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Wylymac Pharos SpreadWinx

Demande de versement complémentaire

N° Contrat N° Client N° d’intermédiaire Private Estate Life

1. Informations relatives au versement

Contrat SpreadWinx:

Montant du versement Devise

Frais d’établissement %

dont extra-allocation %

Contrat Pharos/Wylymac:

Montant du versement Devise

Frais d’entrée %

Remarques: Tout ou partie des frais d’entrée/d’établissement seront versés à l’intermédiaire. Le preneur peut obtenir de son intermédiaire, à première demande et notamment avant la signature du présent formulaire, une information détaillée en ce qui concerne la rémunération qui lui est destinée, ainsi que le montant exact de ladite rémunération. Le preneur pourra également obtenir ces informations auprès de Private Estate Life, sur demande écrite. Par ailleurs, Private Estate Life est également susceptible de percevoir des rétrocessions de frais de la part des gestionnaires des fonds liés au contrat et fournira au preneur, sur demande écrite, une information détaillée à cet égard.

Mode de paiement

Chèque à l’ordre de Private Estate Life n° ci-joint

Nom et pays de la banque sur laquelle le chèque est tiré

Virement: Nom de la banque débitée

Sur le compteouvert auprès de: Banque Internationale à Luxembourg (BIL) (BIC: BILLLULL): EUR IBAN LU55 0026 1940 9997 0800

USD IBAN LU80 0026 1940 9995 5800 GBP IBAN LU22 0026 1940 9995 1800

The Royal Bank of Scotland N.V. (Belgique) (BIC: ABNABEBR) EUR IBAN BE74 7205 4045 4407

Identification du compte débité si différent du compte personnel du preneur:

Compte joint du preneur

Compte d’une compagnie d’assurances (produire une copie de la prestation d’assurance)

Nom et pays de la compagnie d’assurances

Compte d’un notaire/avocat (produire une copie de l’acte notarié/courrier de l’avocat ou de tout autre document officiel probant permettant d’attester que le notaire/avocat agit pour le compte du preneur dans le cadre d’une opération déterminée)

Nom et adresse du notaire/avocat

Autre Nom Prénom

Date de naissance Nationalité

Adresse

Liens avec les parties présentes dans le contrat

2. Contrôle anti-blanchiment

A. Origine des fonds

Outre les informations requises ci-dessous, le preneur est tenu de fournir toutes pièces justificatives qui permettront à Private Estate Life de vérifier l’origine des fonds. Sans ces pièces, Private Estate Life est en droit de ne pas accepter cette demande de versement complémentaire.

Origine géographique

Pays de provenance des fonds

Origine économique

Epargne

Origine de l’épargne (professionnelle, familiale, etc.)

Forme de l’épargne avant l’investissement (livret, dépôt à terme, portefeuille d’actions, etc.) Don/Donation

Nom du(des) donateur(s) (une fiche profil est à compléter par donateur)

Date de l’opération

Nature de l’opération (don manuel, indirect, notarié, etc.)

Liens de parenté avec le(s) donateur(s) Héritage

Date du décès

Nature de l’héritage (dévolution légale, testament, etc.)

Liens de parenté avec le(s) défunt(s)

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Réalisation d’actifs

Date de l’opération

Nature de l’opération (vente immeuble, vente parts société, etc.)

Autre (préciser):

B. But de l’opération

Epargne Transmission patrimoniale Autre (préciser): S’il s’agit de garanties/nantissements auprès d’un organisme de prêt, indiquer ses coordonnées ainsi que le montant et la durée de

l’emprunt contracté

3. Répartition entre les fonds, devise et % de la primeNom du fonds Devise % Nom du fonds Devise %

TOTAL 100%

4. Questionnaire de santé (contrat d’assurance-vie uniquement)Questionnaire de santéL’assuré est tenu de compléter le questionnaire suivant. Une majoration de 10% sur le tarif normal applicable aux primes décès sera appliquée d’office en cas de réponse(s) positive(s) apportée(s) à au moins une des questions ci-dessous, de même qu’en cas de non-réponse à une de ces questions.

Assuré 1 Assuré 2

Etes-vous actuellement en mauvaise santé et/ou présentez-vous des troubles ou des malformations physiques ou mentales? Oui Non Oui Non

Au cours des 5 dernières années, avez-vous passé un examen médical, reçu des conseils ou des traitements médicaux – sauf dans le cas d’infections ou de maladies sans complications de quelque nature que ce soit (exemple: toux et rhume) – ou avez-vous été hospitalisé?

Oui Non Oui Non

Avez-vous déjà été sujet à des crises d’épilepsie, des évanouissements ou d’autres troubles du système nerveux ou cérébral, à de l’asthme, une bronchite chronique, une pneumonie, la tuberculose ou toute autre affection pulmonaire, des douleurs thoraciques, de l’hypertension, des palpitations, des essoufflements, un AVC (accident vasculaire cérébral) ou autre troubles cardiaques ou de la circulation, un ulcère gastrique ou duodénal, des diarrhées chroniques ou récurrentes, du diabète ou toute autre affection rénale, hépatique, de la vessie ou du système urinaire, des rhumatismes articulaires aigus, de l’arthrite, des crises de goutte ou des troubles des articulations ou de dos, des hypertrophies des glandes ou une forme de cancer, une tumeur ou une maladie du sang, une fièvre récurrente ou persistante ou une perte de poids, ou encore une affection dermique inexpliquées?

Oui Non Oui Non

Une proposition d’assurance-vie vous a-t-elle déjà été refusée, reportée ou acceptée sous certaines conditions? Oui Non Oui Non

Etes-vous actuellement sous traitement médical de quelque nature que ce soit pour une maladie chronique (ne pas prendre en compte la prise de médicaments courants contre des maux de tête, des rhumes, ou toux occasionnels, etc)?

Oui Non Oui Non

L’assuré certifie n’avoir rien caché qui puisse induire Private Estate Life en erreur. Les réponses aux questions ci-dessus sont sincères et l’assuré n’a dissimulé aucun renseignement médical susceptible d’avoir une incidence sur l’évaluation du risque. Il est rappelé qu’une omission ou fausse déclaration intentionnelle peut entraîner la nullité de la garantie décès, voire du contrat et le non paiement de la somme assurée.

Dès à présent, l’assuré autorise son médecin à transmettre au médecin-conseil de l’assureur un certificat établissant les causes du décès.

L’assuré autorise Private Estate Life, uniquement pour les besoins de la gestion du contrat, à saisir les données le concernant dans sa banque de données et donne son consentement spécial quant au traitement et à l’enregistrement des données médicales et personnelles le concernant, pour autant qu’il puisse à tout moment retirer ce consentement. Le retrait du consentement entraîne automatiquement la résiliation du contrat sous-jacent concerné et le paiement par Private Estate Life de la valeur de rachat au moment de la résiliation moins les frais échus non encore payés. L’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification des données le concernant.

Date et lieu de signature

Signature assuré 1 Signature assuré 2

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5. Avertissement concernant l’investissement dans des fonds alternatifs, immobiliers ou à liquidité réduiteLe preneur qui souhaite investir son épargne dans un contrat lié à un ou plusieurs fonds de type «alternatif» ou immobilier, ou dans un fonds interne collectif susceptible d’investir dans un ou plusieurs fonds «alternatifs» ou immobiliers doit être conscient qu’une telle souscription comporte des risques inhérents à la nature particulière des actifs sous-jacents composant ce type de fonds ou l’indice de référence du fonds.La technique de gestion alternative se distingue des politiques de gestion traditionnelle des fonds classiques de type «actions» ou «obligations». Elle implique l’utilisation d’instruments financiers complexes tels que des leviers ou des ventes à découvert, et le recours à des produits dérivés ou à toutes autres pratiques d’investissement spéculatives susceptibles d’augmenter le risque de perte.Le preneur est informé que ces fonds peuvent avoir une liquidité réduite.Ces fonds d’investissement sont donc principalement destinés aux preneurs qui déclarent avoir une connaissance approfondie des marchés financiers et qui sont avisés du risque plus élevé de dépréciation de ce type de fonds par rapport à d’autres fonds dits traditionnels.Le preneur est invité, avant toute décision d’investissement dans des fonds de type «alternatif» ou immobilier, à lire attentivement la note d’information relative à ces fonds et à prendre l’avis de ses conseillers financiers propre à l’éclairer sur les risques encourus et sur les conséquences financières de son choix.Le preneur déclare avoir lu et compris le sens de l’avertissement ci-dessus. C’est donc en toute connaissance des risques et particularités liés à la nature des investissements sous-jacents qu’il autorise Private Estate Life à investir sa prime dans un ou plusieurs fonds alternatifs ou immobiliers, s’il en a donné l’instruction lors de la souscription, d’un arbitrage ou d’un versement complémentaire.

