Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012  

Bettina.Husebo@isf.uib.no

bettina.husebo@isf.uib.no

Definisjon

Delir er en av de hyppigste og alvorligste komplikasjoner hos pasienter med alvorlig sykdom, kjentegnet av akutt begynnelse og svingende forløp ut over dagen.

Det er en kompleks hjerneorganisk syndrom, basert på reduserte kolinerge aktiviteter, økte dopaminerge transmitter og ubalanse av andre nevrotransmitter.

Delir er ikke en sykdom, og mer enn 50% er reversible.

Del Fabbro E, et al. 2006

Delir Demens Depresjon Psykose

Start Akutt: forvirring, agitasjon, angst, søvnproblemer, uro, irritabilitet

Langsomt Variabelt Variabelt

Forløp Korte perioder, rask, svingende

Langsomt Variabelt Variabelt

Reversibilitet 50% Ikke Reversibelt Variabelt

Bevissthet Redusert Til stede Intakt Intakt

Oppmerksomhet og hukommelse

Redusert og kortvarig

Redusert Intakt Redusert oppmerksomhet,Intakt hukommelse

Cognisjon Språkproblemer Kognitiv redusert

Intakt Variabelt

Psykiatriske symptomer

Hyppige, korte Mindre grad Sjeldent Hyppig, kompleks, paranoid

Behandling Årsak?Medikamenter?

Kronisk oppfølging

Psykoterapi medisin

Psykiatrisk evaluering ogbehandling

Caraceni A, et al. Oxford Textbook Pall Care, 2004.Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders – DSM-IV

5. Pasinentens historie

Cancer prostate med skjelett metastaser

Verrst tenkbare smerter

Nakke og skulder

Low back pain

COLDs, dyspnø

Nyresvikt, hallusinasjoner, delir om natten

Morphin s.c. 440mg

Ketamin s.c. 100mg

Amitriptylin ret 100mg

Amitriptylin 25mg

Paracetamol 4g

Zopiklone 15mg

Ved behov:

Oxicodonhydrocloride 4x100mg

Per Jørgensen, 61 år, pasient på palliativavdeling

Forekomsten av delir

Setting Referanse Frekvens

Kreft pasienter Derogatis LR 1983 4%

Eldre post-operative Francis J 1990 Økt dødelighet hos hospitaliserte eldre

Akutt mottak Levkoff SE 1992 11% initial, 30% etter innkomst

Akutt palliative care avdelinger

Lawlor PG 2000 42%

Reversibel delir Lawlor PG 2000 46%

Visuelle hallusinasjoner - hospice pasienter

Fountain A 2001 47%

Terminal delir Lawlor PG 2000 88%

Search www.pubmed.org (05.09.2009)

Delirium + dementia 9414

Delirium + cancer 959

Delirium + pain 590

Delirium + palliative care 249

Delirium + nursing home + Europe 25

Etiologiske faktorer hos kreft pasienter

DIREKT EFFEKT

Primær/sekondær - CNS tumor (hjerne metastaser)

INDIREKT EFFEKT

Ikke-metastatiske komplikasjoner ved kreft

Metabolske hjerneforandringer: lever, nyrene, lunge

Electrolyter, hæmatologi, ernæring, dehydrering

Terapi toksisitet

Sellegift, stråling

Multifaktoriell risko modell ved delir

Medikamenter (opioide, antikolinergika, TCA, neuroleptika, hypnotika, steroide, H2 blokker, antiemetika, NSAIDs etc.

Demens

Postoperativ

Sepsis, infeksjon

Alkohol- medikamentmissbruk

Døende pasienter

Smerte

Median nummer av mulige faktorer er 3/pas

Tidlig pensjonert

Sosial isolert

Medikamentbruk i mange år

Vårt problem:

Missinterpretasjon av smerte

Kun fokus på smertemedisin

Morphin s.c. 240mg

Novalminsulfon s.c. 4 g

Mirtazapin 45mg

On demand

Oxycodonhydrocloride 3x60mg

Valium 2 x10mg

Fysioterapi, kommunikasjon, fremtidsplaner

Mindre smerte, ingen hallusinasjoner

Etter tre uker...

