DELO DIPLOMSKEGA SEMINARJA Slovenski in avstrijski … · 2020-01-30 · Slovenski zdravstveni...
Transcript of DELO DIPLOMSKEGA SEMINARJA Slovenski in avstrijski … · 2020-01-30 · Slovenski zdravstveni...
1
UNIVERZA V MARIBORU
EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA MARIBOR
Visokošolski študij
DELO DIPLOMSKEGA SEMINARJA
Slovenski in avstrijski zdravstveni sistem
Slovenian and Austrian health care system
Študentka: Marjana Hlebič
Program: Visokošolski bolonjski
Študijska usmeritev: Ekonomika in upravljanje javnega sektorja
Mentor: doc. dr. Darja Boršič
Maribor, avgust 2012
PREDGOVOR
O slovenskem zdravstvenem sistemu razpravljamo v Sloveniji dokaj pogosto, saj naš
zdravstveni sistem pestijo mnoge težave, ki so prisotne tudi v drugih državah sveta. Vendar
je bila Slovenija kljub vsem težavam v letu 2009 na 16. mestu med evropskimi
zdravstvenimi sistemi, saj prebivalstvo v Sloveniji uživa relativno visok standard in
zahteva tudi kakovost zdravstvenih storitev, ki jih ponuja zdravstveni sistem.
Kot že iz splošnega znanja vemo, slovenski zdravstveni sistem ni samo sestavljen iz enega
dela, ampak je razdeljen na javno in zasebno zdravstvo. Takšna delitev ima pozitivne in
tudi negativne učinke, saj zaradi zasebnega zdravstva krčijo vrste v bolnišnicah, kar je
pozitivno, zmanjšuje pa še število zdravnikov v javnem zdravstvu, ker se jih veliko odloča
za zasebno zdravstvo, saj si lahko prilagajajo ure delovnega časa in število pacientov.
Tudi pri zavarovanjih imamo delitev na obvezno zdravstveno zavarovanje, ki krije osnovne
stvari zdravstvenega varstva in določene dodatne stvari, pri tem pa se zavarovanec sam
odloči ali bo imel samo obvezno zdravstveno zavarovanje ali pa še dodatno prostovoljno
zdravstveno zavarovanje.
Ker se gospodarske razmere spreminjajo iz dneva v dan, se spreminja takorekoč tudi
zdravstvo tako pri nam kot tudi v drugih državah po svetu. Zavedati se moramo, da v času
gospodarske krize razmere niso rožnate in je treba »stisniti pas« v vseh sektorjih javnega in
zasebnega gospodarstva. Razmere nas tako silijo v ponovno zdravstveno reformo, ki bo
bolje organizirala zdravstvo in njeno financiranje.
Če pogledamo v sosednjo državo Avstrijo vidimo, da je njihov zdravstveni sistem urejen
drugače kot slovenski in je podoben zdravstvenem sistemu v Nemčiji, saj so spremenili
status javnih bolnic, le te so iz javnoproračunskih enot spremenili v organizacije pod
vpivom zasebnega korporacijskega prava.
V Avstriji je 99% prebivalstva vključenih v socialno zdravstveno zavarovanje, kar je
izjemo velik procent prebivalstva. Tukaj velja tudi omeniti, da velja avstrijski zdravstveni
sistem kot eden izmed najboljših in z največjim socialnim čutom do prebivalstva.
O izdatkih in financiranju zdravstvenega varstva je veliko slišati po poročilih, v časopisih,
knjigah in podobno. Slovenski zdravstveni sistem se financira še po sistemu zdravstvene
reforme iz leta 1992 in se financira iz aktive populacije, samozaposlenih, upokojencih ter
socialno šibkejših, ki jim ta znesek financiranja plačujejo občine ali država.
Avstrijsko zdravstvo pa je financirano iz bolniške blagajne, davkov in privatnega
zavarovanja. Prispevke pa plačujejo z zakonom določeni zavezanci. Ti prispevki za
aktivno prebivalstvo pa se delijo na delodajalce in zaposlene v razmerju 50:50. Za
nezaposlene pa je nosilec prispevkov, nosilec zavarovanja v času njihove brezposelnosti.
Kot je zgoraj na kratko predstavljeno o zdravstvenem sistemu Slovenije in Avstrije bomo
tudi v nadaljevanju diplomskega seminarja predstavili zdravstvo, zdravstvene sisteme obeh
držav ter njihovo financiranje. V sklopu tega diplomskega seminarja bomo primerjali ta
dva zdravstvena sistema in potrdili, če je naš zdravstveni sistem,ki po mnenju nekaterih
drsi k propadu slab in če je avstrijski zdravstveni sistem res eden izmed najboljših.
3
KAZALO
PREDGOVOR ................................................................................................................................... 2
1.UVOD ............................................................................................................................................. 4
1.1. Obrazložitev teme ................................................................................................................... 4
1.2. Opis raziskovalnega problema ................................................................................................ 4
1.3 Cilji raziskave .......................................................................................................................... 4
1.4 Predpostavke in omejitve ......................................................................................................... 5
1.5 Predvidene metode raziskovanja ............................................................................................. 5
2. ZDRAVSTVO ............................................................................................................................... 6
2.1. Definicija zdravstva................................................................................................................. 6
2.2. Organiziranost zdravstva ......................................................................................................... 6
2.3. Zakonska ureditev zdravstva ................................................................................................... 7
3. ZDRAVSTVENI SISTEMI ......................................................................................................... 10
3.1. Slovensko javno zdravstvo .................................................................................................... 10
3.3. Obvezno zdravstveno zavarovanje ........................................................................................ 14
3.4. Prostovoljno zdravstveno zavarovanje .................................................................................. 15
4. REFORME V ZDRAVSTVENEM SISTEMU SLOVENIJE ..................................................... 17
4.1. Razlogi za zdravstveno reformo ........................................................................................... 17
4.2. Bistveni elementi novega zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ... 18
4.3. Cilji, načela in poglavitne rešitve predloga zakona ............................................................... 21
4.3.1. Ocena finančnih posledic predloga zakona za državni proračun in druga javna finančna
sredstva ..................................................................................................................................... 22
5. OPREDELITEV ZDRAVSTVENEGA SISTEMA V AVSTRIJI ............................................... 24
5.1. Pravni status in opredelitev javne službe .............................................................................. 25
5.2. Upravljanje in organi upravljanja ter premoženje bolnic ...................................................... 26
5.3. Delovnopravni status in plače zaposlenih ............................................................................. 27
6. IZDATKI IN VIRI FINANCIRANJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ZA SLOVENIJO ..... 29
7. IZDATKI IN VIRI FINANCIRANJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ZA AVSTRIJO ....... 36
8. SKLEP.......................................................................................................................................... 40
9. POVZETEK ................................................................................................................................. 41
LITERATURA ................................................................................................................................. 42
VIRI.................................................................................................................................................. 43
4
1.UVOD
1.1. Obrazložitev teme
Slovenski zdravstveni sistem se sooča s številnimi težavami, ki so seveda tudi prisotne v
drugih evropskih državah, vendar je bila Slovenija kljub tem težavam v letu 2009 na 16.
mestu med evropskimi zdravstvenimi sistemi po Evropskem indeksu zdravstvenega
varstva, tako je Slovenija vodilna med srednje in vzhodnoevropskimi državami. Slovensko
zdravstvo se v zadnji letih sooča s številnimi težavami, ki so predvsem strukturne težave,
predvsem zastareli aparati in dolge čakalne dobe. Tukaj gre predvsem za neučinkovito
uporabo javnih sredstev, saj se na ta način omejujejo potrebne investicije, ki bi jih
potreboval zdravstveni sistem v Sloveniji. S tem se povečuje tveganje obolevanja
davkoplačevalcev, predvsem zaradi povečanja čakalnih vrst in neučinkovite porabe javnih
sredstev. Vsesplošno dejstvo pa je, da slovensko zdravstvo potrebuje korenite spremembe,
da bi lahko bilo bolj učinkovito in seveda dostopno vsakemu posamezniku.
V delu diplomskega seminarja pa predstavljamo učinkovitost našega zdravstvenega
sistema in ga primerjamo z zdravstvenim sistemom v sosednji Avstriji. Avstrijski
zdravstveni sistem velja za enega izmed najbolj velikodušnih sistemov. Čeprav se je
uporaba v zadnjih letih zmanjšala, je še vedno zelo dobro zdravstveno varstvo, saj obsega
veliko mrežo bolnišnic in zdravnikov, ki so tudi v oddaljenih krajih Avstrije. Pomemben
strošek v avstrijskem zdravstvenem sistemu so predvsem bolnišnične postelje in relativno
visoke provizije zdravnikov. Zdravstvo v Avstriji je zelo uspešno in pozitivno usmerjeno k
nadaljnjemu razvoju zdravstvenega sistema, predvsem zaradi sistema, ki ga je Avstrija
razvila pred 27 leti.
Zdravstvo je učinkovito, kadar je mogoče z zdravstveno nego in boljšim financiranjem
izboljšati zdravstveno stanje in zadovoljstvo prebivalstva v okviru virov, ki so jih družba in
posamezniki pripravljeni porabiti za zdravstveno nego. Menimo, da je dobro urejen in
učinkovit zdravstveni sistem družbenega pomena, saj je zdravje ena izmed temeljnih
človeških pravic, ki jo imamo.
1.2. Opis raziskovalnega problema
V delu diplomskega seminarja bomo raziskali, kakšna je učinkovitost ter kakšni so
temeljni problemi slovenskega zdravstvenega sistema, pri tem bomo primerjali slovenski
zdravstveni sistem, ki po mnenju nekaterih drsi k propadu in avstrijski zdravstveni sistem,
ki slovi kot najboljši zdravstveni sistem v Evropi, saj je med najbolj velikodušnimi. V teku
dela diplomskega seminarja bomo ugotovili kakšne so razlike med tema sistemoma in
seveda tudi podobnosti ter kako bi lahko s temi ugotovitvami izboljšali zdravstveni sistem
v Sloveniji.
1.3 Cilji raziskave
Cilj naloge je ugotoviti, kako učinkovit je zdravstveni sistem v Sloveniji in kakšne so
investicije javnega sektorja v zdravstveni sistem ter kako učinkovite so te investicije.
Ugotavljali bomo tudi, kjer bi lahko bilo več investicij, da bi zdravstveni sistem bolje
deloval in bi bila družba bolj zadovoljna. Primerjali bomo tudi slovenski zdravstveni
sistem z avstrijskim, ki velja za veliko bolj velikodušnega od slovenskega ter vzroke zakaj
5
so takšne razlike v sistemu. V diplomskem seminarju bomo tudi primerjali obseg
investicij v zdravstveni sistem med Avstrijo in Slovenijo.
1.4 Predpostavke in omejitve
Predpostavljamo, da so čakalne dobe v slovenskem zdravstvu relativno dolge in da je
premalo investicij v slovenski zdravstveni sistem kot bi bilo potrebno, ter da je avstrijski
zdravstveni sistem veliko bolj velikodušen od slovenskega.
Omejitve pri tem delu diplomskega seminarja so, da se omejujemo samo na slovenski in
avstrijski zdravstveni sistem ter kakšne investicije potekajo v zdravstveni sistem v
določenem časovnem obdobju.
1.5 Predvidene metode raziskovanja
Zaradi vsebine dela diplomskega seminarja bomo teoretične podatke iskali v tiskanih
virih in internetu. V teoretičnem delu bomo uporabili deskriptivni pristop in sicer metodo
deskripcije, kjer bomo opisovali dejstva, procese in pojave v zdravstvenem sistemu ter
komparativno metodo, kjer bomo primerjali slovenski in avstrijski zdravstveni sistem.
Uporabili bomo tudi metodo kompilacije, kjer bomo povzemali opazovanja, spoznanja,
stališča, sklepe ter rezultate drugih avtorjev.
6
2. ZDRAVSTVO
2.1. Definicija zdravstva
Človeštvo si je dolga stoletja razlagalo, da je zdravje nekaj, kar je v rokah božanstev in
nadnaravnih sil. Prepričani so bili, da so nadnaravne sile in bogovi tisti, ki so odločali o
zdravju oziroma bolezni in smrti ljudstva. Prirejali so različna žrtvovanja in obrede, s
katerimi so želeli pregnati zle duhove in si pridobiti naklonjenost božanstev, da bi jih
obvarovali bolezni. Takrat ljudje niso vedeli, kako nastajajo bolezni in kaj na njih vpliva.
Šele pozneje so ugotovili, da so zunanji dejavniki tisti, ki vplivajo na pojav nekaterih
bolezni, zlasti nalezljivih (Toth 2003, 14).
Zelo pomemben korak k pojmovanju zdravja je bil narejen leta 1948, ko je Svetovna
zdravstvena organizacija v svoji ustanovni listini sprejela sodobno definicijo zdravja. Po
tej definiciji je "zdravje stanje popolnega fizičnega, psihičnega in socialnega blagostanja in
ne le odsotnost bolezni ali oslabelosti". Pozornost človeštva se je s tem prvič v zgodovini
usmerila od bolezni k zdravju kot spletu in medsebojnem odnosu vrste dejavnikov, ki jih
nosi človek v sebi ali jim je izpostavljen v okolju, v katerem živi. Njena največja vrednost
je v tem, da gleda na zdravje izjemno široko in ga povezuje praktično z vsemi porami
človekovega življenja (Toth 2003, 14-15).
Z vidika definicije zdravja, bi najlažje ocenjevali fizično blagostanje. To naj bi bilo stanje
brez bolečin ali funkcionalnih motenj, pri čemer naj bi bil vsak človek sposoben opravljati
fizične dejavnosti, povezane z njegovim poklicem ali delom, ter si na ta način zagotoviti
obstoj, samostojnost, socialno ali drugo varnost, vključevanje v družbo ali poklicni razvoj.
Takšna opredelitev fizičnega blagostanja se pri ljudeh močno razlikuje. Fizično zdravje je
le ena od sestavin zdravja, ki je prav tako odvisna od ostalih dveh, torej od psihičnega in
socialnega blagostanja (Toth 2003, 15-16).
V okviru definicije zdravja pa je najtežje opisati in opredeliti pojem socialnega
blagostanja. Socialno blagostanje je stanje miru in varnosti, v katerem ima vsak
posameznik, ne glede na raso, vero, politično prepričanje, ekonomske pogoje ali spol,
pravico do šolanja in do dela, kar mu omogoča harmonično življenje in mu zagotavlja
določeno varnost (Kesić 1983, 465).
