nogle kirur-ger vælge at foretage et profylaktisk stabiliserende ind-greb i forbindelse med en dekomprimerende opera-tion. Dette vil hyppigst være aktuelt i forbindelse medstørre dekompressioner ved den lumbale spinale ste-nose. Ressourceforbruget og den manglende doku-mentation af effekten taget i betragtning må man dogindtil videre foreslå tilbageholdenhed i den rutinemæs-sige brug af spondylodesekirurgi i den forbindelse, ogdet må anses for et udviklingsområde i et neurokirur-gisk/ortopædkirurgisk samarbejde.

Forebyggelse. Jævnfør ovennævnte citat undgås de flestefejltagelser ved en omhyggelig præoperativ vurdering af denpotentielle operationspatient. Det drejer sig om såvel denkliniske som den parakliniske diagnostik. Ganske vist fin-des der »oplagte« prolapspatienter, hos hvem den kliniskeproblemstilling synes simpel, men det er langtfra altid til-fældet. Det er derfor vigtigt, at behandling og operations-indikation kan diskuteres af flere behandlende læger. Nårder er tale om den egentlige »problempatient«, ikke mindstden tidligere opererede, er et tværfagligt samarbejde neuro-kirurgisk/ortopædkirurgisk/fysiurgisk nødvendigt.

OrganisationOpgaverOpgavefordelingen i forbindelse med en sygdomsgruppeafhænger af:* symptomernes art* symptomernes varighed* effekten, kvaliteten og omfanget af konservative behand-

lingsforsøg.

For de enkelte sektorer i Sundhedsvæsenet vil opgavernehave følgende indhold:


KLARINGSRAPPORT

17

Alle sektorerAkut indlæggelse på en kirurgisk afdeling er nødvendig forpatienter med nyopståede eller længerevarende lumbago-iskias kompliceret med hurtigt udviklede sværere pareserog/eller sphinctersymptomer. Opmærksomheden på den-ne patientkategori bør være til stede i både den primære ogsekundære sundhedssektor. Afhængigt af lokale forholdkan indlæggelsen på en neurokirurgisk afdeling eventueltske via en reumatologisk, neurologisk, medicinsk eller orto-pædkirurgisk afdeling.

Primær sundhedstjeneste1) Ved nyopstået lumbago-iskias uden komplicerende for-

hold (se ovenfor) påbegyndes konservativ behandlinguden indlæggelse efter programmets retningslinier.

2) Henvisning til lokal reumatologisk afdeling eller reumato-logisk speciallæge/klinik, hvis konservativ behandlingefter 2-3 uger er uden tilstrækkelig effekt.

3) Information ved patientens første besøg om akut henven-delse til læge (egen læge, vagtlæge) ved hurtigt udvikletsværere parese eller sphinctersymptomer/udfald.

4) Henvisning direkte til neurokirurgisk afdeling ved kliniskmistanke om lumbal spinalstenose, men den primæreudredning kan eventuelt foretages af anden afdeling.

Den reumatologiske afdeling/speciallæge/klinik1) På baggrund af en reumatologisk vurdering at fastslå den

sandsynligste årsag til patientens lumbago-iskias. Hvislumbal rodkompression er den tentative diagnose, børden konservative behandling fortsætte, eventuelt intensi-veres.

2) Henvisning til lumbal CT efter 2-3 ugers yderligere kon-servativ behandling med utilstrækkelig effekt (i alt 4-6ugers konservativ behandling fra symptomdebut).

3) Henvisning til kirurgisk afdeling ved overensstemmelsemellem klinisk billede og CT om lumbal rodkompression.

4) Igangsætning af flere diagnostiske procedurer eller hen-visning til neurokirurgisk afdeling ved manglende over-ensstemmelse mellem klinisk billede og CT.

5) Gennemførelse af den postoperative rehabilitering, her-under rygskole.

Røntgenafdelingerne1) Anmodning om lumbal CT eller lumbal myelografi ved

hurtigt udviklet sværere parese eller cauda equina-syn-drom effektueres akut.

