Démarche qualité sécurité en imagerie -...
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Démarche qualité sécurité en imagerie
Elisabeth Schouman-Claeys
Laurent Verzaux
Pourquoi s’engager ?
• Obligation
– morale : éthique
– juridique : responsabilité
– administrative
• Outil de management
• Condition de viabilité économique
– Réputation : attractivité pour le patient et le personnel
– Impacts financiers (P4P)
Objectifs
1. Connaître les méthodes
2. Partager la nécessité de s’impliquer
Qualité et Sécuritécomplémentarité et imbrication
sans nécessaire parallélisme
• Qualité– Bien faire
– La démarche : le management de la qualité Techniques d’organisation concourant à rendre conforme à un standard la production de biens ou de services
– Ex : Accessibilité, Prestation technique, Service médical rendu, Satisfaction des patients
• Risque– Ce que l’on veut éviter : le risque
– Comment s’organiser : la gestion des risquesIdentification, Evaluation, Priorisation, Traitement des risques, afin de réduire et contrôler la probabilité des événements redoutés, et en réduire l'impact éventuel.
Deux approches convergentes, à équilibrer
A priori A posterioriPréventive Corrective
Imaginer ce qui peut arriver Exploiter ce qui est arrivé
Ex: cartographie des risques Ex: analyse des Evènements Indésirables
Qualité
Sécurité
Performance
• Démarche– Organisée, professionnelle (support de qualiticiens)– Culture de l’écrit– Transparente, Dynamique, Non punitive– Collective : l’équipe et l’institution– Mobilisation des docteurs indispensable
Engagement du plus haut niveau hiérarchique
• Dépasser une approche normative– Bientraitance “Et si c’était moi”
• PDCA : Plan, Do, Check, Act
• Objectif de résultat => hiérarchisation– Tangible– A coût abordable (consommation de ressources, dont humaines)– Dans des délais courts
Les idées directrices
Amélioration continue
1. L’organisation de la démarche : méthodes et outils
2. Les obligations en imagerie– Lois, Codes, Règlements, Contrôles
– Décrets de compétence
– Vigilances sanitaires
– Certification d’établissement
3. Réflexions avec les pairs : Référentiels professionnels– Référentiel métier (radiologue)
– Référentiel de certification de prestation en imagerie médicale
– Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale (GBU) / Approprieteness criteria (ACR)
4. Evaluation des pratiques et de leur amélioration– Gestion des évènements indésirables : RMM, CREX,…
– Revues de dossiers et analyse de cas : staff des équipes médico-techniques, RCP, groupes d’analyse de pratiques, revues de pertinence
– Enquêtes de satisfaction
– 2 nouveautés (relatives) : Peer-review, Audit clinique
– Indicateurs
5. Dispositifs nationaux soumis à volontariat– Accréditation des médecins et équipes
– Labélisation de site d’imagerie
– Accompagnement des mutations professionnelles : coopération entre professionnels de santé
Qualité / Gestion des risques : plan
1 – Méthodes et outils
Méthodes
Méthode et outils• Pilotage
– Cellule qualité interne au service, pluri-professionnelle, en lien avec celle de l’établissement
– Organigramme avec des référents médicaux et non-médicaux
– Règles de fonctionnement
– Revue de direction
• La démarche qualité– Analyse
• Description des processus (étapes) : cartographie des processus
• Identification des dysfonctionnements et défaillances
• Identification des risques consécutifs + Quantification de leur criticité
• Identification des barrières
– Mise en œuvre de la maîtrise des risques• Décisions pratiques : Plan qualité avec des échéances
• Suivi, intégrant l’Evaluation des pratiques professionnelles
– Production de supports (procédures, enregistrements, check-lists ..)
