dell’antiiotio -resistenza in Italia: il Decalogo GISA...Gestione delle infezioni e controllo...
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Gestione delle infezioni e controllo dell’antibiotico-resistenza in Italia:
il Decalogo GISA
Francesco Menichetti
Professore di Malattie Infettive, Università di PIsa
Presidente, Gruppo Italiano per la Stewardship Antimicrobica
GISA
XII Corso Avanzato di Terapia AnrimicrobicaHotel San Ranieri, Pisa15-16 novembre 2017
Stima della mortalità correlata all’antibiotico-resistenza
Review on Antimicrobial Resistance. 2014
L’antibiotico-resistenza è
direttamente proporzionale
all’utilizzo di antibiotici
Consumo di antibiotici, Europa
OECD 2016
Antibiotico-resistenza, Europa
OECD 2016
Come invertire la tendenza ?
Decalogo GISA: azioni prioritarie•
Prevenzione primaria e secondaria• Vaccinazioni nell’adulto e nell’ospite immunocompromesso• Profilassi antibiotica in chirurgia e nei pazienti a rischio
Prevenzione dell’antibiotico-resistenza• Controllo dell’uso degli antibiotici negli animali e nel cibo • Uso appropriato degli antibiotici nell’uomo (ASP)
Controllo della diffusione dell’antibiotico-resistenza• Infection control
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1. Prevenzione primaria delle infezioni:vaccinazioni nell’adulto e nell’ospite immunocopromesso
Un’appropriata copertura immunitaria per pazienti e malattieselezionate può avere un impatto positivo sull’uso di antibiotici e sull’antibiotico-resistenza.
• Elevata copertura per il vaccino esavalente, vaccino pneumococcico, meningococcico (bambini, adolescenti)
• Rinforzare la vaccinazione dei gruppi a rischio (HIV, splenectomizzati, MSM, personale sanitario, ecc)
• Migliorare la copertura della vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica negli anziani ≥65 anni
• Il ricovero ospedaliero è un’eccellente opportunità per offrire la copertura vaccinale a tutti i pazienti a rischio
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1. Prevenzione delle infezioni batteriche:a. Vaccinazioni per adulti
Influenza, inattivato (R)
Pneumococco 13/23 (R)
Haemophilus Influenzae B
Meningococco
• Adulti > 65 anni
• Adulti > 19 anni in base a patologie od altre indicazioni: Insufficienza renale, cardiopatie e malattie polmonari croniche, alcolismo, epatopatie croniche, personale sanitario, MSM
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1. Prevenzione delle infezioni batteriche:b. Vaccinazioni per l’ospite immunocopmromesso
Influenza, inattivato (R)
Pneumococco 13/23 (R)
Haemophilus Influenzae B
Meningococco
• HIV/AIDS• Tumori• Trapianto di midollo osseo• Trapianto di organo solido• Malattie infiammatorie croniche o terapie immunosoppressive• Asplenia, anemia falciforme, impianti cocleari, liquorrea
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2a. Profilassi antibiotica in chirurgia
• La profilassi antibiotica pre-chirurgica riduce il rischio di infezioni
• Il timing è cruciale
• La profilassi deve utilizzare antibiotici a spettro ristretto
• Controllo dell’aderenza alle linee-guida nazionali
• Sistema di sorveglianza nazionale degli eventi avversi, incluso il C. difficile
• Programmi educazionali per aumentare l’attenzione agli eventi avversi legati a un inappropriato uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, inclusa l’antibiotico-resistenza
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2b. Profilassi antibiotica in pazienti a rischio d’infezione
• Prevenzione dell’endocardite nelle procedure dentarie
• Prevenzione della sepsi negli splenectomizzati
• Prevenzione della febbre reumatica
• Prevenzione delle celluliti recidivanti nel linfedema
• Prevenzione nei contatti stretti di N. meningitidis
• Prevenzione della sepsi nella neutropenia febbrile (?)
• Prevenzione nella sepsi in pazienti multi-colonizzati (??)
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3. Infection control: le buone pratiche assistenziali
• Il controllo delle infezioni è una priorità chiave per il sistema sanitario a livello nazionale e regionale
• Campagne di informazione rivolte agli amministratori ospedalieri per aumentare la conoscenza del problema e definire delle competenze di base sul controllo delle infezioni e l’antibiotico-resistenza per tutto il personale sanitario
• Migliorare i progetti del Ministero della Salute: igiene delle mani, aderenza alle misure di prevenzione e controllo, controllo dell’MRSA, sorveglianza di C. difficile e CRE.