Razvoj medicinske znanosti in spremljajočih zdravstvenih tehnologij ponuja nove, bolj
varne in učinkovite preventive, diagnostične in terapevtske storitve. Ljudje imajo danes
veliko razlogov, da z optimizmom pričakujejo, da bodo njihovi zdravstveni problemi v
prihodnosti rešljivi in da bodo uživali dolgo in zdravo starost (Česen 2003, 9),
2.2. Organiziranost zdravstva
V začetku devetdesetih let se je v Sloveniji močno kazala potreba po korenitih
spremembah v sistemu zdravstvenega varstva. K temu je gotovo veliko prispevala
osamosvojitev Slovenije, saj je nova država hotela čim prej priti do lastne zakonodaje in s
tem tudi na zakonodajnem področju prekiniti z bivšo socialistično in jugoslovansko
ureditvijo. Cilj teh prizadevanj je bil sprejem nove ustave in vrste novih zakonov. Med
7
njimi so bili tudi zakoni, ki so postavili nove temelje zdravstvenega varstva oziroma
zavarovanja. Pri analizi razmer na področju zdravstva so ugotovili veliko pomanjkljivosti
obstoječega sistema, obstajale pa so tudi pozitivne stvari, ki so jih hoteli ohraniti v
prihodnosti. Slabosti so bile predvsem prevelika in nenadzorovana širitev pravic iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja, prehitro rastoči stroški zdravstvene dejavnosti,
prekomerna širitev prostorskih in kadrovskih zmogljivosti, nejasna zdravstvena politika in
način financiranja sistema zdravstvenega varstva. Ohranili pa naj bi pozitivne dosežke
zdravstvenega varstva iz prejšnjega obdobja, kot so (Toth 2003, 464–466):
sorazmerno visoka stopnja zdravstvene in socialne varnosti, vzpostavljena na
solidarnosti vsega prebivalstva,
dobro razvejana in usposobljena mreža zdravstvenih zmogljivosti in s tem tudi
dokaj dobra dostopnost do zdravstvenih storitev,
zagotovitev kritja stroškov za zdravstvene storitve in druge pravice vsemu
prebivalstvu.
Vse naštete ugotovitve pa so bile osnova za reformo zdravstvenega varstva pri nas, ki je
bila izpeljana leta 1992. Z reformo je bilo 1. marca leta 1992 v Sloveniji ponovno uvedeno
zdravstveno zavarovanje Bismarckovega tipa in opuščen prejšnji socialistični samoupravni
model zdravstvenega varstva. Bistvena značilnost te reforme je bila uvedba obveznega
zdravstvenega zavarovanja na območju Republike Slovenije, kar je pomenilo, da morajo
biti obvezno zdravstveno zavarovani vsi tisti, ki imajo stalno bivališče v Sloveniji in
slovensko državljanstvo ali opravljajo na njenem območju pridobitno dejavnost. V
obvezno zavarovanje izjemoma niso bili vključeni vojaki na služenju vojaškega roka in
zaporniki, ki jim je stroške za zdravstvene storitve zagotavljal državni proračun. Obveznost
vključitve v zdravstveno zavarovanje je pomenila, poleg pridobitev pravic iz tega
zavarovanja, tudi obveznost plačevanja prispevkov. Plačevati so jih morali vsi državljani.
Za osebe brez dohodkov oziroma sredstev je morala plačati prispevke občina, v kateri so
prebivale, oziroma država (Toth 2003, 466–467).
Med najpomembnejše spremembe zdravstvenega sistema spada opustitev tedanjega
sistema nacionalnega zdravstvenega varstva ter uvedba obveznega in dodatnega
zdravstvenega zavarovanja, ter imenovanje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v
javni zavod in uvedba privatne zdravstvene prakse, ki opravlja tudi storitve v okviru javne
zdravstvene službe po letu 1992.
Takrat obvezno zdravstveno zavarovanje še ni krilo vseh storitev, zato je zakon predvidel
še prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Tistim, ko takšno kritje ni zagotovljeno, pa se
odločijo, ali bodo razliko v ceni krili iz lastnih sredstev ali pa se za takšno tveganje
prostovoljno zavarujejo. Ob uvedbi obveznega zdravstvenega zavarovanja je bil z novim
zakonom tudi ustanovljen neprofitni javni zavod - Zavod za zdravstveno zavarovanje
Slovenije.
2.3. Zakonska ureditev zdravstva
Zdravstvena dejavnost obsega ukrepe in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob
uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci oziroma delavke in
8
zdravstveni sodelavci oziroma sodelavke pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju
in zdravljenju bolnikov in poškodovancev (Zaps 2011).
Ta zakon ureja vsebino in opravljanje zdravstvene dejavnosti, javno zdravstveno službo ter
povezovanje zdravstvenih organizacij in zdravstvenih delavcev oziroma delavk v zbornice
in združenja (Zaps 2011).
Osnovna zdravstvena dejavnost obsega (Zaps 2011):
spremljanje zdravstvenega stanja prebivalcev in predlaganje ukrepov za varovanje,
krepitev in zboljšanje zdravja ter preprečevanje, odkrivanje, zdravljenje in
rehabilitacijo bolnikov in poškodovancev,
preventivno zdravstveno varstvo rizičnih skupin in drugih prebivalcev v skladu s
programom preventivnega zdravstvenega varstva in z mednarodnimi konvencijami,
zdravstveno vzgojo ter svetovanje za ohranitev in krepitev zdravja,
preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje ustnih in zobnih bolezni ter rehabilitacijo,
zdravstveno rehabilitacijo otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in
duševnem razvoju,
patronažne obiske, zdravstveno nego, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov na
domu ter oskrbovancev v socialnovarstvenih in drugih zavodih,
nujno medicinsko pomoč in reševalno službo, če ta ni organizirana pri bolnišnici,
zdravstvene preglede športnikov,
zdravstvene preglede nabornikov,
ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo,
diagnostične in terapevtske storitve.
Naloga zdravstvenih delavcev v osnovni zdravstveni dejavnosti na posameznem območju
je tudi povezovanje in sodelovanje z drugimi zdravstvenimi ter s socialnovarstvenimi,
vzgojnoizobraževalnimi in drugimi zavodi, podjetji, organizacijami ter posamezniki za
oblikovanje in izvajanje programov za krepitev, ohranitev in povrnitev zdravja (Zaps
2011).
Pravna ureditev javne zdravstvene službe v Sloveniji določa, da se zdravstvena dejavnost
opravlja na primarni, sekundarni in terciarni ravni (Zaps 2011).
Osnovno zdravstveno dejavnost opravljajo zdravstveni domovi, zdravstvene postaje in
zasebni zdravstveni delavci. Lekarniška dejavnost je javna služba, ki jo opravljajo javni
zavodi in na podlagi koncesije zasebniki (Zaps 2011).
Sekundarna raven vključuje bolnišnično zdravljenje ter delo specialistične ambulante,
katerih dejavnost obsega diagnostiko in zdravljenje bolezni ali bolezenskih stanj.
Obravnava zahtevnejše zdravstvene primere, ki jih ni mogoče ali smotrno organizirati na
primarni ravni. Lahko gre tudi za bolezenska stanja, pri katerih je potrebno mnenje in
znanje več različnih specialistov ali zahtevnejša oprema, ki ni na voljo na primarni ravni.
Specialistično ambulantno dejavnost opravljajo bolnišnice, zdravilišča ali zasebni
zdravniki specialisti posameznih strok. Specialistična bolnišnična dejavnost obsega
poglobljeno diagnostiko, zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo, zdravstveno nego,
9
nastanitev in prehrano v splošnih in specialnih bolnišnicah. Sekundarna raven je tako
nadgradnja primarne ravni in jo podpira (Zaps 2011).
Terciarna raven zdravstvene dejavnosti pa obsega opravljanje dejavnosti klinik in
inštitutov ter drugih pooblaščenih zdravstvenih zavodov, ki jih zaradi strokovne,
kadrovske, tehnološke in organizacijske zahtevnosti ni možno opravljati na najnižjih
ravneh javne zdravstvene službe. Prebivalstvu zagotavlja najzahtevnejše zdravstvene
storitve, ki jih lahko opravljajo najbolj izkušeni zdravniki in zdravstveni delavci in pri tem
uporabljajo najzahtevnejšo medicinsko opremo oziroma tehnologijo (Zaps 2011).
Pogoj za uspešno delovanje javne zdravstvene službe kot celote je, da so vse tri ravni
medsebojno usklajene in dobro organizirane, saj le tako lahko javna zdravstvena služba
deluje racionalno in učinkovito. Vse ravni morajo biti razširjene in organizirane glede na
potrebe po zdravstvenih storitvah, ki jih opravljajo (Zaps 2011).
V 3. členu Zakona o zdravstveni dejavnosti lahko na podlagi dovoljenja ministrstva,
pristojnega za zdravstvo, zdravstvene dejavnosti opravljajo domače in tuje pravne in
fizične osebe, če izpolnjujejo s tem zakonom določene pogoje. Zdravstveno dejavnost kot
javno službo pod enakimi pogoji opravljajo javni zdravstveni zavodi ter druge pravne in
fizične osebe na podlagi koncesije. Dejavnost klinik in inštitutov, socialno-medicinska,
higienska, epidemiološka in zdravstveno-ekološka dejavnost, lekarniška dejavnost,
preskrba s krvjo, krvnimi pripravki in z organi za presajanje ter mrliško-pregledna služba
se opravljajo samo kot javna služba (Zaps 2011).
4.člen Zakona o zdravstveni dejavnosti določa, da zdravstvena dejavnost kot javna služba
poteka v okviru mreže javne zdravstvene službe. Merila za postavitev mreže javne
zdravstvene službe so določena s planom zdravstvenega varstva, ki ga sprejema državni
zbor. Pri sestavljanju plana se upoštevajo (Zaps 2011):
zdravstveno stanje, število, starostna in socialna struktura prebivalcev;
enaki pogoji oziroma možnosti za uporabo zdravstvenih storitev;
potreben obseg posamezne dejavnosti iz 2. člena tega zakona;
stopnja urbanizacije območij, specifičnost poselitve in dostopnost na demografsko
ogroženih območjih ter stanje onesnaženosti okolja;
gospodarske možnosti,
V 5. členu mrežo javne zdravstvene službe na primarni ravni določa in zagotavlja občina
oziroma mesto, na primarni ravni demografsko ogroženih območij pa pri zagotavljanju
mreže javne zdravstvene službe sodeluje Republika Slovenija (Zaps 2011).
S podelitvijo koncesije se ne širi mreža javne zdravstvene službe, če (Pirnat 2006, 16):
je kandidat zaposlen v zdravstvenem domu, na katerega gravitacijsko območje
spada območje koncesije in dela na področju zdravstvenih storitev, na katere se
nanaša zahteva za koncesijo;
je število izvajalcev določene dejavnosti manjše od števila izvajalcev, ki so
predvideni v mreži javne zdravstvene službe.
10
3. ZDRAVSTVENI SISTEMI
Skoraj vsi nacionalni zdravstveni sistemi imajo v ožjem pomenu besede določene skupne
sestavine oz. področja, teh pa je pet in sicer (Roemer 1993, 356):
zagotavljanje zmogljivosti in virov za delo
posebna organizacija
ekonomske osnove
način upravljanja
zagotavljanje zdravstvenih storitev.
Končni cilj sistema je doseganje boljšega zdravja in zadovoljstva prebivalstva, posamezni
elementi pa imajo lahko vmesne in ožje cilje, a tudi ti morajo predstavljati prispevek k
skupnim prizadevanjem sistema. Tako je potrebno zagotoviti ustrezno razmerje in
funkcionalno povezanost osnovne in specialistične ter bolnišnične dejavnosti, razmerje
med programi preventive in zgodnjega odkrivanja bolezni ter program zdravljenja bolnih
oseb, razmerja med zdravniki splošne prakse in specialisti, med zdravniki in ostalimi
zdravstvenimi ter nezdravstvenimi delavci v sistemu, razporejenost virov po območjih in
podobno.
Organizacija in usklajenost programov je skoraj v vseh državah v pristojnosti vlade, v
državah z razvito zasebno zdravstveno službo pa obstajajo posebne zasebne agencije
oziroma uradi, ki skrbijo za njeno organizacijo. V večini držav je za organizacijo
zdravstvene dejavnosti odgovorno ministrstvo za zdravstvo ali drugo resorno ministrstvo,
ki je odgovorno za področje zdravstvenega varstva.
3.1. Slovensko javno zdravstvo
V Sloveniji formalni izraz javna služba pomeni dejavnost, s katero se zagotavljajo javne
dobrine in jo označujejo naslednje značilnosti (Szd. 2007a):
izvaja se v javnem interesu,
za njeno zagotavljanje je odgovorna država ali lokalna skupnost,
izvzeta je iz pravnega režima tržnih dejavnosti, ker ni proste konkurence,
izvaja se po posebnem javnopravnem režimu, ki določa: način izvajanja dejavnosti,
razmerja med izvajalcem, uporabnikom in državo ali lokalno skupnostjo in način
oblikovanja cen.
Na področju negospodarskih javnih služb, kamor spada tudi zdravstvo, so za določanje, v
kolikšni meri se bodo posamezne dejavnosti izvajale kot javne službe, pomembni zlasti
motivi socialne politike. Z zagotavljanjem izvajanja teh dejavnosti in z njihovim
financiranjem iz javnih sredstev država oziroma lokalna skupnost zagotavlja vsakemu
državljanu vsaj minimalni obseg teh storitev ne glede na njegovo finančno stanje. V
parlamentarni demokraciji se z volitvami lahko spreminja tudi politična volja kot posredni
izraz javnega interesa, ki ni več enoumno opredeljen. Kakšne so dejanske spremembe
11
vrednostnega sistema, ki opredeljuje javni interes slovenskega prebivalstva, je vprašanje za
družboslovna raziskovanja. Na področju zdravstva javno službo urejajo Zakon o zavodih,
Zakon o zdravstveni dejavnosti, Zakon o lekarniški dejavnosti in Zakon o zdravstvenem
varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Szd 2007a).
Sodobni slovenski sistem javnega zdravstva kaže značilnosti, ki jih v literaturi označujejo
kot planirane zdravstvene sisteme. Planiranje se lahko nanaša samo na zbiranje,
razporejanje in nadzor porabe javnih sredstev - sredstev proračuna in (obveznega)
zdravstvenega zavarovanja. Lahko pa se dejavnost države in lokalnih oblasti razširi tudi na
upravljanje različnih oblik dejavnosti, ki jih pri nas izvajajo javni zavodi. Gre za širši
pojem sistemskega upravljanja, ki zajema vse odločitve in delovanje države in lokalnih
skupnosti v javnem interesu in tudi delovanje negospodarskih javnih družb na področju
zdravstva (v poslovni teoriji t. i. neprofitnih javnih podjetij) (Szd 2007a).