– Manuel qualité
Méthodes
++ A coupler à une analyse a posteriori
La cartographie de processus : un outil d’analyse
• Deux approches : – Chronologique : parcours patient en imagerie,
– Thématique transversale ; ex Prise en charge de la douleur
• Groupe d’analyse avec des professionnels de terrain + un pilote externe* connaissant la méthodologie
*confiance, crédibilité regard neuf
Méthodes
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PRE ANALYTIQUE POST ANALYTIQUE
Diffusion du compte tendu : mise
en ligne, adressage au demandeur
Réception de la demande
Accueil du patient
Mise en salle d’attente
Traitement de l’image
(le cas échéant)
Rédaction du Compte rendu
Validation du radiologue
PROCESSUS REALISATIONANALYTIQUE
± Gestion des prélèvements
Réalisation de l’acte
Attribution d’un rendez vous Préparation du patient (injection,
anesthésie…)
Protocolisation de l’acte
Vérification de l’information du
patient et des contre indicationsAnalyse et validation de la demande
Saisie de l’activité dans le Ris
Surveillance spécifique du
patient (le cas échéant)
CommunicationInterne/externe
MANAGEMENT OPERATIONNEL
Ressources humaines
Organisationde l’activité
de radiologie
Activités/dépenses
Investissements/ travaux
Innovation/recherche
PROCESSUS PILOTAGE
Audits Internes
Evaluation des Fournisseurs
Pilotage du pôle imagerie
MANAGEMENT DE LA QUALITEAMELIORATION CONTINUE
DE LA QUALITEDéfinition de la
politique qualitéet objectifs
Retour de Satisfaction
Maitrise desévènementsindésirables
Gestion documentaire
Suivi des indicateurs
Ecoute des besoins
Vigilances
PROCESSUS SUPPORTSystèmes
D’informationsAchats et Gestion
des StocksGestion des Ressources
humaines
Equipements Hygiène et Sécurité
Radioprotection du personnel et des
patients
Gestion des Locaux et environnement
Transport des patientsPharmacie
Envoi des images modalité au PACS
Cartographie des processus
La cartographie des risques : un outil d’aide à la décision
• Objectif : Maîtrise des risques
• Méthode : – Identification et hiérarchisation des risques
• Criticité à 3 niveaux des évènements redoutésRisque acceptable / sous vigilance / inacceptableEn combinant
– gravité des conséquences (impact)
– possibilité d’occurrence
– niveau de maîtrise actuelle du risque
– Identification des actions d’amélioration
Méthodes
Etape DéfaillanceDysfonctionnement
Risque lié Criticité Action d’amélioration retenue Pilote
Accueil dans le service
Retard du patient Désorganisation du programme
Information du patient sur le besoin de ponctualitéRappel SMS
X
Y
Personnel indisponible
Patient et personnel stressé
Etaler les RDVCentraliser l’affectation des RDV
X
Panne machine Impossibilité de prise en chargeRetard au diagnostic
Information patient et accompagnantsReprogrammation Gestion des pannes
Z
Absence de programmation
Désorganisation du programme
Gestion des urgences indépendante Requalification en attribuant un RDV
Absence de demande
Examen non pertinentExamen mal conduitErreur d’interprétation
Stricte exigence d’une demande sauf urgence vitale
Absence de créatininémie
Désorganisation du programmeExamen récusé
…
Méthodes
* Actions d’amélioration possibles repérées par l’équipe : protection, prévention, atténuation
Exemple
Plan/Programme qualité
• Géré en collégialité par la cellule qualité
• Actions :
– Faisables : nombre limité, objectifs raisonnables
– Hiérarchisées
– Mesurables
• Organisation de la mise en place des actions et leur suivi (résultat attendu à n mois quantifié)
• Actualisation
Méthodes
• Attention particulière aux interfaces : – avec les services de soins
– avec les services supports
• Impliquer PM et PNM, toutes catégoriesImpacts indirects positifs en termes de dynamique d’équipe et de satisfaction au travail
En pratique
Méthodes
• Fréquence préétablie (par exemple, une fois par an)
• Bilan de la démarche qualité et de l’atteinte des objectifs au vu des résultats – Analyse de la gestion des événements indésirables, des plaintes et des
réclamations,
– Outils de suivi et d’évaluation
– Indicateurs qualité
• Définition des perspectives pour l’année suivante, notamment – mise en œuvre des actions correctives et préventives,
– reconduction / modifications de la politique et des objectifs qualité.
