Démographie des médecins libéraux omnipraticiens
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Démographie des médecins libéraux Démographie des médecins libéraux omnipraticiensomnipraticiens
Réunion 25-09-08
1.L’avenant 20, premiers éléments de bilan
2.Comment poursuivre et améliorer l’efficacité de l’action pour garantir une desserte de l’ensemble du territoire ?
2.1. Le ciblage des zones déficitaires
2.2. Le projet de contrat santé solidarité issu des EGOS
2.3. Quelques pistes de réflexion
1. L’avenant 20, premiers éléments de bilan1. L’avenant 20, premiers éléments de bilan
Population : 2,3 millions (3,9 %)
Environ 1600 médecins généralistes libéraux exerçant dans ces zones
(dont, si les résultats nationaux de l’enquête DREES s’appliquent, environ 600 à 700 seraient en groupe)
Les zones ciblées par les MRS en 2006Les zones ciblées par les MRS en 2006
En moyenne France métropolitaine : HSD moyens : 126,4 K€, Activité moyenne : 4742 actesLes professionnels des zones MRS apparaissent plus proches de la moyenne nationale que ceux des bassins de vie classés comme sous dotés ou très sous-dotés
Nombre de bassins de
vie ou communes concernés
Effectif omniprati
ciens
% des effectifs
Honoraires totaux
moyens / PS
Nombre de C+V
moyens / PS
Communes de l'avenant 20 4 166 1 487 2,5% 126 200 4 782
Classification nationale des bassins de vie en 5 catégories (2008)
bassins de vie Très sur-dotés 138 8 365 14,0% 105 599 3 768
bassins de vie Sur-dotés 247 10 013 16,8% 96 571 3 575
bassins de vie Intermédiaires 2 226 37 861 63,5% 133 870 5 057
bassins de vie Sous-dotés 300 2 628 4,4% 183 012 7 070
bassins de vie Très sous-dotés 130 747 1,3% 179 164 7 143
Les zones concernéesLes zones concernées
Entrée en vigueur de l’avenant : 29 mars 2007
548 médecins ont bénéficié de l’option (données septembre2008)
Montant total des aides versées : 8 195 291 eurosMontant moyen versé par médecin : 14 954 euros
30 nouvelles installations en zones déficitaires depuis la mise en place de l’avenant n°20, dont 16 depuis le 1er janvier 2008
Les médecins bénéficiairesLes médecins bénéficiaires
Sur l’ensemble du territoire métropolitain, le taux de renouvellement des médecins résulte d’un taux de sortie qui a été en 2005 et 2006 respectivement de 3 % puis 2,6 % et d’un taux d’installations de 3,3 % et 3,2 %
2 005 2 006 2 007
Effectif ayant exercé au cours de l'année (1)
63 692 63 874 64 219
Sorties avant le 31/12 1 936 1 674
Entrées avant le 31/12 2 118 2 019
Taux de sortie 3,0% 2,6%
Taux d'entrée 3,3% 3,2%
La situation sur l’ensemble du territoireLa situation sur l’ensemble du territoire
= ayant perçu au moins 1 € d’honoraires – ce critère sera revu dans un sens plus restrictif pour éviter d’englober des activités marginales
Sur les zones définies par les MRS par nature faiblement attractives, on a donc constaté 30 nouvelles installations
- le rapport des 30 sur l’effectif total des médecins installés sur les communes des zones MRS qui est de 1593 (mais qui ne sont pas tous éligibles au dispositif) et se situe à environ 2 %. - si on les rapporte à l’ensemble des professionnels qui ont bénéficié sur la période du dispositif de l’avenant 20, cela donne un taux de 5,8 %.
Une analyse complémentaire est en cours pour affiner ce constat, notamment pour évaluer si le dispositif a pu conduire à un infléchissement de l’attractivité de ces zones pour l’installation de médecins.