Med najpomembnejše elemente pritiska na javne finance spadajo infrastrukturne naložbe,
zlasti tiste, ki zadevajo gradnjo in obnovo bolnišnic. V številnih državah tovrstne naložbe
pomenijo tudi do polovice celotnega proračuna, namenjenega zdravstvu. Administrativno
alokacijo sredstev v zdravstvu pa spremljajo tudi težave z racionalizacijo. Primera težav
slovenskega zdravstva sta obnova oziroma gradnja onkološke klinike in pediatrične
bolnišnice, ki sta zaradi pomanjkanja javnega denarja in delovanja interesnih skupin
predstavljala predmet spora vrsto let. Veliko težavo predstavlja tudi način razdeljevanja
sredstev za javno zdravstvo, saj je centraliziran in podvržen političnemu nadzoru
(Živkovič, Mrkaić, Pezdir 2007, 39).
12
3.2. Zasebno zdravstvo
Minilo je že dobro desetletje od uvedbe zasebne zdravstvene dejavnosti v Sloveniji, ki je
prinesla številne spremembe in novosti, ki so brez dvoma obogatile sistem javne
zdravstvene mreže z zdravniki in zobozdravniki s koncesijo ter razširila ponudbo na trgu
zdravstvenih storitev z delom zdravnikov in zobozdravnikov v zasebnih ordinacijah brez
koncesije. Eden izmed pogojev za opravljanje zasebne zdravniške ali zobozdravniške
dejavnosti s koncesijo ali brez je tudi seminar za kandidate za zasebno zdravniško
dejavnost, ki ga organizira Zdravniška zbornica Slovenije (Szd 2007b.).
Zasebno zdravstvo lahko opravlja zdravstveno dejavnost pod enakimi pogoji kot javni
zdravstveni zavodi na podlagi koncesije. Izjeme določa 38. člen, ki prepoveduje izvajanje
zasebne zdravstvene dejavnosti na področjih (Szd 2005):
preskrbe s krvjo, krvnimi pripravki, odvzema in hranjenja človeških organov za
presajanje,
socialno-medicinske, higienske, epidemiološke in zdravstveno-ekološke dejavnosti
ter
patoanatomske dejavnosti.
Zasebno delo je enakopravno z dejavnosti javnih zdravstvenih zavodov tako glede pogojev
in pravic kot tudi obveznosti, povezanih z opravljanjem dejavnosti.
Cilji zasebnega dela v zdravstvu (Bručan 2006, 456):
spodbujanje tekmovalnosti med javnim in zasebnim,
večja možnost izbire in dostopnost,
boljša organiziranost in koordiniranost,
manjši monopol javnih zdravstvenih ustanov,
ohranitev preskrbljenosti prebivalcev in dosežkov zdravstvenega sistema brez
krnitev.
V javnosti se občasno pojavljajo očitki zasebnim zdravnikom, verjetno z namenom izničiti
prednosti zasebne dejavnosti in ustvariti vzdušje proti podeljevanju koncesij. Ti očitki so
(Bručan 2006, 456):
zasebni zdravniki ne skrbijo za svoje bolnike,
zasebni zdravniki varčujejo na laboratoriju,
zasebni zdravniki so profitno naravnani
zasebni zdravniki ne prispevajo k posodobitvi laboratorijske opreme javnih
zavodov,
zasebni zdravniki ogrožajo obstoj javnega zavoda (zasebna zdravstvena dejavnost,
bodoči zasebniki predstavitev za občine ...),
zasebni bolniki po 14. uri puščajo svoje bolnike javnim zavodom,
zasebni zdravniki ne sodelujejo v dežurni službi,
zagotavljanje dežurne službe bremeni samo javne zavode,
13
zasebni zdravniki ne izvajajo preventive,
zasebni zdravniki povzročajo viške kadra.
Izkušnje z zasebnim zdravstvom se kažejo kot pozitivne. V državah zahodne Evrope, kjer
je osnovno zdravstvo skoraj v celoti zasebno, imajo zelo ugodno zdravstveno stanje
prebivalstva in ne razmišljajo o spremembi sistema. Po njihovem vzoru bodo podoben
sistem uvedle tudi nekatere druge države v Evropi. Najpogosteje omenjene prednosti
zasebnega zdravstva pri nas so (Bručan 2006, 456):
zadovoljstvo bolnikov pri zasebnih izvajalcih je večje, raven storitev se je po
mnenju zavarovancev izboljšala,
socialna pravičnost in dostopnost do zdravstvenih storitev sta se v deficitarnih
področjih s podelitvami koncesij celo povečali,
večja preglednost in nadzor porabe sredstev,
večja izkoriščenost kapacitet,
interes za strokovno izobraževanje se pri koncesionarjih ni zmanjšal (zasebna
zdravstvena dejavnost, bodoči zasebniki predstavitev za občine ...).
Tabela 1: Javno in zasebno izvajanje ter financiranje zdravstvenih storitev
Mreža javne zdravstvene službe »Čisti«
zasebni
zdravstveni
delavci
Javni zdravstveni zavodi Koncesionarji
Javni Zasebni Javni Zasebni Zasebni
Program Obvezno
zdravstveno
zavarovanje
Zdravstveni
trg
Obvezno
zdravstveno
zavarovanje
Zdravstveni
trg
Zdravstveni
trg
Izvajanje Javno Javno Zasebno Zasebno Zasebno
Financiranje Javno Zasebno Javno Zasebno Zasebno
Vir: Česen 2003
V javnih zdravstvenih zavodih se preko »zdravstvenega trga« zasebno financirajo tudi
zdravstvene storitve v samoplačniških ambulantah ter po pogodbah z organizacijami
zasebnega sektorja (na primer v strokovnih enotah za medicino dela, prometa in športa).
Zasebno se financirajo tudi zdravstvene storitve koncesionarjev, ki jih opravljajo zunaj
zdravstvenih programov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Seveda se zasebno
financira tudi vsa zdravstvena dejavnost pri »čistih« zasebnikih ter zdravstvene storitve na
račun prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja (tabela 1) (Česen 2003, 16-17).
14
3.3. Obvezno zdravstveno zavarovanje
Obvezno zdravstveno zavarovanje izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v
nadaljnjem besedilu: ZZZS), ki je na podlagi Zakona o zdravstvenem varstvu in
zdravstvenem zavarovanju (v nadaljnjem besedilu: ZZVZZ) začel z delom 1. marca 1992.
Obvezno zdravstveno zavarovanje se izvaja po načelih socialne pravičnosti in solidarnosti
med zdravimi in bolnimi, starimi in mladimi, bogatimi in revnimi (Zzzs 2009).
V Republiki Sloveniji je zdravstveno zavarovanje obvezno za osebe, ki izpolnjujejo
pogoje podane z ZZVZZ-ja. Na podlagi ZZVZZ so zavarovane osebe zavarovanci ter člani
njihove družine. Kot zavarovanci morajo biti v obvezno zdravstveno zavarovanje
vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje izmed 25. točk 15. člena ZZVZZ, kot družinski
člani pa so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključene osebe, ki izpolnjujejo pogoje,
določene od 20. do 22. člena ZZVZZ. Za zavarovance je z ZZVZZ predpisana obveznost
plačevanja prispevkov, pri čemer je predpisano tudi, kdo je zavezanec za njihovo
plačevanje in s tem zavezanec za prijavo osebe v obvezno zdravstveno zavarovanje, vrsta
prispevkov in osnova od katere se le-ti plačujejo ter tudi obseg pravic (Zzzs 2009).
Predpisani prispevki, ki jih je potrebno plačat so vezani na vir, ki zagotavlja zavarovani
osebi osnovno socialno varnost. V primeru, da slovenski državljan s stalnim prebivališčem
v RS ne izpolnjuje pogojev, da bi bil zavarovan po kateri od 1. do 20. točke in 22. do 25.
točke 15. člena ZZVZZ, ga mora v obvezno zdravstveno zavarovanje prijaviti občina, kjer
stalno prebiva. Kriterije, ki jih mora oseba izpolnjevati za vključitev v zavarovanje po tej
osnovi preverja občina stalnega prebivališča, določa pa jih Pravilnik o merilih za
ugotavljanje dohodkov, prihrankov in premoženja občanov za prijavo v obvezno
zdravstveno zavarovanje (Zzzs 2009).
Družinski člani zavarovanca, se lahko v obvezno zavarovanje vključijo preko njega, ki je
nosilec tega zavarovanja, seveda samo če ne izpolnjujejo pogoje za lastno zavarovanje.
Družinski člani niso zavezanci za prispevek. Prijavo, spremembo ali odjavo oseb v
oziroma iz obveznega zdravstvenega zavarovanja opravi na podlagi vloge zavezanca za
prijavo območna enota ali izpostava Zavoda (Zzzs 2009).
Zavarovanim osebam obvezno zavarovanje omogoča uveljavitev pravic do zdravil,
medicinskih pripomočkov, zdravstvenih storitev ter nadomestil kot so nadomestilo plače,
posmrtnina, pogrebnina Zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba dobi opravi osebni
zdravnik ali pa tudi specialist v bolnišnicah, ambulantah in inštitutih na podlagi potrjene in
veljavne kartice zdravstvenega zavarovanja. V koliko zavarovana oseba nima
prostovoljnega oziroma dodatnega zavarovanja, mora krit zavarovana oseba razliko do
polne vrednosti zdravstvene storitve. V katerih primerih in za katere zavarovane osebe
obvezno zdravstveno zavarovanje krije zdravstvene storitve v njihovi polni vrednosti je
določeno v 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, v katerih primerih je potrebno
doplačilo, pa v 2. do 6. točki istega člena. Določenim skupinam zavarovanih oseb iz 25.
člena ZZVZZ je v celoti zagotovljeno tudi plačilo storitev iz 2. do 4. točke 23. člena
ZZVZZ, kadar gre za nujno zdravljenje, zavarovana oseba pa za doplačila nima
sklenjenega prostovoljnega (dopolnilnega) zdravstvenega zavarovanja. Določenim
skupinam zavarovanih oseb, ki jih določa 24. člen ZZVZZ, pa razliko med vrednostjo
zdravstvene storitve, ki se krije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in polno
15
vrednostjo zdravstvene storitve krije proračun RS. Obseg pravic in vrste pravic so
določene z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, podrobneje pa
jih določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Zzzs 2009).
3.4. Prostovoljno zdravstveno zavarovanje
Prostovoljno zdravstveno zavarovanje je pri nas zelo mlada oblika zavarovalništva in je
zato manj prepoznavna. Uvedeno je bilo šele po nastanku slovenske države. Ljudem je še
najbolj znano po tem, da so vanj netipično vključena tudi doplačila k stroškom
zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (participacija) in sicer kot
vzajemno zavarovanje. Zato ga imamo nekateri za »podaljšano roko« obveznega
zdravstvenega zavarovanja, čeprav to nikakor ne bi smelo biti ( Česen 2003, 161).
Prostovoljna zdravstvena zavarovanja delimo na (Zzzs 2009):
prostovoljna zavarovanja za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih
obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti (storitve iz 2. do 6. točke 23.
člena ZZVZZ) - dopolnilna zdravstvena zavarovanja in
prostovoljna zavarovanja za večji obseg pravic ali za višji standard storitev, kot je
to določeno v obveznem zavarovanju, in za dodatne pravice, ki niso zajete v
obveznem zavarovanju - dodatna oz. nadstandardna zdravstvena zavarovanja.
Prostovoljno zdravstveno zavarovanje za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev
krije razliko med polno vrednostjo zdravstvenih storitev in vrednostjo, ki se krije iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja. ZZVZZ namreč v 23. členu določa, katere
zdravstvene storitve se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krijejo v celoti (100 %) in
katere le v določenem odstotku. Poleg tega ZZVZZ v 23. členu določa tudi posebne
skupine zavarovanih oseb, katerim so vse storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja
krite v celoti ter zavarovane osebe, katerim razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev
krije proračun Republike Slovenije. Plačilo zdravstvenih storitev se zagotavlja v celoti iz
obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravljenje in rehabilitacijo (Zzzs 2009):
otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo,
otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju,
otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov.
Razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev, ki se krijejo iz obveznega zdravstvenega
zavarovanja in polno vrednostjo zdravstvenih storitev pa za določene skupine zavarovanih
oseb zagotavlja proračun Republike Slovenije in sicer za (Zzzs 2009):
pripornike, ki niso zavarovanci iz drugega naslova, obsojence na prestajanju kazni
zapora, mladoletniškega zapora, mladoletnike na prestajanju vzgojnega ukrepa
oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je bil izrečen varnostni ukrep obveznega
psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno
zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog,
zavarovance in po njih zavarovane družinske člane, ki nimajo zagotovljenega
plačila zdravstvenih storitev v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, če
16
izpolnjujejo pogoje za pridobitev denarne socialne pomoči, kar ugotavlja Center za
socialno delo.
Prav tako proračun Republike Slovenije zagotavlja razliko nad ravnjo, ki jo krije obvezno
zdravstveno zavarovanje za (Zzzs 2009):
vojaške invalide in civilne invalide vojne,
vojne veterane in žrtve vojnega nasilja.
V tem primeru proračun Republike Slovenije upravičencem krije premijo prostovoljnega
zdravstvenega zavarovanja. Za sklenitev prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja se
odločamo sami, vendar priporočamo, da se v primeru, da ne spadate v eno od zgoraj
navedenih skupin, zavarujete za razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev, ki jih
obvezno zdravstveno zavarovanje ne krije v celoti (Zzzs 2009).
17
4. REFORME V ZDRAVSTVENEM SISTEMU SLOVENIJE
Od sedemdesetih let preteklega stoletja velja, da končni cilji človekovega razvoja niso
ekonomski, ampak socialni: dosegljiva blaginja in varnost za vse ljudi, ne le za peščico
zmagovalcev (Česen 2006, 5). Z reformami naredimo nekakšne radikalne spremembe, s
katerimi uredimo položaje in statuse drugače, kot so bili urejeni do sedaj. Reforme
prinašajo velike spremembe, ki so lahko pozitivne ali negativne, kar se pokaže s časom.