La revue de direction
Méthodes
• Risques propres à l’imagerie
Rayons X : radioprotection
Risques IRM
Produits de contraste
• Thématiques générales Identito-vigilance
Protection des données personnelles
Hygiène
Prévention de la douleur
Prévention des chutes
Bientraitance
Echanges avec le patient et ses référents médicaux (information, annonce, transmission des résultats, résultats inattendus, dommages liés aux soins)
Thèmes Médicaux
Incendie
Biens des personnes et
personnels
Equipements
Informatique
Interventionnel
Matériovigilance (DMI)
Téléradiologie
Les sujets sensibles en imagerie
1. Erreurs médicamenteuses
2. Erreurs d’identité
3. Dysfonctionnement / Mésusage
Systèmes d’information
Les sujets redoutés des ESen 2015…
2 - Obligations
• Lois, Codes, Règlements
• Décrets de compétence
contrôles
Vigilances sanitaires
Certification d’établissement
• Sécurités (P1*)
• Vigilances sanitaires
– Matériovigilance (dispositifs médicaux, équipements)
et Pharmacovigilance (Produits de contraste) (P2*)
– Radiovigilance (patients et personnel) (P3*)
– InfectiovigilanceNB : Identito-vigilance encore hors champ réglementaire
2A – Vigilances réglementaires en imagerie(prérequis du référentiel de certification*)
P1 … : en référence au référentiel professionnel
ANSM Agence Nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
ASN : Autorité de Sureté Nucléaire
InVS : Institut de Veille sanitaire
Les exigences réglementaires
Les sécurités
Les exigences réglementaires
P1.1 Sécurité incendie
P1.2 Sécurité des locaux
et autres obligations sécurité,
notamment règlementaires :
électrique, légionnelle, nuisances,
chauffage, ventilation / air, fluides médicaux
P1.3 Maintenance et
contrôle qualité des équipements.
Matériovigilance : Déclinaison
1. Référent matériovigilance
2. Réception des alertes
3. Déclaration d’accidentObligation pour les incidents ou risques d’incidents ayant entraîné ou susceptible d’entraîner la mort ou la dégradation grave de l’état de santé d’un patient, d’un utilisateur, ou d’un tiersDysfonctionnements et mésusagesPas de déclaration : risque pénal
–ANSM pour les cabinets
–Correspondant local de matériovigilance en établissement de santé.
4. Traçabilité des dispositifs médicaux implantables
Les exigences réglementaires
Pharmacovigilance : Déclinaison
1. Référent pharmacovigilance
2. Réception des alertes
3. Déclaration
• Signalement obligatoire (Directive européenne 2010)• effets indésirables des médicaments (graves et inattendus),
• erreurs ou risque d’erreur d’administration médicamenteuse
• défaut de qualité sur un médicament
– Centres régionaux de pharmacovigilance
– Correspondant local en établissement de santé.
4. Traçabilité des produits de contraste et des autres médicaments utilisés
Les exigences réglementaires
Radioprotection des patients• Justification : demande écrite renseignée et authentifiée par le demandeur
• Validation des demandes pour les examens les plus irradiants.
• Accessibilité si besoin du dossier patient
• Utilisation du guide de bon usage des examens d'imagerie
• Règles relatives à la préparation et à la réalisation des examens
• Principe d’optimisation
• Politique de substitution
CONDUITE DES
EXAMENS
Les exigences réglementaires
• Interrogatoire
• Procédure écrite (exposition accidentelle + réalisation des examens RX)GROSSESSE
RADIOPHYSIQUE
• NRD niveaux de référence diagnostiques relevés et transmis
• PCR personne spécialisée en radiophysique médicale
• Formation périodique du personnel
• Déclaration des appareils
• Contrôle réglementaire des générateurs
• Maintenance
• Contrôles qualité interne et/ou externe
• Un registre sécurité – qualité – maintenance / appareil
CONTRÔLEDU
MATERIEL
Radioprotection des travailleurs• PCR nommée et spécifiquement formée
• Lien chef d'établissement, médecin du travail, CHSCT, délégués du personnelPCR
SUIVI DOSIMETRIQUE
Les exigences réglementaires
ZONAGE
MEDECINEDU TRAVAIL
• Plan
• Panonceaux.
• Règlement des zones contrôlées et surveillées affiché, et connu du personnel y travaillant
• Collaboration avec la PCR (classification et surveillance des travailleurs)
• Aménagement des activités si grossesse
• Carte individuelle de suivi médical
• Classification des travailleurs exposés
• Etudes de postes et historique des relevés dosimétriques
• Fiche d’exposition individuelle (catégorie A ou B)
• Surveillance dosimétrique individuelle (médecine du travail)Gestion et suivi des données de dosimétrie
• Port de dosimètres
• Enquêtes et actions correctives si dépassement de doses
Radioprotection des travailleurs• Affichage des coordonnées :
– PCR, médecin du travail, services de secours, inspection
• Formation périodique des travailleurs susceptibles d’être exposés.
