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DEMANDE D’INDEMNISATION AU TITRE DE L’ALLOCATION SPECIFIQUE DE CHOMAGE PARTIEL

INDICATIONS POUR COMPLETER DE LA DEMANDE D’INDEMNISATION

Avant toute mise en chômage partiel

1. Préalablement à la mise en chômage partiel, le comité d’entreprise (CE) (ou à défaut, les délégués du personnel (DP)) doit avoir été préalablement consulté.

2. La copie de l’extrait de procès verbal mentionnant l’avis du comité d’entreprise/d’établissement (ou à défaut, des délégués du personnel) sur le projet de mise en chômage partiel est transmis sans délai(s) par l’employeur à l’Unité Territoriale.

Nota : Les entreprises dépourvues de représentants du personnel veilleront à informer leurs salariés du projet de mise en chômage partiel de leur établissement.

Pièces à joindre au dossier La présente demande doit être envoyée au service chômage partiel de l’Unité Territoriale accompagnée :

1. Des éléments relatifs aux aménagements du temps de travail pratiqués dans l’établissement (accord collectif, planning de la modulation) ainsi que des états nominatifs correspondants.

Selon les différents modes d’aménagements du temps de travail dans l’établissement, il conviendra de renseigner :

le volet 1 : si l’entreprise applique : la durée légale (35 heures par semaine civile) ou durée collective si elle est

inférieure à 35H ; la durée équivalente à la durée légale ; des conventions de forfait en heures ou en jours hebdomadaires ; la durée de travail réduite avec octroi de jours de repos (JRTT).

le volet 2 : si l’entreprise a conclu des conventions de forfait en heures sur l’année. le volet 2 Bis : si l’entreprise a conclu des conventions de forfait en jours sur l’année.

le volet 3 : si l’entreprise applique la modulation du temps de travail et bénéficie d’une

autorisation de remboursement mensuel par avance (cf. article D. 5122-29 du CT). le volet 3 Bis : si l’entreprise applique la modulation du temps de travail et ne

demande pas le remboursement mensuel par avance.

Pour les volets 3 et 3 Bis : le remboursement des heures réellement chômées ne pourra intervenir qu’au vu du bilan de la modulation (Annexe 2 à remplir obligatoirement) et déduction faite des heures excédentaires qui auront pu être réalisées par rapport aux heures prévues au planning (les heures prévues au planning au-delà de la durée légale dans la limite du plafond supérieur devant être payées par l’employeur).

le volet 4 : si l’entreprise organise le temps de travail sous forme de cycles. Ce volet

est à remplir par cycle et non par mois. Le remboursement des heures réellement chômées ne pourra intervenir qu’au vu du bilan du cycle et déduction faite des heures excédentaires qui auront pu être réalisées par rapport aux heures prévues au planning des semaines du cycle (les heures

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prévues au planning au-delà de la durée légale dans la limite du plafond supérieur devant être payées par l’employeur).

2. D’un relevé d’identité bancaire.

Eléments complémentaires éventuellement à fournir Les services de l’Unité Territoriale se réservent le droit de demander à l’entreprise tous les éléments complémentaires nécessaires à l’instruction du dossier de demande d’indemnisation au titre du chômage partiel. En particulier, tout autre document justifiant la réduction ou la suspension d’activité (notamment une attestation du commissaire aux comptes ou de l’expert comptable) mais aussi tous documents justifiant des mesures prises concomitamment au chômage partiel pour éviter les licenciements peuvent être également transmis avec cette demande d’indemnisation.

Rappel :

1. Le nombre d’heures indemnisables au titre du chômage partiel pour l’année 2012 est de 1000 heures maximum par an par salarié sauf en cas de modernisation des installations et des bâtiments de l’entreprise où il est de 100 heures maximum.

2. Le bénéfice de l’allocation spécifique dans le cas de la fermeture totale de

l’établissement est possible pendant 6 semaines consécutives maximum. Au-delà de cette période, les salariés placés en chômage partiel sont considérés comme étant à la recherche d'un emploi et peuvent être admis au bénéfice de l'allocation d'aide de retour à l'emploi (ARE) versée par Pôle Emploi.