Izvedemo jih, ko so nujno potrebne. Reforme so danes stvarnost Evrope. Pri tem se ne
smemo odrekati evropskim vrednotam, kot so socialna kohezija in solidarnost, visoka
raven blaginje, kakovost življenja, dostopnost izobraževanja in zdravja, sodelovanje
državljanov pri odločanju ali trajnost razvoja (Vlada 2010).
4.1. Razlogi za zdravstveno reformo
V zadnjih desetletjih je bil napredek medicinske znanosti in medicinske tehnologije zelo
hiter, po zaslugi razvoja informacijske tehnologije pa so podatki o tem dostopni ne le
izvajalcem zdravstvene dejavnosti, temveč tudi uporabnikom. Ljudje postajajo vse bolj
zdravstveno osveščeni ter aktivno iščejo informacije, kako bi ohranjali in krepili zdravje in
še zlasti, kakšne možnosti jim v primeru bolezni nudijo medicina in spremljajoče znanosti.
Zdravstveni sistemi se zato po vsem svetu soočajo s povečanim povpraševanjem
državljanov po novih zdravstvenih pravicah in po njihovi univerzalni dostopnosti ter
kakovosti. Vse to vpliva na zahteve po povečanju sredstev za zdravstveno varstvo. Druga
razloga za naraščanje stroškov sta naraščanje števila starejših prebivalcev ter naraščanje
števila kroničnih bolnikov. Starejši prebivalci znatno bolj kot mlajši potrebujejo in
uporabljajo zdravstveno varstvo in s tem vplivajo na naraščanje stroškov, zdravljenje
kroničnih bolnikov pa je mnogo bolj uspešno kot nekoč, zato se podaljšuje njihovo
preživetje in njihov delež v prebivalstvu (Keber 2003, 19).
Na pobudo Ministrstva za zdravje je socialni sporazum, podpisan aprila 2003, vključil tudi
napoved zdravstvene reforme z naslednjimi besedami: "Zaradi nakopičenih problemov,
katerih reševanje je v interesu države in njenih državljanov, bo potrebno v sistemu
zdravstvenega varstva in na drugih področjih, ki so povezana z zdravstvom, v naslednjih
letih reformirati nekatere dosedanje rešitve in pospešiti že začete procese izboljšav.
Partnerji bodo podprli takšne spremembe sistema zdravstvenega varstva, ki bodo temeljile
na večji solidarnosti pri zagotavljanju sredstev za z reformo dogovorjene zdravstvene
pravice in večjo pravičnost pri njihovem razporejanju, enaki dostopnosti do zdravstvenih
pravic za vse uporabnike, povečanju te dostopnosti, večji transparentnosti in s tem
skrajševanju čakalnih dob, večji kakovosti in učinkovitosti sistema zdravstvenega varstva,
aktivnejši vlogi uporabnikov in boljšem nadzoru" (Keber, 19).
Tistega leta je država hotela z novimi reformami odpraviti takratne slabosti in povečati
učinkovitost v zdravstvu, ki je primanjkovala. Spodbuditi je hotela privatizacijo bolnišnic
in javno-zasebno partnerstvo, ter omogočiti večjo konkurenco med izvajalci zdravstvenih
storitev in nasploh izboljšati javno zdravje.
Ključni razlogi za zdravstveno reformo pri nas je zastarelost in neustreznost zakonskih
ureditev. Zdravstvo ima tudi nove potrebe in izzive, ki se pojavljajo v današnjem času, saj
18
se je zdravstvo razvilo in zato je potrebna nova oprema, nov izobražen kader in podobno.
Ampak za vse nove potrebe še nimamo ustreznih institucij, ki bi se pravočasno odzivalo in
obvladovale nastalo situacijo. Obstajajo tudi potrebe po večji racionalizaciji in
transparentnosti financiranja zdravstvenega zavarovanja, zdravstvenih dejavnosti in porabi
javnih sredstev pri izvajalcih ter po večji uspešnosti celotne zdravstvene dejavnosti in po
uvajanju novih modelov njihovega financiranja. Kažejo se tudi potrebe po povečanju
učinkovitosti in nove zahteve po nadaljnji privatizaciji v zdravstvenem varstvu. Definirat
se mora tudi vloga države in seveda tudi njene naloge, ter neusklajenost med zdravstvenim
varstvom in socialne varnosti. Eden izmed ključnih potreb je še izboljšanje kvalitete
zdravstvenega varstva, pravic zavarovanca pri obravnavi zdravstvenih dejavnosti ter o
odločanju o njegovih pravic iz zdravstvenega zavarovanja.
4.2. Bistveni elementi novega zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem
zavarovanju
V letu 2010 smo v Republiki Sloveniji za področje zdravstva porabil 3,24 milijarde evrov,
kar predstavlja 9,06 odstotka BDP. Javne blagajne (Zavod za zdravstveno zavarovanje
Slovenije (v nadaljnjem besedilu: ZZZS) in proračun Republike Slovenije in občin) so
prispevali 70,7 odstotka, zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje (v
nadaljnjem besedilu: DZZ), so prispevale 13,3 odstotka, 12,9 odstotka pa so prispevala
gospodinjstva v obliki neposrednih plačil ob nakupu zdravstvenih storitev. Povprečna letna
stopnja rasti javnih izdatkov med zdravstvo za leti 2004 in 2010 znaša 5,5 odstotka,
povprečna letna stopnja rasti izdatkov, ki jih za zdravstvo namenja državni proračun, znaša
med leti 2004 in 2010 -1,8 odstotka, povprečna letna stopnja rasti zasebnih izdatkov za
zdravstvo v istem obdobje pa 7,7 odstotka. Iz prikazanih osnovnih podatkov je razvidno,
da sistem financiranja zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji spodbuja hitro rast
zasebnih izdatkov za zdravstvo in uvršča Republiko Slovenijo med države z visokim
razmerjem med zasebnimi in javnimi izdatki za zdravstvo – v letu 2010 je razmerje med
zasebnimi in javnimi izdatki znašalo že 29,3:70,7 v primerjavi z letom 2004, ko je to
razmerje znašalo 26,8:73,2. Skoraj 30 odstotni delež zasebnih sredstev za zdravstvo je med
najvišjimi v Evropi. Med zasebnimi izdatki so izdatki za DZZ naraščali po povprečni letni
stopnji rasti 6,9 odstotka, neposredni izdatki za zdravstvo pa po stopnji 7,9 odstotka
(Mz.gov 2012a).
Številne raziskave in statistične analize ter podatki jasno kažejo povezanost med višino
neposrednih izdatkov za zdravstvo in razvitostjo države - bolj kot je država razvita, nižji je
delež neposrednih izdatkov v vseh izdatkih za zdravstvo. Država s svojo zdravstveno
politiko usmerja porabo sredstev v tiste programe, ki so za zdravje prebivalstva nujni in k
zdravju prebivalstva prinesejo največ, medtem ko so neposredni izdatki namenjeni
nakupom zdravstvenih storitev, za katere ljudje menijo, da so dobri za njihovo zdravje in si
njihovega nakupa želijo, vendar pa zaradi fenomena asimetrije informacij v zdravstvenem
sistemu in pomanjkanja alokacije sredstev na podlagi dokazov s strani državljanov to ni
nujno res. Naraščanje neposrednih izdatkov za zdravstvo kaže na dejstvo, da obstoječi
sistem financiranja in razporejanja sredstev za zdravstvo, ki so zbrana z drugimi viri, ne
zadovolji potreb prebivalstva. Osnovni razlog za sprejem predloga zakona je tako odprava
tistih rešitev v zakonodaji, ki onemogočajo vzpostavitev sistema financiranja in alokacije
zbranih sredstev na način, ki bi zagotavljal vzpostavitev prožnega zdravstvenega sistema,
19
ki učinkovito zadovoljuje potrebe državljank in državljanov s kakovostnimi in varnimi
zdravstvenimi storitvami (Mz.gov 2012a).
V zakonodaji se pojavljajo številne nekonsistentnosti in neusklajenosti z zakonodajo z
drugih področij, ki jih je z zakonom treba uskladiti. Zakon uvaja nove rešitve, ki bodo
povečale racionalnost upravljanja z javnimi sredstvi in odpravile nepotrebne
administrativne ovire (Mz.gov 2012a).
Pomemben razlog spremembe zakona je tudi tožba Sodišča Evropske unije proti Republiki
Sloveniji zaradi po mnenju Evropske komisije nepopolnega in nepravilnega prenosa
Direktiv Sveta 73/239/EGS, kot je bila naknadno spremenjena, in nepravilnega prenosa
Direktive Sveta 92/49/EGS v pravni red RS ter neizpolnitve obveznosti iz členov 56 in 63
Pogodbe o delovanju Evropske unije (Mz.gov 2012a).
Posebnost slovenskega sistema DZZ je namreč njegov namen, ki je povračilo tistega dela
dogovorjenih stroškov za zdravstvene storitve in blago, ki jih ne povrne obvezno
zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: OZZ). DZZ je tako v Republiki Sloveniji
del javnega interesa zaradi svojega namena in narave zavarovanja. Doplačila za
zdravstvene storitve se gibljejo v deležu od 5 do 90 odstotka. V primeru nezavarovanja v
shemi prostovoljnega zavarovanja (točneje DZZ) je zaradi visokih zneskov doplačil lahko
okrnjena dostopnost do vseh zdravstvenih storitev, ki se delno krijejo iz OZZ, delno pa iz
DZZ. Razlog za DZZ je torej v tem, da se posamezniku v primeru potrebe po zdravstvenih
storitvah omogoči storitev – ne le delna, temveč v celoti. Brez sklenitve DZZ bi moral
pravico, ki sicer je del košarice pravic, deloma kriti sam. Ker so zdravstvene storitve lahko
povezane z visokimi stroški, je posameznikom v interesu, da so dopolnilno zavarovani. Če
ne bi bili, bi se lahko zgodilo, da doplačila za zdravstvene storitve ne bi zmogli kriti. To je
razlog, da se tako veliko število ljudi odloči za sklenitev DZZ – dejstvo namreč je, da so v
javnem interesu storitve, ki jih v definiranem deležu krije DZZ, nikakor pa v javnem
interesu ni samo DZZ (Mz.gov 2012a).
Odvisnost dostopa do zdravstvenih storitev ne more in ne sme biti odvisna od sklenitve
DZZ in taka ureditev odstopa od definiranega zdravstvenega varstva v Ustavi Republike
Slovenije. Omogočanje kritja vseh stroškov neke zdravstvene storitve zgolj s pomočjo
DZZ odstopa od smisla in namena osnovnih pravic iz zdravstvenega varstva. Sprememba
sistema zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji je zato
nujna (Mz.gov 2012a).
DZZ je vzpostavilo vzajemnost med bolnimi in zdravimi, ker je preneslo stroške doplačil
na vse zavarovance, istočasno pa je zmanjšalo solidarnost med revnimi in bogatimi, saj so
premije DZZ enotne ne glede na višino dohodka prebivalcev. Učinek, ki ga je imelo DZZ,
je tako povečana regresivnost plačevanja zdravstvenih storitev (Mz.gov 2012a).
Sistem DZZ tudi omejuje dostopnost do zdravstvenih storitev. DZZ krije zdravstvene
storitve le v določenem deležu, ki ga ne krije OZZ. Koriščenje storitev kljub vključenosti v
OZZ tako s strani zavarovanca ni mogoče, saj mora zavarovanec v primeru koriščenja
zdravstvene storitve le to doplačati v primeru, da nima sklenjena DZZ, to pa mu lahko
predstavlja veliko finančno breme, ki ga ne zmore. Doplačila se tako nanašajo na vse
storitve v košarici OZZ, ki nimajo 100 odstotnega kritja iz OZZ in so lahko v določenih
20
primerih izredno visoka. Zaradi tega omejujejo dostopnost do zdravstvenih storitev
predvsem prebivalstvu iz nižjih dohodkovnih slojev, ki je sicer vključeno v OZZ
(Mz.Gov2012a).
Racionalno obnašanje na strani OZZ v smislu nižanja cen storitev izvajalcem ob
nespremenjenih premijah za DZZ pomeni večje dobičke DZZ zavarovalnic in predstavlja
neracionalnost celotnega sistema (Mz.gov 2012a).
Nižanje deleža OZZ v kritju cene storitve povečuje preveliko koriščenje zdravstvenih
storitev ter daje napačne vzpodbude razvoju. Plačilo opravljenih zdravstvenih storitev iz
naslova DZZ je neomejeno (do realizacije), kar izvajalcem zdravstvenih storitev ob
povečevanju deleža DZZ daje možnosti, da zaradi večje prodaje zdravstvenih storitev
izvajajo in obračunajo le-te, ki pa so s strokovnega vidika nepotrebne. Njihovi fiksni
stroški so namreč pokriti že z obsegom do plana. Raziskava o vlogi DZZ je pokazala, da
prostovoljno zdravstveno zavarovanje ne prispeva k višji učinkovitosti izvajalcev na
primarni ravni; celo več - v primeru izvajalcev javne zdravstvene službe DZZ celo znižuje
njihovo učinkovitost (Mz.gov 2012a).
Pri spremembi zdravstvenega zavarovanja, kjer DZZ zavaruje del večine zdravstvenih
storitev, je treba določiti pravice, ki bodo v celoti krite iz javnih sredstev: pravice, ki v
košarico ne bodo vključene, bodo državljanom na razpolago, vendar bodo zanje morali
plačati bodisi neposredno ob uporabi bodisi v okviru prostovoljnega zdravstvenega
zavarovanja, ki bo lahko na trgu ponujal različne zavarovalne produkte za storitve, ki v
košarico ne bodo vključene. Predlog zakona bo zato na novo definiral košarico pravic.
Kriterij za določanje pravic v košarici bo zadostitev realnim zdravstvenim potrebam
prebivalstva in s tem povečanje racionalnosti rabe sredstev, ki so namenjena izvajanju
zdravstvenega varstva (Mz.gov 2012a).
V sistemu prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja kot zavarovanja za zdravstvene
storitve, zdravila, živila za posebne zdravstvene namene, medicinske pripomočke ter ostale
storitve in izdelke, ki se lahko nudijo v okviru izvajanja zdravstvene službe oziroma
predstavljajo nadstandardno storitev, se premije za zavarovalne produkte oblikujejo tržno,
na podlagi aktuarskih izračunov (Mz.gov 2012a).