2) Anmodning om lumbal CT ved mistanke om lumbal rod-kompression efterkommes ideelt inden for to uger.

3) Anmodning om lumbal myelografi på mistanke om lum-bal spinalstenose (central kanalstenose) efterkommesideelt inden for 2-3 uger.

De kirurgiske afdelinger1) Vurdering, eventuelt forambulant, af henviste patienter

med henblik på indikation for operativ behandling. Vur-deringen bør finde sted inden for to uger efter modtagel-sen af henvisningen.

2) Operation for lumbal rodkompression foretages ideelt in-den for to uger, efter at indikationen er stillet.

3) Afdelingen kan udføre standarddiskektomi, mikrodiskek-

tomi og eventuelt perkutan endoskopisk diskektomi(PED).

4) Afdelingen forestår en obligatorisk ambulant kontrol afalle patienter 6-8 uger efter operationen og ved en spør-geskemaundersøgelse et år efter. Afdelingen henviseropererede patienter til rygskole.

5) Henviste patienter med mistanke om lumbal spinalste-nose vurderes ambulant inden for 2-3 uger. En efterføl-gende lumbal myelografi, der eventuelt kan foretagesambulant, bør være foretaget inden for 2-3 uger og efter-følgende operation inden for yderligere 4-6 uger.

PersonalePraktiserende læger1) Kendskab til de kliniske billeder ved lumbal rodaffektion

og de hyppigste årsager.2) Viden om de konservative behandlingsformer.3) Viden om nødvendigheden af akut neurokirurgisk vurde-

ring og eventuel operation ved hurtigt udviklet sværereparese og/eller sphinctersymptomer.

Reumatologer1) Viden på specialistniveau om klinisk billede, undersø-

gelse, konservativ behandling og indikationerne for oper-ativ behandling.

2) Man kunne overveje at indlægge et halvt års reservelæge-tid på en neurokirurgisk afdeling i den reumatologiskespeciallægeuddannelse.

Kirurger1) Viden på specialistniveau om klinisk billede, undersø-

gelse, indikationerne for og resultaterne af den operativebehandling og de postoperative komplikationer.

2) En del af uddannelsen bør foregå på en neurokirurgiskafdeling, idet den neurologiske vurdering spiller en afgø-rende rolle for operationsindikationen.

3) På den kirurgisk afdeling bør der være flere erfarne kirur-ger på specialistniveau og med erfaring i mikrokirurgi. Påafdelinger med én rygopererende kirurg (solokirurg) ri-sikerer man, at indikationer og operativ behandling bliverfor ensidige og unuancerede.

4) På en rygkirurgisk afdeling bør 1-2 overlæger/afdelings-læger være hovedansvarlige for den lumbale rygkirurgi,herunder ansvarlige for behandlingskvalitet, uddannelseaf kirurger, udvikling og videnskab, og for at den aktuellelitteratur på området kendes.

Plejepersonale1) Viden om specielle plejeforhold for rygpatienter.2) Viden om nødvendigheden af akut lægevurdering af pa-

tienter med hurtigt udviklede sværere pareser og/ellersphinctersymptomer/udfald.

3) Viden om de hyppigste postoperative komplikationer.

Fysioterapeuter1) Viden om den konservative behandling, både den umid-

delbare og senere postoperative rehabilitering, herunderrygskole.

2) Kendskab til recidivprolaps og postoperative komplika-tioner, specielt discitis.


Udstyr/apparaturDen kirurgiske afdeling bør råde over operationsudstyr tilstandarddiskektomi, mikrodiskektomi og eventuelt PED.Apparatur til gennemlysning og et operationsmikroskopskal være tilgængeligt.

KvalitetsmålRegistreringen på den rygkirurgiske afdeling af tidsforløbetog af elementerne i behandlingskontrollen foreslås gen-nemført for alle opererede patienter.

