DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE TUMEFACTION CERVICALE CHEZ L’ENFANT

INTRODUCTION

• Les masses du cou sont fréquentes chez l’enfant etdoivent être envisagées en fonction des critèresdoivent être envisagées en fonction des critèrescliniques et de la topographie.

• L’imagerie moderne a beaucoup contribué audiagnostic étiologique précis de ces masses.

• L’exploration initiale est l’échographie qui permetd’orienter le diagnostic dans un bon nombre de cas.

• Ell lét d t i• Elle sera compléter dans un certains cas par un examenscanographique ou une IRM, méthodes qui permettentd’autre part de faire un bilan précis de l’extensionquand il s’agit de lésions malignes.

Objectif :

• Démontrer l’apport de l’imagerie dans le di ti éti l i d i ldiagnostic étiologique des masses cervicales chez l’enfant.

Matériels et méthodes :

• Il s’agit d’une série de 58 enfants âgée de 1j à 12 i lt i tjour à 12 ans, qui consultaient pour unetuméfaction cervicale dans un contexted’apyrexie ou de fièvre et qui ont été tousexplorés par échographie cervicale. Devantune lésion suspecte ou mal définie parl’échographie une IRM ou une TDM cervicalesont été demandés.

Résultats :

PATHOLOGIE NOMBRE DE CAS

kyste dermoide 2

kystes de tractus théréoglosse 2

lymphangiome kystique 3

kystes de la 2ème fente 2

kyste de la 1ére fente 1kyste de la 1ére fente 1

kyste de la 3ére fente 1

kyste hydatique cervical 1

Abcès des parties molles 2

lipome 1

cellulite cervicale 3

adénophlégmon 5

Pathologie thyroïdienne 4Pathologie thyroïdienne 4

pathologie parotidienne 3

adénites suppuratives spécifiques et non spécifiques

9

adénopathies 16

Laryngocèle ,neuroblastome, myélomeningocèle

3

RAPPEL ANATOMIQUE

Tableau . — Correspondance entre la description anatomique classique et la description morpho-fonctionnelle.

• Fig. : Espaces du cou.1 : espace viscéral ; 2 : espace carotidien ; 3 : espace cervical postérieur ; 4* : espace périvertébral, compartiment antérieur ; 4** : espace périvertébral, compartiment spinal ; 5 : espace rétropharyngé ; 6 : espace cervical antérieur ; 7 : muscle sternocléïdomastoïdien ; 8 : muscle trapèze.

Clinique

L'examen clinique d'une masse cervicaleprécise son mode d'apparition, sonancienneté et son évolution. Il analyse le siègeet la localisation de la masse, son adhérenceéventuelle au plan vasculaire et la présence designes associés tels un syndromeinflammatoire ou une atteinte neurologique àinflammatoire ou une atteinte neurologique àdistance.

TECHNIQUES D’IMAGERIE

• Radiographies standardElles ont perdu beaucoup de leur intérêt.Elles ont perdu beaucoup de leur intérêt.la recherche d’un corps étranger, de calcifications, d’unrefoulement des lignes graisseuses ou d’un niveauhydro-aérique.

• ÉchographieElle analyse de manière non invasive le caractèretissulaire ou liquidien de la masse et sa vascularisation.qElle détermine la taille de la lésion, ses rapports avecles vaisseaux et avec l’axe aéro-digestif ainsi quel’atteinte de la graisse. Elle permet de faire desponctions guidées.

• Scanographie

Elle apprécie les limites de la masse, sonsiège, ses rapports avec les axes vasculaires etles structures osseuses, sa vascularisation etsa densité. Elle identifie les calcifications.

• Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Mieux que la TDM, l’IRM localise la lésion part l i t é irapport aux axes vasculaires et en précise

l’extension péri-neurale.

Mots clefs

• L’imagerie permet :• 1) d’affirmer la lésion, en éliminant les pseudotumeurs• 2) de localiser la masse dans son espace d’origine• 3) d’apprécier la vascularisation de la masse par écho doppler,

TDM, IRM ;• 4) d’apprécier le contenu de la masse :• Composante graisseuse unique (lipome) ou mixte (tératome)

donnant une densité basse en TDM, un hypersignal T1 en IRM et une hyperéchogénéicité en échographie,

• Formation kystique à paroi fine :• Formation kystique à paroi fine :• — médiane : — kyste du tractus thyréoglosse, kyste dermoïde,

kyste thyroïdien, kyste thymique, adénopathie nécrosée,• — latérale : — kyste branchial, lymphangiome kystique,

adénopathie nécrosée, kyste parathyroïdien, laryngocèle, formation partiellement kystique à paroi épaisse ou nodulaire, évoquant une tumeur nécrosée (adénopathie, schwannome, abcès).

