Demande d'autorisation individuelle de transport exceptionnel

2 - Transport de marchandises : caractéristiques maximales du chargement et du convoi

Chargement Nature:

masse(kg) longueur(mm) largeur(mm) hauteur(mm) nombredepièces(parvoyage): -unique

-multiple

Convoi massetotale(kg) longueur(mm) largeur(mm) hauteur(mm) dépassementarrière(mm)

-àvide

-encharge

ou circulation d’engin : caractéristiques maximales Nature:

massetotale(kg) longueur(mm) largeur(mm) hauteur(mm) dépas.avant(mm) dépas.arrière(mm)

cerfacerfaDemande d’autorisation individuelle de transport exceptionnel Arrêtéinterministérieldu4mai2006

Datedelademande:

Réservé au service

n°xxxxxx*

demandemodificative

1/4

La loi n°78-17du6 janvier 1978modifiée, relativeà l’informatique, aux fichierset aux libertés, s’appliqueaux réponses faitesà ce formulairepar lesparticulierset lesentreprisesindividuelles.Ellegarantitundroitd’accèsetderectificationpourlesdonnéesvousconcernant,auprèsdesservicesdestinatairesduprésentformulaire.

1ère2ème3ème

1ère2ème

1ère2ème

1ère2ème

1ère2ème

1ère2ème3ème

3 - Nature et durée de l’autorisation demandéeAutorisation permanente Catégorie Date de début Durée

-suritinéraireprécis

-surréseaucartenationale

-surréseauroutierdudépartement

-raccordementauréseaucartenationale

-raccordementauréseaududépartement

-raccordementseulencomplémentauréseaucartenationale/département

autorisationn° valablejusqu’au

Autorisation au voyage Catégorie Date de début Durée Nbre voyages

-suritinéraireprécis

-raccordementseulencomplémentauréseaucartenationale/département


Prorogation de l’autorisation initiale au voyage

Modification de l’autorisation initiale


Demande de circulation en train de convois oui

1 - Identification du demandeurPétitionnaire:nom,prénomsouraisonsociale:.......................................................................................................................................

Adresse:..............................................................................................................................................................................

Codepostal:........................................Commune:................................................................................................................

Pays:..................................Téléphone: Télécopie:

Adresseélectronique:...........................................................................................................................................................

Professionounaturedel’activité:..........................................................................................................................................

Agissant: pourcomptepropre pourcompted’autrui N°SIREN:

Mandataire(lecaséchéant):nom,prénomsouraisonsociale:...................................................................................................

Adresse:............................................................................................................................................................................

Codepostal:.......................................Commune:................................................................................................................

Pays:..............................Téléphone: Télécopie:

Adresseélectronique:...........................................................................................................................................................

Ministère en charge des transports

4 - Description du trajet et de l’itinéraire

suritinéraireprécis(permanentouauvoyage) ou raccordement(permanentouauvoyage)

Trajets :

approcheàvide de........................................................ à..........................................................................................

trajetencharge de........................................................ à..........................................................................................

retouràvide de........................................................ à..........................................................................................

alleretretouridentiquesàvidede......................................................à..............................................................................

alleretretouridentiquesenchargede...........................................à..............................................................................

Avide Encharge Dépt. Itinéraire(voiespubliquesetlocalitéstraversées)

I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I

suitedel’itinérairesurunefeuilleséparée oui non

Copiedelaprésentedemandeetdesfichesd’ensembleroutierauxdépartementstraversésainsiqu’audépartementd’arrivéepourdemanded’avis

5 - Engagement du pétitionnaire

Lepétitionnairesoussignécertifiesoussaresponsabilité:• êtreenrègle,lecaséchéant,aveclaréglementationgénéraledutransportroutierdemarchandises;• avoirconnaissancedelaréglementationenmatièredetransportexceptionneletnepasycontrevenir;• s’engageràrespecterlesprescriptionsfigurantdansl’autorisationindividuellequiluiseradélivrée;• avoirreconnuoufaitreconnaîtrel’itinéraireautoriséetnotammentlestraversesd’agglomération,lefranchissementdespassages

àniveauetdesouvragesd’art;• s’assurerqu’iln’existepasd’arrêtéréglementantlacirculationdesvéhiculesetquil’empêcheraitd’emprunterl’itinéraire;•effectuerletransportdanslerespectdesrèglesdecharge,avecdesvéhiculescompatiblesentreeuxetaveclechargementtrans-

porté.

Liste des pièces à joindre au présent formulaire (Voir descriptif en page 5 de la notice)

nombredepiècesjustifcatives

fichesvéhicules

fichesd’ensembleroutier

Date:Nom et qualité du signataire :

Signature :

2/4

Fiche d’ensemble routierÉléments techniques d’un ensemble routier pour la délivrance

d’une autorisation individuelle de transport exceptionnelArrêtéinterministérieldu4mai2006

1 - Libellé de la configuration d’ensemble routier (voirnotice) :..............................................................................