• Périmètre d’application des règles : tous les sites produisant des RX
– unités d’imagerie, bloc opératoire, SSPI, réanimation, unités de soins
• Matériels de radioprotection disponibles dans chaque salle, en bon état et en nombre suffisant.
• Inventaire actualisé des sources et des appareils
Les exigences réglementaires
AFP 8/12/15
5A- Certification d’établissement
Certification d’établissement
• Ordonnance avril 1996
• Etablissement de santé (pas les cabinets)
• Evaluation externe conduite par la HAS
• Tous les 4 ans
• Autoévaluation des différents critères
– PEP (Pratiques exigibles prioritaires)
– Indicateurs obligatoires
• Visite ciblée par des experts visiteurs
• Evolution de la méthodeV1: 1999, ….V4: 2010, V 2014
• Rapport de certification : oui / non / sursis
Certification d’établissement
V2014
• Maintien du manuel V2010
– Chapitre 1: management de l’établissement
– Chapitre 2 : prise en charge du patient
• Radiologie interventionnelle spécifiquement
intégrée au rang des activités à risque
• Evolution de la méthode de visite
– Audit de processus
– Patient traceur : étude du déroulement de différents
séjours à partir de l’analyse du dossier, en équipe, et de
rencontre avec le patient
Certification d’établissement
Partie N° Critères impactant particulièrement l’imagerie
1 Droits et place du patient
10
10b
10c
Bientraitance :
Intimité
Confidentialité
11 Information, participation et consentement du patient
12 Prise en charge de la douleur (PEP)
2 Gestion des données du patient
15a Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (PEP)
3 Parcours du patient
16a Dispositif d’accueil du patient
18
18a
18b
Continuité et coordination des soins
Continuité et coordination de la prise en charge du patient (PEP depuis V 2014)
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement
22
22a
22b
Prise en charge des examens d’imagerie médicale
Demande d’examen et transmission des résultats
Démarche qualité en service d’imagerie médicale
4 Prise en charge spécifique
26 Fonctionnement des secteurs d’activité à risque majeur, dont radiologie interventionnelle 26 b
5 EPP
28a Mise en œuvre des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP)
28b Pertinence des soins
28c Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique
Certification d’établissement
22a : Demande d’examen et transmission des résultats
E1 : Prévoir E2 : Mettre en oeuvre E3 : Evaluer et améliorer
Des règles de fonctionnement
sont définies en concertation
entre les secteurs d’activité
clinique et les secteurs
d’imagerie
(y compris externalisés).
Des outils d’aide à la
demande des examens sont
mis à disposition des
professionnels.
Les pratiques sont évaluées et des
actions d’amélioration sont mises
en oeuvre.
L'établissement définit un
processus de prise en charge
des patients devant bénéficier
d'un examen d'imagerie
médicale.
Les demandes médicales
d’examen d’imagerie sont
identifiées, justifiées
(renseignements cliniques,
motif de l’examen), datées et
signées.
Les délais de transmission des
résultats répondent aux besoins
des secteurs d’activité avec une
attention particulière aux urgences et
aux résultats critiques.
L’établissement coordonne la
réalisation des examens
prescrits par le médecin
traitant ou hospitalier.
Certification d’établissement
22b : Démarche qualité en service d’imagerie médicale
E1 : Prévoir E2 : Mettre en oeuvre E3 : Evaluer et améliorer
Les secteurs développent
un système d’assurance
de la qualité.
Les examens sont réalisés
dans le respect des
bonnes pratiques.
Des actions d’évaluation sont
menées et s’inscrivent dans le
programme d’amélioration de
la qualité en imagerie.
Les Codes du travail et de la santé publique prévoient désormais
- une formation validée pour tout utilisateur de Rayonnements ionisants,
- la dosimétrie électronique,
- la réalisation d’examens selon des protocoles optimisés,
- le relevé de doses délivrées,
- la maintenance et le contrôle de qualité pour tous les appareils de radiologie
- et l’intégration de dispositif de mesure de dose.
Pour les technologies non irradiantes des contrôles de qualité volontaires que les
professionnels de ce secteur ont mis en œuvre constituent aujourd’hui des bonnes pratiques à intégrer à
toute démarche de management de la qualité et de la sécurité des soins.
Les risques dus aux champs magnétiques intenses en IRM, par exemple, nécessitent la mise
en place de dispositions organisationnelles et matérielles spécifiques à ces installations.