1. Supportiv behandling

Forklar delir, kommunikasjon med pårørende og personale

Tenk: Rolig omgivelseTydelig og enkel kommunikasjonReorienteringBriller, høreapparat, tennerGod belysningSynlig klokke

Uforstyrret søvnPresens av familie

2. Identifiser og behandle underliggende årsak Observer og vurder delir

Stop unødvendig behandling og poly-farmasy

Trøv smertemedisin, ikke placebo!Opioid indusert: dosisreduksjon, opioid rotasjon

Dehydrering: assistert hydrering?

Screening: Infeksjon, blodprøver, hyperkalsæmi, urin retensjon, nyre/leversvikt?

Vær ledet av pasientens tidligere ønsker, kliniske fakta, og mylige konsekvenser av en terapeutisk behandling!

3. Symptom management

Typiske antipsykotikaEffektiv ved hyper- og hypoaktiv delirHaloperidol (drug of choice)

1mg hver 6 time / 1mg hver time as needed

Atypiske antipsychotikaRisperidon Mindre extrapyramidale bivirkningerDyrere, ikke s.c.

BenzodiazepineMidazolam 2-5mg sc.Co-treatment, kramper og alkoholmissbruk/seponering

av medisin

Hvorfor legemiddelsanering?

• Bivirkninger årsak til hver 10. innleggelse og hvert 6. dødsfall

• 50% risiko for interaksjon ved 5• 100% risiko ved 8 medikamenter• Bivirkninger eller demensutvikling?• Få ”protektive” medisiner testet på eldre• Reduserer risikoen for fall

Strategi

• Prioriter etter viktighet• Fortsatt indikasjon?• Nytte kontra risiko• Interaksjonsmuligheter • Sviktende helse pga. bivirkninger?• Krever symptomene annen behandling?• Trapp ned/seponer minst viktige medisiner først • Orienter pårørende!

Kari Hansen 84 år

• Simvastatin• Albyl-E• Moduretic Mite• Selo-Zok • Mobic • Aricept • Zyloric• Cipralex• Apodorm• Lactulose

Kolesterol- og triglyseridsenkende midler Simvastatin, Zocor, Lipitor, Pravachol, Questran

Statinbehandling: – Indikasjon: Hyperkolesterolemi, profylakse– mangler dokumentasjon >75-80 år– Muskelsvakhet– Diare, forstoppelse, hudutslett, svimmelhet– farlige interaksjoner m/grapefruktjuice, erytro- og

claritromycin

Strategi: Seponer v/forventet levetid < 3år

• Dyr medisin

Albyl-E

Profylakse v/hjerte- og hjerneinfarkt

Forhindrer bare 15-18% av hjerneslag– Farlig ved falltendens, består lenestoltesten?– Kvalme, red. appetitt, diare, uvelhet – Thrombocytopeni, blødninger– Transaminaseøkning – Farlig sammen med SSRI, NSAIDs– Tretthet, svimmel

Strategi: Seponere ved moderat demens, redusert allmenntilstand og falltendens

Marevan - Vit K-antagonist

Indikasjon: Trombose, emboli, hjerteinfarkt, karprotese, kronisk atrieflimmer

Dosering:– Intens antikoagulasjon: INR 2,5-3,5– Moderat: INR 2-3– Kontroll hver 4-8 uke

Kontraindikasjon: alvorlig hypertensjon, leversykdom

CAVE: blødninger – Kombi m/NSAIDs, Albyl E, Cipralex, antibiotika, barbiturate, antidiabetika

Alkohol, ulcus, tumor

Selo-Zokß-blokker: Metoprolol (Uniloc, Seloken, Tenormin, Atenolol)

Hypertensjonsmedisiner: – Stop-studien 70-84 år NNT= 67– MRC-studien 65-74 år NNT= 111 menn

og NNT= 500 for kvinner

Lang liste av bivirkninger– Kvalme, diare, forstoppelse– Dyspnø!! Broncospasme– Bradykardi, tretthet, svimmel– Depresjon

Strategi: Kun 1x i døgnet!!• Reduser og seponer!