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DEMANDE D’INDEMNISATION AU TITRE DE L’ANNEE : I_I_I_I_I MOIS : I_I_I

I - Identification de l’entreprise Dénomination ou Raison sociale : ………………………………………………………………………………………………………… Forme juridique

EURL SARL SA Entreprise individuelle Association EPIC Autres (préciser) : ………………...……………………………………………………

Adresse du siège social …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ................... Ville : ......................................................................................... ………………………………… Téléphone : ...................................... Télécopie : ...................................... Courriel : ...................................... ...................................... ..................................... Nom et Prénom du représentant légal : ………………………...........................................

Effectif de l’entreprise (au moment de la demande) :

o Effectif (en équivalent temps plein) I_I_I_I_I_I_I (ce nombre déterminera le taux d’allocation spécifique de chômage partiel)

o Effectif (en personnes physiques) I_I_I_I_I_I_I

L’entreprise possède-t-elle plusieurs établissements ? OUI NON

INDICATIONS POUR COMPLETER LES CHAPITRES SUIVANTS DE LA DEMANDE D’INDEMNISATION

Pour chaque établissement concerné par la présente demande d’indemnisation, les chapitres II, III, IV ainsi que les états nominatifs de remboursement relatifs à chacun des modes d’aménagement du temps de

travail existant au sein de l’établissement sont à remplir.

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II – Identification de l’établissement N° SIRET : I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Code NAF2 : I_I_I_I_I_I Adresse …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ................... Ville : ......................................................................................... …………………………………. Téléphone : ...................................... Télécopie : ...................................... ...... ..... Courriel : ...................................... ...................................... ..................................... ...... ...... .... Nom et Prénom de la personne à contacter : ………………………...........................................

OPCA (Organisme Paritaire Collecteur Agréé) Nom de l’OPCA dont vous relevez :…………………………………………………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ................... Ville : ...................................................................................……………………………… Téléphone : ...................................... Courriel : ...................................... ...................................... .....................................

Date de la journée de solidarité (indiquer le jour et le mois) : jour I_I_I mois I_I_I

Effectif total de l’établissement (en personnes physiques) : I_I_I_I_I_I_I

III - Renseignements sur l’établissement mis au chômage partiel Avis émis par le comité d’entreprise (ou à défaut les délégués du personnel) : (Vous devez fournir en annexe l’avis intégral du CE ou DP)

Favorable Défavorable Sans objet

Période prévisionnelle de chômage partiel :

Du I_I_I/I_I_I/I_I_I_I_I (jj/mm/aaaa) Au I_I_I/I_I_I/I_I_I_I_I (jj/mm/aaaa) Effectif concerné par le chômage partiel dans l’établissement (en personnes physiques) : I_I_I_I_I_I_I (Pour la première demande d’indemnisation relative à cette période prévisionnelle, vous devez prendre en compte la totalité de l’effectif de l’établissement susceptible d’être placé en chômage partiel pendant toute la période prévisionnelle)

Il s’agit :

d’une réduction d’activité (réduction de l’horaire de travail) OU

d’une suspension d’activité (fermeture de l’établissement ou d’une partie de celui-ci. Maximum 6 semaines consécutives)

Cette réduction ou suspension d’activité concerne : une partie de l’établissement

OU la totalité de l’établissement

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Motifs de la mise en chômage partiel (cf. art. R.5122-1): Conjoncture économique Difficultés d’approvisionnement en matières premières ou en énergie Sinistre Intempéries de caractère exceptionnel Modernisation des installations et des bâtiments Transformation, restructuration Autres circonstances exceptionnelles :

Préciser : ……………………………………………………

Mesures mises en œuvre pour limiter le recours au chômage partiel : Réduction concertée de la durée du travail Prise de jours RTT Attribution de congés payés Modification de l'activité, diversification des marchés Formation Autres :

préciser : …………………...…………………………………...………………...……………………….. …………………...………………………...…………………………...……….……….……………………………………………………………………………………………………………