Date et lieu de signature

Signature du preneur 1 Signature du preneur 2

6. DéclarationsFonds d’investissementLe preneur déclare avoir reçu et pris connaissance de la liste des fonds disponible sur le site www.privateestatelife.com. Il déclare en outre avoir pris connaissance des fiches et/ou notes d’information ou dérogations relatives aux différents fonds disponibles dans lesquels il sou-haite investir.Le preneur est conscient que les fonds d’investissement sont exposés aux fluctuations des marchés financiers à la hausse ou à la baisse et ne comportent aucune garantie de rendement et/ou de capital de la part de Private Estate Life. Private Estate Life ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte mais pas sur leur valeur.Tout investissement comporte des risques. Le preneur est donc seul exposé aux risques associés à un investissement.Profil d’investisseurLe preneur déclare que l’opération envisagée dans la présente demande est en ligne avec son profil d’investisseur. Cependant, si tel ne devait pas être le cas, le preneur reconnaît avoir été informé et accepte (i) qu’un nouveau profil d’investisseur doit être joint au présent formulaire et (ii) que Private Estate Life se réserve le droit de ne pas accepter et exécuter la demande, celle-ci étant en droit d’apprécier le caractère approprié de l‘opération pour le preneur et, par conséquent, de demander tout autre document ou information qui serait nécessaire à cet effet.Prévention du blanchiment d’argent et/ou financement du terrorismeLe preneur est informé que la réglementation anti-blanchiment applicable en Belgique et/ou au Luxembourg recouvre les sommes provenant de n’importe quelle infraction pénalement sanctionnée, y compris la fraude fiscale. Le preneur déclare que les fonds destinés à être investis ne proviennent pas d’actes illicites (crime ou délit) susceptibles de poursuite pour blanchiment d’argent en Belgique et/ou au Luxembourg.Le preneur confirme également que toutes les obligations fiscales en lien avec les fonds investis dans le contrat ont été dûment remplies auprès des autorités fiscales. Le preneur comprend et reconnaît qu’il lui incombe de remplir ses obligations fiscales en lien avec le contrat souscrit dans son pays de résidence. Il confirme qu’il remplira ces obligations à l’avenir.Dispositions généralesLe preneur déclare en outre avoir lu et accepté le contenu des avenants suivants repris dans le présent document:• Avenant 1 - Avenant aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate Life• Avenant 2 - Avenant aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac s’appliquant aux fonds• Avenant 3 - Avenant aux conditions générales et spéciales des contrats d’assurance-vie Wylymac / Pharos / SpreadWinx fixant

des limites applicables aux garanties décès complémentaires pour le futur

Le preneur reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent formulaire.

Date et lieu de signature

Signature du preneur 1 Signature du preneur 2

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7. Intermédiaire ayant recueilli la demande de versement

Nom et adresse

Le preneur est juridiquement capable Le preneur est juridiquement incapable mais dûment et valablement représenté (joindre justificatifs)

Selon l’intermédiaire, les sommes investies sont-elles en rapport avec le profil socio-économique du preneur? Oui Non

Compte tenu des éléments dont l’intermédiaire a connaissance, la demande de versement complémentaire par le preneur dans le contrat apparaît-elle comme une opération «inhabituelle»? Oui Non

L’intermédiaire n’a pas de raison de mettre en doute la sincérité des déclarations du preneur contenues dans ce formulaire et atteste que les fonds destinés à être investis ne constituent pas le produit direct ou indirect d’un crime ou d’un délit.

Enfin, l’intermédiaire déclare avoir procédé à l’analyse du caractère adéquat ou, le cas échéant, approprié pour le preneur de l’opération envisagée dans le présent formulaire et confirme expressément que celle-ci répond aux exigences et besoins du preneur. Dans la mesure où l’opération en question ne se serait pas révélée appropriée pour le preneur sur base de l’analyse effectuée, l’intermédiaire déclare avoir obtenu une confirmation écrite du preneur attestant de sa volonté éclairée de procéder à cette opération malgré tout. L’intermédiaire s’engage à transmettre à Private Estate Life une copie de tout document relatif à l’analyse du caractère approprié ou adéquat de l’opération pour le preneur qui a été réalisée par l’intermédiaire, ainsi que du profil d’investisseur du preneur.

Date et lieu de signature

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Avenant1 – Avenant aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate LifeIl est ajouté aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate Life les dispositions suivantes relatives à la fermeture des fonds externes/internes et à la fiscalité.

1. Fermeture des fonds externes et internesFonds externesSi pour des raisons économiques propres à l’assureur, celui-ci décidait de suspendre ou de mettre fin à la commercialisation d’un fonds externe, ou si le gestionnaire d’un fonds externe venait à aviser l’assureur qu’il mettait fin aux activités de ce fonds de façon provisoire ou définitive du fait notamment d’une liquidation, absorption ou fusion, l’assureur y substituerait alors par voie d’arbitrage gratuit un autre fonds aux orientations financières comparables après en avoir informé les clients concernés. Ceux-ci auront toutefois la possibilité de réorienter leur épargne par voie d’arbitrage gratuit vers d’autres fonds disponibles au sein de leur contrat.

Fonds internesSi pour des raisons économiques propres à l’assureur, celui-ci décidait de modifier notablement la politique d’investissement d’un fonds interne ou de le clôturer, l’assureur proposerait alors soit un arbitrage gratuit vers un autre support interne ou externe présentant une politique d’investissement et un niveau de chargement similaire à celui du fonds clôturé ou dont la politique est modifiée, soit un arbitrage sans frais vers des liquidités ou un support interne ou externe sans risque de placement, soit la résiliation du contrat d’assurance sans frais.

A défaut de choix exercé par le souscripteur, dans les délais impartis par la réglementation en vigueur, le fonds proposé en remplacement par l’assureur sera automatiquement substitué au fonds dont la politique d’investissement aura été modifiée ou qui aura été clôturé.

2. FiscalitéSi pour une raison quelconque l’assureur vient, au titre d’une mesure à effet fiscal dans le pays du domicile du souscripteur ou du siège de l’assureur, à être déclaré redevable d’un quelconque impôt, taxe, droit (autre que l’impôt sur le bénéfice émis par le Grand-duché du Luxembourg), en relation avec toutes sommes, biens, actifs, portefeuilles, titres, valeurs mobilières quelle que soit leur nature, reçus ou versés par l’assureur en paiement ou reversement de primes sur contrat d’assurance et de capitalisation ou en cas de sinistre, le souscripteur (ou tout ayant droit au contrat le cas échéant) devra, à la première demande de l’assureur, indemniser ce dernier de tous

paiements, pénalités, amendes, débours et autres frais que l’assureur aura supportés du fait de cette mesure à effet fiscal.

Le souscripteur (ou tout ayant droit au contrat le cas échéant) autorise l’assureur à prélever directement au contrat les sommes par lui supportées du fait de ces mesures à effet fiscal.

3. Conflit d’intérêts

Private Estate Life s’engage à fournir la meilleure qualité de service à tous ses clients, intermédiaires et partenaires commerciaux. La compagnie applique une politique de prévention des conflits d’intérêts veillant à protéger ses clients (preneurs) de toute situation résultant de la fourniture de services d’intermédiation en assurance ou de l’exercice d’autres activités, qui pourrait porter atteinte à leurs intérêts. Par conflit d’intérêts, il faut entendre, par exemple, une situation dans laquelle les intérêts de Private Estate Life seraient incompatibles avec ceux d’un de ses clients ou en divergeraient ou une situation dans laquelle les intérêts d’un client ou d’un groupe de clients déterminé seraient incompatibles avec ceux d’un autre client ou d’un autre groupe de clients.

Lorsque les dispositions organisationnelles ou administratives prises par Private Estate Life ou par l’un de ses agents pour gérer un conflit d’intérêts ne suffisent pas à garantir, avec une certitude raisonnable que le risque de porter atteinte aux intérêts du preneur sera évité, la compagnie informera clairement celui-ci, avant d’agir en son nom, de la nature générale et/ou de la source du conflit d’intérêts. Cette information sera communiquée sur support durable et de manière suffisamment détaillée pour que le preneur puisse prendre une décision informée au sujet du service d’intermédiation en assurances ou de l’exercice d’autres activités dans le cadre desquels apparaît le conflit d’intérêts.

Si le preneur souhaite de plus amples informations relatives à la gestion des conflits d’intérêts, il est prié d’écrire à l’adresse suivante: Private Estate Life, Compliance Officer, 38, Parc d’activités de Capellen, B.P. 110, L-8303 Capellen, Grand-Duché de Luxembourg.

