Demëncia com Corpos de Lewy

1

Demência com Corpos de Lewy

Demência com 2 Corpos de Lewy

Doenças Neurodegenerativas

Envolvimento de anormalidades no metabolismo proteico

70% de todas as demências em idosos apresentam anormalidade de 3 proteínas: b-amilóide, a-sinucleína e tau

90% de todas as demências degenerativas


Anormalidades no metabolismo protéico Proteína b-amilóide

Doença de Alzheimer


Anormalidades no metabolismo protéico Proteína tau hiperfosforilada:

Degeneração lobar frontotemporal

Paralisia supranuclear progressiva

Degeneração corticobasal



Anormalidades no metabolismo protéico a-sinucleína

Demência por Corpos de Lewy Doença de Parkinson

Atrofia Multi-sistêmica (Síndrome de Shy-Drager,

degeneração estriatonigral, atrofia olivopontocerebelar) -inclusões citoplasmáticas

gliais Neurodegeneração com acúmulo de ferro cerebral

(Síndrome de Hallervorden-Spatz) Doença de Alzheimer

Inclusões citoplasmáticas gliais


Sinucleinopatias

a-sinucleína é o principal componente dos corpos de Lewy

Manutenção da integridade da transmissão de vesículas e transporte de substâncias do corpo celular às sinapses

Neurônios dopaminérgicos são seletivamente vulneráveis aos efeitos tóxicos do acúmulo desta proteína


a-sinucleína Sinucleínas

Proteínas cerebrais formando uma família: a, b e g - sinucleína

O gene da a- sinucleína está no cromossomo 4, b no cromossomo 5 e g no cromossomo 10

As sinucleínas variam de 127 a 140 aminoácidos e suas seqüências são 55 a 62% idênticas

a-sinucleína - gene aproximadamente de 112 kb


Protofibrilas eoligômeros (a,b)

Protofibrilas coalescem em fibrilas (c,d)

Fibrilas podem agregar em inclusões (e,f)


Corpos de Lewy • HE Imunoperoxidase • Ac para ubiquitina


Alfa sinucleína


Corpos de Lewy

e neuritos Nature Reviews Neuroscience 2, 492-501 (July 2001)


Corpos de Lewy Doença de Parkinson

Substância negra, locus ceruleus, nucleus

basalis

Demência por corpos de Lewy Núcleos pigmentados do mesencéfalo e tronco

Núcleo dorsal eferente do vago

Núcleos do prosencéfalo basal

Regiões corticais límbicas (amígdala, córtices entorrinal e anterior do cíngulo)

Giro temporal inferior

Ínsula


Diagnóstico Clínico da DCL Doença de Parkinson com demência

Demência com corpos de Lewy

Relação temporal - regra 1 ano


DP com demência e DCL Ambas - denervação colinérgica e redução na atividade da colina acetil-transferase (ChAT) cortical; preservação dos receptores muscarínicos corticais

pós-sinápticos (córtex temporal)

Redução também nos gânglios da base e na via pedunculopontina que se projeta para o tálamo


DP com demência e DCL

Atenção

Memória

Apatia

Disfunção visuoespacial

Flutuação da cognição

Delírios

Alucinações


Doença de Parkinson e demência

Revisão de 27 estudos - 4336 pacientes com DP - prevalência de 40% (Cummings et al.)

Na população geral (>65 anos)- PD-D - 0.2 a 0.5%

Prevalência acumulada - de 48 a 78% após 15 e 8 anos de seguimento


Alterações cognitivas

Atenção

Comprometimento de memória visual e verbal

Funções executivas (FV, conceituação, teste de Wisconsin)

Construção e praxia

Função visuoespacial

Linguagem - mais preservada


Sintomas neuropsiquiátricos

Alucinações em DP- 25%; em DPD 45 a 65%

Delírios em 17% em DP e 25 a 30% na DPD

Apatia em PDD 23 a 24%


Demência com Corpos de Lewy

Idade início: 50 a 80 anos, média de 75 anos

Duração média de 9 anos (1 a 20 anos)