Certification d’établissement
E1 : Prévoir E2 : Mettre en oeuvre E3 : Evaluer et améliorer
Le secteur a identifié, analysé et
hiérarchisé ses processus à
risque en vue d’établir le
programme d’actions
préventives et de surveillance
avec des objectifs précis et
opérationnels.
Un responsable dentifié
régule les activités afin de
garantir le respect de la
programmation et la sécurité
du patient.
Un recueil et une analyse des
évènements indésirables avec
retour d’expérience aux
professionnels permettent la
définition et la mise en œuvre
d’actions d’amélioration
Une démarche qualité
documentée et actualisée
assurant la sécurité de la prise en
charge du patient est en place
Les pratiques professionnelles
s’appuient sur des procédures
issues de documents de
référence actualisés et
validés.
La réalisation d’audits et le suivi
d’indicateurs quantitatifs et
qualitatifs permettent la mise en
place d’actions d’amélioration
L’échange d’informations
nécessaires à la prise en charge
du patient est organisé avec les
autres secteurs d’activité clinique,
médico-technique et logistique
La traçabilité des DMI, des
actes, et des vérifications est
assurée.
Le système d’information est
intégré au système d’information
hospitalier
Certification d’établissement
V2014 : le compte qualité
• Démarche continue, intégré dans le cycle de certification
Document unique électronique
– Par thématique
• Identification, Analyse, Priorisation des risques
• Plan d’action
– Axes prioritaires à évaluer lors de la visite
– Outil de suivi longitudinal, synthèse, pilotage opérationnel
– RDV tous les 2 ans avec la HAS
Certification d’établissement
Gestion des ressources humaines
Gestion du système
d’information
Gestion des ressources
financières
Fonctions logistiques (déclinées
en sous-rubriques)
Gestion des équipements et
produits au domicile du patient (*)
Fo
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ssu
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Les 21 thématiquesL
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Management stratégique,
gouvernance
Qualité de vie au travail
Management et gestion de la
qualité et des risques
Gestion du risque infectieux Man
ag
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en
t
(*) : selon les activités des établissements
En vert : les thématiques obligatoires du Compte Qualité
Droits des patients
Parcours du patient
PEC de la douleur
PEC des patients en fin de vie
Gestion du dossier du patient
Identification du patient
PEC médicamenteuse
PEC du patient aux urgences et
soins non programmés (*)
Biologie médicale
Imagerie
Management de la PEC du
patient au bloc opératoire (*)
Management de la PEC dans les
secteurs à risque (*) : Endoscopie,
Radiothérapie, Médecine nucléaire, Imagerie
interventionnelle, Salle de naissance
Dons d’organe
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3 - Référentiels
3A – Référentiel métier et compétences
du médecin radiologue
Référentiel métier et compétences du médecin radiologue
Rédaction 2009 Publication 2010
• Maîtres mots d’une bonne pratique : Justification (validation de la demande), Optimisation, limitation des risques
• Maîtrise des étapes du processus : Validation de la demande, conduite de l’examen, interprétation, Communication sur les résultats / Suivi
• Compétence d’organisation et de management – Choix et gestion des équipements
– Organisation des activités
– Animation et gestion du personnel
– Gestion de la qualité et de ses contraintes particulières en
imagerie
– Exigences éthiques et déontologiques
– Activités de représentation (RCP, veille..)
• Prérequis techniques et humains / Téléradio
Démarche : Ressources en connaissance et compétences nécessaires à l’exercice métier (11 situations professionnelles type)
Référentiel métier et compétences du médecin radiologue
3D – Référentiel de prestationsen imagerie médicale
Référentiel de prestations
1. Accueil, information, consentement
2. Sécurité patient et sécurités techniques
3. Organisation générale des activités et prise en charge
des patients
4. Hygiène
5. Identito-vigilance
6. Prise en charge incidents et accidents
7. Téléradiologie
8. Politique, démarche, objectifs qualité
9. Evaluation
Exigences certifiables : 9 chapitresen sus des exigences réglementaires
Référentiel de prestations
1. L’accueil du patient
Son information
L’obtention de son consentement
Référentiel de prestations
1.1. Le site d’imagerie accueille les patients conformément à leurs besoins
1.2. L’accès et la circulation dans le site d’imagerie sont aisés
1.3. Le site d’imagerie recherche les facteurs de risques et informe les
patients lors de la prise du rendez-vous.