En kontinuerlig overvågning af ventetiderne giver mulig-hed for at justere procedurerne i de enkelte sektorer for atnå de opstillede tidsmål.

En kontinuerlig overvågning af behandlingsresultatergiver mulighed for en løbende justering af den samledeundersøgelses- og behandlingspraksis.

Afsluttende bemærkningerArbejdsgruppen har overvejet, hvorledes man udbrederkendskabet til referenceprogrammet og sikrer sig, at detsindhold diskuteres blandt »brugerne«, samt at de forslag,som er fremført i programmet, gennemføres. Arbejdsgrup-pen betragter sig kun som fødselshjælper i den forbindelse.

Arbejdsgruppen forestiller sig følgende fremgangsmåde:1) Programmet udleveres til relevante sygehusafdelinger;

her tænkes først og fremmest på neurokirurgiske afde-linger, rygopererende ortopædkirurgiske afdelinger ogreumatologiske afdelinger, som har samarbejde med deopererende afdelinger. Sekundært kunne interesseredepraktiserende læger og neuroradiologiske (billeddiagno-stiske) afdelinger tænkes involveret.

2) Programmet anvendes internt i afdelingerne; hver afde-ling udnævner en læge, som er ansvarlig for program-mets implementering og for at melde tilbage til arbejds-gruppen mhp. uenigheder og problemer vedr. program-met, når tilstrækkelig erfaring er opnået.

3) Dette kunne evt. følges op med et møde i de involveredevidenskabelige selskaber, hvor programmets indhold iteori og praksis blev diskuteret.

4) Afdelingerne kan vælge at søge at gennemføre dele afprogrammet, som synes specielt relevante/interessan-te/overkommelige for afdelingen (nedenfor er nævnt enrække »checkpoints«).

5) Arbejdsgruppen forpligter sig til at samles et år efter, atovennævnte er sat i gang, dels mhp. at supplere/udskiftemedlemmerne i det omfang det skønnes relevant, jævn-før resultatet af evt. tilbagemeldinger til arbejdsgruppen,dels mhp. at revidere programmet i henhold til frem-komne erfaringer.

6) Arbejdsgruppen foreslår følgende checkpoints, mhp. denfremtidige monitorering af programmets forslag, som deenkelte afdelinger kan anvende i deres interne monitore-ring af aktiviteten vedr. denne del af rygkirurgien:a) antal opererede patienter* førstegangsprolapsoperationer* recidivoperationer* spinal stenose-operationer* andre

b) komplikationer* infektioner* discitis* andrec) succesrate* antal recidivoperationer inden for et år* »resultater«d) ventetid på diverse undersøgelser m.m.* første ambulante forundersøgelse* billeddiagnostik* indlæggelse/operatione) uddannelse af kirurger* antal opererende læger* antal operationer med supervision* opererende lægers komplikationerd) diverse* forbrug af billeddiagnostik* liggetid per patient* forbrug af ambulante kontroller.

På baggrund af ovennævnte kan man analysere:* bliver efterkontrollen opfyldt* er ventetiderne i overensstemmelse med programmets

idealer* er operationshyppigheden homogen (i forhold til befolk-

ningsunderlag)* er komplikationsregistreringen i orden* er komplikationshyppigheden homogen mellem afdelin-

gerne* er diagnostikken som anbefalet.

Det skal bemærkes, at arbejdsgruppen i sine anbefalingerhar været opmærksom på, at det kvalitetssikringsarbejde,som Lægeforeningen har initieret, forventes taget i anven-delse i løbet af 1995 og vil føre til, at størstedelen af de ryg-opererende afdelinger vil gennemføre store dele af denkvalitetsregistering, som dette programs arbejdsgruppe haranbefalet.

LitteraturEpidemiologiAnderson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. I: Frymoyer

JW, ed. The adult spine: principles and practice. New York:Raven Press, 1991: 7-46.

Cherkin DC, Deyo RA, Loeser JD, Bush T, Waddell G. An interna-tional comparison of back surgery rates. Spine 1994; 19: 1201-6.