IV - Récapitulatif de la demande pour l’établissement Afin de renseigner ces rubriques, il est nécessaire de préalablement remplir les différents volets des états nominatifs (voir ci-dessous). A°) INDEMNISATION AU TITRE DE L’ALLOCATION SPECIFIQUE DE CHOMAGE PARTIEL (AS)

Votre taux d’allocation spécifique sera de : 4,33 euros par heure chômée (Si votre entreprise compte plus de 250 salariés (en

ETP))

4,84 euros par heure chômée (Si votre entreprise compte jusqu’à 250 salariés (en

ETP))

Veuillez remplir le cadre suivant qui précise le montant de l’allocation spécifique qui vous sera versé. Ce montant est égal au produit du nombre total d’heures à indemniser (ou de journées exprimées en heures) - par le taux de l’allocation applicable.

… ………..… H X …….. Euros = …………… Euros

___________________ B°) INDEMNISATION AU TITRE D’UNE ALLOCATION COMPLEMENTAIRE Vous bénéficiez nécessairement d’une convention pour pouvoir bénéficier d’un des deux dispositifs mentionnés ci-dessous.

ALLOCATION D’ACTIVITE PARTIELLE DE LONGUE DUREE (APLD)

L’employeur a conclu avec l’Unité Territoriale, une convention d’activité partielle de longue durée, garantissant le maintien de l’emploi et assurant aux salariés subissant une réduction d’activité en dessous de la durée légale pendant une période de longue durée, une garantie d’indemnités horaires égale à 75 % de la rémunération horaire brute en application de l’article D. 5122-46 du code du travail. Si le salarié est en formation pendant les heures chômées, la garantie d’indemnités horaires est portée à 100% de la rémunération horaire nette de référence en application de l’article D. 5122-46 du code du travail.

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Veuillez remplir le cadre suivant qui précise le montant de l’allocation d’activité partielle de longue durée. Ce montant est égal au produit du nombre total d’heures à indemniser (ou de journées exprimées en heures) - par le taux de l’allocation applicable, à savoir 2,90 €.

… ………..… H X 2,90 Euros = …………… Euros

ALLOCATION COMPLEMENTAIRE (EN CAS DE CATASTROPHE NATURELLE)

Une convention cadre au titre de l’allocation complémentaire de chômage partiel a été conclue entre l’Unité Territoriale ou la DIRECCTE/DIECCTE et l’employeur (ou une ou plusieurs branches professionnelles). Cette convention garantit le maintien de l’emploi des salariés concernés pendant une durée égale à la convention et permettant le remboursement par l’Etat d’une partie de l’allocation complémentaire versée par l’employeur. Le taux d’allocation complémentaire est, tel que prévu aux articles D.5122-41 et D.5122-42, de 100 % (cas de catastrophe naturelle).

Veuillez remplir le cadre suivant : le montant global de la prise en charge d’une partie de l’allocation complémentaire à verser au personnel est égal au produit du nombre total d’heures à indemniser par le montant de prise en charge (défini en fonction du taux).

… ………..… H X …….. Euros = …………… Euros

L’employeur reconnaît avoir pris connaissance des dispositions suivantes :

L’unité territoriale (UT) dispose d’un délai de 8 jours, à compter de la réception de la demande (lorsque le dossier est complet), pour notifier sa décision d’acceptation ou de refus. En l’absence de réponse de l’administration dans ce délai, les dispositions du droit commun s’appliquent. Ainsi, conformément aux articles 21 et 22 de la loi n° 2000 – 321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations, le silence gardé pendant plus de deux mois par l’autorité administrative sur une demande vaut décision implicite de rejet.

L’employeur s’engage à ce que la société ou l’établissement ne soit pas couvert par une assurance de perte d’exploitation garantissant le versement des salaires. Si tel était le cas, l’employeur rembourserait à l’État, les sommes indument perçues.