Na strani financiranja in zbiranja sredstev za zdravstveno varstvo je osnovni razlog za
sprejem zakona preprečitev različnih oblik diskriminacije med kategorijami zavarovancev,
ki jih povzročajo sedaj veljavne določbe zakona. Predlog spremembe zakona bo na novo
definiral nekatere kategorije zavarovancev, njihove zavarovalne osnove in stopnje
prispevkov ter pravice, ki jim na osnovi vplačanih prispevkov pripadajo. Predlagan zakon
bo odpravil diskriminacijo med posameznimi kategorijami in v največji možni meri
uveljavil načelo plačevanja v skladu z višino dohodkov zavarovanca. Prav tako se bo
smiselno spremenila upravičenost posameznih kategorij zavarovancev do posameznih
pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Predlog spremembe zakona bo izenačeval pravico
kategorij državljanov, ki niso zavarovanci, do zdravstvene oskrbe glede na rednost
plačevanja prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Predlog spremembe zakona prav tako
odpravlja odpis, odloge in obročno plačevanje prispevkov za zdravstveno zavarovanje.
Predlog uvaja novo dajatev – splošno participacijo, ki se določi glede na dohodek
posameznikov po plačilu dohodnine. Dajatev je obvezna za vse, gre torej za javna sredstva,
21
ki se zbirajo v javni blagajni. Dajatev nima narave davka ali prispevka, ker je uvedena šele
po dohodnini, zato ne obremenjuje stroškov dela in nima vpliva na konkurenčnost (Mz.gov
2012a).
Na strani alokacije sredstev je osnovni razlog za sprejem sprememb zakona zagotovitev
racionalnosti in učinkovitosti v razporejanju sredstev med izvajalce zdravstvenega varstva
ter zagotavljanje čim boljšega pokrivanja potreb prebivalstva po zdravstvenih storitvah.
Predlog sprememb zakona bo na novo definiral vlogo ZZZS v zdravstvenem sistemu, ki
naj postane aktiven naročnik zdravstvenih storitev v skladu s potrebami prebivalstva po
zdravstvenih storitvah (Mz.gov 2012a).
Predlagan zakon pa bo nenazadnje dal tudi podlago za vzpostavitev delovanja Sveta za
vrednotenje zdravstvenih tehnologij, kar posledično pomeni večjo učinkovitost in
transparentnost ter racionalizacijo delovanja zdravstvenega sistema (Mz.gov 2012a).
4.3. Cilji, načela in poglavitne rešitve predloga zakona
Zakon bo temeljil na enakih načelih kot osnovni sistemski zakon. Temeljna načela so
(Mz.gov 2012a):
Univerzalnost: nikomur ni onemogočen dostop do zdravstvenega varstva.
Dostopnost: dostop do kakovostnega varstva za vse v skladu z realnimi potrebami.
Solidarnost: vsi državljani in vse kategorije prebivalstva prispevajo v zdravstveno
blagajno v sorazmerju s svojimi dohodki, v zameno pa imajo vsi pravično
dostopnost do zdravstvenih storitev v skladu s potrebami.
Enakost: vsi državljani imajo enak dostop do zdravstvenih storitev v skladu s
svojimi potrebami neodvisno od etnične pripadnosti, spola, starosti, socialnega
statusa ali sposobnosti plačila.
Transparentnost pravic: pravice, ki jih vsebuje osnovna košarica, so jasno in
pregledno definirane in kot take omogočajo vsakemu prebivalcu, da pozna svoje
pravice. Pravice so definirane v standardu in obsegu ter časovni dostopnosti
(določena je najdaljše dopustna čakalna doba).
Javnofinančna vzdržnost: pravice in financiranje pravic so definirani na način, ki
zagotavlja dolgoročno javnofinančno vzdržnost. Zakon jasno definira vire, njihove
osnove in zavezance, njihovo višino, način plačevanja in namen njihove porabe.
Zakon bo temeljil na enakih ciljih kot osnovni sistemski zakon, to je zagotavljanje
solidarnosti, zagotavljanje skladnosti slovenske zakonodaje z evropskimi direktivami in
drugo zakonodajo v Republiki Sloveniji, zagotavljanje uresničitve drugih osnovnih načel,
na katerih temelji zdravstveni sistem. Poleg tega bo zakon zagotavljal tudi ustreznost virov
financiranja posameznih vsebin, ki se sedaj financirajo iz sredstev, zbranih v okviru OZZ
ter racionalnost in preglednost porabe javnih sredstev v smislu financiranja storitev, ki v
največji možni meri zadovoljujejo potrebe državljanov (Mz.gov 2012a).
Zakon bo poudarjal cilj diverzifikacije virov in uravnoteženosti zbiranja sredstev za
financiranje zdravstvenih storitev ter v skladu s tem na novo opredeljeval obveznosti
22
države in proračuna do zagotavljanja pravic na področju zdravstva. Spremembe bodo
narejene na osnovi vsebinskih usmeritev in nacionalnih prioritet na področju zdravstva,
prav tako pa s ciljem zagotavljanja finančne stabilnosti in možnosti zagotavljanja sredstev
iz več virov, kar bo omogočalo večjo stabilnost financiranja v času finančnih in
ekonomskih kriz. Zakon bo prav tako zasledoval cilja racionalnosti in stroškovne
učinkovitosti, povezovanja institucij, kadar gre za opravljanje istega dela ter v Slovenijo
sistemsko uvedel vrednotenje zdravstvenih tehnologij (Mz.gov 2012a).
Nove zdravstvene tehnologije predstavljajo najvišji vir rasti izdatkov za zdravstvo. Če
njihovo uvajanje ne temelji na z dokazi podprti medicini in stroškovni učinkovitosti, so ti
stroški neobvladljivi, postavljanje prioritet na področju uvajanja novih tehnologij pa je
nepregledno in oteženo. Zakon bo na novo opredelil nekatere kategorije zavarovancev,
osnove za določene pravice ter pravice, ki pripadajo določenemu zavarovancu. Nove
prispevne osnove bodo omogočale večjo izenačenost zavarovancev pri plačevanju
prispevkov v skladu z njihovimi dohodki, vsaki kategoriji zavarovancev bodo pripadle le
tiste pravice, ki jih zavarovanec dejansko potrebuje, nekatere kategorije zavarovancev, kot
so npr. družinski člani, pa bodo zaradi neustrezno opredeljenega statusa na novo
opredeljeni (Mz.gov 2012a).
4.3.1. Ocena finančnih posledic predloga zakona za državni proračun in druga javna
finančna sredstva
Iz podatkov Ministrstva za zdravje, ki temeljijo na podatkih sklenjenih o podjemnih
pogodbah in izdanih soglasjih za delo izven bolnišnic izhaja, da so v letu 2011 javne
bolnišnice z lastnimi zaposlenimi sklepale podjemne pogodbe (skupaj v višini 3,8 mio
EUR) tako za redno delo kot za opravljanje dela preko polnega delovnega časa. Prav tako
so podjemne pogodbe sklepale z ostalimi (v višini 6,1 mio EUR). Smatramo, da bo
prepoved sklepanja podjemnih pogodb z ostalimi zaposlenimi delno povečalo število
zunanjih izvajalcev zdravstvenih storitev, ki opravljajo dela preko podjemnih pogodb,
delno pa se bo to delo prelilo znova v delo preko polnega delovnega časa ali plačilo za
dežurstvo. Prihranek iz tega naslova je težko oceniti in bo odvisen predvsem od
organizacije dela v javnem zdravstvenem zavodu. Prihranek v zvezi s sklepanjem
podjemnih pogodb tudi ne predstavlja prihranka za proračun RS oziroma katero drugo
blagajno javnega financiranja, ampak sprememba pomeni predvsem orodje za vodstvo
javnih zdravstvenih zavodov za organizacijo dela in drugačno razporeditev sredstev, ki jih
javni zdravstveni zavod prejme za opravljanje zdravstvenih storitev (Vlada 2005).
Prepoved sklepanja podjemnih pogodb z lastnimi zaposlenimi v javnih zdravstvenih
zavodih ne vpliva na odhodke ZZZS, saj slednji plačuje storitve na podlagi dogovorjenih
cen in kalkulativnih elementov (Mf.gov 2012).
23
Tabela 2: Odhodki državnega proračuna, ki niso načrtovani na ukrepih/projektih sprejetih
proračunov
Ureja Posega v
obstoječi
ZZVZZ
Letni učinek v
mio EUR za
ZZZS
Učinek v letu 2012
v mio EUR za
ZZZS
Vpliv na ZZZS
Znižanje deleža, ki ga krije
OZZ
23. člen 88,2 51,45 Znižanje
odhodkov ZZZS
Razvrstitev zdravil na
pozitivno listo
23. a. člen 10 1,60 Znižanje
odhodkov ZZZS
Znižanje % nadomestil 31. člen 15,34 8,95 Znižanje
odhodkov ZZZS
Ureditev naročanja MTP v
skladu z ZJN
63. a. člen 5,7 Znižanje
odhodkov ZZZS
Ukinitev odpisa,
zmanjšanje ali odloga in
obročno plačevanje
prispevkov
60. člen 0,5 0,29 Povečanje
prihodkov ZZZS
Ukinitev nadomestil za
brezposelne
Zakon o
urejanju trga
dela
3,9 2,28 Znižanje
odhodkov ZZZS,
povečanje
odhodkov
državnega
proračuna
SKUPAJ 123,64 64,57
Vir: Mf. Gov 2012
Iz tabele 2 je razvidno, da znižanje deleža, ki ga krije OZZ, razvrstitev zdravil na pozitivno
listo, znižanje odstotka nadomestil in ureditev naročanja MTP v skladu z ZJN znižuje
odhodke ZZZS-ja. Ukinitev odpisa, zmanjšanje ali odloga in obročno plačevanje
prispevkov povečuje prihodke ZZZS-ja ter ukinitev nadomestil za brezposelne znižuje
odhodke ZZZS-a in povečuje odhodke državnega proračuna.
24
5. OPREDELITEV ZDRAVSTVENEGA SISTEMA V AVSTRIJI
Zdravstveno varstvo Avstrije je zelo podobno ureditvi tega področja v Nemčiji, Avstrijska
država je namreč nekaj let po uvedbi obveznega socialnega zavarovanja v Nemčiji sprejela
zakon o obveznem zdravstvenem zavarovanju prebivalstva po vzoru severne sosede (Toth
2003, 181 ).
V Avstriji je zdravstvo urejeno na federalnem načelu in javna zdravstvena oskrba je v
pristojnosti zveznih dežel, ki naloge lahko naprej delegirajo drugim teritorialnim enotam.
Centralna oblast je pristojna za temeljno zakonodajno na tem področju za ostale zadeve pa
je pristojna zvezna dežela v kateri poteka zdravstvena oskrba. Glavna značilnost
zdravstvenega sistema v Avstriji je regionalizacija zdravstva. Za vzdrževanje
infrastrukture in bolnic so odgovorne občine in zvezne dežele v katerih se nahajajo. Pri
tem morajo upoštevati zvezno okvirno zakonodajo in nacionalne standarde, ki jih postavlja
zvezna vlada. Temeljni je Avstrijski strukturni plan za zdravstvo, ki postavlja okvirne
načrte za bolj natančne regionalne načrte, za katere so odgovorne zvezne dežele.
Značilnost primarnega zdravstva v Avstriji je, da ga opravljajo neodvisni zdravniki, ki
delajo samostojno, v omejenem obsegu pa tudi ambulantni oddelki bolnic (Skupnostobcin
2010, 75 – 78).
V Avstriji je 24 nosilcev zdravstvenega zavarovanja in sicer devet območnih bolniških
blagajn (Gebitskrankenkasse), ki pokrivajo območja posameznih dežel, deset obratnih
bolniških blagajn (Betribskrankenkasse) ter ena zvezna bolniška blagajna za rudarje, za
samostojne podjetnike, obrtnike, za zaposlene pri železnicah, za kmete in za javne
uslužbence (Hofmacher in Rack 2006,73).
Redno zaposleni oziroma aktivni zavarovanci so v posameznih bolniških blagajnah
zavarovani. Po njih so zavarovani tudi njihovi družinski člani. Območne bolniške blagajne
delujejo na območju dežele, za katero so ustanovljene. Že pred sprejetjem Splošnega
zakona o socialnem zavarovanju so v podjetjih delovale obratne bolniške blagajne.
Zavarovani so lahko bili njihovi zaposleni, člani družine ter upokojenci, ki so bili prej tam
zaposleni. Njihovi člani (zavarovanci) so zaposleni v teh podjetjih, njihovi družinski člani
in upokojenci, ki so bili pri njih zaposleni pred upokojitvijo. Področne blagajne pa so na
območju celotne države v njih pa so vključeni vsi zaposleni iste dejavnosti ter člani njihove
družine.
Bolniške blagajne so samostojne., ki se kaže s tem, da prispevke določa zakonodajalec, ti
prispevki pa se zbirajo v bolniških blagajnah. Te bolniške blagajne gospodarijo s temi
prispevki ter plačujejo storitve in dajatve. Območne bolniške blagajne upravljajo
skupščine, ki jih sestavljajo predstavniki delodajalcev in predstavniki zavarovancev
(Hofmacher in Rack 2006, 90 – 95). Zdravstveno zavarovanje, ki je dodatno pa ponujajo
zavarovalniška podjetja oziroma zasebne zavarovalnice, ki jih je osem in so povezane v
Združenje zavarovalniških podjetij na Dunaju. Dodatnih zavarovanj je v Avstriji relativno
malo, ker bolniške blagajne omogočajo vsem kategorijam zavarovancev široko
zdravstveno varnost. Razširjena so predvsem dodatna zavarovanja za skupine, ki ne morejo
biti vključene v obvezno socialno (zdravstveno) zavarovanje po obstoječih zakonih
(Hofmacher in Rack 2006, 96).
25
Skoraj 99% Avstrijcev je vključeno v zakonsko socialno zavarovanje, tako da v zasebno
zavarovanje ostane samo 1% zavarovancem, ki ni vključenih v socialno zavarovanje. V ta
mali odstotek spadajo zdravniki, notarji in dnevni migranti. Posebej za zdravnike velja ta
posebna ureditev, tako da so lahko zavarovani preko zdravniške zbornice ali pa zasebno.