– Behandle kun ved symptomer

NSAIDs/COX2Ibux, Voltaren, Mobic, Celebra

NSAID/COX2:– Akutt nyresvikt, hjertesvikt– Ulcerogent, blødninger– Kvalme, red appetitt– Væskeretensjon– Cox2 ikke bedre, trombogene– Farlig kombinasjon med SSRI

CAVE: Kombi med Albyl E, Marevan, SSRI

Paracetamol/Novalgin et bra alternativ

Demens - klassifikasjon

1. Degenerative hjernesykdommer– Alzheimers Typ (AD)

• Tidlig/sent start– Frontotemporallappsdemens (Picks/ikke Picks sykdom) – Demens med Lewylegemer (ICD-10)– M. Parkinson, Chorea Huntington

2. Vaskulær demens (VaD)– Småkar (Status lakunaris/Binswangers)– Enkeltinfarkt/multiinfarkt (Apoleks, TIA, hjerteinfarkt)– Hypoxi– Blanding ADVaD

3. Sekunder demens– Tumor, trauma, vitaminmangel, alkohol, infeksjon

Transmitter

Dorsale raphe kjerner: Serotonin

Nucleus basalis Meynert: Acetylcholin produksjon

Loecus coeruleus: Noradrenalin

Substantia nigra, nucleus ruber: Dopamin

V/AD: økning av monoaminooksodase (MAO-B)

Reduksjon av somatostatin

Mulig behandling av Alzheimers sykdom I

Antidemens legemidler

– Forhindrer/ reduserer strukturelle skader (ikke mulig)

– Stopper progresjon (ikke mulig)

– Lindrer symptomer (eventuell)

– Øker transmitter Ach (mulig)

– Øker reseptorrespons for Ach (ikke mulig)

Mulig behandling av Alzheimers sykdom II

INDIKASJON? – AD, VaD, AD/VaD– Lewylegemer (DLL)– Frontotemporallappsdemens (FTLD) – Parkinson sykdom

Anticholinesterasehemmer (Ach-E hemmere) – V/AD er Acetylkolin (Ach) produksjon redusert i

nucleus basalis Meynert– Muscarin og nikotin reseptorene i frontal, temporal,

parietal korteks er også skadete

Mulig behandling av Alzheimers sykdom III

Ach-økning: Aricept, Exelon, Remenyl– Kun v/mild og moderat demens– Effekt? Varighet? MMSE > 11– Bedre hukommelse, humør, oppmerksomhet,

aktivitet, interesse

Kolinerge bivirkninger: økt spytt, diare, kvalme, brekning, red appetitt, hyppig urin, kardiovaskulære bivirkninger

Mulig behandling av Alzheimers IV - Memantin (Ebixa)

Skal virke positiv på celledød v/AD og VaD– Lite erfaring

Ebixa forsøkes ved agitasjon, agresjon

Strategi: fortsett v/pos effekt, seponer ved sykdomsprogresjon/ manglende effekt

Moduretic mite

Indikasjon: Hypertensjon, ascites, ødemer

Bivirkninger:

– Hyperkaliemi

– Hodepine, svimmel

– Kvalme, red appetitt

– Depresjon, tretthet

– Utslett

Zyloric - Allupur

Urinsyresenkende medisiner:

– Unødvendig for mange

– Sjekk urinsyrenivå og siste podagraanfall

Stategi: Seponer, ved residiv overvei pånytt.

– Unntak ved strålebehandling eller cytostatikakur.

Cipralex

Serotonin-reuptake-hemmer (SSRI): – Effekt???– mindre bivirkninger en TCA– Blødningsrisiko– Ulcerogene– Falltendens, inkontinens, forvirring, manisk

uro, hyponatriemi

Strategi: Mangler indikasjon - trapp ned og seponer.

ApodormBenzodiazepine: Mogadon, Rohypnol, Vival, Sobril

Sovemedisin: – Unngå langtidsvirkende– Obs ved nattlige toalettbesøk– Alle gir lårhalsbrudd– Zopiklone og erytromycin: Obs.

Reboundeffekt: svimmel, hodepine, angst

Toleranzeffekt etter 1-2 uker

Ikke > 4uker! Abstinenssymptomer!

Honning med melk, placebo?

Alle har behov for alt!

Østrogene– Aldersgrense?

Calcium/Fosamax– Magesmerte, obstipasjon, diare, utsett

Vitaminer– Kun v/påvist folsyremangel, B12-mangel

Profylakse mot UVI– Kun v/gjentatte kurer– Hiprex, Vit C, tranebærsaft...?

Lactulose

Pasienter skal spise seg mett på sunn mat – ikke på legemidler

Risikosport å gi medisiner

Risikosport å fjerne medisiner

Pårørende og personalet trenger innsikt

Ikke alt kan behandles – men alt som behandles

trengs våre refleksjoner

Spørr v/hver visitt: trengs denne medisinen m/denne

doseringen også i dag?