Il convient de rappeler qu’en cas de refus, l’employeur est tenu de maintenir les salaires à leur niveau initial et d’assurer le règlement de l’ensemble des cotisations salariales et patronales dues. L’employeur déclare avoir pris connaissance des dispositions de l’article L.5124-1 du code du travail : « Sauf constitution éventuelle du délit d’escroquerie défini et sanctionné aux articles 313-1 et 313-3 du code pénal, le fait de bénéficier ou de tenter de bénéficier frauduleusement des allocations mentionnées à l’article L.5123-2 est puni d’une amende de 4000 euros. Le fait de faire obtenir frauduleusement ou de tenter de faire obtenir frauduleusement ces allocations est puni de la même peine ».

Visa et signature

Fait le…………………..

Représentant Légal : …………………………….

Signature et cachet de l’entreprise

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ETAT NOMINATIF DE REMBOURSEMENT MENSUEL DES ALLOCATIONS VERSEES AU TITRE DU

CHOMAGE PARTIEL (Article L.5122.1, R.5122.1 et suivants et D.5122-30 à D.5122-51 du code du travail)

ETABLISSEMENT : ………………………………………………………………………………………….…………………………...

Formes d’aménagement du temps de travail : A : Durée légale (35 heures par semaine civile) ou durée collective si elle est inférieure à 35H ;

B : Durée équivalente à la durée légale ;

C : Conventions de forfait en heures ou en jours hebdomadaires ;

D : Durée de travail réduite avec octroi de jours de repos (JRTT).

VOLET N° 1

Année : I_I_I_I_I

Mois : I_I_I

Nom et prénom du salarié

Fo

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C o

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par

sem

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du

rée

mo

yen

ne

par

sem

aine Nombre d’heures à indemniser au cours du mois

Total

des heures à indemniser au titre

du mois considéré (somme des

heures chômées)

Total

heures indemnis

ées

depuis le début de

l’année

(y compris

le mois

ici considéré

)

AS**

Semaine n° 1

Du……

Au ……

Semaine n° 2

Du………

Au ……

Semaine n° 3

Du………

Au ……

Semaine n° 4

Du………

Au ……

Semaine n° 5

Du………

Au …… AS

APLD

*

ACCP

* Heures

Travaillées

Heures

Chômées

Heures

Travaillées

Heures

Chômées

Heures

Travaillées

Heures

Chômées

Heures

Travaillées

Heures

Chômées

Heures

Travaillées

Heures

Chômées

TOTAL

* A ne remplir que dans le cas d’une convention APLD ou ACCP. Attention : cette colonne ne concerne que les heures chômées au titre du mois à indemniser. ** Cette colonne permet aux services de l’Etat de vérifier le respect du contingent maximum d’heures indemnisables (seules les heures d’AS sont utilisées pour cette vérification).

Allocation Spécifique

Activité Partielle Longue Durée Nécessite

Allocation Complémentaire une convention

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ETAT NOMINATIF DE REMBOURSEMENT MENSUEL DES ALLOCATIONS VERSEES AU

TITRE DU CHOMAGE PARTIEL (Article L.5122.1, R.5122.1 et suivants et D.5122-30 à D.5122-51 du code du travail)

ETABLISSEMENT : …………………………………………………………………………………………..

Convention de forfait en heures sur l’année

(Se reporter à l’annexe 1 pour le détail par salarié.

Ce volet est à renseigner à l’issue de la période d’annualisation au vu de l’annexe 1)

VOLET N° 2

Année : I_I_I_I_I

Mois : I_I_I


Total

des heures à indemniser au titre du mois

considéré

Total heures indemnisées au titre de

l’année ________

AS** AS APLD* ACCP *

TOTAL

* A ne remplir que dans le cas d’une convention APLD ou ACCP. Attention : cette colonne ne concerne que les heures chômées au titre du mois à indemniser. ** Cette colonne permet aux services de l’Etat de vérifier le respect du contingent maximum d’heures indemnisables (seules les heures d’AS sont utilisées pour cette vérification).