Afin d’aider Private Estate Life à examiner sa demande, le preneur est prié de fournir dans la mesure du possible les renseignements suivants:

• le numéro de son contrat ou de référence relatif à tous les contratsdont il est ou était preneur auprès de Private Estate Life;

• son adresse postale complète, numéro de téléphone et adressee-mail.

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2 – Avenant aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac s’appliquant aux fonds1. Fonds externesDepuis le début de l’année 2003, les fonds d’investissement de type externe exprimés en unités de compte, et revêtant la forme d’Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières sont disponibles au sein de la gamme de fonds Wylymac.

InformationPour chaque fonds existant ou proposé ultérieurement, l’assureur tient/tiendra à votre disposition une fiche comportant les informations suivantes:

I. Fonds externes:a - le nom du fonds et éventuellement du sous-fondsb - le nom de la société de gestion du fonds ou du sous-fondsc - la politique d’investissement du fonds, y compris sa spécialisation

éventuelle à certains secteurs géographiques ou économiquesd - toute indication existant dans l’état d’origine du fonds, ou, à

défaut dans l’état de résidence du souscripteur, quant à une classification du fonds par rapport au risque ou quant au profil de l’investisseur type

e - la nationalité du fonds et l’autorité compétente en matière de surveillance prudentielle

f - la conformité ou non à la directive communautaire relative aux Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières

g - la date de lancement du fonds et, le cas échéant, sa date de clôture

h - la performance historique annuelle du fonds pour chacun des cinq derniers exercices ou à défaut, depuis la date du lancement

i - le site internet où peuvent être obtenus ou consultés les prospectus et les rapports annuels et semestriels du fonds

j - les modalités de publication des valeurs d’inventaire du fondsk - toute restriction éventuelle du droit de remboursement des parts

à première demande

II. Fonds internes collectifs avec ou sans garantie de rendement:a - le nom du fonds interneb - l’identité du gestionnaire du fonds internec - le type de fonds interne au regard de la classification du point

5.1.1 de la lettre circulaire 08/1 du CAAd - la politique d’investissement du fonds, y compris sa

spécialisation éventuelle dans certains secteurs géographiques ou économiques

e - l’indication quant à la possibilité pour le fonds d’investir dans des fonds alternatifs

f - des indications quant au profil de l’investisseur type ou quant à l’horizon de placement

g - la date de lancement du fonds et le cas échéant sa date de clôture

h - la performance historique annuelle du fonds pour chacun des cinq derniers exercices ou à défaut depuis la date du lancement

i - le benchmark que le fonds est censé atteindre ou, à défaut d’une telle référence fixée de façon explicite, un ou plusieurs benchmarks contre lesquels pourront être mesurées les performances du fonds interne

j - l’endroit où peuvent être obtenues ou consultées les données relatives à la comptabilité séparée du fonds interne

k - les modalités d’évaluation et le cas échéant de publication des valeurs d’inventaire du fonds

l - les modalités de rachat des parts

FraisApplication des conditions générales et spéciales du contrat Wylymac, excepté en ce qui concerne les frais de gestion:Les frais de gestion prélevés sur l’épargne investie dans chacun de ces fonds sont fixés à 0,0221% par semaine, soit 1,15% sur une base annuelle. Ils sont ramenés à 0,0057% par semaine (soit 0,30% sur une base annuelle) pour l’épargne investie dans les fonds monétaires. Ces frais sont calculés chaque semaine sur l’épargne investie dans le fonds concerné mais ne sont effectivement prélevés qu’au terme de chaque trimestre par attribution à l’assureur d’unités de compte (ou fractions d’unité de compte). Par dérogation à cette règle, l’assureur

se réserve le droit de prélever ces frais de façon anticipée lors de l’exécution d’une opération de rachat total ou d’arbitrage intervenant en cours de trimestre.Par dérogation aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac, la rétrocession de 30% des sommes prélevées en cours d’année au titre des frais de gestion n’est pas applicable.2. Tous les fondsFrais d’arbitrageL’arbitrage des fonds monétaires vers les autres fonds est gratuit. Dans tous les autres cas, les frais d’arbitrage s’élèvent à 1% de l’épargne transférée de fonds à fonds.

3 – Avenant aux conditions générales et spéciales des contrats d’assurance-vie Wylymac /Pharos / SpreadWinx et fixant des limites applicables aux garanties décès complémentaires pour le futur

Capital assuréDans le cas des trois garanties décès (garanties décès «plancher», «cliquet» et «130%»), le capital assuré est de maximum 150.000 EUR.Il est rappelé que tous les versements complémentaires sont subordonnés à l’acceptation de l’assureur.LocalisationDans le cas des trois garanties décès (garanties décès «plancher», «cliquet» et «130%»), l’assuré (les assurés le cas échéant) doit être

résident et domicilié dans un pays de l’Espace économique européen ou dans la Confédération Helvétique.

L’assuré (les assures le cas échéant) est tenu de notifier toute modification de résidence et/ou domicile à l’assureur dans le mois suivant tout changement sous peine de nullité de la garantie décès.

La garantie décès complémentaire prendra fin immédiatement et définitivement en cas de déménagement de l’assuré (ou de l’un des assurés) vers un pays qui ne fait partie de l’ Espace économique.

Private Estate Life S.A. • 38, Parc d’activités de Capellen • B.P. 110 • L-8303 CapellenTél. (+352) 45 67 301 • Fax (+352) 45 67 34www.privateestatelife.com • www.pel.lu • info@privateestatelife.lu

Une société du groupe NPG Wealth Management • R.C.S. Luxembourg B 34 402Compagnie d’assurance-vie luxembourgeoise placée sous le contrôle du Commissariat aux Assurances, 7, Boulevard Joseph II, L-1840 Luxembourg

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Demande de versement complémentaire

N° Contrat N° Client N° d’intermédiaire Private Estate Life

1. Informations relatives au versement

Contrat SpreadWinx:

Montant du versement Devise

Frais d’établissement %

dont extra-allocation %

Contrat Pharos/Wylymac:

Montant du versement Devise

Frais d’entrée %

Remarques: Tout ou partie des frais d’entrée/d’établissement seront versés à l’intermédiaire. Le preneur peut obtenir de son intermédiaire, à première demande et notamment avant la signature du présent formulaire, une information détaillée en ce qui concerne la rémunération qui lui est destinée, ainsi que le montant exact de ladite rémunération. Le preneur pourra également obtenir ces informations auprès de Private Estate Life, sur demande écrite. Par ailleurs, Private Estate Life est également susceptible de percevoir des rétrocessions de frais de la part des gestionnaires des fonds liés au contrat et fournira au preneur, sur demande écrite, une information détaillée à cet égard.

Mode de paiement

Chèque à l’ordre de Private Estate Life n° ci-joint

Nom et pays de la banque sur laquelle le chèque est tiré

Virement: Nom de la banque débitée

Sur le compteouvert auprès de: Banque Internationale à Luxembourg (BIL) (BIC: BILLLULL): EUR IBAN LU55 0026 1940 9997 0800

USD IBAN LU80 0026 1940 9995 5800 GBP IBAN LU22 0026 1940 9995 1800

The Royal Bank of Scotland N.V. (Belgique) (BIC: ABNABEBR) EUR IBAN BE74 7205 4045 4407

Identification du compte débité si différent du compte personnel du preneur:

Compte joint du preneur

Compte d’une compagnie d’assurances (produire une copie de la prestation d’assurance)

Nom et pays de la compagnie d’assurances

Compte d’un notaire/avocat (produire une copie de l’acte notarié/courrier de l’avocat ou de tout autre document officiel probant permettant d’attester que le notaire/avocat agit pour le compte du preneur dans le cadre d’une opération déterminée)

Nom et adresse du notaire/avocat

Autre Nom Prénom

Date de naissance Nationalité

Adresse

Liens avec les parties présentes dans le contrat

2. Contrôle anti-blanchiment

A. Origine des fonds

Outre les informations requises ci-dessous, le preneur est tenu de fournir toutes pièces justificatives qui permettront à Private Estate Life de vérifier l’origine des fonds. Sans ces pièces, Private Estate Life est en droit de ne pas accepter cette demande de versement complémentaire.

Origine géographique

Pays de provenance des fonds

Origine économique

Epargne

Origine de l’épargne (professionnelle, familiale, etc.)

Forme de l’épargne avant l’investissement (livret, dépôt à terme, portefeuille d’actions, etc.) Don/Donation

Nom du(des) donateur(s) (une fiche profil est à compléter par donateur)

Date de l’opération

Nature de l’opération (don manuel, indirect, notarié, etc.)

