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N° aide sociale ____________________________

N° aide médicale__________________________

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Date de dépôt ________________________

Agent traitant Taux CRHD______________________________

SITUATION DU DEMANDEUR

Madame Monsieur Nom de naissance Nom marital Prénom(s) Date de naissance (jj/mm/aaaa)_______________________ Lieu de naissance

JOINDRE LES DOCUMENTS SUIVANTS POUR LE RENOUVELLEMENT D’UNE DEMANDE D’AIDE MEDICALE

O Si hébergé : état civil et quittance d’électricité ou d’eau du mois précédent du logeurO Six dernières fiches de paye

O Mme O M. de__________________________________à________________________________________________

O Décompte des indemnités journalières CAFAT en cas d’arrêt maladie – accident ou maternitéO Décision d’admission / suspension / réadmission au chômageO Six derniers relevés bancaires - postaux (compte courant et/ou épargne)

O Mme O M. de__________________________________à________________________________________________

O Justificatif du versement des cotisations R.U.A.M.M de____________________________ à________________________

O Justificatifs des factures professionnelles des dépenses et recettes sur les 6 derniers mois

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D’AIDE MÉDICALE ET/OU D’AIDE SOCIALE AUX PERSONNES ÂGÉES

Service de l’aide médicale et des prestationssociales

Direction provinciale de l’ActionSanitaire et Sociale (DPASS)

17 rue Georges ClémenceauBP U2, 98852 Nouméa cedexTél. 20 52 52 – Fax 20 47 79

sam@province-sud.nc

Réf : F15070.06

Justificatif de résidence O

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je suis informé(e) que :

- conformément à l’article 5 de la délibération (du congrès) modifiée n°49 du 28 décembre 19891, en cas de déclaration mensongère de ma part en vue d’obtenir des prestations d’aide médicale ou d’aide sociale, je m’expose à devoir rembourser lesdites prestations. De plus, la province Sud pourra engager une action en justice à mon encontre et je serai passible d’une amende pénale ;

- conformément à l’article 16 de la délibération (de l’assemblée de la province Sud) modifiée n°12-90/APS du 24/01/902, la province Sud pourra exercer contre ma succession un recours en remboursement des prestations qu’elle aura versées en ma

faveur. De même, elle pourra le réclamer à toute personne à qui j’aurais fait une donation après le dépôt de ma demande d’aide médicale/de minimum vieillesse ;

- conformément à l’article 17 de la délibération modifiée n°12-90/APS3 précitée, pour garantir les recours énumérés ci-dessus, la province prend une hypothèque sur mes biens immobiliers, un nantissement sur mes biens mobiliers, outillage…, mon patrimoine, selon son contenu.

Je soussigné(e) Nom _____________________________________ Prénoms _______________________________ ,

Né(e) le _____________ à ___________________________________ atteste avoir pris connaissance de la règlementation sur les conditions d’octroi de l’aide médicale Sud/de minimum vieillesse.

Fait à : ………………………………...., le |___| / |___| / |______|

Signature :

1 Article 5 délibération cadre modifiée n°49 du 28 décembre 1989 relative à l'aide médicale et aux aides sociales : « Sans préjudice des poursuites en restitution, quiconque aura frauduleusement perçu ou tenté de percevoir, notamment par des renseignements incomplets ou erronés, des prestations au titre de l'aide médicale et des aides sociales, ou une majoration du montant de ces prestations, sera passible d’une amende de 596 000 francs CFP. Cette peine peut être doublée en cas de récidive dans le délai de trois ans. » 2 Article 16 délibération modifiée n°12-90/APS du 24/01/90 prise pour l'application dans la province Sud de la délibération cadre du congrès

n° 49 du 28 décembre 1989 relative à l’aide médicale et aux aides sociales : « Dans un délai de deux ans des recours peuvent être exercés par la province pour le remboursement des prestations prévues par la délibération cadre et par

la présente délibération : a) contre la succession du bénéficiaire, b) contre le donataire lorsque la donation est intervenue postérieurement à la demande d'aide médicale, c) contre le légataire, d) contre les débiteurs d'aliments. En cas de carence du bénéficiaire de l'aide médicale, le Président de la province peut demander en ses lieu et place à l'autorité

judiciaire la fixation des dettes alimentaires, avec leur éventuel reversement à la province, ainsi que le remboursement à l'encontre de tous responsables des sommes qu'elle a supportées.

La province est, dans la limite des prestations allouées, subrogée dans les droits du bénéficiaire de l'aide médicale en ce qui concerne les créances pécuniaires de celui-ci contre toute personne physique ou morale en tant que ces créances ne sont ni incessibles, ni insaisissables. » 3 Article 17 délibération modifiée n°12-90/APS du 24/01/90 prise pour l'application dans la province Sud de la délibération cadre du congrès

n° 49 du 28 décembre 1989 relative à l’aide médicale et aux aides sociales : « Pour la garantie des recours prévus à l'article 16 de la présente délibération, les immeubles du bénéficiaire de l'aide médicale sont grevés d'une hypothèque

dont l'inscription est requise par le Président de la province à la diligence de la DPASS. Ses fonds de commerce, ses outillages et matériels sont grevés d'un nantissement dont l'inscription est requise par le Président de l'assemblée de province à la

diligence du DPASS. De la même façon, en conformité avec la réglementation, toute inscription peut être prise sur les biens identifiables. Le montant de la créance éventuelle résultant des prestations d’aide médicale doit être évalué lors de l’inscription. Lorsque les prestations allouées dépassent l’évaluation figurant au bordereau d’inscription primitif, la Province a la faculté de requérir contre le bénéficiaire de

l’aide médicale une nouvelle inscription d’hypothèque, de nantissement ou de privilège. »

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