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Annexe 1 : Bilan individuel de l’annualisation

Nom et Prénom du salarié :

Période d’annualisation : du …………………… au …………………………….

Durée annuelle du travail (A) : B C D

Heures travaillées

et assimilées

Heures

indemnisables (*)Heures à indemniser (1)

Semaine 1

Semaine 2

Semaine 3

Semaine 4

Semaine 5

Semaine 6

Semaine 7

Semaine 8

Semaine 9

Semaine 10

Semaine 11

Semaine 12

Semaine 13

Semaine 14

Semaine 15

Semaine 16

Semaine 17

Semaine 18

Semaine 19

Semaine 20

Semaine 21

Semaine 22

Semaine 23

Semaine 24

Semaine 25

Semaine 26

Semaine 27

Semaine 28

Semaine 29

Semaine 30

Semaine 31

Semaine 32

Semaine 33

Semaine 34

Semaine 35

Semaine 36

Semaine 37

Semaine 38

Semaine 39

Semaine 40

Semaine 41

Semaine 42

Semaine 43

Semaine 44

Semaine 45

Semaine 46

Semaine 47

Semaine 48

Semaine 49

Semaine 50

Semaine 51

Semaine 52

Semaine 53

Calendrier

annualisation

TOTAL (*) Heures chômées pendant la période objet de la décision de chômage partiel (plafonnées à durée conventionnelle ou à 35

heures)

(1) Heures indemnisable « C » : plafonnées à A-B

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ETAT NOMINATIF DE REMBOURSEMENT MENSUEL DES ALLOCATIONS VERSEES AU TITRE DU


ETABLISSEMENT : …………………………………………………………………………………………..

Convention de forfait en jours sur l’année

VOLET N° 2 Bis

Année : I_I_I_I_I

Mois : I_I_I


Nb

re d

e jo

urs

fix

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ar

la c

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enti

on

de

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Du

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ne

jou

rnée

de

chô

mag

e par

tiel

Nb

re d

'heu

res

à

ind

emn

iser

Total des heures à indemniser au

titre du mois considéré

Total heures

indemnisées

depuis le début de l’année (y compris

le mois ici

considéré) AS**

AS APLD* ACCP*

TOTAL

* A ne remplir que dans le cadre d’une convention APLD ou ACCP. Attention : cette colonne ne concerne que les heures chômées au titre du mois à indemniser. ** Cette colonne permet aux services de l’Etat de vérifier le respect du contingent maximum d’heures indemnisables (seules les heures d’AS sont utilisées pour cette vérification).




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ETAT NOMINATIF DE REMBOURSEMENT MENSUEL DES ALLOCATIONS VERSEES AU

TITRE DU CHOMAGE PARTIEL (Article L.5122.1, R.5122.1 et suivants et D.5122-30 à D.5122-51 du code du travail)

ETABLISSEMENT : …………………………………………………………

Modulation du temps de travail

Remboursement mensuel par avance à titre exceptionnel (si autorisée au préalable), selon les dispositions de l’article D.5122-29 du code du travail.

VOLET N° 3

Année : I_I_I_I_I

Mois : I_I_I

Le remboursement des heures réellement chômées ne pourra intervenir qu’au vu du bilan de la modulation (Annexe 2) et déduction faite des heures excédentaires qui auront pu être réalisées par rapport aux heures

prévues au planning (les heures prévues au planning au-delà de la durée légale dans la limite du plafond supérieur devant être payées par l’employeur.)


Du

rée

hab

itu

elle

men

t tr

avai

llée

su

r l’

ann

ée p

ar l

e

sala

rié

Nombre d’heures à indemniser au cours du mois considéré

To

tal

des

heu

res

à in

dem

nis

er d

ans

le m

ois

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om

me

des

dif

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ne

« H

eure

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rév

ues

au

pla

nn

ing

»

est

sup

érie

ur

à 3

5 H

, p

lafo

nn

er à

35

H.