1.4. Le patient donne son consentement avant la réalisation de l'acte
1.5. Le site d’imagerie informe les patients lors de la réalisation et à l’issue
de l'examen
1.6. Le site d’imagerie assure la confidentialité des échanges avec le patient
et le respect du secret médical
1.7. Le site d’imagerie assure le confort et le respect de la pudeur du patient
tout au long de sa prise en charge
2. la sécurité du patient et les sécurités techniques
Référentiel de prestations
2.1 La sécurité du patient (continuité des soins)
et de ses biens est assurée tout au long de sa prise en charge
2.2 La sécurité informatique du système
d'information radiologique (SIR) (ou des
fonctions SIR du système d’information) et du
PACS est assurée
2.3 La sécurité du patient et des professionnels est
assurée en IRM
2.4 La sécurité liée aux produits de contraste est assurée
3. L’ organisation générale des activités
et la prise en charge des patients.
Référentiel de prestations
3.1. organise les relations avec les autres services de l'établissement
3.2. organise la constitution et la tenue du dossier d’imagerie du patient
3.3. Les demandes et les programmations d’examens sont organisées
3.4. Le compte rendu d’examen d’imagerie est rédigé et validé selon des
règles précises et prédéfinies
3.5. organise la communication des résultats des examens
3.6. Les conditions de réalisation des actes de radiologie interventionnelle
sont définies
3.7. assure la continuité des soins pour les urgences internes et/ou les
urgences externes
3.8. Les examens sont réalisés et interprétés dans le respect des bonnes
pratiques professionnelles
3.9. maîtrise l’innovation
3.10 organise la recherche clinique et technologique
4. L'hygiène
Référentiel de prestations
4.1. maîtrise l’hygiène liée aux actes d'imagerie et aux soins fournis.
4.2. La prise en charge des patients infectés et/ou immunodéprimés est assurée
4.3. assure l'entretien et le nettoyage de ses locaux
4.4. assure la gestion du linge
4.5. assure la prise en charge des déchets et
rejets
5. L’identitovigilance
Référentiel de prestations
5.1. Le site a nommé un référent pour l’identitovigilance
5.2. Une procédure écritedécrit l’organisation de l’identitovigilance des patients
5.3. L'identification des enfants et des personnes dépendantesest assurée
6. La prise en charge des
incidents
et accidents médicaux
Référentiel de prestations
6.1. sait gérer les incidents et les
accidents médicaux risquant de survenir dans ses locaux
6.2. Un ou plusieurs chariot(s)d'urgence est(sont) disponible(s)
5.3. L'identification des enfants et des personnes dépendantes est assurée
7. Le site organise son activité de téléradiologie.
Référentiel de prestations
7.1. Le projet de téléradiologie du demandeur est formalisé
7.2 Un contrat signé et enregistré est établi entre les partenaires concernés
7.3. Les échanges médicaux entre le médecin de proximité et le téléradiologue sont
maîtrisés et sécurisés
7.4. Le principe de justification des actes est respecté
7.5. La sécurité du patient pendant (et si nécessaire après) la réalisation de l’acte
d’imagerie est assurée
7.6. La qualité technique de l’acte d’imagerie réalisé par le manipulateur est maîtrisée
7.7. La transmission des images et des données médicales est maîtrisée
7.8. Le téléradiologue interprète l’examen
7.9. Un compte-rendu est systématiquement réalisé, transmis et saisi dans le dossier du
patient
7.10 Les moyens techniques d’échanges et de sauvegarde des données sont maîtrisés
7.11 Les compétences des téléradiologues et autres acteurs concernés sont maîtrisées et
actualisées
8. L’organisation de la qualité
Référentiel de prestations
8.1. définit sa politique qualité, l’organisation de sa démarche qualité et ses objectifs qualité
8.2. définit et affecte les responsabilités et les ressources humaines
8.3. maîtrise sa documentation et ses enregistrements
8.4 maîtrise la prise en charge des personnes en formation
9. Les démarches qualité sont mesurées et améliorées
Référentiel de prestations
9.1 Des indicateurs qualité sont définis, mis en place et mesurés à
fréquence régulière par le site d’imagerie
9.2 Pour mieux assurer la sécurité, le site identifie, déclare et traite ses
événements indésirables.
