Demenciák,Parkinson szindróma, Sclerosis multiplex

– az agyról röviden (?)

Dr. Lengyel András – DEOEC Neurológiai klinika

Dementia• Nem egy betegség szindróma !

• A demencia olyan tünetegyüttes, amely során a mentális képességek progresszív hanyatlását a személyiség és viselkedés megváltozása kíséri.

• Az emlékezés képességének és a mindennapi tevékenység végzéséhez szükséges képességek fokozatos elvesztése jellemzi.

• 1906 - Alois Alzheimer• 1970 – senilitás <-> demencia

Szavak felismerése Szavak kimondása Szavak elképzelése Adott szóra gondolás

A különböző szellemi aktivitás, különböző agyi területeken zajlik. PET vizsgálattal mérhető ezeknek a területeknek az aktivitása. Az egyes területek károsodhatnak külön-külön –ahogy az különbözőtípusú demencia betegségekben gyakran előfordul.

Agyi aktivitás

50 %25 %

15 %

Demencia – epidemiológia, gazdasági számítások

• 65 év – 7 %, 85 év – ~ 50 % !• 60 év felett összességében 10 % !• 60 év fölött 5 évente megduplázódik a

prevalencia és incidencia

• USA – 4 millió Alzheimer demens– 100 milliárd dollár/ év – Éves egészségügyi kiadás 10 %-a

Demencia - Definíció

• A mentális funkciók elvesztése• Szerzett Oligophrenia• Az intellektuális funkciók több területét érinti

(legalább 3 az alábbiakból):» memória, » beszéd, » percepció, » praxis, » számolás,» szemantikai tudás (fogalom alkotás)» executiv funkciók (tervezés, előrelátás, stb)» viselkedés (szociális, személyi normák)» érzelmi megnyilvánulások

Diagnosztikus kritériumok

• DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual - 1994):• Memória zavar +

• Aphasia (beszédzavar)• Agnosia (felismerési zavar)• Apraxia (tanult motoros funkciók kiesése)• Executiv funkciók zavara (előrelátás, tervezés)

• A mentális hanyatlás egyértelmű romlást jelent korábbi állapothoz képest

• Akadályozza a munkavégzést és a szociális kapcsolatokat

• Csak részben elfogadható Újabb Dg kritériumok (ADASCog, stb)

Demencia = Amnesia

• Amnesia: – izolált memória deficit– tanulási képtelenség

• Papez gyűrű izolált, focalis laesio(k) a limbicus rendszerben

Focalis limbicus amnesiák

•Vascularis – PCA stroke, AcomAnt aneurysma, AVM

•Anoxia és hypoglycaemia

•Fejsérülés

•Encephalitisek

•Térfoglaló folyamatok

•Epilepsia (csak bizonyos formák)

•Wernicke-Korsakov psychosis – B1 hiány

•Temporalis lebeny műtétek

•Transiens globalis amnaesia

Demencia TÉVHITEK

• A demencia esetén a memória mindig károsodik• Demencia esetén a betegségbelátás mindig hiányzik• A demencia mindig kognitív és sohasem elsődlegesen

viselkedési probléma• A demencia nem más, mint szenilitás, ezért mindig része az

öregedésnek• A demencia az Alzheimer betegség szinonímája• A demencia szükség szerűen progresszív betegség• A demencia sohasem kezdődhet hirtelen• A demencia egy kezelhetetlen megbetegedés

Demenciák – vizsgálati módszerek

• Klinikum– Alapos auto- ÉS heteroanamnesis

– Fizikális vizsgálat (neurológia, belgyógyászat)

– Kognitív tesztek

– Hangulati tesztek (Beck depressziós skála, GDS)

Dementia ?Reverzibilis okok ?

Depressió ?Delirium ?

MCI ? CIND ?

Acute kezdetLépcsőzetes

Rizikó faktorokJárás

Neurologiaivizsg.