I. MASSES CERVICALESMEDIANES

Kystes Branchiaux

(peuvent être médians)

Kystes Branchiaux

(peuvent être médians)

MASSES CERVICALES MEDIANES

MASSES CERVICALES MEDIANES

Kyste dermoide

(paramédian)

Kyste dermoide

(paramédian)

KTT +++KTT +++

PATHOLOGIES THYROIDIENNES

(RARES)

PATHOLOGIES THYROIDIENNES

(RARES)

KYSTES DU TRACTUS THYRÉOGLOSSE- Malformations les plus fréquentes à l’âgepréscolaire.- Lésion médiane ou paramédiane provenant d’undéfaut de fermeture du canal de migration de laglande thyroïdienne- 75 % des KTT sont infra-hyoïdiens, 20 % des KTTsont supra-hyoïdiens.- L’imagerie: formation kystique médiane oupara-médiane, le plus souvent latéralisée àgauche, hypodense, bien limitée avec unréhaussement partiel très faible. En IRM, sonsignal est hypointense en T1, hyperintense en T2.

KYSTES DU TRACTUS THYRÉOGLOSSE

TÉRATOMES

Ces tératomes sont multi-tissulaires. Lesimages sont donc fonction de leur contenu. Laprésence d’un contingent calcique associé àune masse kystique ou graisseuse estévocatrice mais aspécifique. Leur siège estproche de la ligne médiane (postérieure etproche de la ligne médiane (postérieure etantérieure).

Kyste dermoïde sus-sternal

THYROÏDE ECTOPIQUE

Leur densité spontanément très élevée en TDM permet le diagnostic.

LES LÉSIONS THYROÏDIENNES ETLES LÉSIONS THYROÏDIENNES ET PARATHYROÏDIENNES

Elles sont rares chez l’enfant.

• Kystes colloïdes

• Adénomes• Adénomes

• Thyroïdites auto-immunes

• Cancers

Kyste thyroïdien

LES LARYNGOCÈLES ET PHARYNGOCÈLESCe sont des masses du compartiment viscéralmédian ou paramédian. Elles sonth é h è à l’é h hi l ’ilhyperéchogènes à l’échographie lorsqu’ils sontplein d’air. Leur diagnostic est facile.

LES LÉSIONS OESOPHAGIENNES ET PARA-OESOPHAGIENNES

Elles concernent certaines duplications del’œsophage ou certains kystes de Zenker, pouvantp g y , pêtre responsables d’une masse cervicale dont lediagnostic est assuré par le transit œsophagien.

laryngocèle

II.MASSES CERVICALESLATERALES

A- TUMEURS PAROTIDIENNES

Les masses latéro-cervicales non parotidiennes

LES ADÉNOPATHIES- Ce sont les masses les plus fréquentes chez l’adultecomme chez l’enfant. Aucun critère ne différencie de façonçformelle les adénopathies tumorales des adénopathiesinflammatoires car une adénopathie de forme ovale et detexture homogène dont le grand axe est inférieur à 1,5 cmest aspécifique. En revanche, une adénopathie de formeronde, présentant des zones hypodenses et dont le grandaxe est supérieur à 1,5 cm, est suspecte de malignité. Lascanographie permet le bilan des aires ganglionnaires.O di i l dé hi i l h l fOn peut diviser les adénopathies cervicales chez les enfantsen deux groupes principaux :— adénopathies inflammatoires banales,— adénopathies malignes.

ADP métastatique d’un carcinome papillaire thyroïdien

Adénite aigue• Age:1 à 4 ans• Association: otite, rhinopharyngite, angine…• Clinique: Fièvre + douleur + aspect rapidement Clinique: Fièvre + douleur + aspect rapidementinflammatoire• Adénite à pyogène: lymphadénite aiguë, évoluevers adénophlegmon• Autres: - viral(MNI), - toxoplasmose- mycobactéries et BK

Adénite tuberculeuse

Abcès• Porte d’entrée ?• Image: Collection Arrondie/ Coque +/-

fistulisation

Cellulite cervicale• • Complication d’un processus infectieux local

jugal ou sous-mental / corps étranger.• • Radiographie standard: Air• • TDM: hyperdensité de la graisse sous cutanée

é l b èsans réel abcès.• • Crépitation=> chirurgie.• • Gravité liée à l’extension médiastinale (TDM++)

Adénophlégmon

Cellulite cervicale sur corps étranger

FISTULES ET KYSTES BRANCHIAUX Ils sont dus aux défauts d’accolement des arcs branchiaux formant la paroi latérale cervicale de l’embryon.

• Anomalies de la première fente: Elles se révèlent par une suppuration cervicale chronique ou une otorrhée et sont à l’origine de kyste parotidien ou de fistule latéro-cervicale sus-hyoïdienne.

• Anomalies de la deuxième fente: Ce sont les plus fréquentes chez le très jeune enfant. Les kystes se situent au niveau de l’angle du maxillaire, au niveau du bord antérieur du muscle SCM, en arrière de la glande sous-maxillaire.