9.3 La gestion des plaintes et des réclamations est assurée
9.4 Le site éalise périodiquement des audits internes
9.5 Le site réagit et améliore son organisation et ses prestations
9.6 A fréquence régulière, le site analyse ses résultats et en tire des
conclusions pour améliorer la qualité du service rendu à ses clients, lors
d’une revue de direction
4 – Gestion des risquesEvaluation ET Amélioration
des pratiques professionnelles
Démarches collectives
• Périmètre : lié aux soinsMieux vaut déclarer par excès, et trier après
• Cycle de gestion– Repérage
– Enregistrement (outil de recueil informatisé)
– Analyse
– Plan d’action
• Sous-notification importante– De la part des docteurs notamment
– Charte de non sanction liée au signalement
• Gradation :– Dysfonctionnement
– Évènement sentinelle ou presque accident : alerte
– Incident : dommage minime
– Accident
Evènements indésirables (EI)
EPP et évènements indésirables
• Evènement inattendu au regard de la prise en charge et dont les conséquences pour le patient ont un caractère de gravité :
– Hospitalisation en réanimation
– Intervention chirurgicale
– Risque vital
– Séquelles graves
– Décès
• Déclaration obligatoire des EIG grave (obligation législative Loi du 4 mars 2002 et projet de décret)
– déclaration à l’ARS et au ministère
Evènements indésirables graves (EIG)
EPP et évènements indésirables
• Assez simple : pas de référentiel, pas d’audit préalable
• Périodique, Préparé, Formalisé (liste de présences, CR, bilan annuel)
• Règles
– En équipe pluri-professionnelle
– Charte de confidentialité (secret professionnel), pas de recherche de culpabilité
• Cas concret (décès, complication, événement avec dommage potentiel)
• Analyse rétrospective
– en cours de réunion
– collective (intégration du point de vue de tous)
– systémique : recherche des causes profondes et facteurs favorisants
(organisationnels, techniques, humains)
• Objectif :
– décision immédiate et collective d’actions
– suivi de leur mise en oeuvre
Exploitation des EI et évènements précurseurs RMM (Revue de Morbidité Mortalité)
RootCause Analysis
EPP et évènements indésirables
• Même principe et objectifs
• Différence :
– Pilote désigné pour investiguer l’EI et le rapporter au groupe
– Moins médicalisé
Exploitation des EI et évènements précurseurs CREX (Comité de retour d’expérience)
EPP et évènements indésirables
• Staff des équipes médico-techniques
• RCP : Réunion de concertation pluri-disciplinaire
(MDT multidisciplinary team Meeting)
• Groupes d’analyse des pratiques
• Revues de pertinence
Revues de dossiers et analyse de cas
Autres évaluations / Méthodes d’amélioration
Enquêtes satisfaction
• Nos clients : patients et demandeurs
• Obligatoire dans tout processus qualité
• Méthode– Du papier à l’informatique (++)
– Du temps réel au temps semi-différé (++)
– Pondération / indice de satisfaction de vie
– Récurrence
– Standardisation. Ex : e-satis (échelon national en 2016)
– Benchmark
– Intégré dans le P4P
Autres évaluations / Méthodes d’amélioration
• Stratification des degrés de discordance
• Échantillonnage (TAS) / systématique
• Interne ou prestataire extérieur (téléinterprétation)
• Garantie de confidentialité
• Retour globaux anonymisés + individuels
• Aide
– à l’identification des besoins de formation
– à l’évaluation des services
(prestataires externes en télé-radiologie)
• En développement
– En France : 2ème lecture Mammographie de dépistage
– Pays anglo-saxons ++
Peer-review : double lecture formalisée
Autres évaluations / Méthodes d’amélioration
• Revue formalisée de la performance / standard– Procédures : disposez-vous d’une politique sur …?
– Pratique : est-elle opérationnelle ?
– Résultats : les résultats attendus sont-il atteints ?
