11/18/2008

1

Demam Tifoid dan lnfeksi Lain dari Bakteri Salmonella

Kenneth C. Hinton, MD, FAAP

Etiologi:• Bakteri-bakteri Salmonella (gram

negatif bacillus dari

famili Enterobacteriaceae)

• Golongan primer adalah S. typhi, S. choleraesuis, S. enteritidis (>2000 serotipe!)

• Secara praktis kita hanya

perlu membedakan

∆ Salmonella typhoidal

∆ Salmonella non-typhoidal.

11/18/2008

2

Epidemiologi: Salmonella non-tifoid

1. Hewan: Ayam, sapi, kerbo, binatang pemeliharaan (pets), binatang melata, melalui daging ayam/sapi, telor, susu. Sayur-sayur, obat-obat, alat-alat medis yang terkontaminasi air dari binatang.

2. Manusia: Feko-oral dan makanan/alat yang terkontaminasi

Distribusi Kasus Demam Tifoid

11/18/2008

3

Epidemiologi: Salmonella tifoid

Hanya dari Manusia melalui:

a. Jalur feko-oral

b. Jalur terkontaminasi dari manusia “aktif”

c. Pengidap / carrier kronis. (Baksil “tersembunyni” di empedu)

Epidemiologi• Umur: Anak yang berumur < 5 tahun

Dewasa > 70 tahun, Puncak insidens: < 1 tahun

• Mortalitas: (infeksi invasif) tinggi pada yang lemah imun: Bayi, Lanjut usia, HIV, Hemoglobinopati, Kanker.

10% balita tanpa Rx mati

• Infektifiti: Sangat bervariasi Salmonella non-tifoid:

Anak balita sesudah 3 bulan: 45% masih positif Anak sekolah/dewasa setelah 3 bulan: 5% masih positif

Setelah 1 tahun (pengidap); < 1% +

• Inkubasi: Gastroenteritis: 6 – 72 jamDemam Enterik (Tifoid): 3 – 60 hari (biasanya 7 – 14 h)

11/18/2008

4

Laboratorium• Biakan: Darah (banyak vol) 90% pd mgg ke1 lalu 30%,

Feces 50%, Kencing 30%, Sumsum 90%

• Tes Widal: (tes aglutinin-aglutinin S. tiphi) Positif (+) baru sesudah 7 hari gejala,

Tes ulang meninggkat 4x lipat = +.

Titer antibodi 0 1:200 / > = +

Banyak fals negatif dan fals positif pada Widal.

• D.L. (CBC): Lukopeni dengan limfositosis relatif, Terkadang lukositosis dan anemi.

Laboratorium

Pada pemeriksaan feses mikroskopis dari pasien demam tifoid, terkadang dapat ditemukan:

Fecal MonocytesYang biasanya tiada pada feses GEA lain

11/18/2008

5

Gejala Demam Enterik atauDemam Tifoid (Sanes “Tifus”, Mas!)

1. Masa Permulaan (~7 hari)

• Febris makin naik

• Lemah/ fatique (lebih berat dari penyakit febris lain)

• Diare (enterocolitis) pd 10 – 20% (lebih pd anak)• Anoreksia

• Bradikardi relatif (dibanding dgn takikardi febris tinggi)

Sindroma Klinis / Demam TifoidMasa Inkubasi

• Ruam “rose spot”

Pada 30% kulit “putih”

Biasanya < 5 becak (? )

Warna merah/oranj

Makuko-papapular

Diameter1 – 4 cm

Lebih pada tubuh

Hilang ssdh 5 hari

11/18/2008

6

Gejala Demam Enterik / Tifoid2. Masa Penyakit: minggu ke2 mirip sindroma “influenza”

• Febris makin tinggi (39° - 40°C) & lebih sinambungan

• Bercucuran keringat / diaphoresis [> paracetamol TD]

• Nyeri kepala frontal

• Batuk kering

• Anoreksia / mual

• Perut kembung atau sakit (20 – 40%)

• Lemah (mungkin juga dari paracetamol: Awas! TD)

• Konstipasi / sembelit (berhari-hari, pembesaran limpa Peyers, bukan karena “tidak makan”)

