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DELIRIUM
Dr. José Luis Salas Jerez09/08/12
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Definición
• Es un síndrome mental orgánico de tipo agudo que se caracteriza por alteraciones de:– Estado de conciencia– Orientación– Pensamiento– Memoria – Sensopercepción– Ciclo sueño vigilia– Actividad motora
Gómez Restrepo: Psiquiatría Clínica, Editorial Panamericana, 3 ed, 2008, p401-407
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Epidemiología
• Puede presentarse a cualquier edad• Más frecuente en pacientes mayores• Mayor incidencia en pacientes de 80 años• Prevalencia en pacientes hospitalizados 10% a 30%• Prevalencia es de hasta un 40% en pacientes con:– cáncer– Quemaduras– VIH– Ancianos
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Epidemiología
• Prevalencia 51%:– Postoperatorios de cirugías por fracturas de
huesos largos y cardiotomía• Prevalencia 60%:– En pacientes > 75 años residentes de instituciones
geriátricas• Prevalencia 80%:– Pacientes en estado premorten por enfermedad
terminal
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Mortalidad asociada a delirium
• Se ha reportado:– Entre 13% y 14% al mes del cuadro– Entre 25% y 26% a los seis meses, a diferencia de
un 13% de los pacientes que no lo padecen
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Factores de riesgo
• Albúmina sérica baja• Desnutrición• Demencia• Problemas médicos graves• Trastornos hidroelectrolíticos• Trastornos metabólicos• Polifarmacia (uso > 3 o más medicamentos)• Dependencia a drogas
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Factores de riesgo
• Abuso o dependencia de alcohol• Uso de psicoactivos• Infecciones• Inmovilización• Fracturas• Edad avanzada• Limitaciones visuales y auditivas• Pobre interacción social
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Medicamentos que pueden inducir delirium
• Anestésicos: fentanil, lidocaina
• Analgésicos: opiodes (meperidina, morfina, y codeina), naproxen, ibuprofeno, otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES), dipiridamol, alcaloides derivados del ergot, hioscina
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Medicamentos que pueden inducir delirium
• Medicación gastrointestinal: cimetidina, ranitidina, famotidina, antidiarreicos, laxantes, metronidazol
• Corticoides: prednisona
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Medicamentos que pueden inducir delirium
• Cardiovasculares y respiratorio: digoxina, nifedipina, dinitrato de isosorbide, teofilina, hidroclorotiazida, propranolol, captopril, furosemida, nitroglicerina, atropina
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Medicamentos que pueden inducir delirium
• Medicamentos neuropsiquiátricos: benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, levodopa, litio, fenotiazinas
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Medicamentos que pueden inducir delirium
• Antihistamínicos: difenhidramina, prometazina, hidroxicina
• Antibióticos: aminoglucósidos, lincosamindas, ciprofloxaxina, norfloxacina
• Anticoagulantes: warfarina
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Medicamentos que pueden inducir delirium
• Sustancias psicoactivas: alcohol, lsd, pcp, anfetaminas, barbirtúricos, cannabis, cocaina
• Agentes de quimioterapia: vincristina, vinblastina, interferón, metotrexate
• Otros: insulina, efedrina
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Enfermedades que pueden generar delirium
Sistema nervioso central
Metabólicas Cardiopulmonares Sistémicas
Trauma craneoencefálico
Falla renal, uremia Infarto agudo del miocardio
Abuso de sustancias
Convulsiones Falla hepática Insuficiencia cardiaca
Abstinencia de sustancias
Enfermedades vasculares
Anemia Arritmia cardiaca Infección (VIH)
Enfermedades degenerativas
Hipoxia Conmoción Neoplasias
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Enfermedades que pueden generar delirium
Sistema nervioso central
Metabólicas Cardiopulmonares Sistémicas
Infecciones (meningitis, encefalitis)
HipoglicemiaDeficiencia de tiaminaDesbalance hidroelectrolíticoAcidosis o alcalosisDeshidrataciónAlteraciones endocrinas (hipo e hipertiroidismo, Cushing, Addison, hipopituitarismo)
Falla respiratoria (embolia pulmonar)
Deprivación sensorialPosquirúrgico (cardiotomía, reemplazo de cadera, etc.), Fracturas (especialmente huesosos largos)FiebreExposición a tóxicos (monóxido de carbono, solventes orgánicos, metales pesados)
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Cuadro clínico
• Síndrome de instauración aguda: horas o días• Sintomatología fluctuante: empeora
habitualmente en horas de la noche• Alteración del estado de conciencia:– ↓ capacidad para mantener o dirigir la atención
hacia el entorno– Inversión del ciclo sueño – vigilia– Desorientación (temporal y espacial, rara vez
persona)
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Cuadro clínico
– Alteraciones de memoria: reciente y evocación– Alteraciones en la atención: enfocar, mantener y
cambiar la atención– Alteraciones del lenguaje: aumento o disminución
del ritmo, disnomia, disgrafía– Alteraciones visoconstrucción
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Cuadro clínico
– Sensoperceptivas: ilusiones y alucinaciones, habitualmente visuales y auditivas
– Pensamiento: ideas delirantes– Emocionales: ansiedad, miedo, irritabilidad,
euforia o apatía– Actividad psicomotora: hiperactividad o retardo
psicomotor
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Cuadro clínico
• Cuadro prodrómico (alteraciones que progresan al delirium entre 1 a 3 días previos:– Inquietud– Ansiedad– Irritabilidad– Distractibilidad– Alteraciones del sueño
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Cuadro clínico
• Duración:– Menos de una semana hasta casos descritos de 2
meses– Lo más frecuente: resolución entre 10 – 12 días– 15% podrían persistir hasta 1 mes– En la población anciana la mejoría es más lenta y
podría prolongarse a más de 1 mes– En caso que se prolongue debe pensarse en la
asociación con demencia
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Fisiopatología
• Falla en la transmisión colinérgica y los defectos provocados por los mediadores de la inflamación son causas de delirium
• Alteración en los niveles de los otros neurotransmisores: dopamina, serotonina y GABA
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Fisiopatología
• Para que se produzca delirium se requiere:– Disturbio difuso del metabolismo cerebral
producido por:• Alteraciones en el aporte, captación y/o utilización de • Glucosa y/o oxígeno• aminoacidos• Desecho de toxinas
Problemas en el funcionamiento de estructuras corticales
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Diagnóstico diferencial
• Demencia: el delirium puede superponerse a una demencia.