Vsak zdravnik, ki želi opravljati svojo dejavnost na račun bolniških blagajn, mora z
zdravniško zbornico skleniti individualno pogodbo. Ta pogodba ima obliko vnaprej
pripravljenega obrazca. S podpisom te pogodbe izrazi zdravnik pripravljenost delati za
zavarovance zdravniške blagajne in uresničevati obveznosti, ki so opredeljene v globalni
pogodbi. S podpisom pogodbe pridobi zdravnik pooblastila in pristojnosti pogodbenega
zdravnika bolniške blagajne. Z individualno pogodbo zdravnik in bolniška blagajna ne
moreta urejati ali spreminjati opredelitev globalne pogodbe. Če bi želel kakšno zadevo
urediti po svoje, morata pridobiti soglasje zbornice. Individualne pogodbe se sklepajo za
nedoločen čas in se ne obnavljajo vsako leto tako kot pri nas.
V Avstriji smejo opravljati zdravniško dejavnost tudi zdravniki, ki nimajo pogodbe z
bolniškimi blagajnami. Za te globalna pogodba ne velja, prav tako ne njen tarifni del. To so
lahko zdravniki s polnim delovnim časom ali pa tudi zdravniki, ki so zaposleni v javnih
službah, ki delajo kot zasebniki nekaj ur na dan ali teden. Za svoje delo si samo postavljajo
ceno. Takih zdravnikov je v Avstriji sorazmerno veliko, saj jim to lahko predstavlja
dodaten vir zaslužka. Pri tem ima zavarovana oseba pravico od svoje bolniške blagajne
zahtevati povračilo računa. Ta mu povrne znesek, ki bi ga zanj za iste storitve plačala pri
svojem pogodbenem zdravniku (Toth 2003, 185-186).
5.1. Pravni status in opredelitev javne službe
Avstrija je v zadnjih desetih letih temeljito spremenila status javnih bolnic. Le te so iz
javnoproračunskih enot spremenili preko »inkorporacije« v avtonomne organizacije pod
režimom zasebnega korporacijskega prava, kar je tudi bistveno spremenil odnos med
javnimi lastniki (občinami in deželami) in upravljavci (managerji) javnih bolnic. V
Avstriji je zdravstvo urejeno na federalnem načelu in javna zdravstvena oskrba je v
pristojnosti zveznih dežel, ki naloge naprej delegirajo drugim teritorialnim enotam.
Temeljni je Avstrijski strukturni plan za zdravstvo, ki postavlja okvirne plane za bolj
detajlne regionalne plane, za katere so odgovorne zvezne dežele. Značilnost primarnega
zdravstvenega varstva v Avstriji je, da ga opravljajo samostojni, neodvisni zdravniki, ki
delajo samostojno, v omejenem obsegu pa ambulantni oddelki bolnic. Bolnišnično
zdravstveno varstvo je javno financirano in v glavnem tudi javno zagotovljeno. Predstavlja
približno 48,6 % vseh zdravstvenih izdatkov.
Poudariti velja, da sama inkorporacija, to je preoblikovanje javnih bolnic v gospodarske
družbe, ni spremenila lastništva bolnic. Le te še naprej ostajajo javne bolnice, ki pa imajo
sedaj bistveno večjo avtonomijo pri upravljanju. Glavni cilj reforme je bilo vertikalno
povezovanje občinskih bolnic v holdinške družbe v devetih federalnih deželah. Občine, ki
so bile lastnice bolnic so zaradi finančnih težav vso lastnino bolnic prenesle v
novoustanovljene holdinške družbe. Tako so se v večini avstrijskih zveznih dežel prej
občinske bolnice preoblikovale v bolnišnične holdinške organizacije. V avstrijskem pravu
takšno preoblikovanje predstavlja formalno privatizacijo, ki za razliko od materialne
26
privatizacije pomeni preoblikovanje bolnic v organizacije, ki so še vedno v lasti javnih
oblasti , vendar z upravljanjem s strani privatnih družb (Skupnostobčin 2010).
5.2. Upravljanje in organi upravljanja ter premoženje bolnic
Koncept holdinga je pomemben, ker predstavlja vertikalno povezavo vseh » lokalnih «
bolnic v eno povezano – holding. Med holdingom in upravami bolnic pa je vzpostavljen
pogodbeni odnos. Profesionalni managerji upravljajo deželne bolnice s katero imajo
managerji pogodbe o zaposlitvi. Holdinške družbe so ustanovljene na podlagi avstrijskega
korporacijskega prava in imajo tako kot druge korporacije nadzorni odbor, ki predstavlja
lastnika in nadzoruje upravo. Vse premoženje bolnice, kot so medicinski pripomočki,
oprema, prostori in infrastruktura, so preneseni na novo korporacijo. Zelo pomembno je, da
nikoli ni bil namen ustanovitve holdinške družbe profitno upravljanje bolnic. Holdinške
družbe so ustanovljene kot ne – profitne organizacije, z obveznim mandatom zagotavljanja
celovite sekundarne zdravstvene oskrbe za prebivalce, doseganje visokih kakovostnih
standardov in zagotavljanje finančne vzdržnosti poslovanja bolnic. Deželna vlada kot
lastnik holdinga je rezidualno odgovorna za vse dolgove holdinga. Ne glede na to, pa je
dodana managerska avtonomija in fleksibilnost rezultirana v izboljšanem upravljanju s
sredstvi bolnic in pomembnimi izboljšavami v učinkovitost poslovanja, še posebej v okviru
ekonomij obsega (povezava bolnic na ravni dežel v holding). To vključuje tako odpravo
odvečne infrastrukture , konsolidacijo medicinskih oddelkov in specialistov ter sriktno
upoštevanje federalnega načrta (OKAP/GGP), ki predstavlja, kar se tiče investicij v visoko
kvalitetno opremo, splošni okvir za zdravstveno varstvo v Avstriji (Skupnostobčin 2010).
Prvi holding v Avstriji je bil ustanovljen že leta 1979 kot pilotni/testni primer v avstrijski
deželi Vorarlberg (Krankenhaus Betriebgessellschaft m.b.H.). Ustanovitev KHBG (družba,
ki upravlja bolnico) je bila pospešena z dejstvom, da je bila večina občinskih bolnic takrat
v globokih dolgovih, občine pa niso bile pripravljene obdržati lastništva nad tako
zadolženimi bolnicami, ker je to predstavljajo prehudo finančno breme za občine. Lastnih
KHGB je pravno gledano vlada Vorarlberga ( 96 % ), ter štiri mesta ( prejšnji lastniki ), ki
imajo vsak po 1 % delež v lastniški strukturi, kar jim dalje sedež v nadzornem svetu.
Upravlja s petimi javnimi bolnicami, ki imajo 1700 bolnišničnih postelj na osmih različnih
lokacijah. S 3100 zaposlenimi je KHBG največji delodajalec v Vorarlbergu. Različne
centralizirane storitve kot so IT in večina laboratorijskih storitev je v LKH
(Landerskrankenhaus) Feldkirch, ki je največja javna bolnica v deželi in edina deželna
terciarna zdravstvena ustanova, povezana z Univerzitetno kliniko Innsburške medicinske
šole. Ker se osredotoča na svoje temeljne funkcije, KHBG spodbuja prenos pomožnih
storitev, kot so oskrba prostorov, pralni servis, restavracije za bolnice, banke, vzdrževalne
servise na druge izvajalce. Tri bolnice so bile tako zaprte v 10 letnem obdobju, postelje
odpravljene, tehnična oprema pa prenesena na bolj specializirane enote (Skupnostobčin
2010).
Prvi testni primer je tako bil politično kot tudi ekonomsko uspešen, kar je že leta 1992
priznalo tudi Avstrijsko Računsko sodišče. V preteklem desetletju je ta koncept postal
glavni model za preoblikovanj bolnic v Avstriji. Na podoben način so tudi v drugih
deželah lastništvo bolnic občine prenesle v holdinške družbe v lasti dežel. Od takrat je
osem od devetih dežel ustanovilo holdinške družbe. Sledila je zgornja Avstrija, ki je leta
27
2002 ustanovila holdinško korporacijo (Aktiengesellschaft) GESPAG in sledila praksi
KHBG. Nekatere bolnice iz te mreže bodo tako zaprli postelje ali delno jih prenesli na bolj
ustrezne lokacije, kar naj bi prineslo izboljšano učinkovitost poslovanja in pomembno
zmanjšanje stroškov poslovanja (Skupnostobčin 2010).
Kvalitativne raziskave kažejo, da je korporatizacija javnih bolnic v holdinške družbe
povečala managersko avtonomijo in hitrost odločanja v bolnicah. V primerjavi s
samostojnimi bolnicami, se v holdinški družbi sredstva lahko upravljajo na bolj učinkovit
način, kar vodi do sinergije, ekonomije obsega in delitve rizika večjih kapitalskih investicij
za medicinsko opremo. Dodatno, posamezne bolnice v isti geografski coni, se lahko
specializirajo za določene naloge, kar odpravlja podvajanje in odvečne funkcije ter
posledično niža stroške. Vse združitve so temeljile na predhodnih master planih, kjer so
vnaprej predvideli ključne faktorje, kot so delitev bolezni in trend v epidemiologiji in
demografiji (najbolj znan tak načrt je v zvezni deželi Štajerski) (Skupnostobčin 2010).
5.3. Delovnopravni status in plače zaposlenih
Novo oblikovane holdinške družbe imajo le malo lastno zaposlenih ljudi, v večini
primerov je to le uprava. Ostali zaposleni v bolnici, npr. sestre in zdravniki so pogodbeno
zaposleni v skladu z državno delovno – pravno zakonodajo. Prejšnji status zaposlenih kot
javnih uslužbencev je bil odpravljen. Prejšnji status je vključeval posebne pravice, kot so
fleksibilni delovni čas in zaščita pred odpuščanjem. Nadomeščen je z delovno pogodbo, ki
je podobna tisti, ki velja za privatni sektor. Politika zaposlovanja je bila ena bolj
občutljivih skrbi v procesu preoblikovanja bolnic. Zaposleni v bolnicah so zaposleni v
skladu z državnim pravom, v bolnici pa odgovarjajo upravi zasebne holdinške korporacije.
V ta namen so zaposleni po državnem pravu s posebnim zakonom pogodbeno preneseni na
holdinško družbo. Takšna ureditev daje holdinški družbi podobne pravice, kot jih ima
zasebni delodajalec, kar vključuje zaposlovanje, odpuščanje in premeščanje zaposlenih na
druga mesta, glede na potrebe po določenih znanjih. Plačne sheme temeljijo na
zaposlovalnem pravu države. Izbira zaposlenih in zaposlovanje sta tako krajši in bolj
fleksibilni, ker sta odmaknjeni od političnega vpliva in direktno procesuirani v sami
holdinški družbi. Zamudni postopki, ki so jih morali prej odobriti občinske ali regionalne
vlade, so sedaj preteklost, tako da lahko direktorji bolnic neodvisno izbirajo zdravnike,
sestre in drugo osebje. Izbiro direktorja morajo potrditi še višji managerji v holdinški
družbi (Skupnostobčin 2010).
Sredstva, investicije v osebje, stroški poslovanja, proračun in cilji so planirani glede na
strateške poslovne načrte. Večja avtonomija od lokalnih političnih vplivov naj bi bila ena
od pomembnih dodatnih koristi modela inkorporacije javnih bolnic. Kot holdinške družbe
se bolnice pretvorijo iz enot javne uprave v organizacije, ki jih ureja zasebno pravo.
Deželna vlada ostaja edini delničar takšne družbe in je zastopana preko nadzornega sveta,
ki zagotavlja spoštovanje strateških ciljev in usmeritev lastnika (vlade). Med cilje pa spada
tako celovita oskrba zdravstvenih storitev in univerzalni dostop do zdravstvenih storitev,
kot tudi stroškovno učinkovito upravljanje. Takšna temeljna načela javne službe določi in
postavi država, implementacijo pa avtonomno zagotavlja in upravlja deželna vlada preko
holdinških družb. Uprava ima torej precej večjo stopnjo avtonomije in neodvisnosti pri
28
upravljanju kapacitet in sredstev ter pri izkoriščanju ekonomije obsega (Skupnostobčin
2010).
Dostopni podatki naj bi dokazovali, da je prestrukturiranje avstrijski bolnišnični sektor
dosegel postavljen namen. Nedavna analiza naj bi pokazala, da je inkorporacija javnih
bolnic v povezavi z drugimi reformami, kot je novi plačni sistem, rezultirala v
izboljšanjem upravljanju z resursi, boljšo kvalitetno oskrbe in zmanjšanimi stroški.
Avstrija je na lestvici ankete Komisije o zadovoljstvu pacientov z oskrbo leta 1999 uvrstila
na visoko drugo mesto, takoj za Finsko. Omeniti velja še druge študije, ki so nekoliko bolj
zadržane pri zaključkih in opozarjajo na nekatere pasti avstrijskega modela. Ena od teh
opozarja na problem formalne privatizacije bolnic, ki lahko še bolj okrepijo tendence
privatnih oskrbovancev zdravstvenih storitev s tem, da izbirajo le bolj lukrativna področja
trga in zato ne morejo uspešno rešiti glavnega problema v zdravstvu, ki je v trajni
zagotovitvi in financiranju zdravstvenih storitev (Skupnostobčin 2010).
29
6. IZDATKI IN VIRI FINANCIRANJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ZA
SLOVENIJO
Današnji sistem financiranja zdravstvenega varstva v Sloveniji temelji na reformi
zdravstva še iz leta 1992. Sredstva za financiranje se zbirajo na osnovi prispevkov,
zavezanci za prispevke pa so (M.MF.UNI-LJ 2009):
aktivna populacija – delodajalci (6,56 % + 0,53 %) in delojemalci (6,36 %), kar je
skupaj 13, 45% od bruto plače,
samozaposleni ( sem spadajo tudi kmetje ) imajo fiksne oz. pavšalne zneske,
upokojenci , stopnja »bruto« (5,65 %),
socialno šibkejše skupine, njim pa na različne načine fiksne zneske zavarovanja
plačujejo občine ali država.
V letu 2008 smo za zdravstvo namenili 3.116 milijonov EUR, v letu 2009 pa 3.279
milijonov EUR ali za 5,2 % več kot v predhodnem letu (M.MF.UNI-LJ 2009).