• Hepatomegali (di RI lbh sering drpd hepato-splenomegali)

Gejala Demam Enterik / Tifoid

3. Masa Lanjuntan: minggu ke3

• Makin buruk/toksik

• Lemah serta myalgia

• Febris tinggi & sinambungan

• Abdomen makin kembung,

Perdarahan usus

Perforasi usus

• Miokarditis: takipnea, rales paru

• Makin Apati, Lethargi, Delirium, Psikosis, Somnolen, Semikoma & Konvulsi

11/18/2008

7

Gejala Demam Tifoid

11/18/2008

8

Diagnosa Banding: Demam TifoidBanyak anak febris selama 2 hari, langsung diDx “Tifus”

1. Sindroma Influenza berat: (Bukan ISPA!) febris tinggi, lemah, myalgia, batuk

2. Tuberkulosis: (Anak sering tidak batuk!) efusi pleura. 3. Infeksi Saluran Kemih: Febris tersumbunyi pada anak

perumpuan4. Campak, Rubeola: conjunctivitis5. Meningitis / enkefalitis: Apati, delirium, koma, konvulsi

periksakan likor spinalis6. Demam Dengue: syok, thrombositopeni7. Malaria: Ada di Java lagi dengan pulangnya orang

dari daerah endemik.8. Sepsis, pneumonia, empyema, atau infeksi / bisul tersembunyi

lain

Pengobatan & Penatalaksanaan: Demam Tifoid

1. ANTIBIOTIK (Resistansi TMP/SMZ, Kloram & Amox mulai turun (5 – 10%) padahal Cipro naik sampai 50%!)

• Ceftriaxone: “Drug of choice” (di emedicine.com bagi “bule”)

• Kloramfenikol: Awas thrombositopeni bila Dx keliru!

• Amoxicillin: Respons klinis (febris turun) agak lambat. Namun jumlah yg kambu & pengidap lebih kurang.

• Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMZ): PO

• Ciprofloxacin Dulu baik, kini resistansi krn “overuse”

CATATAN: Febrisnya (dari pyrogen endotoxin) sering masih berlangsung sampai 4 hari, walaupun antibiotik yangtepat diberi. Akan tetapi penderita merasa lebih enak,walau febrisnya masih naik-turun.

11/18/2008

9

Pengobatan & Penatalaksanaan: Demam Tifoid

2. Dexamathasone untuk kasus berat (dosis bom) bila ada delirium, stupor, koma, syok. Mortalitas dapat turun dari 56% menjadi 10%! Namun 48 jam setelah steroid habis, febris dapat kambu.

3. Hati-hati sekali kalau Paracetamol dapat menyebabkan hipotensi / syok!

4. Diet: a. Minum kalau mau, (IV kalau tidak mau) Kebutuhan tambah air karena febris.

b. Makan (kalau usus aktif lagi, dapat BAB) rendah serat (Boleh makan nasi! )

5. Tirah baring??: Selama anaknya mau saja.

Komplikasi Demam Enterik/Tifoid

1. Perforasi usus (setinggi 12%) atau Perdarahan Usus (4%):Tiba-tiba kembung, perut sakit/nyeri, nadi lemah & cepat, pucat, kulit dingin lembab (tanda tekanan darah turun sampai syok). Lebih sering terjadi pada pasien malnutrisi

2. Diseminated Intravascular Coagulation (DIC)sering terjadi pada pasien demam enterik, namun tidakbergejala. Dulu Heparin disarankan untuk mengatasi DIC.

3. Miokarditis toxik (1 – 5%): takikardi, nadi & suara jantung lemah, syok, kelainan pada EKG. Bisa fatal.

11/18/2008

10

Pencegahan: Demam Enterik/Tifoid

• Tindakan-tindakan hijenis dalam proses-proses persiapan makanan, pembuangan sampah dll

• Singkirkan & mengobati penderita dan pengidapsampai biakan feses negatif 3x.

• Vaksin-Vaksin Tifoid A. Oral Typhoid Vaccine (Ty21A) : vaksin hidupB. Parenteral Inactivated Typhoid Vaccine: mati, subkutanC. Typhoid Vi Capsular Polysaccharide Vaccine: IM

Pencegahan Demam Tifoid yang tidak direncanakan!