Demência com 22

Epidemiologia Estudo

Yamada et al, 2001 Rural • Japão

Herrera et al, 2002 Urbana • Catanduva

Stevens et al, 2002 Urbana • Londres

De Silva et al, 2003 Urbana • Sri Lanka

Haan et al, 2003 Latinos • Califórnia

Rahkonen et al, 2003 Urbana • Kuopio

Corpos de Lewy

Idade DCL/população DCL/demência %

65 1.08/1000 4/142 2.8

65 1.21/1000 2/118 1.7

65 20.27/1000 22/72 30.5

65 1.42/1000 1/28 3.6

60 0.56/1000 1/138 0.7

75 49.92/1000 30/137 22


McKeith et al

Mandatório

Demência Declínio cognitivo que interfere

com o funcionamento social e ocupacional

Perda maior em tarefas visuoespaciais, atencionais e funções executivas

Memória de curto prazo relativamente preservada na fase inicial


Características neuropsicológicas Galasko et al., 1998

Necrópsia: DCL (50) X DA (95)

Pior em habilidade visuoespacial, FV, velocidade psicomotora e pensamento abstrato

Sem diferenças: MEEM, nomeação, conhecimento semântico ou memória episódica


Características neuropsicológicas Connor et al. (1998)

23 DCL X 23 DA (necrópsia) - Mattis DRS

Pior para iniciação/perseveração e construção

Melhor sub-escala memória

Aarsland et al. (2003) 60 DCL (necrópsia) X 29 DA - Mattis DRS

Pior para I/P e construção

Melhor sub-escala memória


Hamilton et al., 2004


Critérios diagnósticos Características nucleares

Características sugestivas

Características de suporte

Comumente presentes, porém sem

especificidade

PROVÁVEL 1 ou mais característica de suporte junto a 1 ou mais característica nuclear

POSSÍVEL

Demência e 1 ou mais das características sugestivas, mesmo sem características centrais



Flutuação da cognição Variando de períodos de confusão a lucidez, alteração no nível de alerta, períodos de sonolência excessiva

Relatos em até 75% dos casos 4 características principais (Ferman et al., 2004):

letargia diurna, cochilos por 2 ou mais horas, olhar para o vazio, episódios desorganizados de fala)



Alucinações visuais recorrentes Envolvendo crianças, pessoas pequenas, animais,

variando de agradáveis a associação com medo intenso 50 a 75 % dos casos

Associação com:

Maior número de LB no lobo temporal anterior e inferior, amígdala, perfusão diminuída em regiões occipitais

Maior déficit de ACh cortical

Sinais parkinsonianos Espontâneos

Rigidez e bradicinesia


Critérios diagnósticos Características sugestivas

Desordem comportamental do sono REM

Sensibilidade a neurolépticos Aproximadamente 50% dos pacientes têm tolerância aos neurolépticos

• NÃO USAR COMO EXCLUSÃO

Imagem funcional com transportador de dopamina


Critérios diagnósticos Características de suporte

Quedas repetidas e síncope

Perda transitória da consciência

Disfunção autonômica grave

Delírios sistematizados

Alucinações em outras modalidades

Depressão Preservação relativa de estruturas temporais mediais na TC/RM

Captação diminuída generalizada no SPECT/PET com redução na atividade occipital Redução captação no MIB cintilografia miocárdica


Estadiamento da patologia da alpha-synucleinna demência com corpos de Lewy (DLB)

McKeith, et al. Neurology 2005;65:1863-1872

Corpos e neuritos > 1 CL e NL 4 CL e NL CL e NLde Lewy esparsos esparsos espalhados numerosos