1ers éléments de jugement à approfondir1ers éléments de jugement à approfondir
1.L’avenant 20, premiers éléments de bilan
2.Comment poursuivre et améliorer l’efficacité de l’action pour garantir une desserte de l’ensemble du territoire ?
2.1. Le ciblage des zones déficitaires
2.2. Le projet de contrat santé solidarité issu des EGOS
2.3. Quelques pistes de réflexion
Le zonage de l’avenant 20Le zonage de l’avenant 20
Circulaire DHOS/UNCAM du 14 janvier 2005
• Territoires d’au moins 1500 habitants (commune, canton, regroupement de communes ou de cantons)
• Densité des praticiens inférieure de 30% à la moyenne nationale
• Activité (C + V) supérieure de 30% à 50 % à l’activité moyenne nationale pour plus de la moitié des médecins du territoire
• Références adaptables en fonction des particularités territoriales et critères complémentaires possibles : délai d’accès, part des personnes âgées, fragilités sociales plus globales des territoires
Le zonage de l’avenant 20Le zonage de l’avenant 20
En pratique, des critères différents selon les MRS
Exemples :
• découpage géographique et seuil minimal de population (ex 5000 hab en Bourgogne) ;
• seuils retenus pour définir la notion de suractivité des médecins ont été plus ou moins stricts (5800 actes en Auvergne, 7 800 en Picardie) ;
• multiplicité des critères pris en compte ;
• sources d’information, années de référence, champ des médecins englobés dans l’analyse
L’adaptation des critères aux réalités de terrain est bien sûr souhaitable.
Ce qui est plus problématique est l’hétérogénéité créée entre régions (en termes de « droit de tirage » sur un dispositif national).
Zonage en 5 catégories, réalisé sur le croisement de deux critères simples :• la densité • les honoraires moyens
+ inclusion systématique de certaines zones (zones franches urbaines)
a permis de constituer la carte qui accompagnait la circulaire de mars 2008
Le zonage réalisé en 2008Le zonage réalisé en 2008
Ce découpage :
- donne une image à un instant donné- ne tient pas compte d’éléments locaux (dynamique éventuelle des territoires, proximité de zones bien desservies, âge des praticiens et perspectives de départs en retraite, structure âge de la population,…)
Les MRS ont été sollicitées pour refaire une concertation sur cette base et acter les zones avec des modifications à la marge (+/- 5%).
Le zonage réalisé en 2008Le zonage réalisé en 2008
Quelques retours régionaux sur le zonage nationalQuelques retours régionaux sur le zonage national
Nord-PdC • Constat : la prise en compte du régime minier fait passer
de sous-doté à intermédiaire• Le zonage bassins de vie est trop petit par rapport au
bassin de clientèle des médecins
(incitatif : les médecins plus attachés à la qualité de l'exercice et donc l'augmentation des honoraires n'est pas levier principal)
Quelques retours régionaux sur le zonage nationalQuelques retours régionaux sur le zonage national
Languedoc Roussillon : • existant : schéma régionaux de soins de proximité,
concertés et fondés pour les zones sensibles sur la coopération médecins urbains et ruraux
• Constat : zonage inégal entre pôles urbains (parfois trop gros) et ruraux (parfois trop petits)
• zones franches non déficitaire• Axe de travail : regroupements de cabinets y compris
maisons de santé mais pas seulement
Quelques retours régionaux sur le zonage nationalQuelques retours régionaux sur le zonage national
Midi Pyrénées• Prise en compte des activités saisonnières• Changement entre 2005 et aujourd'hui changement de
classement remettent en cause les efforts des acteurs locaux
• prospective et perspective des départs à la retraite• délai d'accès • superficie• âge population • zone de revitalisation rurale (ex Lot)
Quelques retours régionaux sur le zonage nationalQuelques retours régionaux sur le zonage national
Bourgogne• Réactualisation, rythme du changement ?• Problème de pérennité des aides au financement liées
au classement de la zone qui disparaissent une fois le nouveau classement décidé
• les zones sous-dotées contiguës aux pôles urbaines pourraient ne pas être prises en compte
• cohérence secteurs de gardes/pds avec le zonage
1.L’avenant 20, premiers éléments de bilan
2.Comment poursuivre et améliorer l’efficacité de l’action pour garantir une desserte de l’ensemble du territoire ?