Patoanatomi og patofysiologiCrock HV. Normal and pathological anatomy of the lumbar spinal

nerve root canals. J Bone Joint Surg [Br] 1981; 63: 487-90.Derby R, Kine G, Saal JA, Reynolds J, Goldthwaite N, White AH et

al. Response to steroid and duration of radicular pain as predic-tors of surgical outcome. Spine 1992; 17 (suppl): 176-83.

Garfin SR, Rydevik B, Brown RA. Compression neuropathy of spi-nal nerve roots. A mechanical or biological problem. Spine 1991;16: 162-6.

Kosteljanetz M, Espersen JO, Halaburt H, Miletic T. Predictivevalue of clinical and surgical findings in patients with lumbago-sciatica. A prospective study (part I). Acta Neurochir (Wien)1984; 73: 67-76.

Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC. Chemical radiculitis. ClinOrthop 1977; 129: 61-7.


KLARINGSRAPPORT

19

Nachemson A. Intradiscal measurement of pH in patients with lum-bar rhizopathies. Acta Orthop Scand 1969; 40: 23-42.

Olmarker K. Spinal nerve root compression. Nutrition and functionof the porcine cauda equina compressed in vivo. Acta OrthopScand (Suppl) 1991; 62: 1-27.

Olmarker K, Rydevik B. Pathophysiology of sciatica. Orthop ClinNorth Am 1991; 2: 223-34.

Parke WW, Watanabe R. Adhesion of the ventral lumbar dura. Anadjunct source of discogenic pain? Spine 1990; 15: 300-3.

Rauschning W. Normal and pathological anatomy of the lumbarroot canals. Spine 1987; 12: 1008-19.

Rydevik B, Brown MD, Lundborg G. Pathoanatomy and patho-physiology of nerve root compression. Spine 1984; 9: 7-15.

Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowingof the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg [Br] 1954; 36:230-7.

Den kliniske undersøgelseBendix T, Kosteljanetz M. Lumbal segment-smerte. II. Lumbal dis-

kus-prolaps. Månedsskr Prakt Lægegern 1994; 72: 53-70.Sørensen PS, Paulson OB, Gjerris F. Nervesystemets sygdomme.

København: FADL’s forlag, 1993.

Parakliniske undersøgelserAlbeck MJ, Hilden J, Kjær L, Holtås S, Præstholm J, Henriksen O

et al. A controlled comparison of myelography, computed tomo-graphy and magnetic resonance imaging in clinically suspectedlumbar disc herniation. Spine (i trykken).

Albeck MJ, Kjær L, Præstholm J, Henriksen O, Gjerris F. Magneticresonance imaging, computed tomography, and myelography inthe diagnosis of recurrent lumbar disk herniation. Acta Neuro-chir (Wien) 1990; 102: 122-6.

Brolin I. Produktkontroll av röntgenundersökningar av länderyg-graden. Läkartidningen 1993; 72: 1793-5.

Bundschuh CV, Modic MT, Ross JS, Masaryk TJ, Bohlman H.Epidural fibrosis and recurrent disc herniation in the lumbarspine: MR imaging assessment. AJR 1988; 150: 923-32.

Gaskill MF, Lukin R, Wiot JG. Lumbar disc disease and stenosis.Radiol Clin North Am 1991; 29: 753-64.

Haughton VM, Eldevik OP, Magnaes B, Amundsen P. A prospec-tive comparison of computed tomography and myelography inthe diagnosis of herniated lumbar discs. Radiology 1982; 142:103-10.

Jackson RP, Cain JE Jr, Jacobs RR, Cooper BR, McManus GE.The neuroradiographic diagnosis of lumbar herniated nucleus-pulposus. I. A comparison of computed tomography (CT),myelography, CT-myelography, discography, and CT-disco-graphy. Spine 1989; 14: 1356-61.