IRM: pondération T2Kyste du 1er arc branchial

de localisation intra-parotidienne

Kyste du 2ème arc branchial

• Anomalies de la troisième fente: Elles sont situées en avant du SCM en situation prélaryngée ou dans le triangle cervical postérieur ; il faut y penser devant tout kyste développé dans la musculature laryngée extrinsèque et communiquant avec le larynx.

• Anomalies de la quatrième fente: Ce sont des formations kystiques situées au niveau du pôle supérieur de la thyroïde dues à lapôle supérieur de la thyroïde, dues à la persistance du canal ultimo-branchial qui relie la parathyroïde et le corps ultimo-branchial au pharynx.

kyste de la 3ème fente brachiale.

LYMPHANGIOMES KYSTIQUES

L’aspect en imagerie et le siège sont très évocateurs. Ils sont à l’origine d’une masse gkystique, cloisonnée, polylobée, très tendue, envahissant tous les espaces adjacents. En IRM, le signal est hétérogène, hyposignal en T1, hypersignal en T2. Leur siège dans le triangle cervical postérieur est très évocateurtriangle cervical postérieur est très évocateur mais il peut siéger dans tous les territoires cervicaux.

LYMPHANGIOME KYSTIQUE

HÉMANGIOMESleur localisation peut être cutanée, sous-cutanée,musculaire ou muqueuse.A l’échographie, il s’agit d’une masse hétérogèneprésentant des cloisons échogènes et des zones trans-présentant des cloisons échogènes et des zones trans-soniques (espaces vasculaires dilatés).Le contingent vasculaire explique leur réhaussement enTDM et leur aspect artériographique : apport artérielorganisé, drainage veineux par des veines dilatées,shunts artério-veineux possibles.L’IRM permet d’étudier leur extension en profondeuravec un signal variable plutôt iso-intense en T1 ethypersignal en T2. De petites zones disséminées sanssignal traduisent des calcifications ou des vaisseaux àflux rapide.

HÉMANGIOME PAROTIDIEN

LIPOMES Masse hyperéchogène souvent feuilletée enéchographie, hypodense en TDM, hypersignal enT1 en IRM. Les limites sont nettes.T1 en IRM. Les limites sont nettes.

LÉSIONS VASCULAIRES- Malformation veineuse comme l’ectasie de la

jugulaire interne;- Fistules artério-veineuses;

Thrombophlébite de la j g laire- Thrombophlébite de la jugulaire.Autres masses latérales rares

- Masses thymiques, kyste hydatique des parties molles (très rare).

kyste thymique

Kyste hydatique cervical

Lésions postérieures

• PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES: les adénites.

•• PATHOLOGIES TUMORALES:

- tumeurs bénignes osseuses : tumeurs à cellules géantes, ostéoblastomes, ou tumeurs de malignité locale : chordome

Les neuroblastomes cervicaux- Les neuroblastomes cervicaux

• PATHOLOGIES CONGÉNITALES: myéloméningocèle

Neuroblastome cervical

Myeloméningocéle cervicale

Conclusion

• Le premier moyen d’imagerie devant une masse cervicale chez l’enfant est l’échographie : c’est l’examen clé qui doit ê j é li é iè i i L l li iêtre toujours réalisé en première intention. La localisation anatomique de la masse est un élément essentiel, une comparaison avec le côté sain sera effectuée. L’étude de la thyroïde doit être systématique.

• En cas de masse latérale ; il faut un repérage du muscle SCM et des vaisseaux jugulo-carotidiens. Une étude en Doppler peut être contributive dans les masses vasculaires.

• L édi ll d i é l KTT• Les masses médianes : elles sont dominées par les KTT et les kystes dermoïdes.

• Les masses latérales sont d’origine diverses.

• Dans la majorité des cas devant une masse cervicale chez l’enfant, l’échographie permet une approche diagnostique suffisante. On est amené parfois à compléter l’investigation échographique:parfois à compléter l investigation échographique:

— par une radiographie du thorax à la recherche d’adénopathies médiastinales,

— par une TDM ou mieux une IRM, en présence d’une masse volumineuse semblant se prolonger vers le médiastin, la base du crâne, le canal rachidien pour apprécier son extension.

• T. Moser, F. Veillon, T.-S. Nogueira, S. Riehm; Le cou revisité : comment lire une imagerie en coupe des régions

i l ?

REFERENCES

cervicales ?Feuillets de Radiologie, 2003, 43, n° 6, 484-507

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J Radiol 1999, 80 : 1807-1815• F. Saad, l. Mainard, M.A. Galloy, E. Gaconnet, J-C. Hoeffel Imagerie

des masses du cou chez l’enfant F ill t d R di l i 2000 40 ° 3 219 231Feuillets de Radiologie, 2000, 40, n° 3, 219-231

• B. Husson, F. Portier Infections cervicales de l’enfant Feuillets de Radiologie, 2005, 45, n° 2, 107-113