DA

DCL

Lobotesis et al. Neurology 2001;56:643-649


Diagnóstico diferencial Causas não degenerativas

Toxicidade por drogas

Delirium

Doença cerebrovascular

Hidrocefalia de pressão

normal

Causas degenerativas Paralisia supranuclear progressiva

Degeneração corticobasal

Demência frontotemporal

Atrofia multissistêmica



Tratamento Drogas anticolinesterásicas

Drogas antipsicóticas

Agentes dopaminérgicos


Tratamento Inibidores da acetilcolinesterase

Melhora nos sintomas cognitivos e comportamentais com donepezil, rivastigmina e galantamina

Sem piora importante dos sintomas parkinsonianos

Relato de melhora dos sintomas de alteração do sono


Rivastigmina • desfechos primários

Final do estudo

263 rivastigmina

147 placebo

Resultados moderados semelhantes ao tratamento para DA

Emre et al. N Engl J Med 2004;351:2509-2518


Norway, Sweden, UK (2005-2008) MMSE ≥ 12 Baseline /w12/w24 Primary outcome: CGCI (Clinical Global Impression of Change) Secondary outcomes:

MMSE AQT (divided attention, shift attention, processing speed) NPI DAD UPDRS motor subscale


Tratamento Antipsicóticos

Piora importante do comprometimento motor, cognitivo e disfunção autonômica em mais de 50% com neurolépticos Neurolépticos atípicos

Risperidona em baixas doses (0.5 mg/dia)

Olanzapina (2.5 a 7.5 mg/dia) - pode piorar

Clozapina • agranulocitose - evitar como primeira droga Quetiapina - melhora importante das alucinações tanto em DP e DCL. Piora motora.

Aripiprazole (agonista parcial dopaminérgico) - sem estudos


Tratamento Agentes dopaminérgicos

Levodopa pode melhorar em boa parcela os sinais parkinsonianos

Risco em exacerbar ou provocar psicose

Sem dados quanto aos agonistas dopaminérgicos: pramipexole, bromocriptina, pergolida, ropinirole)

Sono Clonazepam

Terapia dopaminérgica ao deitar


Caso clínico APM, 76 anos, italiana, escolaridade de 4 anos Há 1 ano começaram os problemas: para andar e esquecimento

7 meses: depressão

Progressivamente: não cozinhava mais -acendia 3 bocas de gás, passava ou faltava do ponto dos alimentos

Dificuldade no vestir-se, incapacidade para banho e quedas repetidas - “não tinha equilíbrio”

Há 5 meses: tratada com Prolopa® e Exelon®


Caso clínico Há 3 meses melhora acentuada: passou a se vestir, tomar banho, caminhar por mais ou menos 200 m.

Chora muito

Refere que ao sentar no sofá para assistir TV, vê crianças que ficam ao seu redor, às vezes sobem no seu colo - “cada criança bonita!”-às vezes vê bichinhos pequenos nas paredes

Costuma falar no início do sono


Caso Clínico AP

HAS: Atenolol 50 mg/dia

Frontal 0.5 mg/dia

Exelon 6,0 mg/dia

Euthyrox 100 microg/d: tireoidectomizada

Exames Alteração somente para colesterol=233; TG= 242

Função tireoideana normal, vitamina B12 normal; VDRL negativo

CT crânio: discreta redução volumétrica global


Caso clínico Ao exame:

paciente relata maior parte das informações

Marcha a pequenos passos, com diminuição do balanço dos braços, discreta bradicinesia, discreta roda denteada, discreto comprometimento dos reflexos posturais

MEEM = 19 OT: 3; OE: 4; MI: 3; cálculo: 1; MEV: 0; NOM: 2; REP: 1; COM: 3; LEIT: 1; DES: 0; FRASE: 1

FV animais: 5

Memória autobiográfica: OK


1 e 2 Tentativas espontâneas

3 Faço o círculo e peço para colocar os números e os ponteiros marcando 8:20


HD: Demência com Corpos de Lewy

Conduta: redução da dose de levodopa para ½ cp duas vezes ao dia (para diminuição das alucinações)

Aumento da dose da rivastigmina

Demëncia com Corpos de Lewy

Documents

Transcript of Demëncia com Corpos de Lewy