Kardaun JWPF, Kardaun OJWF. Comparative diagnostic perfor-mance of the three radiological procedures for the detection oflumbar disc herniation. Methods Inf Med 1990; 29: 12-22.

Masaryk TJ, Ross JS, Modic MT, Boumphrey F, Bohlman H, Wil-ber G. High-resolution MR imaging of sequestered lumbar inter-vertebral discs. AJR 1988; 150: 1155-62.

Milette PC, Raymond J, Fontaine S. Comparison of high-resolutioncomputed tomography with discography in the evaluation oflumbar disc herniation. Spine 1990; 15: 525-33.

Modic MT, Masaryk T, Boumphrey F, Goormastic M, Bell G. Lum-bar herniated disc disease and canal stenosis: prospective evalu-ation by surface coil MR, CT, and myelography. AJR 1986; 147:757-65.

Moufarrij NA, Hardy RW, Weinstein MA. Computed tomographic,myelographic, and operative findings in patients with suspectedherniated lumbar discs. Neurosurgery 1983; 12: 184-8.

Osborn AE, Hood RS, Sherry RG, Smoker WRK, Hirnsberber HR.CT/MR spectrum of far lateral and anterior lumbosacral discherniations. AJNR 1988; 9: 775-8.

Ross JS, Delamarter R, Hueftle MG, Masaryk TJ, Aikawa M, CarterJ et al. Gadolinium-DTPA-enhanced MR imaging of the post-operative lumbar spine: time course and mechanism of en-hancement. AJNR 1989; 10: 37-46.

Schipper J, Kardaun JWPF, Braakman R, van Dongen KJ, BlaauwG. Lumbar disc herniation: diagnosis with CT or myelography?Radiology 1987; 165: 227-31.

Slebus FG, Braakman R, Schipper J, van Dongen KJ, Westendorp-de Serière M. Non-corresponding radiological and surgical dia-gnosis in patients operated for sciatica. Acta Neurochir (Wien)1988; 94: 137-43.

Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, Citrin CM, Patronas N. Astudy of computer-assisted tomography. I. The incidence of po-sitive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine1984; 9: 549-51.

OperationsmetoderBarrios C, Ahmed M, Arrótegui I, Björnsson A, Gillström P. Micro-

surgery versus standard removal of the herniated lumbar disc.Acta Orthop Scand 1990; 61: 399-403.

Broch M, Pedretti L, Mayer H-M. The result of »lumbar disc sur-gery« following unsuccessful chemonucleolysis. Acta Neurochir(Wien) 1991; 112: 65-70.

Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniationcausing less tissue damage through a microsurgical approach.Adv Neurosurg 1977; 4: 74-81.

Fiane AE, Bugge W, Ødegård O, Kleven H. Operativ behandling avlumbalt skiveprolaps. Et 20 års material. Tidsskr Nor Lægeforen1992; 112: 325-7.

Henriksen L, Schmidt K, Eskesen VN et al. Microdiscectomyversus standard discectomy. A controlled trial (under forbere-delse). Br J Neurosurg.

Hijikata S, Yamagishi M, Nakayama T et al. Percutaneous nucleo-tomy: a new treatment method for lumbar disc herniation. JToden Hosp 1975; 5: 5-15.

Kotilainen E, Valtonen S, Carlson C-Å. Microsurgical treatment oflumbar disc herniation: follow-up of 237 patients. Acta Neurochir(Wien) 1993; 120: 143-9.

Manniche C, Skall HF, Braendholt L et al. Clinical trial of post-operative dynamic back exercises after first lumbar discectomy.Spine 1993; 18: 92-7.

Maroon JC, Adnan A. Microdiscectomy versus chemonucleolysis.Neurosurgery 1985; 16: 644-9.

Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgi-cal technique and preliminary results compared to microsurgicaldiscectomy. J Neurosurg 1993; 78: 216-25.

Mixter WJ, Barr JS. Rupture of intervertebral disc with in-volvement of spinal canal. N Engl J Med 1934; 211: 210-5.