HallucinatiókFluctuatiók

VisuospatialParkinsonismus

ViselkedésNyelv

Családi anamnesis

Fiatalkori kezdet

FrontotemporalisDementia

Lewy Body Dementia

AlzheimerDementia

VascularisDementia

Demenciák – Anamnesis

Fokozatos kezdet

Memória romlásNormal neur

vizsgálat

Demenciák – Cognitív Tesztek

• MMSE DemTect MMPI

• Aphasia, agnosia, percepciót mérő tesztek (neuropsychológia)

Demenciák – Hangulati Tesztek

Geriátriai depressziós skála

Instrukció a beteg felé:Kérem válassza ki a megfelelőválaszt az alapján, ahogyan az elmúlt héten érezte magát.Instrukció a vizsgáló felé: A kérdéseket SZÓBAN tesszük fel. A beteg által adott válasz bekarikázandó, a boldozottválaszok 1 pontot érnek. A vizsgálati lapot NE mutassa a betegnek!

Demenciák – vizsgálati módszerek

• Laborvizsgálatok– Na,K, glucose, máj és vesefunkció– Vérkép – hypoxia– We, CRP – t.u., gyulladás– Pajzsmirigy funkció– B12– VDLR

• EEG CJD, non-convulsiv epilepsziák• Képalkotó vizsgálatok

– Koponya CT MRI - morphológia– SPECT - vérátáramlás– PET - neuron aktivitás

• Liquor

Kezelhető demenciák

• B12 hypovitaminosis

• Hypothyreosis

• Thiamin hiány (Wernicke-Korsakov )

• Hepaticus encephalopathia

• Demencia paralytica (részben)

• Cerebralis tumorok

• Subduralis haematoma

Nem visszafordítható demenciák

• Alzheimer betegség• Vascularis demencia

• Lewy testes demencia• Fronto-temporalis demencia

Gya

koris

ág

•A kor előrehaladtával az AB kockázata nő

• A legtöbb esetben a tünetek 60. év után kezdődnek

•AB nem része a normál öregedésnek

• egy halálos betegség, amely az agyat érinti

Az Alzheimer betegség egy irreverzibilis, progresszív demenciaforma, amely lassan, fokozatosan rombolja a memóriát és a gondolkodás képességét.

Alzheimer betegség

Az AB előfordulási gyakorisága

AB - Pathológia

beta-amyloid plaque neurofibrilláris tangles - tau

• beta-amyloid plaque-ok : fehérje aggregátumok, melyek az idegsejteken kívül és körül halmozódnak fel.

• neurofibrillaris tangles: összetekeredett rostok, melyek az idegsejtek belsejében halmozódnak fel.

• Neuron ÉS szinapszis vesztés Atrophia (temporalis, parietalis)

• Plaque-ok• Tangles

Neurofibrillary Tangles

A neuronok belsejében belső stabilizáló szerkezet található, a mikrotubulusok. Egy fehérje, a tau segíti elő a mikrotubulusokstabilizálását. AB-ben a tau megváltozik, amely a mikrotubulusok összeesnek és a tau fehérjék összecsapzódása hozza létre a neurofibrillaris zárványokat.

Normál agy Alzheimeres agy

Változások az alzheimeres beteg agyában

Típusos klinikai tünetekAlzheimer betegségben

• Perceptió• Figyelem• Térbeli desorientatió• Meghatározott

sorrendben elvégzendő feladatok

• Memória – Short term!• Abstract gondolkodás• Nyelv• Ítélet alkotás

Kognitív Funkciók

Tárgy használat Önellátás

Munkahelyi teljesítményPénzügyek intézéseTalálkozók megjegyzéseKapcsolat tartásUtazás egyedülOtthoni eszközök használataHobbik fenntartása

MosásÖltözködésMegjelenésTisztálkodásÉtkezésMegfelelő öltözet választás

Mindennapi tevékenység

Viselkedés és Psychés változások

‘Agresszió’ ‘Psychomotoros agitatió’