• Implementare un diffuso utilizzo dei programmmi di sorveglianza CCM delle infezioni del sito chirurgico e delle infezioni in Terapia Intensiva
CIO: una organizzazione
obsoleta ed inefficace
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Studio SENICStudy on the Efficacy of Nosocomial Infection Control
0%
10%
20%
30%
Relative change in NI in a 5 year period (1970-1975)
-31%-35%-35%
-27%-32%
-40%
-30%
-20%
-10%
With infection control
14%9%
19%
26%
18%
Without infection control
LRTI SSI UTI BSI Total
Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121(2):182-205
50%
Il metodo più efficace per prevenire la
trasmissione delle infezioni
Precauzioni da contatto
Per pazienti con
infezioni/colonizzazioni
da batteri MDR
MRSA, VRE, C. difficile,
CRE
Sovracamici e guanti;
materiale dedicato
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Consumo di antibiotici negli animali
OECD 2016
Relazioni tra consumo di antibiotici ed antibiotico-
resistenza, nell’uomo e negli animali
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I tre domini di One-Health
4. Controllo dell’uso di antibiotici negli animali da allevamento e della loro presenza nel cibo
(approccio One Health)
• Stabilire obiettivi di riduzione dell’uso di antibiotici negli animali da allevamento
• Limitare l’uso di antibiotici utilizzati nell’uomo• Promuovere un sistema di sorveglianza integrata
dell’uso degli antibiotici e della diffusione delle resistenza nei settori medico e veterinario
• Diffondere la consapevolezza del rischio per la salute umana legato all’antibiotico-resistenza,incluso l’utilizzo imprudente e l’abuso degli antibiotici negli animali
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Uso appropriato degli antibiotici5. Marker surrogato: procalcitonina (PCT)
• La PCT aiuta a identificare le infezioni batteriche
• La terapia antibiotica guidata dalla PCT riduce significativamente i giorni di esposizione agli antibiotici, gli effetti collaterali dei farmaci e il tasso di antibiotico-resistenza
• La dinamica precoce dei valori di PCT (48-72 ore) è un predittore affidabile di sopravvivenza e di efficacia della terapia antibiotica
• La PCT può aiutare a distinguere fra infezioni da gram-positivi e gram-negativi e supportare il sospetto di infezioni fungina
• Bassi livelli di PCT associati a stato settico suggeriscono: ascessi profonsi, meningite/ventricolite, endocardite, polmonite atipica, ecc.
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Uso appropriato degli antibiotici6-7. Diagnosi rapida e test di sensibilità
• Ridurre i tempi di identificazione e di esecuzione dell’antibiogramma (Maldi-TOF, metodi fenotipici e sistemi molecolari per l’identificazione batterica e il rilevamento di meccanismi chiave di resistenza).
• Disegnare flussi di lavoro personalizzati e razionalizzare l’uso di nuove tecnologie, adottando criteri di stratificazione dei pazienti (gravità di malattia e/o rischio di rapido deterioramento clinico).
• Supportare attivamente i clinici nei programmi di stewardshipantimicrobica nell’interpretazione dei risultati del laboratorio di microbiologia clinica
• Produrre ad intervalli regolari (almeno semestrali) dati cumulativi sulla resistenza antimicrobica, stratificati a livello ospedaliero, per supportare linee-guida locali di terapia antibiotica empirica.
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Uso appropriato degli antibiotici8. Ottimizzazione dell’uso degli antibiotici:
il laboratorio di farmacologia clinica
• Suggerire la modalità di somministrazione piùappropriata in base al PK/PD del farmaco, all’agenteeziologico e al sito dell’infezione
• Considerare possibili modifiche farmacocinetiche dovute allo status patofisiologico del paziente.
• Determinare la concentrazione di antibiotico nel siero (TDM)
• Determinare l’attività battericida del siero (SBA) nelle terapie di combinazione
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Uso appropriato degli antibiotici9. Strategia per la de-escalation della terapia
antibiotica:
• Riduzione della pressione selettiva sulla flora microbicaintestinale
• Riduzione dell’emergenza di microrganismi resistenti
• Riduzione del rischio di potenziali antagonismimicrobiologici
• Riduzione degli eventi avversi (C. difficile)
• Riduzione dei costi
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Elemento utili per la de-escalation dell’antimicrobico
• Usare modelli di approccio basati sul rischio
• Abbreviare la durata dell’antibioticoterapia
• Evitare dosaggi inadeguati di antibiotico
• Somministrare gli antibiotici direttamente nel sito dell’infezione
• Utilizzare markers surrogato
• Incrementare l’uso della microbiologia rapida
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Uso appropriato degli antibiotici10. Stewardship antimicrobica
• Campagne di sensibilizzazione rivolte agli amministratori ospedalieri (Direzioni Aziendali, Assessorati alla Salute, Agenzie di Sanità)
• Impegno del Ministro della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Società Scientifiche
• Raccomandazioni nazionali per programmi di stewardshipantimicrobica (ASP)
• Impegno in favore di regole per la registrazione “fast-track” deinuovi antibiotici (AIFA, EMA)
• Allocazione di risorse (budget, fondi per la ricerca)
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10. Stewardship Antimicrobica
• Gestione dei nuovi antibiotici
• Linee guida e raccomandazioni multidisciplinari
• Gestione condivisa tra consulente infettivologo e specialista della scheda AIFA
• Regole chiare e condivise per l’uso “off-label"
• Supervisione dei farmacisti ospedalieri
• Impegno dei medici di medicina generale e dei pediatri
• Piani diagnostici e terapeutici per le infezioni più comuni (es. infezione delle alte vie respiratorie)
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ASP: Indicatori di processo e di esito
Società Scientifica multidisciplinare, promuove
la cultura dell’ASP intesa come GESTIONE
CLINICA DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA
attraverso il confronto equo tra esperti e
prescrittori.
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Presidente Onorario: Prof. Johnatan Cohen
Medicina interna
InfettivologiMicrobiologiFarmacologi
Farmacisti ospedalieriIgienisti
Medicina intensiva
Chirurgia
Onco-ematologia
Trapianti d’Organo
ATELIERS GISA
Medici di Medicina Generale; Pediatri
Medicina Veterinaria
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Conclusioni
• AMR: "a call for action”
• Un impegno a più livelli
• Forte sostegno politico (advocacy)
• Chiaro impegno istituzionale (piani e risorse)
• Governo clinico, equo e multidisciplinare
• Programma di stewardship antimicrobica inospedale e nel territorio
• Sinergismo tra società scientifica e realtà politico/istituzionali
AMR: un’approccio globale,
armonico, che faccia prevalere
l’interesse comune !!
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