Total

des heures à indemniser au titre du

mois considéré Total heures

indemnisées

depuis le début de

l’année (y

compris le mois ici

considéré)

AS**

Semaine n° 1

Du…… Au ……

Semaine n° 2

Du……… Au ……

Semaine n° 3

Du……… Au ……

Semaine n° 4

Du……… Au ……

Semaine n° 5

Du……… Au ……

AS APLD* ACCP*

Heu

res

pré

vu

es

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lan

nin

g

Heu

res

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ctiv

emen

t

trav

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Heu

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Heu

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Heu

res

pré

vu

es

au p

lan

nin

g

Heu

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emen

t

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Heu

res

pré

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es

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lan

nin

g

Heu

res

effe

ctiv

emen

t

trav

aill

ées

Heu

res

pré

vu

es

au p

lan

nin

g

Heu

res

effe

ctiv

emen

t

trav

aill

ées

TOTAL

* A ne remplir que dans le cadre d’une convention APLD ou ACCP. Attention : cette colonne ne concerne que les heures chômées au titre du mois à indemniser. ** Cette colonne permet aux services de l’Etat de vérifier le respect du contingent maximum d’heures indemnisables (seules les heures d’AS sont utilisées pour cette vérification).




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ETAT NOMINATIF DE REMBOURSEMENT DES ALLOCATIONS VERSEES AU TITRE DU


ETABLISSEMENT : ………………………………………………

Modulation du temps de travail

VOLET N° 3 BIS

Année : I_I_I_I_I

Ce volet concerne les états nominatifs des salariés employés sous une modulation de leur temps de travail et pour lesquels l’employeur n’a pas perçu de remboursement mensuel. Il s’agit du bilan final de la modulation. Le remboursement des heures réellement chômées ne pourra intervenir qu’au vu du bilan de la modulation (Annexe 2) et déduction faite des heures excédentaires qui auront pu être réalisées par rapport aux heures prévues au planning (les heures prévues au planning au-delà de la durée légale dans la limite du plafond supérieur devant être payées par l’employeur).


Durée habituellement travaillée sur l’année par

le salarié

Total

des heures à indemniser

du*** .…/……/……

au*** .…/……/……

AS**

APLD *

ACCP *

TOTAL

* A ne remplir que dans le cadre d’une convention APLD ou ACCP. Attention : cette colonne ne concerne que les heures chômées au titre de l’année à indemniser. ** Cette colonne permet aux services de l’Etat de vérifier le respect du contingent maximum d’heures indemnisables (seules les heures d’AS sont utilisées pour cette vérification). *** A renseigner sous la forme jour/mois/année.




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Annexe 2 : Bilan individuel de la modulation

Nom et Prénom du salarié :

Période couverte par la période prévisionnelle de chômage partiel :

Du……….. Au ………………

Période de modulation : du ……………………………….. au ……………………………. A B C D E1 E2

Période

haute (1)

Période

basse (2)

Semaine 1

Semaine 2

Semaine 3

Semaine 4

Semaine 5

Semaine 6

Semaine 7

Semaine 8

Semaine 9

Semaine 10

Semaine 11

Semaine 12

Semaine 13

Semaine 14

Semaine 15

Semaine 16

Semaine 17

Semaine 18

Semaine 19

Semaine 20

Semaine 21

Semaine 22

Semaine 23

Semaine 24

Semaine 25

Semaine 26

Semaine 27

Semaine 28

Semaine 29

Semaine 30

Semaine 31

Semaine 32

Semaine 33

Semaine 34

Semaine 35

Semaine 36

Semaine 37

Semaine 38

Semaine 39

Semaine 40

Semaine 41

Semaine 42

Semaine 43

Semaine 44

Semaine 45

Semaine 46

Semaine 47

Semaine 48

Semaine 49

Semaine 50

Semaine 51

Semaine 52

Semaine 53

TOTAUX

Heures chômées *Calendrier

modulation (la

semaine "1" est

égale à la

première

semaine de

modulation)