Céltalan sétálgatásÉjszakai pakolás

KövetésNyugtalanság

Repetitiv tevékenységekAlvászavarok

Agresszív ellenállásFizikális agresszióVerbalis agresszió

VisszahúzódásÉrdeklődés hiánya

Motiváció hiány

SzomorúságSírdogálás

ReményvesztettségAlacsony önértékelés

SzorongásÖnvád

‘Apáthia’

‘Depressió’

HallucinatiókTéveszmék ‘Psychosis’

Adapted from McShane R. Int Psychogeriatr 2000

HANGULAT

GONDOLKODÁSFUNKCIÓ

VISELKEDÉS

RO

MLÁ

SA betegség változása

IDŐ

Prognózis

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tünetek megjelenése

DiagnósisÖnállóság elvesztése

Viselkedés zavarok

Ápolási otthon

Halál

MMSE

Évek

Vasculáris demencia

• Érbetegségből eredő elbutulás• Hirtelen kezdet• A kezdet kapcsolódik stroke-hoz (agyvérzés ,

agyinfarctus)• Lépcsőzetes rosszabbodás• Nem (megfelelően) kezelt hypertónia• Egyéb stroke rizikó faktorok• ! Agylágyulás = elbutulás

• MMSE + HACHINSKI teszt képalkotó vizsgálatok

Vasculáris demencia megjelenési formái

• soliter, kis kiterjedésű infarctus STRATÉGIAI helyen !• multiplex kiterjedt lacunaris laesiok (status lacunaris)• diffuse kisérbetegség talaján (leukoaraiosis – hypertonia !)• nagy ér érintettség• agyvérzés után• multiplex vascularis laesiok• amyloid angiopathia

Vascularis demencia

Soliter, kis kiterjedésű infarctus STRATÉGIAI helyen !

Vascularis demencia

multiplex kiterjedt lacunaris laesiok (status lacunaris)

Vascularis demencia

diffuse kisérbetegség talaján (leukoaraiosis – hypertonia !)

Vascularis demencia

intracraniális nagy ér érintettségMCA PCA

Vascularis demencia

agyvérzés után

Vascularis demencia

multiplex vascularis laesiok

Vascularis demencia

amyloid angiopathia

Vascularis demencia - kezelés

– Thrombocyta aggregáció gátlók

– Nootropikumok (pyracetam, gingko,vinpocetin)

– Vérnyomás, lipidek, vércukor

– Testmozgás

– Primer demenciákban használt szerek :NEM

Lewy-testes demencia(diffúz corticális Lewy testes betegség)

• Parkinsonismus– hypomimia, bradykinesis, rigiditas, járás

• Visualis misidentificatio (visio)• Visualis hallucinációk• Fluctuatio a tünetekben• Antipsychoticum hypersensitivitás• Alvászavar

– REM alatti viselkedési zavar– Kifejezett napközbeni aluszékonyság

Lewy-testes demencia

Alzheimer

Lewy

Fronto-temporalis demencia komplex (korábban Pick demencia)

• 2-5 %• Főleg 65 év előtti kezdettel• A memória zavar sokáig NEM uralja a képet,

helyette:– Viselkedés zavar (Frontalis demencia)

– Beszéd kifejezési (Progresszív motoros aphasia)

– Beszéd megértési zavar (Progresszív sensoros aphasia / semanticdementia)

– Prosopagnosia• < 10 % familiáris, tau mutatio, AD 17 kromoszóma

FTD

Pick testek

(Tauimmunhistochemia)

Ubiquitin pozitív intracitoplasmaticuszárványok

Primer demenciák kezelése

kolin-észteráz gátlók – donepezil (Aricept)– rivastigmin (Exelon)– galantamin (Reminyl)

• NMDA-antagonista– memantin – Ebixa)

• nootropikumok (pyracetam, Cavinton, gingko)• antioxidánsok (E-vitamin, Coenzym-Q,C-vitamin)

• antipsychotikomok

• Nem gyógyszeres + család !