2.1. Le ciblage des zones déficitaires
2.2. Le projet de contrat santé solidarité issu des EGOS
2.3. Quelques pistes de réflexion
26 MPS-16/06/2005
en mettant en place un « Contrat Santé Solidarité »
PRINCIPE : Inciter les professionnels de santé des zones sur-dotées à réaliser des missions de service public (participation à la permanence des soins, participation au service public hospitalier…) ou une partie de leur activité en zones sous-dotées, notamment dans des cabinets secondaires ou des maisons de santé
La mise en place de ce contrat Santé Solidarité doit respecter l’équité inter-générationnelle
Objectif : Objectif : créer les conditions d’une solidarité inter-géographique et inter-professionnelle
Proposition EGOS :Proposition EGOS :
1.L’avenant 20, premiers éléments de bilan
2.Comment poursuivre et améliorer l’efficacité de l’action pour garantir une desserte de l’ensemble du territoire ?
2.1. Le ciblage des zones déficitaires
2.2. Le projet de contrat santé solidarité issu des EGOS
2.3. Quelques pistes de réflexion
2 objectifs2 objectifs
Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies
Éviter de renforcer les zones aujourd’hui très
bien pourvues
Zones locales, ciblées, représentant une faible part de la
population
Déséquilibres globaux, entre petites
zones mais aussi entre régions
Pb existe même avec forte densité
Pb accentué par la baisse des effectifs
1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal 1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desserviesdesservies
Bilan plus approfondi de l’avenant 20 à faireEn tout état de cause, il faut concilier • souplesse locale :
– Permettre l’adaptation des zonages et le choix des cibles (zones fragiles plutôt que totalement dépourvues, élargissement, etc.)
– Faire appel à la palette des solutions que les structures régionales (URCAM notamment dans un certain nombre de régions) ont envisagées (approche par projet, aide à l’ingénierie, accompagnement et appui personnalisé, solutions permettant de dégager du temps médecin, incitation à être maître de stage, …)
• et équité inter-régionale / cohérence / non surenchère
1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal 1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies (2)desservies (2)
• équité inter-régionale / cohérence / non surenchère : – suppose de calibrer la distribution des moyens entre
régions en fonction de leur situation relative – en laissant une autonomie d’utilisation des moyens à
l’intérieur, mais encadrée par la convention nationale (liste de dispositifs possibles, encadrement des niveaux d’aides,…)
– et avec bilan des résultats
1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal 1. Garantir la couverture des besoins dans les zones mal desservies (3)desservies (3)
• Parmi les outils : – Faire appel à des praticiens en exercice dans des
zones proches des zones sous-dotées et qui peuvent contribuer, sous diverses formes, à maintenir une présence médicale (consultations avancées dans des maisons médicales ou locaux organisés pour, participation à la permanence des soins sur la zone,…)
S’inscrit dans le contrat santé - solidarité
2. Eviter de renforcer les zones aujourd’hui très bien 2. Eviter de renforcer les zones aujourd’hui très bien pourvuespourvues
Utilisation du contrat santé solidarité pour favoriser une auto-régulation plus globale de la répartition géographique ?
pas uniquement dans les zones très sous-dotées (les praticiens pouvant être mobilisés étant à l’évidence ceux qui exercent dans une relative proximité),
mais aussi plus globalement pour éviter de grandes disparités de couverture des besoins au sein de zones plus larges, au niveau départemental,…
Choix du praticien de s’inscrire ou non dans cette dynamique, mais avec un dispositif incitatif / désincitatif (modulation de la prise en charge des cotisations notamment) ?