• Pada tahun 1991 penyakit kolera muncul di kota Santiago, Chile. Departemen Kesehatan mengambil 3 tindakan berikut untuk menghindari wabah kolera:

1) Undang-undang melarang air yang terkontaminasi buangan WC dipakai untuk mengairi ladang pertanian.

2) Resto & Warung dilarang menjual ikan atau sari laut yang mentah, dan buahan/ sayuran yang “resiko tinggi”.

3) Kampanye pendidikan masyarakat umum untuk mendidik semua tentang cara infeksi enterik menular.

• Pada tahun itu kasus-kasus demam tifoid turun 94%!

11/18/2008

11

Gastroenteritis Salmonella

Gejala-Gejala:

• Mencret/Diare yang hebat, tinja sering positif lendir, pus & mungkin darah (lebih sering ada darah pada GEA dari Shigella & Amoeba).

• Febris tinggi (Terkadang konvulsi febris, tetapi lebih sering dengan bakteri Shigella)

• Kram & Nyeri tekan abdomen (seperti GEA protozoa & keracunan makanan)

Diagnosa Banding: GEA Salmonella

1. GEA Bakteri lain: Shigella, Campylobacter, E. coli, tinja sering positif lendir & pus.

2. Pseudomenbranous colitis: Clostridia difficile, terjadi sesudah Rx Abx spt penisilin, cefalosporin, klindamisin,

Rx: Berhenti Abx dulu. Kalau belum maju, memberi vancomycin atau metronidazole

3. GEA Virus: biasanya tinja banyak air, tiada lendir, pus, atau darah. Mungkin febris tinggi

11/18/2008

12

Diagnosa Banding: GEA Salmonella

4. Keracunan Makanan/Food Poisoning:Dari toxin: Staph. aureus, ETEC (enterotoxigenic E. Coli), Clostidium perfringens, Clostridium botulinum. Mual/Muntah lalu diare sekretor, (V. Cholera: banjir air)

5. GEA Protozoa: Amoeba, Giardia,Diarrhea “explosive” & kram abdomen hebat pada yang belum kebal, tinja campur mukus, pus & darah. Pada yang “kebal” tinja seperti bubur kacang, sedikit darah, lesu & apatis

Pengobatan GEA Salmonella ringan:

• Disarankan pada umumnya agar tidak diberi antibiotika, karena hanya menghasilkan pengidap / carrier

• Koreksi dihidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit (Na, K) dengan oralit, IV

• Indikasi Rx dengan antibiotika selama 14 hari :

Bayi, keadaan kekebalan/sistem imun lemah, Penyakit Crohn & Chronic Ulcerative Colitis. K.U. “toksik / septik”, Bakteremia (biakan darah positif dan masih febris)

11/18/2008

13

Komplikasi: GEA Salmonella

• Dihidrasi & ketidakseimbangan electrolit

• Bakterimia/Septisemia (Rx selama 14 hari)

• Infeksi fokal jauh: terjadi pada 10% penderita bakterimia

3. Infeksi Salmonella Metastatik

• Gambaran-Gambaran Klinis: Meningitis, Osteomyelitis, Arthritis, Bisul / Abces

• Pengobatan:

Meningitis: Ceftriaxone atau Cefotaxime dosis maximal sesuai BB, selama 4 minggu

Osteomeyelitis, Arthritis, Bisul, HIV, Kloramfinikol, Ceftriaxone selama 4 – 6 minggu

11/18/2008

14

Osteomyelitis Salmonella

• Osteomyelitis (chronic) due to Salmonella infection of proximal femur.

Osteomyelitis Salmonella

• Osteomyelitis due to Salmonella infection of the distal tibia.

11/18/2008

15

Osteomyelitis Salmonella

• Osteomyelitis due to Salmonella infection of humeral shaft (diaphysis) in a patient with sickle cell disease.

Sumber

• http://www.emedicine.com/med/topic2331.htm(updated: 24 July 2006)

• 2000 Redbook, American Academy of Pediatrics, hal. 501 – 506

• Manuel of Pediatric Therapeutics 1994, Little Brown, hal. 440 – 441