• Indicateur évalue écart pratique réelle observée / attendue
– Observation, document, mesure
• Conduite transparente et annoncée / guide de recueil
• Audit interne et/ou externe
• Renouvelé après action d’amélioration
Audit clinique
Autres évaluations / Méthodes d’amélioration
New
ESR Audit tools and Level 1 audits : Publication end 2015
• Avoir du sens
• Mesure
– Aisée (RIS++)
– De façon récurrente
– Biais limités
• Outil d’amélioration
– Marge d’amélioration
– Tableau de bord
– Publication interne
– Benchmark
Les objectifs d’un indicateur
Indicateurs
• Enquêtes satisfaction (patient, demandeur)
• Attente
– Accessibilité téléphonique
– Durée d’attente (♭mesure)
• Demande et RDV
– Conformité
– Pertinence (♭mesure)
– Délai de RDV (♭mesure)
– Annulations/report de RDV (du fait de la structure)
• Compte rendu
– Conformité (dont exhaustivité)
– Délai
– Validité (peer-review)
• Qualité
– Nombre d’EI analysés, nombre de RMM
– Contrôle chariot d’urgence, consommation SHA, remplissage containers
Indicateurs
HAS
HASHAS
Indicateurs
Indicateur HASconformité du CR et délai
• Expérimentation 2014-2015
• En cours
– Travail sur généralisation avec l’ATIH
– Périmètre• CT, IRM, écho,
• RX standard pour les urgences et consultants
– Compilation en un index globaliséen cours d’étude(ex taux de CR conformes réalisés à H..)
Indicateurs
5 - Dispositifs nationaux
5A - La labellisation des sites d’imagerie
« Labelix »
• Mis en œuvre depuis 2004
• Comité de pilotage assuré par la profession
• Certification de service – = mise en oeuvre des moyens nécessaires pour garantir la conformité des pratiques
au référentiel de certification
– Le site doit par ailleurs démontrer respecter les exigences prerequises
• Contrôle par un organisme certificateur extérieur indépendant accrédité*– Audit sur site + documentaire
– Qualification des écarts en non-conformités majeures ou mineures
– Signalement des points sensibles, pistes de progrès, points forts
– Rapport d’audit adressé au site avec demande de levée de non-conformités
• Accompagnement préalable recommandé
(intervention de qualiticiens, audit à blanc)
• Validation par une commission (représentants du collège professionnel)
• Durée de validité : 4 ans après l’audit initial audit de suivi/renouvellement documentaire intermédiaire
• Sites participants : de fait structures privées
Labellisation des sites d’imagerie
* COFRAC (COmité FRançais d’Accréditation)
5B - Accréditation des médecinset équipes médicales (HAS)
Accréditation des médecins
• Evénement porteur de risques médical (EPR) (incident,
dysfonctionnement, précurseur, presque accident)
• Conditions : Médecin en établissement de santé avec
spécialité ou activité à risque *– chirurgiens (dont gynéco-obstétriciens, stomato, ORL, OPH) – anesthésistes-réanimateurs, réanimateurs médicaux– spécialité interventionnelle (cardiologie, radiologie, gastro, pneumo)– échographie obstétricale
• En pratique
– Déclarer les EPR personnellement rencontrés
– Mettre en œuvre les recommandations et amélioration des pratiques
– Participer aux activités du programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de sa spécialité
• Décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006, article
D.4135-2
Accréditation des médecins
• Implication individuelle des acteurs
• Equivalence : modalité de satisfaction à l’obligation d’EPP
et de DPC
• Impact sur l’établissement :
– contribue à la procédure de certification
– développe une culture de gestion des risques
– mobilise les acteurs.
• Perspective : En étude avec la HAS
– Extension de l’accréditation à l’ensemble des secteurs d’imagerie
– Accréditation d’équipe
– 2016 ?
Intérêt
Accréditation des médecins
5C – Protocoles de coopérationentre professionnels de santé
Protocoles de coopération
• Délégation de compétences contrôlée, dans un cadre
réglementaire
• Protocole autorisé par la HAS et l’ARS sous condition
– Justification
– Périmètre de délégation
– Qualification et formation
• Adhésion officielle, individuelle
– Délégants (radiologues)
– Délégués (manipulateurs)
• Evaluation annuelle avec possible retrait de l’autorisation
• Thématiques actuelles : écho, pic-line
Protocoles de coopération en imagerie
Protocoles de coopération
CONCLUSION (1)
• Le patient au cœur des objectifs
• De la prestation de service au service médical rendu
• Qualité – sécurité
Chapitre de tout projet de service
Enjeu de crédibilité de la profession
Enjeu de maintien des ressources financières
PATIENT
Safe Care
Respectful
CareEffective
Care
CONCLUSION (2)
• Vos priorités (max 3) ?
– Sécurité : Evènement redouté de haute criticité
– Action faisable, dans des délais réalistes
– Votre plan d’action
– L’indicateur (s) à suivre
• Objectif 1 EPP / « service »Cycle proposé : de l’ordre de deux ans
! l’exhaustivité tue l’action