Muralikuttan KP, Hamilton A, Kernohan WG, Mollan RAB, AdairIV. A prospective randomized trial of chemonucleolysis andconventional disc surgery in single level lumbar disc herniation.Spine 1992; 17: 381-7.

Nyström B. Experience of microsurgical compared with conven-tional technique in lumbar disc operations. Acta Neurol Scand1987; 76: 129-41.

Onik G, Helms CA. Automated percutaneous lumbar discectomy.AJR 1991; 156: 531-8.

Shields CB, Reiss SJ, Garretson HD. Chemonucleolysis withchymopapain: results in 150 patients. J Neurosurg 1987; 67: 187-91.

Smith l. Enzyme dissolution of the nucleus pulposus in humans.JAMA 1964; 187: 137-40.

Striffeler H, Gröger U, Reulen H-J. »Standard« microsurgicallumbar discectomy vs. »conservative« microsurgical discectomy.A preliminary study. Acta Neurochir (Wien) 1991; 112: 62-4.

Thorvaldsen P, Sørensen EB. Short-term outcome in lumbar spinesurgery. Acta Neurochir (Wien) 1989; 101: 121-5.

Watts C. Current status of chymopapain. I: Lumbar disc disease.Russell WH, ed. New York: Raven Press, 1982: 157-64.

Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective studywith ten years of observation. Spine 1983; 8: 131-40.

KomplikationerBenazet JP. Le traitement de la hernie discale lombaire par discec-

tomie percutane. Chirurgie 1991; 117: 59-67.


Bjerno T. Retroperitoneale komplikationer ved operation for lum-bal discusprolaps. Ugeskr Læger 1991; 135: 340-3.

Caspar W. The Caspar microsurgical discectomy and comparisonwith a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosur-gery 1991; 28: 78-87.

De Saussure RL. Vascular injury coincident to disc surgery. JNeurosurg 1959; 16: 222-9.

Frank AM. Spondylodiscitis following lumbar intervertebral discsurgery. Neurochirurgia (Stuttg) 1988; 31: 205-9.

Kitchel SH. Complications of chemonucleolysis. Clin Orthop 1992;284: 63-74.

Mayer HS. Percutaneous endoscopic discectomy. J Neurosurg1993; 78: 216-25.

Pappas CTE. Outcome analysis in 654 surgically treated lumbardisc herniations. Neurosurgery 1992; 30: 862-6.

Pilgaard S. Discitis efter lumbale discusprolapsoperationer. UgeskrLæger 1973; 135: 1529-30.

Ramirez LF. Complications and demographic characteristics ofpatients undergoing lumbar discectomy in a community hos-pital. Neurosurgery 1989; 25: 226-31.

Stolke D. Intra- and postoperative complications in lumbal discsurgery. Spine 1989; 14: 56-9.

Det postoperative forløb og genoptræningenBentzen L, Skall H. Find balancen igen efter operation for lumbal

diskusprolaps. København: Astra 1992.Skall H. Intensiv dynamisk rygtræning 4 uger efter operation for

lumbal diskusprolaps. Danske Fysioterapeuter 1993; 16.Skall H, Manniche C. Intensiv rygtræning fem uger efter lumbal-

diskusprolapsoperation. En prospektiv, randomiseret multicen-terundersøgelse med historisk kontrolgruppe. Ugeskr Læger1994; 156: 43-4.

SygeplejenAndersen HB, Heslet L. Retningslinier for postoperativ smertebe-

handling. Anæstesiafdelingen, Rigshospitalet. København, 1991.Andersen Y. Vurdering af kvaliteten i plejen af patienter med hofte-

brud – klinisk kvalitetssikring. Publikation 158. DSR København,1993.

Hickey JV. The clinical practice of neurological nursing. 3rd ed.Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 1992.

Jensen LB. På patientens præmisser. København: Etisk Råd, 1991.Larsen PH. Skriv sundere. København: Teknisk Forlag A/S, 1987.