Liens de parenté avec le(s) donateur(s) Héritage

Date du décès

Nature de l’héritage (dévolution légale, testament, etc.)

Liens de parenté avec le(s) défunt(s)

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Date de l’opération

Nature de l’opération (vente immeuble, vente parts société, etc.)

Autre (préciser):

B. But de l’opération

Epargne Transmission patrimoniale Autre (préciser): S’il s’agit de garanties/nantissements auprès d’un organisme de prêt, indiquer ses coordonnées ainsi que le montant et la durée de

l’emprunt contracté

3. Répartition entre les fonds, devise et % de la primeNom du fonds Devise % Nom du fonds Devise %

TOTAL 100%

4. Questionnaire de santé (contrat d’assurance-vie uniquement)Questionnaire de santéL’assuré est tenu de compléter le questionnaire suivant. Une majoration de 10% sur le tarif normal applicable aux primes décès sera appliquée d’office en cas de réponse(s) positive(s) apportée(s) à au moins une des questions ci-dessous, de même qu’en cas de non-réponse à une de ces questions.

Assuré 1 Assuré 2

Etes-vous actuellement en mauvaise santé et/ou présentez-vous des troubles ou des malformations physiques ou mentales? Oui Non Oui Non

Au cours des 5 dernières années, avez-vous passé un examen médical, reçu des conseils ou des traitements médicaux – sauf dans le cas d’infections ou de maladies sans complications de quelque nature que ce soit (exemple: toux et rhume) – ou avez-vous été hospitalisé?

Oui Non Oui Non

Avez-vous déjà été sujet à des crises d’épilepsie, des évanouissements ou d’autres troubles du système nerveux ou cérébral, à de l’asthme, une bronchite chronique, une pneumonie, la tuberculose ou toute autre affection pulmonaire, des douleurs thoraciques, de l’hypertension, des palpitations, des essoufflements, un AVC (accident vasculaire cérébral) ou autre troubles cardiaques ou de la circulation, un ulcère gastrique ou duodénal, des diarrhées chroniques ou récurrentes, du diabète ou toute autre affection rénale, hépatique, de la vessie ou du système urinaire, des rhumatismes articulaires aigus, de l’arthrite, des crises de goutte ou des troubles des articulations ou de dos, des hypertrophies des glandes ou une forme de cancer, une tumeur ou une maladie du sang, une fièvre récurrente ou persistante ou une perte de poids, ou encore une affection dermique inexpliquées?

Oui Non Oui Non

Une proposition d’assurance-vie vous a-t-elle déjà été refusée, reportée ou acceptée sous certaines conditions? Oui Non Oui Non

Etes-vous actuellement sous traitement médical de quelque nature que ce soit pour une maladie chronique (ne pas prendre en compte la prise de médicaments courants contre des maux de tête, des rhumes, ou toux occasionnels, etc)?

Oui Non Oui Non

L’assuré certifie n’avoir rien caché qui puisse induire Private Estate Life en erreur. Les réponses aux questions ci-dessus sont sincères et l’assuré n’a dissimulé aucun renseignement médical susceptible d’avoir une incidence sur l’évaluation du risque. Il est rappelé qu’une omission ou fausse déclaration intentionnelle peut entraîner la nullité de la garantie décès, voire du contrat et le non paiement de la somme assurée.

Dès à présent, l’assuré autorise son médecin à transmettre au médecin-conseil de l’assureur un certificat établissant les causes du décès.

L’assuré autorise Private Estate Life, uniquement pour les besoins de la gestion du contrat, à saisir les données le concernant dans sa banque de données et donne son consentement spécial quant au traitement et à l’enregistrement des données médicales et personnelles le concernant, pour autant qu’il puisse à tout moment retirer ce consentement. Le retrait du consentement entraîne automatiquement la résiliation du contrat sous-jacent concerné et le paiement par Private Estate Life de la valeur de rachat au moment de la résiliation moins les frais échus non encore payés. L’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification des données le concernant.

Date et lieu de signature

Signature assuré 1 Signature assuré 2

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5. Avertissement concernant l’investissement dans des fonds alternatifs, immobiliers ou à liquidité réduiteLe preneur qui souhaite investir son épargne dans un contrat lié à un ou plusieurs fonds de type «alternatif» ou immobilier, ou dans un fonds interne collectif susceptible d’investir dans un ou plusieurs fonds «alternatifs» ou immobiliers doit être conscient qu’une telle souscription comporte des risques inhérents à la nature particulière des actifs sous-jacents composant ce type de fonds ou l’indice de référence du fonds.La technique de gestion alternative se distingue des politiques de gestion traditionnelle des fonds classiques de type «actions» ou «obligations». Elle implique l’utilisation d’instruments financiers complexes tels que des leviers ou des ventes à découvert, et le recours à des produits dérivés ou à toutes autres pratiques d’investissement spéculatives susceptibles d’augmenter le risque de perte.Le preneur est informé que ces fonds peuvent avoir une liquidité réduite.Ces fonds d’investissement sont donc principalement destinés aux preneurs qui déclarent avoir une connaissance approfondie des marchés financiers et qui sont avisés du risque plus élevé de dépréciation de ce type de fonds par rapport à d’autres fonds dits traditionnels.Le preneur est invité, avant toute décision d’investissement dans des fonds de type «alternatif» ou immobilier, à lire attentivement la note d’information relative à ces fonds et à prendre l’avis de ses conseillers financiers propre à l’éclairer sur les risques encourus et sur les conséquences financières de son choix.Le preneur déclare avoir lu et compris le sens de l’avertissement ci-dessus. C’est donc en toute connaissance des risques et particularités liés à la nature des investissements sous-jacents qu’il autorise Private Estate Life à investir sa prime dans un ou plusieurs fonds alternatifs ou immobiliers, s’il en a donné l’instruction lors de la souscription, d’un arbitrage ou d’un versement complémentaire.

Date et lieu de signature

Signature du preneur 1 Signature du preneur 2

6. DéclarationsFonds d’investissementLe preneur déclare avoir reçu et pris connaissance de la liste des fonds disponible sur le site www.privateestatelife.com. Il déclare en outre avoir pris connaissance des fiches et/ou notes d’information ou dérogations relatives aux différents fonds disponibles dans lesquels il sou-haite investir.Le preneur est conscient que les fonds d’investissement sont exposés aux fluctuations des marchés financiers à la hausse ou à la baisse et ne comportent aucune garantie de rendement et/ou de capital de la part de Private Estate Life. Private Estate Life ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte mais pas sur leur valeur.Tout investissement comporte des risques. Le preneur est donc seul exposé aux risques associés à un investissement.Profil d’investisseurLe preneur déclare que l’opération envisagée dans la présente demande est en ligne avec son profil d’investisseur. Cependant, si tel ne devait pas être le cas, le preneur reconnaît avoir été informé et accepte (i) qu’un nouveau profil d’investisseur doit être joint au présent formulaire et (ii) que Private Estate Life se réserve le droit de ne pas accepter et exécuter la demande, celle-ci étant en droit d’apprécier le caractère approprié de l‘opération pour le preneur et, par conséquent, de demander tout autre document ou information qui serait nécessaire à cet effet.Prévention du blanchiment d’argent et/ou financement du terrorismeLe preneur est informé que la réglementation anti-blanchiment applicable en Belgique et/ou au Luxembourg recouvre les sommes provenant de n’importe quelle infraction pénalement sanctionnée, y compris la fraude fiscale. Le preneur déclare que les fonds destinés à être investis ne proviennent pas d’actes illicites (crime ou délit) susceptibles de poursuite pour blanchiment d’argent en Belgique et/ou au Luxembourg.Le preneur confirme également que toutes les obligations fiscales en lien avec les fonds investis dans le contrat ont été dûment remplies auprès des autorités fiscales. Le preneur comprend et reconnaît qu’il lui incombe de remplir ses obligations fiscales en lien avec le contrat souscrit dans son pays de résidence. Il confirme qu’il remplira ces obligations à l’avenir.Dispositions généralesLe preneur déclare en outre avoir lu et accepté le contenu des avenants suivants repris dans le présent document:• Avenant 1 - Avenant aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate Life• Avenant 2 - Avenant aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac s’appliquant aux fonds• Avenant 3 - Avenant aux conditions générales et spéciales des contrats d’assurance-vie Wylymac / Pharos / SpreadWinx fixant

des limites applicables aux garanties décès complémentaires pour le futur

Le preneur reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent formulaire.