Povprečna letna rast nominalnih vrednosti celotnih izdatkov za zdravstvo v obdobju od
2003 do 2009 je bila 7,1-odstotna, rast BDP v tem obdobju pa 5,9-odstotna. Nominalne
rasti izdatkov za zdravstvo so bile v letih 2008 in 2009 po dveh letih zaostajanja za rastjo
BDP (v 2006 in 2007) večje od rasti BDP; rasti celotnih izdatkov za zdravstvo sta bili v
letu 2008 in 2009 15,5-odstotni in 7,1-odstotni, rasti BDP pa 7,9-odstotna in minus 5,3-
odstotna (–5,3 %). Hitrejša rast nominalnih izdatkov za zdravstvo od rasti BDP v letu 2009
se je odrazila v povečanju deleža celotnih izdatkov za zdravstvo v BDP, in sicer se je ta od
2008 do 2009 povečal z 8,4 % na 9,3 %. Delež celotnih izdatkov za zdravstvo v BDP za
leto 2009 je največji v razdobju od 2003 do 2009. Delež tekočih izdatkov oziroma celotnih
izdatkov za zdravstvo (brez investicij) v BDP se je od leta 2008 do 2009 povečal za 0,8
odstotne točke (s 7,9 % na 8,7 %) (Stat 2012).
Več kot tri četrtine tekočih izdatkov za zdravstvo v opazovanem obdobju (78,9 % v letu
2003 in 77,7 % v letu 2009) so bile porabljene za financiranje storitev kurativnega
zdravljenja ter za zdravila in medicinsko-tehnične pripomočke. Delež izdatkov za zdravila
in medicinsko-tehnične pripomočke v tekočih izdatkih za zdravstvo, ki se je v opazovanem
razdobju zmanjšal za 1,2 odstotne točke (s 24,9 % v letu 2003 na 23,7 % v letu 2009), je
bil v letu 2009 za 0,6 odstotne točke večji kot v predhodnem letu. Tem izdatkom so po
deležu v celotnih tekočih izdatkih za zdravstvo sledili izdatki za storitve dolgotrajne
zdravstvene oskrbe (v letu 2009 so obsegali 8,7 %). Celotni izdatki za dolgotrajno oskrbo,
ki poleg izdatkov za dolgotrajno zdravstveno oskrbo (v letu 2009 v znesku 268 milijonov
EUR) zajemajo tudi izdatke za socialne storitve dolgotrajne oskrbe (v tem letu v znesku
164 milijonov EUR), smo v letu 2009 namenili 1,2 % BDP (Stat 2012).
V strukturi tekočih izdatkov za zdravstvo v opazovanem obdobju so se izdatki za
zdravstvene storitve, opravljene v bolnišnicah in v ustanovah za zdravstveno nego,
povečali za 4,1 odstotne točke (z 42,8 % v letu 2003 na 46,9 % v letu 2009), izdatki za
storitve, opravljene v zunaj bolnišničnih ambulantah, pa so se zmanjšali za odstotno točko
(s 25,5 % na 24,0 %). Delež izdatkov za dejavnost prodaje zdravil in medicinsko-tehničnih
pripomočkov, ki se je zmanjšal za 1,3 odstotne točke (s 24,4 % v letu 2003 na 23,1 % v
letu 2009), je bil v letu 2009 za 0,7 odstotne točke večji kot v predhodnem letu (Stat 2012).
30
Tabela 3: Zdravstvene obravnave in proizvodi v Sloveniji
Vir: Stat 2011
Iz tabele 3 je razvidno, da vložek v zdravstvene obravnave in proizvode iz leta v leto višji,
tako v državnem sektorju, kot v zasebnem sektorju. Največ izdatkov financiranih iz
zasebnega sektorja je bilo v letu 2009, najmanj pa leta 2004. Največ izdatkov financiranih
iz državnega sektorja je bilo v letu 2009, najmanj pa leta 2003, kar kaže na to, da ima
država vsako leto več izdatkov financiranih iz državnega sektorja.
Tabela 4: Storitve kurativnega zdravljenja v Sloveniji
Vir: Stat 2011
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
zasebni sektor 610.007 609.207 674.355 712.338 746.660 827.583 871.782
državni sektor 1.559.02 1.656.11 1.742.64 1.856.34 1.944.71 2.288.64 2.407.08
skupaj 2.169.03 2.265.31 2.416.99 2.568.68 2.691.37 3.116.22 3.278.86
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
Tiso
č EU
R
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
zasebni sektor 231.354 250.133 268.111 271.258 309.600 324.835 325.790
državni sektor 867.754 919.964 969.117 1.027.28 1.077.59 1.286.49 1.335.21
skupaj 1.099.10 1.170.09 1.237.22 1.298.53 1.387.13 1.614.33 1.661.00
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
1.600.000
1.800.000
Tiso
č EU
R
31
Iz tabele 4 je razvidno, da največji delež storitev kurativnega zdravljenja financiran iz
državnega sektorja, ki je precej višji od zasebnega sektorja. Največji delež financiranja
kurativnega zdravljenja je bilo v zasebnem sektorju v letu 2009, v državnem pa leta 2009.
Najmanjše financiranje pa je bilo v zasebnem sektorju v letu 2003 ter v državnem prav
tako.
Tabela 5: Storitve rehabilitacije v Sloveniji
Vir: Stat 2011
V tabeli 5 vidimo, da se financiranja v storitve rehabilitacije v zasebnem sektorju tako
povečajo skozi leta, da v zadnjem letu 2009, presežejo financiranja iz državnega sektorja.
Najvišja financiranja so tako v zasebnem sektorju v letu 2009, prav tako tudi v državnem
sektorju. Najmanj vlaganj pa je bilo v državnem in zasebnem sektorju v letu 2003.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Zasebni sektor 19.484 17.979 23.117 23.969 27.498 29.008 37.790
Državni sektor 26.190 30.534 30.781 30.028 33.106 37.961 36.214
Skupaj 45.673 48.513 53.989 53.998 60.604 66.924 73.697
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
Tiso
č EU
R
32
Tabela 6: Storitve dolgotrajne zdravstvene oskrbe v Sloveniji
Vir: Stat 2011
Pri tabeli 6 vidimo, da je razlika v vlaganja v dolgotrajne zdravstvene oskrbe izjemno
velika. Celotni izdatki za dolgotrajno oskrbo, znašajo v letu 2009 v znesku 268 tisoč evrov.
Od tega je v letu 2009 v zasebnem sektorju izdatkov 19.671 tisoč evrov, v državnem pa
248.336 tisoč evrov.
Tabela 7: Zdravila in medicinsko tehnični pripomočki v Sloveniji
Vir: Stat 2011
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
zasebni sektor 8.864 9.177 12.080 14.133 16.616 18.758 19.671
državni sektor 147.804 167.038 188.240 191.881 201.247 239.976 248.336
skupaj 156.668 176.215 200.320 206.014 217.863 258.734 268.007
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
Tiso
č EU
R
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Zasebni sektor 223.420 231.080 246.117 255.510 277.273 317.329 357.930
Državni sektor 282.901 298.417 316.880 333.454 332.357 356.999 369.338
Skupaj 506.321 529.497 562.997 588.964 609.630 674.328 727.268
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
Tiso
č EU
R
33
Iz tabele 7 lahko razberemo, da so izdatki za zdravila in medicinsko tehnične pripomočke v
zasebnem ter javnem sektorju dokaj enake, največ izdatkov je bilo v državnem sektorju
leta 2009 in sicer 369.338, isto je bilo v zasebnem sektorju, kjer so se izdatki zelo približali
državnemu sektorju, saj so bili nižji za samo 11.408 tisoč evrov. Najmanj izdatkov je bilo v
obeh sektorjih v letu 2003.
Tabela 8: Preventiva in javne zdravstvene storitve
Vir: Stat 2011
Tabela 8 nam pove, da so se izdatki v preventivo in javne zdravstvene storitve večale
sorazmerno iz leta v leto v državnem sektorju. Največ izdatkov je bilo v letu 2009, kje so
izdatki znašali 87.545 tisoč evrov, najmanj izdatkov pa je bilo leta 2003 in sicer 57.121
tisoč evrov. Zasebni sektor je imel tudi največ izdatkov v letu 2009 in najmanj v letu
2003.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Zasebni sektor 17.024 19.458 21.075 23.876 26.274 29.552 29.947
Državni sektor 57.121 63.131 64.435 67.982 73.959 83.545 87.545
Skupaj 74.145 82.859 85.510 91.858 100.233 113.097 116.961
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
Tiso
č EU
R
34
Tabela 9: Upravljanje v zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju v Sloveniji
Vir: Stat 2011
Iz table 9 je razvidno, da so se izdatki iz leta 2003 in v letu 2004 zmanjšali za 2.370 tisoč
evrov, vendar so se v letu 2005 ponovno povečali in so se v letu 2006 tako povečali, da so
bili izdatki večji od izdatkov iz državnega sektorja. Izdatki so se vsako leto večali in so bili
največji v letu 2009, kje so znašali 67.619 tisoč evrov ter so bili za 57.404 tisoč evrov večji
od državnih izdatkov. Najnižje izdatke je državni sektor imel v letu 2005, ki so znašali
52.649 tisoč evrov, največji pa so bili v letu 2009 in sicer 64.173 tisoč evrov.
Tabela 10: Investicije v zdravstvo v Sloveniji
Vir: Stat 2011
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Zasebni sektor 40.198 37.828 46.597 53.568 53.670 62.950 67.619
Državni sektor 58.294 55.203 52.649 53.352 57.778 61.137 64.173
Skupaj 98.492 93.031 99.246 106.920 111.448 124.087 131.793
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
Nas
lov
osi
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Skupaj 134.571 105.995 112.295 151.340 127.176 174.015 207.000
Državni sektor 80.128 79.500 73.722 100.425 113.171 152.000 198.000
Zasebni sektor 54.443 26.495 38.573 50.915 14.005 22.015 9.000
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
Tiso
č EU
R
35
Investicije so zelo pomemben del zdravstva, tako kot je razvidno iz tabele 10, so se
investicije v zdravstvu v državnem sektorju vsako leto večale in dosegle maksimum v letu
2009, kje so znašale 198.000 tisoč evrov, najnižje investicije v zdravstvu pa so bile v letu
2005 in sicer 73.722 tisoč evrov. Investicije v zasebnem sektorju zdravstva pa so bile iz
leta v leto različne, leta 2003 so znašale 54.443 milijona evrov nakar so padle leta 2004 na
26.495 tisoč evrov. Leta 2005 so se povečale, prav tako 2006, so leta 2007 ponovno padle
in se rahlo zvišale v letu 2008, ter leta 2009 dosegle minimum s samo 9.000 tisoč evrov
izdatkov za investicije v zdravstvu.
Proračunska sredstva ministrstva za zdravje ob rebalansu proračuna za leto 2012 znašajo
57,2 milijona evrov, kar predstavlja 80 odstotkov realizacije proračuna preteklega leta oz.
znižanje sredstev za 14,69 milijona evrov. Od tega predstavljajo integralna sredstva 42,9
milijonov evrov oz. 75 odstotkov celotnega proračuna za leto 2012, namenska 8,6
milijonov evrov oz. 15 odstotkov celotnega proračuna ter evropska 5,6 milijonov evrov oz.
10 odstotkov celotnega proračuna. V primerjavi s sprejetim proračunom za leto 2012 pa
rebalans pomeni znižanje sredstev za blizu 46 milijonov evrov (Mz.Ggov 2012.b).
Racionalizacija se bo izvajala na vseh področjih, največji delež zmanjševanja sredstev pa
je glede na realizacijo 2011 pri investicijah, in sicer v višini 15,6 milijona evrov. Tako je
za investicije ministrstvu v letošnjem letu na voljo blizu 37 milijonov evrov, saj je v skladu
za investicije v javne zdravstvene zavode 31 milijonov evrov, 3 milijone evrov je
proračunskih sredstev, 3 milijone evrov pa se bo predvidoma tekom leta nateklo v sklad iz
amortizacij javnih zdravstvenih zavodov (Mz.gov 2012.b).
Poleg znižanih sredstev za investicije je rebalans proračuna ministrstva za zdravje za leto
2012 korigiran tudi na postavkah za plače uradnikov za 7,08 odstotkov glede na lansko
realizacijo, na postavkah sredstev za blago in storitve je glede na lansko realizacijo
predvideno 30 odstotno nižanje sredstev, postavka subvencij je znižana za 35 odstotkov,
znižana pa je tudi postavka transferjev v javne zavode in javne agencije sicer različno, med
10 in 30 odstotkov (Mz.gov 2012.b).
36
7. IZDATKI IN VIRI FINANCIRANJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ZA
AVSTRIJO
Avstrijsko zdravstvo je financirano iz bolniške blagajne, davkov in privatnega zavarovanja.
V Avstriji je zdravstveno zavarovanje financirano s prispevki, ki se plačujejo s strani
zakona določeni zavezanci. Za aktivno prebivalstvo in njihove družine se prispevki delijo
med zaposlenimi in delodajalci v razmerju 50 % proti 50 % Za brezposelne osebe pa
prispevke plačuje nosilec zavarovanja, upokojenci pa so zavarovani po Zakonu o splošnem
socialnem zavarovanju pa nosilec pokojninskega zavarovanja. Ti prispevki pa so različno
visoki. (Jakubowski, Elke. 1998, 33).
Lokalne oblasti, deželne vlade ter zvezdna vlada financira 25 odstotkov izdatkov za
zdravstvo, 10 odstotkov tega pa predstavljajo dajatve za dolgotrajne zdravstvene oskrbe, ki
se financirajo z davki. Te se pa izplačujejo ljudem, ki potrebujejo takšno oskrbo že od leta
1993. (Hofmacher in Rack 2006, 87).
Javno financirano in tudi javno zagotovljeno je bolnišnično zdravstvo. Bolnišnično
zdravstvo je javno financirano in v glavnem tudi javno zagotovljeno. Predstavlja približno
48,6 % vseh zdravstvenih izdatkov. V oskrbi, ki poteka v ambulantah poteka izbira med
javnimi in privatnimi ponudniki določene zdravstvene storitve to predstavlja približno 22
% zdravstvenih izdatkov. Zasebno je plačanih 21 % in je zagotovljeno v javnih
institucijah. Zasebno ponujenih in financiranih je samo 9 odstotkov s strani zasebnih
ponudnikov. Največji delež bolnic v Avstriji je javnih (48,9 %). Profitno orientiranih
bolnic je 52 oziroma 19, 1 odstotek, neprofitnih zasebnih bolnic pa je 47 oziroma 17, 2
odstotkov. Ustanove socialnega zavarovanja pa upravljajo s 14,7 odstotkov bolnic.