2 - Détail de la configuration n° Dimensionsenmillimètres,massesenkg,essieuxnumérotésdel’avantversl’arrière

Nomdupétitionnaire:........................................................................ Datedelademande:

3/4

1èrePARTIE:Caractéristiquesduconvoi

2ePARTIE:Répartitiondescharges

Nombre total d’essieux : Caractéristiques géométriques

e1e2: e2e3: e3e4: e4e5: e5e6:

e6e7: e7e8: e8e9: e9e10: e10e11:

e11e12: e12e13: e13e14: e14e15: e15e16:

D11: D12: D111: D112: D41:

D21: D22: D211: D212: D42:

D423: D424: silest D’1: D’2:

Positionnement de la charge

D1: D2:

Charge sur les essieux

N°essieu e1 e2 e3 e4 e5 e6 e7 e8

essieux-roues

largeurvoie

masseàvide

chargeportée

massetotale


essieux-roues

largeurvoie

masseàvide

chargeportée

massetotale

Conformité à la réglementation

Lepétitionnaires’engageàrespecterleslimitesderépartitionlongitudinale(convoide1èreet2èmecatégorie)etdechargesàl’essieu(convoidetoutescatégories)

Caractéristiques à vide catégorie:codedelaroute 1ère 2ème3ème

longueurhorstout: largeurhorstout: hauteurhorstout:

PV véhiculetracteur: véhiculestractés1er: 2ème: 3ème:

PTAC véhiculetracteur: véhiculestractés1er: 2ème: 3ème:

PTRA: masse à vide du convoi :

Chargement silestmasseP’: masse chargement P :

Caractéristiques en charge catégorie: 1ère 2ème 3ème

longueurhorstout: largeurhorstout: hauteurhorstout:

dépassementàl’avant: dépassementàl’arrière:

PTCvéhiculetracteur: véhiculestractés1er: 2ème: 3ème: PTR :

Réservé au service


Genre Marque Type Version Immatriculation

Fiche d’ensemble routier - Détail de l’ensemble routier n° I__I__I

3ePARTIE:Listedesvéhiculesconstituantl’ensembleroutier

Nometqualitédupétitionnaire:................................................................ Signature:

Date:I__I__I I__I__I I__I__I__I__I

4/4

Dimensions en millimètres, masses en kg. Essieux numérotés de l’avant vers l’arrière

Véhicule remorque de type boggieÉléments techniques pour la délivrance


S

S

S

S

S

S

S S

S

S

S

Nporteàfauxarrière

S

SMporteàfauxavant

S

S

S

S

S

axefictifdugrouped’essieux

L

D21 D22

e1 e2 e3

S

S

axedugrouped’essieuxavant

axedugrouped’essieuxarrière

DgardeausolS

S

en

dispositifd’attelage

S

S

SS S

S

S

Date: Nometqualitédusignataire

................................................................................Signature:

Marque: Type:

Version: ABR: oui non

Dimensions du véhicule en ordre de marche

Lminimum: Lmaximum:

largeurminimum: largeurmaximum:Plateau

Dminimum: Dmaximum:

Essieux


typeessieu

largeurvoie

distanceDT

typesuspension

essieux-roues

masseàvide

masse(PTAC)

Distances

D21: D22:

M e1e2 e2e3 e3e4 e4e5 e5e6 e6e7 e7e8 N

Masses

PV(enordredemarche): PTAC:


Éléments techniques pour la délivrance d’une autorisation individuelle de transport exceptionnel

Notice explicative

Conformémentàl'arrêtérelatifauxtransportsexceptionnelsdemarchandises,d'enginsoudevéhiculesetensemblesdevéhiculescomportantplusd'uneremorque,unefichecontenant lesélémentstechniquesduvéhicule,àdestinationdesservices instructeurschargésde l'instructiondesautorisations individuellesde transportexceptionnelestétabliepar leconstructeur,lecarrossieroulepropriétaireàpartirdelanoticetechniqueduvéhicule.

Cettefichecomporteunschématypeduvéhiculeainsiqu'uncertainnombred'élémentspermettantd'instruirelademandeetnotamment lecalculderépartitiondeschargessur lesessieux.Lesfichesdesvéhiculesconcernésparunedemanded'autorisationindividuelledetransportexceptionneldoiventêtrefourniesdanslescasdécritsàl'article6del'arrêtésus-visé.