Date et lieu de signature

Signature du preneur 1 Signature du preneur 2

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7. Intermédiaire ayant recueilli la demande de versement

Nom et adresse

Le preneur est juridiquement capable Le preneur est juridiquement incapable mais dûment et valablement représenté (joindre justificatifs)

Selon l’intermédiaire, les sommes investies sont-elles en rapport avec le profil socio-économique du preneur? Oui Non

Compte tenu des éléments dont l’intermédiaire a connaissance, la demande de versement complémentaire par le preneur dans le contrat apparaît-elle comme une opération «inhabituelle»? Oui Non

L’intermédiaire n’a pas de raison de mettre en doute la sincérité des déclarations du preneur contenues dans ce formulaire et atteste que les fonds destinés à être investis ne constituent pas le produit direct ou indirect d’un crime ou d’un délit.

Enfin, l’intermédiaire déclare avoir procédé à l’analyse du caractère adéquat ou, le cas échéant, approprié pour le preneur de l’opération envisagée dans le présent formulaire et confirme expressément que celle-ci répond aux exigences et besoins du preneur. Dans la mesure où l’opération en question ne se serait pas révélée appropriée pour le preneur sur base de l’analyse effectuée, l’intermédiaire déclare avoir obtenu une confirmation écrite du preneur attestant de sa volonté éclairée de procéder à cette opération malgré tout. L’intermédiaire s’engage à transmettre à Private Estate Life une copie de tout document relatif à l’analyse du caractère approprié ou adéquat de l’opération pour le preneur qui a été réalisée par l’intermédiaire, ainsi que du profil d’investisseur du preneur.

Date et lieu de signature

Nom et signature de l’intermédiaire

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Avenant1 – Avenant aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate LifeIl est ajouté aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate Life les dispositions suivantes relatives à la fermeture des fonds externes/internes et à la fiscalité.

1. Fermeture des fonds externes et internesFonds externesSi pour des raisons économiques propres à l’assureur, celui-ci décidait de suspendre ou de mettre fin à la commercialisation d’un fonds externe, ou si le gestionnaire d’un fonds externe venait à aviser l’assureur qu’il mettait fin aux activités de ce fonds de façon provisoire ou définitive du fait notamment d’une liquidation, absorption ou fusion, l’assureur y substituerait alors par voie d’arbitrage gratuit un autre fonds aux orientations financières comparables après en avoir informé les clients concernés. Ceux-ci auront toutefois la possibilité de réorienter leur épargne par voie d’arbitrage gratuit vers d’autres fonds disponibles au sein de leur contrat.

Fonds internesSi pour des raisons économiques propres à l’assureur, celui-ci décidait de modifier notablement la politique d’investissement d’un fonds interne ou de le clôturer, l’assureur proposerait alors soit un arbitrage gratuit vers un autre support interne ou externe présentant une politique d’investissement et un niveau de chargement similaire à celui du fonds clôturé ou dont la politique est modifiée, soit un arbitrage sans frais vers des liquidités ou un support interne ou externe sans risque de placement, soit la résiliation du contrat d’assurance sans frais.

A défaut de choix exercé par le souscripteur, dans les délais impartis par la réglementation en vigueur, le fonds proposé en remplacement par l’assureur sera automatiquement substitué au fonds dont la politique d’investissement aura été modifiée ou qui aura été clôturé.

2. FiscalitéSi pour une raison quelconque l’assureur vient, au titre d’une mesure à effet fiscal dans le pays du domicile du souscripteur ou du siège de l’assureur, à être déclaré redevable d’un quelconque impôt, taxe, droit (autre que l’impôt sur le bénéfice émis par le Grand-duché du Luxembourg), en relation avec toutes sommes, biens, actifs, portefeuilles, titres, valeurs mobilières quelle que soit leur nature, reçus ou versés par l’assureur en paiement ou reversement de primes sur contrat d’assurance et de capitalisation ou en cas de sinistre, le souscripteur (ou tout ayant droit au contrat le cas échéant) devra, à la première demande de l’assureur, indemniser ce dernier de tous

paiements, pénalités, amendes, débours et autres frais que l’assureur aura supportés du fait de cette mesure à effet fiscal.

Le souscripteur (ou tout ayant droit au contrat le cas échéant) autorise l’assureur à prélever directement au contrat les sommes par lui supportées du fait de ces mesures à effet fiscal.

3. Conflit d’intérêts

Private Estate Life s’engage à fournir la meilleure qualité de service à tous ses clients, intermédiaires et partenaires commerciaux. La compagnie applique une politique de prévention des conflits d’intérêts veillant à protéger ses clients (preneurs) de toute situation résultant de la fourniture de services d’intermédiation en assurance ou de l’exercice d’autres activités, qui pourrait porter atteinte à leurs intérêts. Par conflit d’intérêts, il faut entendre, par exemple, une situation dans laquelle les intérêts de Private Estate Life seraient incompatibles avec ceux d’un de ses clients ou en divergeraient ou une situation dans laquelle les intérêts d’un client ou d’un groupe de clients déterminé seraient incompatibles avec ceux d’un autre client ou d’un autre groupe de clients.

Lorsque les dispositions organisationnelles ou administratives prises par Private Estate Life ou par l’un de ses agents pour gérer un conflit d’intérêts ne suffisent pas à garantir, avec une certitude raisonnable que le risque de porter atteinte aux intérêts du preneur sera évité, la compagnie informera clairement celui-ci, avant d’agir en son nom, de la nature générale et/ou de la source du conflit d’intérêts. Cette information sera communiquée sur support durable et de manière suffisamment détaillée pour que le preneur puisse prendre une décision informée au sujet du service d’intermédiation en assurances ou de l’exercice d’autres activités dans le cadre desquels apparaît le conflit d’intérêts.

Si le preneur souhaite de plus amples informations relatives à la gestion des conflits d’intérêts, il est prié d’écrire à l’adresse suivante: Private Estate Life, Compliance Officer, 38, Parc d’activités de Capellen, B.P. 110, L-8303 Capellen, Grand-Duché de Luxembourg.

Afin d’aider Private Estate Life à examiner sa demande, le preneur est prié de fournir dans la mesure du possible les renseignements suivants:

• le numéro de son contrat ou de référence relatif à tous les contratsdont il est ou était preneur auprès de Private Estate Life;

• son adresse postale complète, numéro de téléphone et adressee-mail.

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2 – Avenant aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac s’appliquant aux fonds1. Fonds externesDepuis le début de l’année 2003, les fonds d’investissement de type externe exprimés en unités de compte, et revêtant la forme d’Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières sont disponibles au sein de la gamme de fonds Wylymac.

InformationPour chaque fonds existant ou proposé ultérieurement, l’assureur tient/tiendra à votre disposition une fiche comportant les informations suivantes:

I. Fonds externes:a - le nom du fonds et éventuellement du sous-fondsb - le nom de la société de gestion du fonds ou du sous-fondsc - la politique d’investissement du fonds, y compris sa spécialisation

éventuelle à certains secteurs géographiques ou économiquesd - toute indication existant dans l’état d’origine du fonds, ou, à

défaut dans l’état de résidence du souscripteur, quant à une classification du fonds par rapport au risque ou quant au profil de l’investisseur type

e - la nationalité du fonds et l’autorité compétente en matière de surveillance prudentielle

f - la conformité ou non à la directive communautaire relative aux Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières

g - la date de lancement du fonds et, le cas échéant, sa date de clôture

h - la performance historique annuelle du fonds pour chacun des cinq derniers exercices ou à défaut, depuis la date du lancement

i - le site internet où peuvent être obtenus ou consultés les prospectus et les rapports annuels et semestriels du fonds

j - les modalités de publication des valeurs d’inventaire du fondsk - toute restriction éventuelle du droit de remboursement des parts

à première demande

II. Fonds internes collectifs avec ou sans garantie de rendement:a - le nom du fonds interneb - l’identité du gestionnaire du fonds internec - le type de fonds interne au regard de la classification du point

5.1.1 de la lettre circulaire 08/1 du CAAd - la politique d’investissement du fonds, y compris sa

spécialisation éventuelle dans certains secteurs géographiques ou économiques

e - l’indication quant à la possibilité pour le fonds d’investir dans des fonds alternatifs

f - des indications quant au profil de l’investisseur type ou quant à l’horizon de placement

g - la date de lancement du fonds et le cas échéant sa date de clôture

h - la performance historique annuelle du fonds pour chacun des cinq derniers exercices ou à défaut depuis la date du lancement

i - le benchmark que le fonds est censé atteindre ou, à défaut d’une telle référence fixée de façon explicite, un ou plusieurs benchmarks contre lesquels pourront être mesurées les performances du fonds interne

j - l’endroit où peuvent être obtenues ou consultées les données relatives à la comptabilité séparée du fonds interne

k - les modalités d’évaluation et le cas échéant de publication des valeurs d’inventaire du fonds

l - les modalités de rachat des parts

FraisApplication des conditions générales et spéciales du contrat Wylymac, excepté en ce qui concerne les frais de gestion:Les frais de gestion prélevés sur l’épargne investie dans chacun de ces fonds sont fixés à 0,0221% par semaine, soit 1,15% sur une base annuelle. Ils sont ramenés à 0,0057% par semaine (soit 0,30% sur une base annuelle) pour l’épargne investie dans les fonds monétaires. Ces frais sont calculés chaque semaine sur l’épargne investie dans le fonds concerné mais ne sont effectivement prélevés qu’au terme de chaque trimestre par attribution à l’assureur d’unités de compte (ou fractions d’unité de compte). Par dérogation à cette règle, l’assureur

se réserve le droit de prélever ces frais de façon anticipée lors de l’exécution d’une opération de rachat total ou d’arbitrage intervenant en cours de trimestre.Par dérogation aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac, la rétrocession de 30% des sommes prélevées en cours d’année au titre des frais de gestion n’est pas applicable.2. Tous les fondsFrais d’arbitrageL’arbitrage des fonds monétaires vers les autres fonds est gratuit. Dans tous les autres cas, les frais d’arbitrage s’élèvent à 1% de l’épargne transférée de fonds à fonds.