• Pacientes con trastornos del eje I: esquizofrenia, manía, episodio psicótico agudo, trastornos facticios, trastornos conversivos, depresión mayor (pseudodemencia)
• Afasia de Wernicke: los trastornos de vigilia están ausentes
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Diagnóstico diferencial
• Demencias– El delirium a diferencia de las demencias:• De instauración aguda• Usualmente reversible• Fluctúa durante el día, con mayor alteración del ciclo
sueño-vigilia• Existe alteración de la conciencia a lo largo del día• La atención está más alterada
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Delirium y DemenciaCaracterística Delirium Demencia
Inicio Agudo o subagudo Insidioso
Curso Fluctuante Persistente
Duración Limitado Crónico
Atención Alterada Intacta hasta estados avanzados
Lenguaje Incoherente Más coherente hasta estados avanzados
Habla Disartria (arrastra las palabras) Disartria poco común
Alucinaciones visuales Común Raro
Tremor Común Raro
Mioclonías Común Solo en algunos tipos
Electroencefalograma Anormalidades prominentes Cambios leves
Cummings JL, Trimble M:, Neuropsychiatry and Behavioral Neurology, 2ed, American, pp 149-152 Psychiatric Publishing, 2002
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Tratamiento
• Prevención de la aparición• El manejo de la causa• El manejo inicial del soporte y del manejo del
medio ambiente• Manejo farmacológico• Educación a la familia• Manejo conjunto del equipo tratante
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Tratamiento: Prevención de la aparición
• Minimizar al máximo las dosis de los medicamentos
• Suspender los medicamentos no indispensables
• Cambiar a medicamentos con menos interacciones y efectos secundarios (ejemplo: usar un inhibidor de recaptura de serotonina en lugar de un tricíclico)
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Tratamiento: Prevención de la aparición
• Estabilizar dentro de lo posible las condiciones médicas antes de la cirugía
• Prevenir complicaciones postoperatorias (ejemplo: anemia en pacientes con sangrado)
• Realizar una adecuado manejo del dolor• Mantener una adecuada nutrición e
hidratación del paciente
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Tratamiento: Prevención de la aparición
• Explicar a la familia sobre su situación médica y manejo requerido, si es de tipo quirúrgico
• Mantener el ciclo sueño vigilia con medidas ambientales con el fin de prevenir el insomnio
• Movilizar rápidamente al paciente dentro de lo posible
• Utilizar anteojos o audífonos si el paciente lo requiere
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Tratamiento: manejo de la causa
• Debe establecerse la etiología del delirium y tratarse, antes de usar medidas farmacológicas para el delirium
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Manejo inicial no farmacológico
• Orientación al paciente por parte de familia, médicos y enfermeros
• Disminución de la monotonía, con una apropiada estimulación sensorial
• Corrección de deficiencias sensoriales del paciente
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Manejo inicial no farmacológico
• Visita frecuente de familiares• Adecuado contacto y comunicación con
personal de enferemería• Restricción física como último recurso
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Manejo farmacológico
• Si el delirium no se asocia a abuso de sustancias, tratamiento de elección: antipsicóticos:
Uso diario En caso de agitación
Risperidona:0.25-0.5 mg c/12h Risperidona: 0.25-0.5 mg c/4 h
Olanzapina: 2.5-5 mg hs Olanzapina: hasta 20mg /d
Quetiapina: 25-50 mg c/12 h Quetiapina: 25-50 mg cada 4 hasta máximo de 600 mg
Ziprasidona: 20-40 mg Ziprasidona: 10-20 mg im
Haloperidol: 1mg- 20mg/días Halorperidol: 5mg im
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Manejo farmacológico
• Benzodiacepinas:– Como coadyuvante• Lorazepam 1 mg a 2mg c/ 6 horas
– Delirium por sustancias (especialmente alcohol)• Diazepam: 10 mg cada hora hasta lograr sedación,
luego se disminuye un 25% de la dosis por día hasta suspender en 4-7 días