DELIRIUM OP DE INTENSIVE CARE
description
Transcript of DELIRIUM OP DE INTENSIVE CARE
DELIRIUM
OP DE INTENSIVE CARE
Zoran Trogrlić
12 / 28-03-2013
Inhoud presentatie
Delirium Definitie
Meetinstrumenten
Impact
Management
Implementatiestudie Opzet
Resultaten deelstudies
Conclusie
3
Definitie delirium
Delirium: verstoring van bewustzijn met cognitieve veranderingen, die
in een korte tijd zijn ontstaan en zijn veroorzaakt door de medische
toestand van patiënt (DSM IV).
Kenmerken:
Wisselende mentale status
Aandacht tekort
Verstoorde bewustzijnsniveau OF
Ongeorganiseerd denken
4
Incidentie van delirium
Variatie van 11% tot 89%
Beademd: 60-80% (Ely, 2004; Milbrandt, 2006; Pandharipande, 2007 en Pun, 2007)
Niet-beademd: 40-60% (Thomason, 2005 en Pisani, 2009)
Subtypen delirium:
Hyperactieve vorm (5%)
Hypoactieve vorm (60%)
Gemengde vorm (35%) (Peterson, 2006)
5
Herkenning delirium
Vermogen van zorg professionals om delirium te herkennen is laag.
Twee instrumenten voor een geïntubeerde patiënt:
ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist
CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
Klinimetrische eigenschappen zijn goed
6
Impact delirium
Langere IC opname
Langere ziekenhuis opname
Toename van beademing dagen
Hogere mortaliteit binnen ziekenhuis
Meer cognitieve stoornissen na de opname
3-voudig toename risico op dood binnen 6 maanden
Hogere IC kosten
(Dubois, 2001; Lin, 2004; Thomason,2005; Inouye, 1998; Rockwood, 1999; Ely, 2004; Ouimet, 2007)
Delirium beïnvloedt de uitkomsten!!
Management van IC delirium?
Drie schakels
NVIC richtlijn “Delirium op de IC”:
Preventie Risicofactoren herkenning
Oriëntatie
Pijn management
Slaapbevordering
Mobilisatie
Screenen
Behandeling
10
Aanbevelingen vanuit de “Pain, Agitation and Delirium (PAD*)” richtlijn:
Routine delirium screening met CAM-ICU of ICDSC**
Herkennen van risicofactoren
Mobilisatie van IC patiënten vroeg inzetten
Verbeteren van slaap bij IC patiënten
Vermijden gebruik Rivastigmine
Vermijden anti-psychotica gebruik bij de patiënten met een verhoogde
risico op torsades
Vermijden het gebruik van benzodiazepines
*(CCM, 2013)
11
New direction?
SedationMechanical Ventilation
DeliriumWeakness
Patient with Sepsis
Cognitieve en functionele beperkingen, Institutionalisering, MortaliteitVasilevskis et al Chest 2010; 138;1224-1233
Bundeling van zorg: “De ABCDE Protocol”
“Awakening and Breathing
Coordination”
“Delirium Identification and
Management”
“Early Exercise and Mobility”
(Pandharipande, 2010)
ABC
D
E
Voordelen van ABCDE Protocol
Morandi et al., 2011
Delirium onderzoek
Onvoldoende aandacht:
Implementatie NVIC “Delirium op de IC richtlijn
iDECePTIvE study
ICU DElirium in Clinical PracTice Implementation Evaluation Study
Deelnemende centra naast het Erasmus MC:
Opzet studie
Dit project wordt mogelijk gemaakt door:
Methode implementatie studie
Implementatie indicatoren
Incidentie delirium
Screening voor delirium
Behandeling
Preventieve maatregelen
Sedatie
Complicaties
Kennis over delirium
Houding van professionals
Extra diepte door middel van focusgroep interviews
Voormeting
1576 patiënten geïncludeerd: 8150 IC behandel dagen
IC opnameduur: 3 dagen (mediaan, IQR 2 tot 5)
Leeftijd: 62 jaar (gemiddeld, SD=16)
58% = man
APACHE II score: 26 (gem, SD: 15)
Overleden tijdens de IC opname:164 (10,4%)
Resultaten – voormeting, Incidentie delirium
Delirium definitie: Haldol en/of rapportage delirium
Incidentie: 23 % (356/1576)
variatie ziekenhuizen: 11 tot 40%
IC opname >6 dagen, incidentie delirium: 57%
Variatie ziekenhuizen: 36 tot 81%
Screenen met CAM-ICU = 38% (n=594/1576)
Resultaten - Enquête
Respons van 64% (360 van 565)
Meerderheid respondenten = IC-verpleegkundigen (79%)
Kennis score = 6,6 (van 0 tot 10)
21% van alle respondenten wist af van het bestaan van de NVIC
Richtlijn “Delirium op de Intensive Care”
Bevorderende en belemmerende factoren
Delirium is een groot probleem (83%)
Delirium vraagt om een adequate behandeling (99%)
Delirium wordt onder- gediagnosticeerd (81%)
Routinematig screenen van delirium kan de prognose verbeteren
(95%)
Delirium is te voorkómen (20%)
Screeningsinstrument is betrouwbaar (33%)
Delirium kan voorkomen worden door vroege mobilisatie (46%)
NVIC guideline delirium
Effective Implementation NVIC guideline delirium
at ICU
ProfessionalPatient- Complexity illness (e.g. level of sedation, neurology, diff diagnose) (S,FGI)
Organization ICU+ System connection screening & treatment protocol (FGI)+ Key persons/ Stakeholders delirium (FGI)
Professional+ Motivation for change (FGI)+ Awareness screening
importance (S)
- Professionalsquestions guideline about evidence medication/ treatment (S,FGI)
- Use of benzodiazepines (B)
Knowledge•Knowledge deficit treatment & delirium (S,FGI)•Delirium management based on experience not on protocol (FGI)
Attitude•Inadequate/ No screening (B,S, FGI) •Insufficient documentation & evaluation treatment (B,S, FGI) •Little use of prevention interventions (B,S,FGI)•Hypoactive delirium (FGI)
Organization ICU:- Inadequate / No ICT facilities for
screening (FGI)- Inadequate collaboration health care
professionals (FGI)- Inadequate prevention facilities (FGI)- Absence of structured treatment
algorithm. Inadequate integration of influencing factors on delirium (FGI)
Faci
litat
ors
Barr
iers
Patient+ Family participation in the management of delirium (FGI)
Source information: Before measurement (B), Survey (S), Focus Group Interviews (FGI)
Conclusie fase I studie
Implementatie probleem: Slechte screening
Onvoldoende kennis
Geen integrale management protocol
Fase II, implementatie
Tot slot
Implementatie gericht op:
Integrale management van delirium door
Uniforme protocollen voor delirium (preventie/ screening/ behandeling)
Integratie van pijn, sedatie en mobilisatie beleid
Organisatie
faciliteren van werk
organisatie processen
Professional
kennis
combinatie van verschillende educatie strategieën
Waarschuwing!!
Met dank aan:
Kerngroep: Jan Bakker, Mathieu van der Jagt en Erwin Ista
Expert panel: Robert Jan Osse, Peter van den Voort, Arjen Slooter,
Theo van Achterberg en Wes Ely
Deelnemende centra:
Huibert Ponssen en Arjen van Wijk van Brievingh;
Jeannette Schoonderbeek, Hanneke van Embden, Wilma Smit en
Martina Quaak;
Frodo Schreiner, Jacomar van Koesveld en Anita den Hoed;
Serge Verbrugge en Iris van Doremalen;
Eryk Toscano en Servet Duran.