Heures planning

Heures

travaillées et

assimilées

Heures travaillées et

assimilées

déduction faite des

heures

supplémentaires

Heures

excédentaires (hors

heures

supplémentaires)

= C-A

TOTAL NOMBRE D’HEURES A INDEMNISER POUR LE SALARIE* : ________________________

* Le nombre d'heures à indemniser est égal au total des heures chômées déduction faite des heures excédentaires de

l'intégralité de la période de modulation soit : total des colonnes (E1) + (E2) - (D)

(1) différence entre durée légale 35 h et nombre d'heures travaillées et assimilées.

(2) différence entre horaire prévisionnel et nombre d'heures travaillées et assimilées.

NB : Si le total des heures travaillées et assimilées (total de la colonne B) est supérieur à la durée légale du travail annuelle

(1607 heures) ou au plafond annuel fixé par l'accord de modulation s'il est inférieur, l'employeur ne peut prétendre à

l'indemnisation de l'activité partielle.

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ETAT NOMINATIF DE REMBOURSEMENT DES ALLOCATIONS VERSEES AU TITRE DU


ETABLISSEMENT : ………………………………………………

Temps de travail en cycles

VOLET N° 4

Année : I_I_I_I_I Nombre de semaines

du cycle : Ce volet concerne les états nominatifs des salariés employés dont le temps de travail est organisé en cycles. Si le cycle a plus de 5 semaines, il est conseillé d’ajouter un tableau identique qui reprendrait à partir de la semaine n°6 du cycle, la semaine n°7, etc. Le remboursement des heures réellement chômées ne pourra intervenir qu’au vu du bilan du cycle et déduction faite des heures excédentaires qui auront pu être réalisées par rapport aux heures prévues au planning des semaines du cycle (les heures prévues au planning au-delà de la durée légale dans la limite du plafond supérieur devant être payées par l’employeur).


Nombre d’heures à indemniser au cours du cycle

To

tal

des

heu

res

à in

dem

nis

er d

ans

le c

ycl

e :

som

me

des

sou

s co

lonn

es

[(1

)-(2

)]

Total

des heures à indemniser au titre

du cycle considéré

Total heures

indemni

sées depuis le

début de

l’année (y

compris

le cycle ici

considér

é) AS**

Semaine n° 1

Du……

Au ……

Semaine n° 2

Du………

Au ……

Semaine n° 3

Du………

Au ……

Semaine n° 4

Du………

Au ……

Semaine n° 5

Du………

Au ……

AS APLD* ACCP*

Horaire théorique de la semaine du

cycle (1) :


cycle (1) :


cycle (1) :


cycle (1) :


cycle (1) :

Heu

res

effe

ctiv

emen

t

trav

aill

ées

(2)

Heu

res

à

ind

emn

iser

:

(1)-

(2)

Heu

res

effe

ctiv

emen

t

trav

aill

ées

(2)

Heu

res

à

ind

emn

iser

:

(1)-

(2)

Heu

res

effe

ctiv

emen

t

trav

aill

ées

(2)

Heu

res

à

ind

emn

iser

:

(1)-

(2)

Heu

res

effe

ctiv

emen

t

trav

aill

ées

(2)

Heu

res

à

ind

emn

iser

:

(1)-

(2)

Heu

res

effe

ctiv

emen

t

trav

aill

ées

(2)

Heu

res

à

ind

emn

iser

:

(1)-

(2)

TOTAL

* A ne remplir que dans le cadre d’une convention APLD ou ACCP. Attention : cette colonne ne concerne que les heures chômées au titre du cycle à indemniser. ** Cette colonne permet aux services de l’Etat de vérifier le respect du contingent maximum d’heures indemnisables (seules les heures d’AS sont utilisées pour cette vérification)




DEMANDE D’INDEMNISATION AU TITRE DE L’ALLOCATION ... · L’ALLOCATION SPECIFIQUE DE CHOMAGE...

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