DELIRIUM: UN GIGANTE DE LA GERIATRÍA

Felipe Marulanda Mejía José Mauricio Ocampo Chaparro Diego Andrés Osorno Chica

CIENCIAS PARA LA SALUD

Delirium Incontinencias Inestabilidad y Caídas Inmovilidad y escaras Desnutrición iatrogenia

POSEIDOS o castigo divino

delirare= fuera de lugar,

insano, confuso, o fuera de sí.

¿Cuál es su naturaleza?

“las cadenas, las reprimendas, los castigos

y el ayuno son a veces útiles para los furiosos;

los grillos, el hambre, los sustos repentinos,

la sangría y los purgantes drásticos (eléboro),

son necesarios para expulsar la bilis negra

del enfermo mental “

Cornelio Celso 1 AC

“la piedra de la locura” Europa en los siglos XIV,

XV y XVI.

Multidisciplinariedad

Interdisciplinariedad Transdisciplinariedad

Britton A, Russel R. Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:

Definición y criterios DSM IV-R

q  Alteración del estado de conciencia

q Disfunción cognitiva q Desarrollo en corto período de tiempo y con

fluctuaciones durante el día.

q  Causado por condición médica general , intoxicación , uso de medicamentos, o mas e una causa.

DSM IV-TR

l Delirium: episodio agudo que provoca desorientación y alteraciones de la conciencia y la memoria

l  Delirium debido a condición médica general l  Delirium por intoxicación por substancias l  Delirium por suspensión de substancias l  Delirium debido a múltiples etiologías l  Delirium no especificado

Es el Delirium reversible?

Delirium un gigante de la geriatria.

EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DEL DETERIORO COGNOSCITIVO

Evolución en el tiempo

Deterioro

Delirium Demencia multi- infarto

---------- Enf. Alzheimer

Gómez JF, Curcio CL. Valoración integral de la salud del anciano. Artes Gráficas Tizan. Manizales, 2002. Págs. 422.

a 6 meses =82%

1 año= 54 - 62% al año

Es el delirium autolimitado?

Alta hospitalaria =96% con síntomas.

Levkoff SE, Marcantonio ER. Delirium: A major diagnostic and therapeutic challenge for clinicians caring for the elderly. Compr Ther 1994; 20(10):550-557.

Delirium sub-sindromal

Delirium: un gigante de la geriatría

l Ancianos mayores de 85 años Delirium Demencia: 65% Vs 26%

3 años

EPIDEMIOLOGÍA

Brown TM, Boyle MF. ABC of psychological medicine. Delirium. BMJ.2002;325:644-647.

Prevalencia de Delirium3

Lugar % Paciente con enfermedad médica hospitalizado*. 10-30 Paciente anciano hospitalizado. 10-40 Paciente con cáncer hospitalizado 25 Paciente con Sida hospitalizado 30-40 Paciente con enfermedad terminal 80

* Procedimientos y condiciones de alto riesgo incluyen: cardiotomía, cirugía de cadera, transplantes, quemaduras, diálisis y lesiones del sistema nervioso central.

Delirium: un gigante de la geriatría

Delirium un gigante de la geriatría

Flacker JM, Lipsitz LA.Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999;54A:B239–46.

Demencia insomnio, apatía,

retardo psicomotor y agitación psicomotora.

- 2/3 casos de delirium= en ptes con demencia Demencia +delirium= mayor deterioro cognitivo .

Delirium insomnio, apatía,

retardo psicomotor y agitación psicomotora.

Delirium May Accelerate Cognitive Decline in Alzheimer's DiseasePauline Anderson. Neurology. 2009;72:1570-1575.

40% HOSPITAL. DEPRESIÓN =DELIRIUM insomnio, apatía,

retardo psicomotor y agitación psicomotora.

Delirium insomnio, apatía, retardo psicomotor y agitación psicomotora.

s í n t o m a s depresivos de inicio tardío= demencia a l r e d e d o r d e 3 0 - 4 0 % d e pacientes con DTA d e s a r r o l l a n depresión durante la enfermedad. Nicholas LM, Lindsey BA. Delirium presenting

with symptoms of depression. Psychosomatics 1995;36:471–9.

Es el Delirium reversible?

Overlap: delirium y demencia

q -Disminución MB

q -- Inflamación

q  Déficit cilinérgico

DELIRIUM

DEMENCIA

Van der Mast RC. Pathophysiology of delirium. J Geriatr Psychiatry neurol. 1998; 11(3):138-45; 157-158.