3 – Avenant aux conditions générales et spéciales des contrats d’assurance-vie Wylymac /Pharos / SpreadWinx et fixant des limites applicables aux garanties décès complémentaires pour le futur

Capital assuréDans le cas des trois garanties décès (garanties décès «plancher», «cliquet» et «130%»), le capital assuré est de maximum 150.000 EUR.Il est rappelé que tous les versements complémentaires sont subordonnés à l’acceptation de l’assureur.LocalisationDans le cas des trois garanties décès (garanties décès «plancher», «cliquet» et «130%»), l’assuré (les assurés le cas échéant) doit être

résident et domicilié dans un pays de l’Espace économique européen ou dans la Confédération Helvétique.

L’assuré (les assures le cas échéant) est tenu de notifier toute modification de résidence et/ou domicile à l’assureur dans le mois suivant tout changement sous peine de nullité de la garantie décès.

La garantie décès complémentaire prendra fin immédiatement et définitivement en cas de déménagement de l’assuré (ou de l’un des assurés) vers un pays qui ne fait partie de l’ Espace économique.

Private Estate Life S.A. • 38, Parc d’activités de Capellen • B.P. 110 • L-8303 CapellenTél. (+352) 45 67 301 • Fax (+352) 45 67 34www.privateestatelife.com • www.pel.lu • info@privateestatelife.lu

Une société du groupe NPG Wealth Management • R.C.S. Luxembourg B 34 402Compagnie d’assurance-vie luxembourgeoise placée sous le contrôle du Commissariat aux Assurances, 7, Boulevard Joseph II, L-1840 Luxembourg

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Wylymac Pharos SpreadWinx

Demande de versement complémentaire

N° Contrat N° Client N° d’intermédiaire Private Estate Life

1. Informations relatives au versement

Contrat SpreadWinx:

Montant du versement Devise

Frais d’établissement %

dont extra-allocation %

Contrat Pharos/Wylymac:

Montant du versement Devise

Frais d’entrée %

Remarques: Tout ou partie des frais d’entrée/d’établissement seront versés à l’intermédiaire. Le preneur peut obtenir de son intermédiaire, à première demande et notamment avant la signature du présent formulaire, une information détaillée en ce qui concerne la rémunération qui lui est destinée, ainsi que le montant exact de ladite rémunération. Le preneur pourra également obtenir ces informations auprès de Private Estate Life, sur demande écrite. Par ailleurs, Private Estate Life est également susceptible de percevoir des rétrocessions de frais de la part des gestionnaires des fonds liés au contrat et fournira au preneur, sur demande écrite, une information détaillée à cet égard.

Mode de paiement

Chèque à l’ordre de Private Estate Life n° ci-joint

Nom et pays de la banque sur laquelle le chèque est tiré

Virement: Nom de la banque débitée

Sur le compteouvert auprès de: Banque Internationale à Luxembourg (BIL) (BIC: BILLLULL): EUR IBAN LU55 0026 1940 9997 0800

USD IBAN LU80 0026 1940 9995 5800 GBP IBAN LU22 0026 1940 9995 1800

The Royal Bank of Scotland N.V. (Belgique) (BIC: ABNABEBR) EUR IBAN BE74 7205 4045 4407

Identification du compte débité si différent du compte personnel du preneur:

Compte joint du preneur

Compte d’une compagnie d’assurances (produire une copie de la prestation d’assurance)

Nom et pays de la compagnie d’assurances

Compte d’un notaire/avocat (produire une copie de l’acte notarié/courrier de l’avocat ou de tout autre document officiel probant permettant d’attester que le notaire/avocat agit pour le compte du preneur dans le cadre d’une opération déterminée)

Nom et adresse du notaire/avocat

Autre Nom Prénom

Date de naissance Nationalité

Adresse

Liens avec les parties présentes dans le contrat

2. Contrôle anti-blanchiment

A. Origine des fonds

Outre les informations requises ci-dessous, le preneur est tenu de fournir toutes pièces justificatives qui permettront à Private Estate Life de vérifier l’origine des fonds. Sans ces pièces, Private Estate Life est en droit de ne pas accepter cette demande de versement complémentaire.

Origine géographique

Pays de provenance des fonds

Origine économique

Epargne

Origine de l’épargne (professionnelle, familiale, etc.)

Forme de l’épargne avant l’investissement (livret, dépôt à terme, portefeuille d’actions, etc.) Don/Donation

Nom du(des) donateur(s) (une fiche profil est à compléter par donateur)

Date de l’opération

Nature de l’opération (don manuel, indirect, notarié, etc.)

Liens de parenté avec le(s) donateur(s) Héritage

Date du décès

Nature de l’héritage (dévolution légale, testament, etc.)

Liens de parenté avec le(s) défunt(s)

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Réalisation d’actifs

Date de l’opération

Nature de l’opération (vente immeuble, vente parts société, etc.)

Autre (préciser):

B. But de l’opération

Epargne Transmission patrimoniale Autre (préciser): S’il s’agit de garanties/nantissements auprès d’un organisme de prêt, indiquer ses coordonnées ainsi que le montant et la durée de

l’emprunt contracté

3. Répartition entre les fonds, devise et % de la primeNom du fonds Devise % Nom du fonds Devise %

TOTAL 100%

4. Questionnaire de santé (contrat d’assurance-vie uniquement)Questionnaire de santéL’assuré est tenu de compléter le questionnaire suivant. Une majoration de 10% sur le tarif normal applicable aux primes décès sera appliquée d’office en cas de réponse(s) positive(s) apportée(s) à au moins une des questions ci-dessous, de même qu’en cas de non-réponse à une de ces questions.

Assuré 1 Assuré 2

Etes-vous actuellement en mauvaise santé et/ou présentez-vous des troubles ou des malformations physiques ou mentales? Oui Non Oui Non

Au cours des 5 dernières années, avez-vous passé un examen médical, reçu des conseils ou des traitements médicaux – sauf dans le cas d’infections ou de maladies sans complications de quelque nature que ce soit (exemple: toux et rhume) – ou avez-vous été hospitalisé?

Oui Non Oui Non

Avez-vous déjà été sujet à des crises d’épilepsie, des évanouissements ou d’autres troubles du système nerveux ou cérébral, à de l’asthme, une bronchite chronique, une pneumonie, la tuberculose ou toute autre affection pulmonaire, des douleurs thoraciques, de l’hypertension, des palpitations, des essoufflements, un AVC (accident vasculaire cérébral) ou autre troubles cardiaques ou de la circulation, un ulcère gastrique ou duodénal, des diarrhées chroniques ou récurrentes, du diabète ou toute autre affection rénale, hépatique, de la vessie ou du système urinaire, des rhumatismes articulaires aigus, de l’arthrite, des crises de goutte ou des troubles des articulations ou de dos, des hypertrophies des glandes ou une forme de cancer, une tumeur ou une maladie du sang, une fièvre récurrente ou persistante ou une perte de poids, ou encore une affection dermique inexpliquées?

Oui Non Oui Non

Une proposition d’assurance-vie vous a-t-elle déjà été refusée, reportée ou acceptée sous certaines conditions? Oui Non Oui Non

Etes-vous actuellement sous traitement médical de quelque nature que ce soit pour une maladie chronique (ne pas prendre en compte la prise de médicaments courants contre des maux de tête, des rhumes, ou toux occasionnels, etc)?