Marque dénominationcommerciale

Type voirnoticetechniqueduvéhicule.Pourlesvéhiculesnonimmatriculés,plaquespécialeconstructeur

Version permetderéférencerunvéhiculeprécis(facultatif)

Immatriculation numérod'immatriculationduvéhiculeounumérodesériesinonimmatriculé

Vitessemaximaleautorisée

voirnoticetechniqueduvéhicule

ABR dispositifd’antiblocagederoues,cocherlacaseouiounon

Dimensions dimensionshorstoutetcaractéristiquesduvéhiculeenordredemarche.Lesdépassementsd'équipementspermanentssontinclusdanslalongueurhorstoutduvéhicule.Gardeausol(D)obligatoirepourlesvéhiculessurbaissésavecminimumetmaximum.

Distances exemple:e1=>e2=distancelongitudinaleentreessieu1etessieu2.D41,D42,D423,D424,D11,D12,D21,D22:voirschéma

Essieux Leschématypereprésenteuncertainnombred'essieux.Lazone"essieux"doitêtreremplieenfonctiondunombred'essieuxduvéhiculeconcerné.Pourchacundesessieux,indiquerentreautresletyped’essieu,letypedesuspension,letypederoues.Silenombred'essieuxestsupérieurà16,rempliruneautrefiche.

Typeessieu D:directeur,S:suiveur,R:relevable

Essieux-roues RS:rouessimplesetRJ:rouesjumeléesa:essieutraversant,p:essieupendulaire,b:essieubriséexemple:p2-4RSlignededeuxessieuxpendulairesàrouessimples

Largeurvoie

voie

essieutraversantrouessimples

voie

essieutraversantrouesjumelées

voie

essieuxbrisésrouesjumelées

voie

lignede2essieuxpendulairesrouessimples

voie

lignede2essieuxpendulairesrouesjumelées

voie

essieuxbrisésrouessimples

voie

DT

voie

Typesuspension L:mécanique,A:pneumatique,H:hydraulique,U:sanssuspension

PV masseàvideduvéhiculeenordredemarchesanslesaccessoires

PTAC massetotaleautoriséeencharged'unvéhiculeaveclesaccessoiresdéfinislorsdelaréceptionduvéhiculeetfigurantsurlalisteenannexeducertificatd'immatriculation

PTRA massetotaleroulanteautoriséed'unvéhiculetracteur

Masseàvide massesurchaqueessieucorrespondantàlarépartitiondelamasseàvide(PV)duvéhicule

Masse(PTAC) massesurchaqueessieucorrespondantàlarépartitiondelamassetotaleautoriséeencharge(PTAC)duvéhicule

Répartitionlongitudinale correspondàunemasseparmètrededistancelinéaireentreessieux

-entreessieuxextrêmes

lecalculesteffectuéenfonctionduPVetduPTACselonlesconditionsdanslesquellescirculelevéhicule

-sur3essieuxconsécu-tifsn'appartenantpasàunmêmegroupe

lecalculesteffectuéenprenantsuccessivementtouslesensemblesde3essieuxconsécutifsn'apparte-nantpasàunmêmegroupec'est-à-direpourlesquelsaumoinsdeuxessieuxconsécutifssontdistantsde2mètresouplus

Massemaximalesurlasellette

massemaximalequepeuttechniquementsupporterlasellettesuivantsaposition

Positionsellette Y=D42.Sipositionfixe,reporterlamêmevaleurdansYminimumetYmaximum

DistanceDT Distancetransversaleentrelesaxesdesessieux.Neconcernequeleslignesd’essieuxpendulaires

Reportmasseàvidesurpivotd'attelage

Masseexercéesurlepivotd'attelagee0parlasemi-remorqueàvide

Reportmassemaximaleenchargesurpivotd'attelage

Masseautoriséesurlepivotd'attelagee0parlasemi-remorqueenchargeavecunechargecorrespondantàsonPTAC

Véhicule remorque de type arrière-train ou avant-trainÉléments techniques pour la délivrance


S SS

S

S


S

S

Mporteàfauxavant

S

axedugrouped’essieux

e1 e2 e3 e4

S


S

dispositifd’attelage

(pourarrière-train)

Dgardeausol

S

en

S

S

►

S

▲

Marque: Type:



Lminimum: Lmaximum:

Plateau largeurminimum: largeurmaximum:

Dminimum: Dmaximum:

Essieux Nombre :


typeessieu

largeurvoie

distanceDT

typesuspension

essieux-roues

masseàvide

masse(PTAC)


typeessieu

largeurvoie

distanceDT

typesuspension

essieux-roues

masseàvide

masse(PTAC)

Distances

M e1e2 e2e3 e3e4 e4e5 e5e6 e6e7 e7e8 e8e9

e9e10 e10e11 e11e12 e12e13 e13e14 e14e15 e15e16 N

Masses


S

S

L

S


................................................................................

Signature:

S

dispositifd’attelage(pouravant-train)

S

S

S

S

S

S