Preoblikovanje javnih bolnic v gospodarske družbe pa ni spremenilo lastništva bolnic te še
naprej ostajajo javne bolnice, vendar imajo zdaj boljšo avtonomijo pri upravljanju. Ker so
imele občine kot lastnice finančne težave so lastnino bolnic predale v deželne holdinške
družbe. Na takšen način se je skoraj večina avstrijskih zveznih dežel občinske bolnice
spremenile v holdinške organizacije. Takšno preoblikovanje predstavlja privatizacijo, ki
pomeni preoblikovanje bolnic v organizacije, ki so v lasti javnih oblasti ampak so
upravljane s strani privatnih družb.Holdinške družbe so ustanovljene na podlagi
avstrijskega korporacijskega prava in imajo tako kot druge korporacije nadzorni odbor, ki
predstavlja lastnika in nadzoruje upravo (Skupnostobčin 2010).
37
Tabela 11: Zdravstvene obravnave in proizvodi v Avstriji
Vir: Statistik 2012
Iz tabele 11 je razvidno, da so izdatki za zdravstvene obravnave in proizvode v javnem
sektorju iz leta v leto dokaj enaki in niso visoki, največji obseg pa dosežejo v letu 2009, kje
znašajo 1.798 milijonov evrov. V državnem sektorju pa izdatki rastejo iz leta v leto in
največji obseg dosežejo tudi v letu 2009 in sicer 12.302 milijonov evrov.
Tabela 12: Zdravila in medicinsko tehnični pripomočki v Avstriji
Vir: Statistik 2012
Tabela 12 nam pokaže, da se izdatki v zdravila in medicinsko tehnične pripomočke v
zasebnem sektorju počasi dvigujejo in dosežejo največje izdatke v letu 2009 in sicer 1.885
milijonov evrov. V državnem sektorju pa so izdatki najmanjši v letu 2003, največji pa v
letu 2008 in sicer 3.238 milijonov evrov, kateri nato v letu 2009 padejo na 3.019 milijonov
evrov.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Zasebni sektor 1.546 1.581 1.618 1.637 1.677 1.730 1.798
Državni sektor 7.485 7.987 8.418 8.898 9.325 10.067 10.504
Skupaj 9.031 9.568 10.036 10.535 11.002 11.797 12.302
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
14.000
Mio
. EU
R
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Zasebni sektor 1.525 1.583 1.602 1.683 1.785 1.830 1.885
Državni sektor 2.516 2.631 2.658 2.787 3.020 3.238 3.091
Skupaj 4.041 4.214 4.260 4.470 4.805 5.068 4.976
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
Mio
. EU
R
38
Tabela 13: Upravljanje v zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju v Avstriji
Vir: Statistik 2012
Iz tabele 13 je razvidno, da se izdatki v državnem sektorju večajo iz leta v leto, edino iz
leta 2005 v leto 2006 padejo za 34 milijonov evrov. Podobno jezasebnem sektorju, vendar
tam padejo izdatki v letu 2005, nato se ponovno začnejo večati ter dosežejo največji obseg
v letu 2009 s 386 milijonov evrov.
Tabela 14: Tekoči izdatki v zdravstvu v Avstriji
Vir: Statistik 2012
V tabeli 14 vidimo, da v državnem sektorju izdatki dosežejo največji obseg v letu 2009 in
sicer 23.503 milijonov evrov, ter najnižje v letu 2003. V zasebnem sektorju se tekoči
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Skupaj 797 946 928 924 988 1.082 1.104
Državni sektor 518 572 633 599 649 712 718
Zasebni sektor 278 374 295 325 339 370 386
0
500
1000
1500
2000
2500
Mio
. EU
R
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Skupaj 23.183 24.476 25.551 26.467 28.119 29.659 30.766
Državni sektor 17.269 18.282 19.244 20.024 21.318 22.635 23.503
Zasebni sektor 5.914 6.194 6.307 6.443 6.801 7.024 7.262
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
Mio
. EU
R
39
izdatki višajo počasi in dosežejo največji obseg tudi v letu 2009 ter najnižje izdatke v letu
2003 in sicer 5.914 milijonov evrov.
40
8. SKLEP
V zdravstvu iz dneva v dan nastajajo spremembe, tudi potrebe ljudi se dnevno spreminjajo,
zato pa mora zdravstveni sistem Slovenije slediti tem spremembam in potrebam, ki
nastajajo. Te spremembe, pa se ne dajo uvesti v zdravstveni sistem takoj, ampak jih lahko
uvedemo samo postopoma. Zato cilji reforme temeljijo na štirih vrednotah, kot so
učinkovitost, pravičnost, dostopnost in kakovost. Iz teh vrednot pa so nastali cilji reforme.
V veliki meri se slovensko zdravstvo ubada s težavami financiranja zdravstvenega sistema.
Vzrokov zato je veliko, a ključni vzrok v današnjih časih je svetovna ekonomska kriza.
Dejstvo pa je, da varčevalni ukrepi v zdravstvu potekajo že od leta 2009 in ne od drugega
polletja 2012, kot potekajo v ostalih delih javnega sektorja. Opazili smo, da se znižuje
financiranje v zavode in se ne poravnavajo stare izgube s strani ustanoviteljev.
Proračunska sredstva ministrstva za zdravje za leto 2012 znašajo 57,2 milijona evrov, kar
predstavlja 80 odstotkov realizacije proračuna preteklega leta oz. znižanje sredstev za
14,69 milijona evrov. Zaradi zmanjševanja sredstev so tudi slabši rezultati poslovanja,
recimo leta 2011 je kar 25 javnih zdravstvenih zavodov poslovalo z izgubo.
Višanje proračunskih sredstev lahko pričakujemo, ko bomo prišli iz gospodarske krize, kar
pa še bo verjetno trajalo, saj vedno bolj polzimo po poti Grčije. Upanje nam edino ostaja,
da z novimi varčevalnimi ukrepi preprečimo to zgodbo in izboljšamo javne finance in s
tem tudi povečamo financiranje v zdravstvo, saj je to nujno potrebno.
V avstrijskem zdravstvenem sistemu vlada, deželne vlade in lokalne oblasti financirajo 25
% vseh izdatkov za zdravstvo, kar predstavlja zelo velik procent. Ker je bolnišnično
zdravstvo javno financirano in tudi v glavnem javno zagotovljeno, predstavlja približno
48,6 % vseh izdatkov.
V Avstriji so tudi uvedli koncept holdinga, ki predstavlja povezavo vseh bolnic v eno
povezano. Dodana managerska avtonomija je bila uvedena zaradi izboljšanja s sredstvi
bolnic in učinkovitost poslovanja, to je vključevalo tudi odpravo odvečne infrastrukture,
konsolidacijo oddelkov in specialistov, kar je pripomoglo k investicijam v visoko
kvalitetno opremo, kar pa je splošni okvir za zdravstveno varstvo.
V primerjavi slovenskega in avstrijskega zdravstvenega sistema smo ugotovili, da je
financiranje in upravljanje z izdatki v Avstriji mnogo boljše kot pri nas v Sloveniji.
Podatki, do katerih smo imeli dostop, so nam pokazali, da je prestrukturiranje avstrijskega
zdravstvenega sistema doseglo svoj namen in imelo boljše rezultate v upravljanju z resursi,
kvalitetnejšo oskrbo in manjše stroške.
41
9. POVZETEK
Spremembe nastajajo v zdravstvu iz dneva v dan, saj se spreminjajo potrebe ljudi, teh
sprememb pa se ne da uvesti v zdravstveni sistem takoj, ampak se uvajajo postopoma.
Slovensko zdravstvo se ubada s težavami financiranja, eden izmed vzrokov zato je tudi
ekonomska kriza. Varčevalni ukrepi pa potekajo že od leta 2009, tako so proračunska
sredstva znašala v letu 2012 57, 2 milijona evrov in so nižja za 14, 69 milijonov prejšnjega
leta. V Avstriji je 25 % vseh izdatkov za zdravstvo financiranih vlada, deželne vlade in
lokalne oblasti. V Avstriji imajo tudi koncept holdinga, ki predstavlja povezavo vseh
bolnic v eno samo povezano, to je tudi pripomoglo k investicijam v visoko kvalitetno
opremo, kar pa je splošni okvir za zdravstveno varstvo. V primerjavi slovenskega in
avstrijskega zdravstvenega sistema lahko ugotovimo, da je z financiranjem in upravljanjem
z izdatki v Avstriji mnogo boljše kot v Sloveniji, saj ima Avstrija boljše upravljanje z
resursi, kvalitetnejšo oskrbo in manj stroškov.
Ključne besede: zdravstvo, zdravstveni sistem, reforma, izdatki in viri financiranja
ABSTRACT
Changes are made in medicine from day to day, beacuse the needs of the people change to,
these changes can not be implemented in the health care system immediately, but gradually
introduced. Slovenian health care has problems of financing, one of the reasons is also the
economic crisis. Savings are taking place since 2009, the budget for health care is in 2012
57, 2 million and it is lass then in the year 2011 for 14, 69 million. In Austria, 25% of total
health expenditure is financed by the government, provincial government and local
authorities. In Austria, the concept of a holding company, which represents all hospitals in
a single integrated, it is also helping to invest in high quality equipment, which is a general
framework for health care. Compared Slovenian and Austrian health care system we can
see that the funding and management of expenditure in Austria is much better than in
Slovenia, Austria has a better management of resources, higher quality care and lower
costs.
Keywords: health, health system reform, expenditure and sources of funding
42
LITERATURA
Bručan, Andrej. 2006. Ureditev razmerja med državnim in zasebnim delom v javnem
zdravstvu. Zdravniški vestnik 75, 456.
Česen, Marjan. 2003. Management javne zdravstvene službe. Ljubljana. Center za
tehnološko usposabljanje.
Česen, Marjan. 2006. Reforma zdravstva v Sloveniji. Ljubljana. Zavod za zdravstveno
zavarovanje Slovenije.
Hofmarcher M. Maria in M. Herta Rack. 2006. Health System in Transition: Austria Helth
System Review. European Observatory on Health System and Policies.
Jakubowski, Elke. 1998. Health care System in the EU a Comarative Study. Luxemburg.
European Parliament.
Keber, Dušan. 2003. Zdravstvena reforma (osnutek). Ljubljana: Ministrstvo za zdravje.
Kesić, Branko. 1983. Ţivot i zdravlje. Jugoslavenska akademija znanosti i umjetnosti.
Zagreb
Mrkaić, Mićo, Pezdir, R. 2007. Slovensko javno zdravstvo: Javno-zasebna neučinkovitost
ali javna neproduktivnost. Zdravstvena ekonomika.
Pirnat, Rajko. 2006. Podeljevanje koncesij v zdravstveni dejavnosti. V: Javno in zasebno
zdravstvo. Ljubljana. Društvo ekonomistov v zdravstvu.
Prebil Andreja, Mohar Pjerina, Fink Alojzij. 2010. Etika in zakonodaja v zdravstvu.
Ljubljana. Grafenauer.
Roemer M. 1991.National Health Systems of the World, Oxford. Oxford University Press.
Uradni list RS. 2008. Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej). Ljubljana. Ministrstvo za
zdravje
Toth M..2003.Zdravje, zdravstveno varstvo,zdravstveno zavarovanje. Ljubljana
Živkovič Aleš, dr. Mrkaić Mićo, mag. Pezdir Rado. 2007. Zdravstvena ekonomika 1, 39.
43
VIRI
MF.GOV 2012. Predlog zakona za uravnoteţenje javnih financ [online]
http://www.mf.gov.si/fileadmin/mf.gov.si/pageuploads/mediji/2012/ZUJF_-_DZ_-
_KONCNO.pdf [ 16.4. 2012 ]
M.MF.UNI-LJ 2009. Financiranje sistema zdravstvenega varstvav Evropski uniji in v
Sloveniji [online] [Maj 2009] http://m.mf.uni-
lj.si/dokumenti/7eeefbe41d70677a878fcc3de6ac8ef3.pdf [14.3.2012]
MZ.GOV2012a.
Informacija o bistvenih elementih novega zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem
zavarovanju. [online].
»http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/zakonodaja/nadgradnja/ZZVZZ_
2012.pdf« [16.4.2012]
MZ.GOV 2012b. Predlog rebalansa proračuna za 2012 ministrstva za zdravje. [online].
[April 11, 2012 ]»http://www.mz.gov.si/nc/si/medijsko_sredisce/novica/article/670/6449/«
[15.4.2012]
Skupnostobčin. 2010. Primerjalno pravna analiza pravne organiziranosti zavodov v
nekaterih evropskih državah [online]. [Januar 8, 2010].
http://www.skupnostobcin.si/fileadmin/sos/datoteke/pdf/Barbara/MEDN__PRIMERJALN
A_ANALIZA_ZAVODOV.pdf [ 8. 8. 2012]
Stat 2011. Izdatki in viri financiranja za zdravstvo. [online]. [Junij 15, 2011]
»http://www.stat.si/novica_prikazi.aspx?id=3975« [11.4. 2012]
Statistik 2012. Gesundheitsausgaben in Österreich [online] [Februar 20, 2012]
http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/gesundheitsausgaben/index.html
[25.3.2012]
SZD 2007a. Javno zdravje in javno zdravstvo. [online]. [Marec 18, 2007]
»http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st07-5/st07-5-317-
322.htm« [12.2.2012]
SZD 2007b. Posvet o privatizaciji zdravstva. [online].
»http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st5-7-8/455-475.pdf«
[12.2.2012]
SZD 2005. Razmerje med zasebnim in državnim javnim zdravstvom. [online] [Oktober 15,
2005] http://www.szd.si/user_files/vsebina/Zdravniski_Vestnik/vestnik/st5-12/st5-12-781-
823-07.htm[1. 4. 2012]
Vlada 2005. Okvir gospodarskih in socialnih reform za povečanje blaginje v Sloveniji
[online]. [November 2,
44
2005]»http://www.vlada.si/fileadmin/dokumenti/si/projekti/projekti_do_2009/Okvir_gosp-
soc-reform-2005-Vlada.pdf«, [3. 2. 2012]
Zaps 2011. Zakon o zdravstveni dejavnosti. [online]. [Julij 29, 2011]
http://www.zaps.si/img/admin/file/WWW%20ZAPS/ARH%206_2/6_2_A%20Zakon%20o
%20zdravstveni%20dejavnosti_npb3%20(maj-2008).pdf [ 16. 4. 2012 ]
ZZZS 2009a. Obvezno zdavstveno zavarovanje. [online].
;»http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/875E847A07B8589AC1256D34002A1360«
[1.12.2011]
ZZZS 2009b. [online]. Prostovoljno zdravstveno zavarovanje.
http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/52D9D035D538D7A1C1256D34002A6FBD;
[1. 12.2011]