SpinalstenoseAlexander E, Kelly DL, Davis CH, McWhorter JM, Brown W.

Intact spondylolisthesis: a review of 50 cases and description ofsurgical treatment. J Neurosurg 1985; 63: 840-4.

Aryanpur J, Ducker T. Multilevel lumbar laminotomies. Analternative to laminectomy in the treatment of lumbar stenosis.Neurosurgery 1990; 26: 429-33.

Blau JN, Logue V. Intermittent claudication of the cauda equina.Lancet 1961; I: 1081-6.

Cloward RB. Spinal stenosis: treatment by posterior lumbar in-terbody fusion. I: Hopp E, ed. Spine: state of the art reviews.Philadelphia: Hanley and Belfus, 1987; 1: 457-516.

Deburge A, Lassale B, Benoist M, Cauchoix J. The surgical treat-ment of lumbal stenosis and its results. A series of 163 operatedcases. Rev Reum Mal Ostéoartic 1983; 50: 47-54.

Epstein JA, Epstein BS, Rosenthal AD, Carras R, Lavine LS.Sciatica caused by nerve root entrapment in the lateral recess:the superior facet syndrome. J Neurosurg 1972; 36: 584-9.

Epstein JA, Epstein BS, Rosenthal AD, Carras R, Lavine LS.Lumbar nerve root compression at the intervertebral foraminacaused by arthritis of the posterior facets. J Neurosurg 1973;39: 362-9.

Epstein JA, Epstein NE. Lumbar spinal stenosis. I: Findlay G,Owen R, eds. Surgery of the spine. London: Blackwell ScientificPubl., 1992: 719-32.

Epstein NE, Epstein JA, Carras R, Lavine LS. Degenerative spon-dylolisthesis with an intact neural arch. A review of 60 cases withan analysis of clinical findings and the development of surgicalmanagement. Neurosurgery 1983; 13: 555-61.

Evans JG. Neurogenic intermittent claudication. BJM 1964; II: 985-7.

Fitzgerald JAW. Degenerative spondylolisthesis. J Bone Joint Surg(Br) 1976; 58: 184-92.

Groebler LJ, Wiltse LL. Classification, non-operative and operativetreatment of spondylisthesis. I: Frymoyer JW, ed. The adultspine. New York: Raven Press Ltd., 1991: 1655-704.

Johnsson KE, Willner S, Johnsson K. Postoperative instability afterdecompression for lumbar spinal stenosis. Spine 1986; 11:107-10.

Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K. Reilly J. Pathologyand pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine1978; 3: 319-28.

Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. ClinOrthop Rel Res 1982; 165: 110-23.

O’Duffy JD. Spinal stenosis. Development of the lesion, clinicalclassification and presentation. I: Frymoyer JW, ed. The adultspine. New York: Raven Press Ltd., 1991: 1801-10.

Olmarker K, Rydevik B. Single versus double level nerve root com-pression: an experimental study on the porcine cauda equinawith analysis of nerve impuls conduction properties. Clin Orthop1992; 279: 35-9.

Pappas CTE, Sonntag VKH. Lumbar stenosis in the elderly. Neu-rosurg Q 1994; 4: 102-12.

Rosomoff H, Rosomoff RS. Nonsurgical aggressive treatment oflumbar spine stenosis. I: Hopp E, ed. Spine: state of the artreviews. Philadelphia: Hanley and Belfus, 1987: 1: 383-400.

Schönström N, Bolender NF, Spengler DM, Hansson T. Pressurechanges within the cauda equina following constriction of thedural sac. Spine 1984; 9: 604-7.

Schönström N, Bolender NF, Spengler DM. The pathomorphologyof spinal stenosis as seen on CT scans of the lumbar spine. Spine1985; 10: 806-11.

Silvers HR, Lewis PJ, Asch HL. Decompressive lumbar lamin-ectomy for spinal stenosis. J Neurosurg 1993: 78: 695-701.