Progressziót lassít

Evidence based

Parkinsonismus - Tünettan

• Motoros tünetek: – Rigor, Tremor, Bradykinesis, Posturalis instabilitás

• Vegetatív tünetek– hyposmia,– sialorrhoea, – seborrhoea,

– Incontinentia, impotencia

• Cognitiv tünetek: Dementia ( 2/3 – kései tünet)

Parkinson kór - tünetek

Parkinson kór - tünetek

Parkinson szindróma

• Parkinson betegség ( = kór) - 85 %– Sporadikus– Örökletes – nagyon ritka

• Parkinson plussz szindrómák - ~ 8-10 %– Progresszív supranucleáris bénulás– Cortico-basalis degeneratio– Multisystemás atrophia

• Shy-Drager szindróma• Striato-nigralis degeneratio• Olivo-ponto-cerebellaris atrophia

– Lewy testes demencia• Parkinsonismust okozó betegségek ~5 %

A Parkinson kór etiológiája

• Basalis ganglionok megbetegedése• Elsőlegesen: substantia nigra pars compacta,

dopaminerg neuronok• Tünetek kezdetén fentiek 80 %-a már elpusztult• Kezdet: 40-70 év• Kifutási idő: kb 10 év• Multifaktoriális (környezet, genetikai rizikó

faktorok, monogenes forma is létezik)• Pathológia: Lewy testek + subs. nigraval

elsődleges kapcsolatban lévő idegi struktúrák

Parkinsonismust okozómegbetegedések

• Szerzett– Gyógyszer mellékhatás (antipsychotikumok, antiemetikumok)– Multiinfarctusos állapot– Punch-drunk szindróma (dementia pugilistica)– Fém mérgezés (Mn – vízvezeték szerelők)– Postencephalitises– Subacut sclerotizáló panencephalitis– Szénmonoxid mérgezés– Hepatocerebralis degeneratio (alkoholisták – Mn)

• Örökletes– Wilson kór (Cu)– Huntington betegség (juvenilis forma csak!)– Spinocerebellaris ataxia 3– Stb (számos, ritka)

Parkinsonismust okozómegbetegedések

Parkinson kór - diagnózis

• Tünetek• Differenciál diagnosztika:

– Életkor– Anamnesis (foglalkozás, etil, familiaritás, agyvelő

gyulladás, CO mérgezés, stb)– Képalkotó vizsgálat ( MRI)– Sz.e. SPECT , PET (parkinson plussz szindrómák)– Kísérő tünetek !

A Parkinson kór kezelése

• Gyógyszeres kezelés (tüneti)– Dopamin pótlás, ill hiány kompenzálása– Megzavart neurotranszmitter egyensúly helyreállítása

• Laesiós eljárások (amikor a gyógyszerek már nem elegendők)– thalamotomia, pallidotomia, subthalamotonia

• DBS – előrehaladott, gyógyszerre már nem reagáló esetekben (thalamus, GPi)

• Nem gyógyszeres kezelés– Fiziko terápia, Táplálkozás, Életmódbeli tanácsok

A Parkinson kór gyógyszeres kezelése

• Dopamin substitutio– levodopa /carbidopa, benzerazid– Kései mellékhatások: motoros fluctuációk, dyskinesia– Levodopa/carbidopa/entacapone COMT

• Amantadin – dopamin agonista, NMDA antagonista– Parkinsonos krízisben vénásan is !