Oui Non Oui Non

L’assuré certifie n’avoir rien caché qui puisse induire Private Estate Life en erreur. Les réponses aux questions ci-dessus sont sincères et l’assuré n’a dissimulé aucun renseignement médical susceptible d’avoir une incidence sur l’évaluation du risque. Il est rappelé qu’une omission ou fausse déclaration intentionnelle peut entraîner la nullité de la garantie décès, voire du contrat et le non paiement de la somme assurée.

Dès à présent, l’assuré autorise son médecin à transmettre au médecin-conseil de l’assureur un certificat établissant les causes du décès.

L’assuré autorise Private Estate Life, uniquement pour les besoins de la gestion du contrat, à saisir les données le concernant dans sa banque de données et donne son consentement spécial quant au traitement et à l’enregistrement des données médicales et personnelles le concernant, pour autant qu’il puisse à tout moment retirer ce consentement. Le retrait du consentement entraîne automatiquement la résiliation du contrat sous-jacent concerné et le paiement par Private Estate Life de la valeur de rachat au moment de la résiliation moins les frais échus non encore payés. L’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification des données le concernant.

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Signature assuré 1 Signature assuré 2

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5. Avertissement concernant l’investissement dans des fonds alternatifs, immobiliers ou à liquidité réduiteLe preneur qui souhaite investir son épargne dans un contrat lié à un ou plusieurs fonds de type «alternatif» ou immobilier, ou dans un fonds interne collectif susceptible d’investir dans un ou plusieurs fonds «alternatifs» ou immobiliers doit être conscient qu’une telle souscription comporte des risques inhérents à la nature particulière des actifs sous-jacents composant ce type de fonds ou l’indice de référence du fonds.La technique de gestion alternative se distingue des politiques de gestion traditionnelle des fonds classiques de type «actions» ou «obligations». Elle implique l’utilisation d’instruments financiers complexes tels que des leviers ou des ventes à découvert, et le recours à des produits dérivés ou à toutes autres pratiques d’investissement spéculatives susceptibles d’augmenter le risque de perte.Le preneur est informé que ces fonds peuvent avoir une liquidité réduite.Ces fonds d’investissement sont donc principalement destinés aux preneurs qui déclarent avoir une connaissance approfondie des marchés financiers et qui sont avisés du risque plus élevé de dépréciation de ce type de fonds par rapport à d’autres fonds dits traditionnels.Le preneur est invité, avant toute décision d’investissement dans des fonds de type «alternatif» ou immobilier, à lire attentivement la note d’information relative à ces fonds et à prendre l’avis de ses conseillers financiers propre à l’éclairer sur les risques encourus et sur les conséquences financières de son choix.Le preneur déclare avoir lu et compris le sens de l’avertissement ci-dessus. C’est donc en toute connaissance des risques et particularités liés à la nature des investissements sous-jacents qu’il autorise Private Estate Life à investir sa prime dans un ou plusieurs fonds alternatifs ou immobiliers, s’il en a donné l’instruction lors de la souscription, d’un arbitrage ou d’un versement complémentaire.

Date et lieu de signature

Signature du preneur 1 Signature du preneur 2

6. DéclarationsFonds d’investissementLe preneur déclare avoir reçu et pris connaissance de la liste des fonds disponible sur le site www.privateestatelife.com. Il déclare en outre avoir pris connaissance des fiches et/ou notes d’information ou dérogations relatives aux différents fonds disponibles dans lesquels il sou-haite investir.Le preneur est conscient que les fonds d’investissement sont exposés aux fluctuations des marchés financiers à la hausse ou à la baisse et ne comportent aucune garantie de rendement et/ou de capital de la part de Private Estate Life. Private Estate Life ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte mais pas sur leur valeur.Tout investissement comporte des risques. Le preneur est donc seul exposé aux risques associés à un investissement.Profil d’investisseurLe preneur déclare que l’opération envisagée dans la présente demande est en ligne avec son profil d’investisseur. Cependant, si tel ne devait pas être le cas, le preneur reconnaît avoir été informé et accepte (i) qu’un nouveau profil d’investisseur doit être joint au présent formulaire et (ii) que Private Estate Life se réserve le droit de ne pas accepter et exécuter la demande, celle-ci étant en droit d’apprécier le caractère approprié de l‘opération pour le preneur et, par conséquent, de demander tout autre document ou information qui serait nécessaire à cet effet.Prévention du blanchiment d’argent et/ou financement du terrorismeLe preneur est informé que la réglementation anti-blanchiment applicable en Belgique et/ou au Luxembourg recouvre les sommes provenant de n’importe quelle infraction pénalement sanctionnée, y compris la fraude fiscale. Le preneur déclare que les fonds destinés à être investis ne proviennent pas d’actes illicites (crime ou délit) susceptibles de poursuite pour blanchiment d’argent en Belgique et/ou au Luxembourg.Le preneur confirme également que toutes les obligations fiscales en lien avec les fonds investis dans le contrat ont été dûment remplies auprès des autorités fiscales. Le preneur comprend et reconnaît qu’il lui incombe de remplir ses obligations fiscales en lien avec le contrat souscrit dans son pays de résidence. Il confirme qu’il remplira ces obligations à l’avenir.Dispositions généralesLe preneur déclare en outre avoir lu et accepté le contenu des avenants suivants repris dans le présent document:• Avenant 1 - Avenant aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate Life• Avenant 2 - Avenant aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac s’appliquant aux fonds• Avenant 3 - Avenant aux conditions générales et spéciales des contrats d’assurance-vie Wylymac / Pharos / SpreadWinx fixant

des limites applicables aux garanties décès complémentaires pour le futur

Le preneur reconnaît avoir reçu un exemplaire du présent formulaire.

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Signature du preneur 1 Signature du preneur 2

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7. Intermédiaire ayant recueilli la demande de versement

Nom et adresse

Le preneur est juridiquement capable Le preneur est juridiquement incapable mais dûment et valablement représenté (joindre justificatifs)

Selon l’intermédiaire, les sommes investies sont-elles en rapport avec le profil socio-économique du preneur? Oui Non

Compte tenu des éléments dont l’intermédiaire a connaissance, la demande de versement complémentaire par le preneur dans le contrat apparaît-elle comme une opération «inhabituelle»? Oui Non

L’intermédiaire n’a pas de raison de mettre en doute la sincérité des déclarations du preneur contenues dans ce formulaire et atteste que les fonds destinés à être investis ne constituent pas le produit direct ou indirect d’un crime ou d’un délit.

Enfin, l’intermédiaire déclare avoir procédé à l’analyse du caractère adéquat ou, le cas échéant, approprié pour le preneur de l’opération envisagée dans le présent formulaire et confirme expressément que celle-ci répond aux exigences et besoins du preneur. Dans la mesure où l’opération en question ne se serait pas révélée appropriée pour le preneur sur base de l’analyse effectuée, l’intermédiaire déclare avoir obtenu une confirmation écrite du preneur attestant de sa volonté éclairée de procéder à cette opération malgré tout. L’intermédiaire s’engage à transmettre à Private Estate Life une copie de tout document relatif à l’analyse du caractère approprié ou adéquat de l’opération pour le preneur qui a été réalisée par l’intermédiaire, ainsi que du profil d’investisseur du preneur.

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Avenant1 – Avenant aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate LifeIl est ajouté aux conditions générales de tous les contrats émis par Private Estate Life les dispositions suivantes relatives à la fermeture des fonds externes/internes et à la fiscalité.

1. Fermeture des fonds externes et internesFonds externesSi pour des raisons économiques propres à l’assureur, celui-ci décidait de suspendre ou de mettre fin à la commercialisation d’un fonds externe, ou si le gestionnaire d’un fonds externe venait à aviser l’assureur qu’il mettait fin aux activités de ce fonds de façon provisoire ou définitive du fait notamment d’une liquidation, absorption ou fusion, l’assureur y substituerait alors par voie d’arbitrage gratuit un autre fonds aux orientations financières comparables après en avoir informé les clients concernés. Ceux-ci auront toutefois la possibilité de réorienter leur épargne par voie d’arbitrage gratuit vers d’autres fonds disponibles au sein de leur contrat.

Fonds internesSi pour des raisons économiques propres à l’assureur, celui-ci décidait de modifier notablement la politique d’investissement d’un fonds interne ou de le clôturer, l’assureur proposerait alors soit un arbitrage gratuit vers un autre support interne ou externe présentant une politique d’investissement et un niveau de chargement similaire à celui du fonds clôturé ou dont la politique est modifiée, soit un arbitrage sans frais vers des liquidités ou un support interne ou externe sans risque de placement, soit la résiliation du contrat d’assurance sans frais.