Verbiest H. Primaire stenose van het lumbale wervekanaal bijvolwassenen, een nieuw ziekte beld. Ned Tijdschr Geneeskd1950: 94: 2415-33.

Watanabe R, Parke WW. Vascular and neural pathology of lumbo-sacral spinal stenosis. J Neurosurg 1986: 64: 64-70.

Weinstein JN, Spratt KF, Spengter D, Brich C, Reid S. Spinalpedicle fixation: reliability and validity of roentgerogram-basedassessment and surgical factors on successful screw repla-cement. Spine 1988; 13: 1012-8.

Wiltse LL. Salvage of failed lumbar spinal stenosis surgery. I: HoppE, ed. Spine: state of the art reviews. Philadelphia: Hanley andBelfus, 1987: 1: 421-50.

Manglende effekt af kirurgisk behandlingFrymoyer JW. Segmental instability. Overview and classification. I:

JW Frymoyer, ed. The adult spine: principles and practice. NewYork: Raven Press, 1991: 1873-91.

Gill K, Frymoyer JW. The management of treatment failures afterdecompressive surgery. Surgical alternatives and results. I:Frymoyer JW, ed. The adult spine. New York: Raven Press, 1991:1849-70. 1849-70.

Macnab I, McCulloch J. Backache. 2nd ed. Baltimore: Williams &Wilkins, 1990.


KLARINGSRAPPORT

21

Bilag 1

Operation af diskusprolaps i lændenDette er en vejledning til Dem inden operationen d. .Vi håber, at den vil være en støtte for Dem. De er velkom-men til at stille spørgsmål, hvis der fortsat er ting, De er itvivl om.

Før operationenDe kan forvente besøg af operatør, narkoselæge og fysio-terapeut dagen før operationen. De skal faste og tørste frakl. 24.00. Rygning er heller ikke tilladt.

På operationsdagenKl. ca. 6.00 vil De blive vækket af nattevagten. De vil få udle-veret operationstøj, og vi beder Dem tage bad. De må ikkebære nogen form for smykker, make-up eller neglelak. Vibeder Dem låse alle værdigenstande ind i skabet og afle-vere nøglen til plejepersonalet. I løbet af morgenen vil De fånoget beroligende medicin. Ca. en halv time før operationenvil en portør køre Dem på operationsgangen.

På operationsgangenNarkosen indledes med et drop i den ene hånd, hvorigen-nem De får den nødvendige sovemedicin. Dette drop bliverførst fjernet, når De er helt vågen.

Efter operationenEfter operationen bliver De kørt til opvågningsafdeling,hvor De opholder Dem, til De er helt vågen. Herefter bliverDe kørt tilbage til afdelingen. Allerede næste dag må Dekomme kortvarigt op. Plejepersonalet vil være Dem behjæl-pelig.

Fysiurgisk optræningFysiurgisk optræning vil finde sted dagligt (undtagen lør-dag/søndag) i perioden efter operationen. Videre fysiurgiskoptræning vurderes inden udskrivelsen. Rygskole anbefa-les tidligst tre uger efter udskrivelsen; det arrangeres afegen læge.

Omkring udskrivelsenTrådene fjernes ottende dag efter operationen. Langt defleste udskrives ottende dag.

SmertebehandlingEt operativ indgreb vil altid være ledsaget af smerter i ope-rationssåret. Smerter er altid en individuel oplevelse, ogsmertebehandling må foregå i tæt samarbejde mellem pa-tienten og det faguddannede personale, for at alle kan opnået tilfredsstillende resultat. I mange tilfælde kan det være enfordel at påbegynde den operative smertebehandling dagenfør operationen – sygeplejersken vil informere Dem omDeres smertebehandling.

Plejepersonalet


Den kirurgiske behandling af diskusprolaps og andre ... · PDF filediskus og er ofte...

Documents

Transcript of Den kirurgiske behandling af diskusprolaps og andre ... · PDF filediskus og er ofte...