• Dopamin receptor agonisták– bromocriptin, pramipexol, ropinirol

• MAO-B gátlók– Selegilin, rasagilin

• Antikolinerg szerek– metixen, procyclidin, biperiden

bradykinesis

rigiditas

tremor

Gyulladásos központi idegrendszeri megbetegedések

• Infectív– Meningitis– Encephalitis

• Autoimmun– Másodlagos (SLE, Sjögren szindróma,

Vasculitisek, stb)– Primer KIR-i gyulladásos megbetegedések

• Demyelinisatioval járó kórképek– Sclerosis multiplex

Sclerosis multiplex

Sclerosis multiplex – etiológia, pathogenesis

• Környezeti hatások• Genetikai tényezők

• Primer gyulladás másodlagos axondegeneratio

• Primer oligodendroglia betegség másodlagos gyulladás?

• Különböző SM formák – eltérő pathogenesis?

Gyulladás

Sclerosis multiplex – pathogenesis

Primer gyulladás másodlagos axon degeneratio ??Primer oligodendroglia betegség másodlagos gyulladás ??

Vírus, környezeti hatás ?

Sclerosis multiplex – pathogenesisKIR-i gyulladás pathomechanismusa, résztvevői

Sclerosis multiplex – pathogenesis

Sclerosis multiplex – pathogenesis

• Type I. (20 %)– T sejt, macrophag infiltráció

• Type II. (50 %)– T sejt és MF infiltráció + AT és complement lerakódás

a myelin károsodásnál• Type III. (25 %)

– Elmosódott határ– T sejt és MF infiltráció + oligodendroglia apoptosis

• Type IV. (2 % )– Nincs gyulladás!, primer oligodendroglia degeneratio

Plaque mintázat

SM – panaszok, tünetek

• Látásromlás – n. opticus érintettség• Diplopia - szemmozgászavar, nystagmus• Paraesthesia (zsibbadás) – érzészavar• Gyengeség, bénulás – paresis• Coordinatios zavar – kisagy• Skandáló beszéd - kisagy• Vegetatív zavarok (incontinentia) – myelon

• Charcot triász

SM – tünetek

SM - Diagnózis

• Térbeni ÉS Időbeni disszemináció ( dd ADEM)• CIS Shubok• Klinikai tünetek +

» Szemészeti eltérések + VEP» Somatosensoros kiváltott válasz (GV + érző

pályák)» Liquor (gyulladásos sejtek, OG antitestek)» MRI (koponya és gerinc )

• McDonald kritériumok (MRI) ( vagy újabb shub)• Más betegség kizárása (Lyme, SLE, mtx lacunák,

stb)

SM – MRI, FLAIR, axial

SM – T1 with C, axial

SM – differenciál diagnosztika

• CIS ? -> benignus SM ?• ADEM• Neuroborreliosis (Lyme kór)• Vasculitis• Mitochondriális encephalomyopathia• SLE, Sjögren kór, MCTD, stb• Lacunaris laesiok• Leukodystrophiák• UBO-k (pl. migrénesek)

• Myelitis, gerincvelői tumorok,

Sclerosis multiplex formái

• 25 % benignus !!!

• Relapszáló - remittáló– Secunder progresszív

• Primer progresszív

• Relapszáló - progresszív

• Ritka formák:– Devic betegség– Marburg variáns– Schilder kór– Sclerosis concentrica (Baló)

SM - kezelés

• Shub kezelés – lökés steroid» Esetleg: cyclophosphamid, pheresis,

IVIG

• Profilactikus (immunmoduláns ) kezelés– Beta-Interferonok = glatiramer acetat– Mitoxantron– Natalizumab– Imuran– P.os készítmény: folyamatban

SM – tüneti kezelés

• Paresis gyógytorna

• Spasticitas gyógyszeres, baclofen pumpa, műtét

• Paraesthesia gyógyszerek, TENS

• Diplopia korrekciós lencsék, műtét

• Coordinatios zavar DBS

• Vegetatív zavarok gyógyszeres

• Cognitív deficit nootropicumok

• Hangulatzavar antidepresszánsok

Köszönöm a figyelmet !