A défaut de choix exercé par le souscripteur, dans les délais impartis par la réglementation en vigueur, le fonds proposé en remplacement par l’assureur sera automatiquement substitué au fonds dont la politique d’investissement aura été modifiée ou qui aura été clôturé.

2. FiscalitéSi pour une raison quelconque l’assureur vient, au titre d’une mesure à effet fiscal dans le pays du domicile du souscripteur ou du siège de l’assureur, à être déclaré redevable d’un quelconque impôt, taxe, droit (autre que l’impôt sur le bénéfice émis par le Grand-duché du Luxembourg), en relation avec toutes sommes, biens, actifs, portefeuilles, titres, valeurs mobilières quelle que soit leur nature, reçus ou versés par l’assureur en paiement ou reversement de primes sur contrat d’assurance et de capitalisation ou en cas de sinistre, le souscripteur (ou tout ayant droit au contrat le cas échéant) devra, à la première demande de l’assureur, indemniser ce dernier de tous

paiements, pénalités, amendes, débours et autres frais que l’assureur aura supportés du fait de cette mesure à effet fiscal.

Le souscripteur (ou tout ayant droit au contrat le cas échéant) autorise l’assureur à prélever directement au contrat les sommes par lui supportées du fait de ces mesures à effet fiscal.

3. Conflit d’intérêts

Private Estate Life s’engage à fournir la meilleure qualité de service à tous ses clients, intermédiaires et partenaires commerciaux. La compagnie applique une politique de prévention des conflits d’intérêts veillant à protéger ses clients (preneurs) de toute situation résultant de la fourniture de services d’intermédiation en assurance ou de l’exercice d’autres activités, qui pourrait porter atteinte à leurs intérêts. Par conflit d’intérêts, il faut entendre, par exemple, une situation dans laquelle les intérêts de Private Estate Life seraient incompatibles avec ceux d’un de ses clients ou en divergeraient ou une situation dans laquelle les intérêts d’un client ou d’un groupe de clients déterminé seraient incompatibles avec ceux d’un autre client ou d’un autre groupe de clients.

Lorsque les dispositions organisationnelles ou administratives prises par Private Estate Life ou par l’un de ses agents pour gérer un conflit d’intérêts ne suffisent pas à garantir, avec une certitude raisonnable que le risque de porter atteinte aux intérêts du preneur sera évité, la compagnie informera clairement celui-ci, avant d’agir en son nom, de la nature générale et/ou de la source du conflit d’intérêts. Cette information sera communiquée sur support durable et de manière suffisamment détaillée pour que le preneur puisse prendre une décision informée au sujet du service d’intermédiation en assurances ou de l’exercice d’autres activités dans le cadre desquels apparaît le conflit d’intérêts.

Si le preneur souhaite de plus amples informations relatives à la gestion des conflits d’intérêts, il est prié d’écrire à l’adresse suivante: Private Estate Life, Compliance Officer, 38, Parc d’activités de Capellen, B.P. 110, L-8303 Capellen, Grand-Duché de Luxembourg.

Afin d’aider Private Estate Life à examiner sa demande, le preneur est prié de fournir dans la mesure du possible les renseignements suivants:

• le numéro de son contrat ou de référence relatif à tous les contratsdont il est ou était preneur auprès de Private Estate Life;

• son adresse postale complète, numéro de téléphone et adressee-mail.

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2 – Avenant aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac s’appliquant aux fonds1. Fonds externesDepuis le début de l’année 2003, les fonds d’investissement de type externe exprimés en unités de compte, et revêtant la forme d’Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières sont disponibles au sein de la gamme de fonds Wylymac.

InformationPour chaque fonds existant ou proposé ultérieurement, l’assureur tient/tiendra à votre disposition une fiche comportant les informations suivantes:

I. Fonds externes:a - le nom du fonds et éventuellement du sous-fondsb - le nom de la société de gestion du fonds ou du sous-fondsc - la politique d’investissement du fonds, y compris sa spécialisation

éventuelle à certains secteurs géographiques ou économiquesd - toute indication existant dans l’état d’origine du fonds, ou, à

défaut dans l’état de résidence du souscripteur, quant à une classification du fonds par rapport au risque ou quant au profil de l’investisseur type

e - la nationalité du fonds et l’autorité compétente en matière de surveillance prudentielle

f - la conformité ou non à la directive communautaire relative aux Organismes de Placement Collectif en Valeurs Mobilières

g - la date de lancement du fonds et, le cas échéant, sa date de clôture

h - la performance historique annuelle du fonds pour chacun des cinq derniers exercices ou à défaut, depuis la date du lancement

i - le site internet où peuvent être obtenus ou consultés les prospectus et les rapports annuels et semestriels du fonds

j - les modalités de publication des valeurs d’inventaire du fondsk - toute restriction éventuelle du droit de remboursement des parts

à première demande

II. Fonds internes collectifs avec ou sans garantie de rendement:a - le nom du fonds interneb - l’identité du gestionnaire du fonds internec - le type de fonds interne au regard de la classification du point

5.1.1 de la lettre circulaire 08/1 du CAAd - la politique d’investissement du fonds, y compris sa

spécialisation éventuelle dans certains secteurs géographiques ou économiques

e - l’indication quant à la possibilité pour le fonds d’investir dans des fonds alternatifs

f - des indications quant au profil de l’investisseur type ou quant à l’horizon de placement

g - la date de lancement du fonds et le cas échéant sa date de clôture

h - la performance historique annuelle du fonds pour chacun des cinq derniers exercices ou à défaut depuis la date du lancement

i - le benchmark que le fonds est censé atteindre ou, à défaut d’une telle référence fixée de façon explicite, un ou plusieurs benchmarks contre lesquels pourront être mesurées les performances du fonds interne

j - l’endroit où peuvent être obtenues ou consultées les données relatives à la comptabilité séparée du fonds interne

k - les modalités d’évaluation et le cas échéant de publication des valeurs d’inventaire du fonds

l - les modalités de rachat des parts

FraisApplication des conditions générales et spéciales du contrat Wylymac, excepté en ce qui concerne les frais de gestion:Les frais de gestion prélevés sur l’épargne investie dans chacun de ces fonds sont fixés à 0,0221% par semaine, soit 1,15% sur une base annuelle. Ils sont ramenés à 0,0057% par semaine (soit 0,30% sur une base annuelle) pour l’épargne investie dans les fonds monétaires. Ces frais sont calculés chaque semaine sur l’épargne investie dans le fonds concerné mais ne sont effectivement prélevés qu’au terme de chaque trimestre par attribution à l’assureur d’unités de compte (ou fractions d’unité de compte). Par dérogation à cette règle, l’assureur

se réserve le droit de prélever ces frais de façon anticipée lors de l’exécution d’une opération de rachat total ou d’arbitrage intervenant en cours de trimestre.Par dérogation aux conditions générales et spéciales du contrat Wylymac, la rétrocession de 30% des sommes prélevées en cours d’année au titre des frais de gestion n’est pas applicable.2. Tous les fondsFrais d’arbitrageL’arbitrage des fonds monétaires vers les autres fonds est gratuit. Dans tous les autres cas, les frais d’arbitrage s’élèvent à 1% de l’épargne transférée de fonds à fonds.

3 – Avenant aux conditions générales et spéciales des contrats d’assurance-vie Wylymac /Pharos / SpreadWinx et fixant des limites applicables aux garanties décès complémentaires pour le futur

Capital assuréDans le cas des trois garanties décès (garanties décès «plancher», «cliquet» et «130%»), le capital assuré est de maximum 150.000 EUR.Il est rappelé que tous les versements complémentaires sont subordonnés à l’acceptation de l’assureur.LocalisationDans le cas des trois garanties décès (garanties décès «plancher», «cliquet» et «130%»), l’assuré (les assurés le cas échéant) doit être

résident et domicilié dans un pays de l’Espace économique européen ou dans la Confédération Helvétique.

L’assuré (les assures le cas échéant) est tenu de notifier toute modification de résidence et/ou domicile à l’assureur dans le mois suivant tout changement sous peine de nullité de la garantie décès.

La garantie décès complémentaire prendra fin immédiatement et définitivement en cas de déménagement de l’assuré (ou de l’un des assurés) vers un pays qui ne fait partie de l’ Espace économique.

Private Estate Life S.A. • 38, Parc d’activités de Capellen • B.P. 110 • L-8303 CapellenTél. (+352) 45 67 301 • Fax (+352) 45 67 34www.privateestatelife.com • www.pel.lu • info@privateestatelife.lu

Une société du groupe NPG Wealth Management • R.C.S. Luxembourg B 34 402Compagnie d’assurance-vie luxembourgeoise placée sous le contrôle du Commissariat aux Assurances, 7, Boulevard Joseph II, L-1840 Luxembourg