VULNERABILIDAD EN DELIRIUM:

l  - Fragilidad- l  - Alteración cognitiva

l  - Alteración visual y auditiva

l  - Co-morbilidad l  - Reserva cerebral y

cognitiva

co-morbilidades del SNC (OR 6,6)

§  - Rockwood KJ: Out of the furrow and into the fire: where do we §  go with delirium? Can Med Assoc J 2002; 167:763–764 §  - Inouye SK,, et al: Ann Intern Med 1993; 119:474–481 §  - Jones RN, Yang FM, Zhang Y, et al: Does educational attainment §  contribute to risk for delirium? J Gerontol. A Biol Sci Med Sci 2006;

MODELO MULTIFACTORIAL DEL DELIRIUM

INOUYE, SK and CHARPENTIER, PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. En: JAMA. Vol. 275, (1996).

Factores predisponentes Factores precipitantes Alta vulnerabilidad Lesión grave

Demencia severa

Enfermedad grave

Depresión mayor

Alta auto eficacia

Fuerte soporte Social

Baja vulnerabilidad

Cirugía mayor

Estancia en UCI

Psicofármacos

Deprivación del sueño

Lesión leve

l  Identifique tempranamente el delirium

-CAM - DRS -MMSE

Foreman M. primary psychiatry 2004

“La mortalidad en ancianos hospitalizados que desarrollan delirium, está entre 22%-76%5”.

Delirium = Emergencia médica

American Psychiatric Association.

Am J Psychiatry 1999;156(5 suppl):1-20.

declive funcional

declive cognitiva (3 v)

pérdida de independencia

muerte.

En el anciano el delírium

l Tamara G. Fong, MD, PhD, from Harvard Medical School and Beth Israel Deaconess Medical Center, in Boston, Massachusetts. Neurology. 2009;73:768–774; CNS Drugs. 2009;23:713–725.

Es el Delirium reversible?

Delirium persistente Vs demencia reversible

hematoma

co-morbilidades del SNC (OR 6,6)

PASOS Anamnesis completa: cuidador

Examen físico: enfermedad médica

Examen neurológico

FACTORES RIESGO EN HOSPITALIZADOS

l  Polimedicados l  Presencia de deterioro cognitivo o demencia l  Alteración del sueño l  Déficit neurosensorial. l  Inmovilidad o sujeción mecánica. l  Uso de catéteres, vías venosa u otros elementos que alteran la movilidad. l  Aparición de nuevos síntomas l  Alteración alimentaria o deseq. HE.

Precipitantes reversibles-Emergencia

Hipoxemia hipoglicemia Hipertermia Anticolinérgicos Retiro Alcohol o sedantes Infección

Delirium: un gigante de la geriatría

Examen físico: enfermedad médica

urgencias Factores

precipitantes

-Admisión al hospital -Uso de restricciones

físicas -Deshidratación -Cateterismos

-Retención urinaria o fecal -Dolor

-Aislamiento social

SUBTIPOS CLÍNICOS

Las caídas están asociadas con el subtipo hipervigilante.

La úlceras por presión están

asociadas con el subtipo hipovigilante.

O´Keeffe ST, Lavan JN. Clinical significance of delirium subtypes in older people. Age Ageing. 1999;28:115-119.

Delirium: un gigante de la geriatría

DELIRIUM INTERDISCIPLINARIO

l Abordaje multifactorial, integral e interdisciplinario:

Actividades de educación Adoptando protocolos y programas de manejo.

Britton A, Russel R. Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:

l Estudios controlados: l  Reducción del riesgo 30- 40%, a través de

intervenciones de alta calidad dirigidas a los cuidados prodigados al paciente anciano hospitalizados, relacionadas con protocolos y reglas tendientes a identificar el riesgo y los síntomas tempranos del síndrome e incorporación de un plan de cuidados y estrategias preventivas.

Evidencia: delirium de cualquier causa y sus efectos adversos son prevenibles

Multicomponente: manejo 6 factores de riesgo:

-Alt cognitiva

- Deprivacion sueño - Inmovilidad - Alt. visual y auditiva - Hidratación

ü -- Inouye SK, et al: N Engl J Med 1999 ü --Marcantonio ER, et al: . J Am Geriatr Soc 2001; ü --Naughton BJ, et al: J Am Geriatr Soc 2005;

ACCIONES DE GRAN UTILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA PARA DISMINUIR EL DELIRIUM

l  Prescripción cuidadosa los medicamentos. l  Prevención de infecciones. l  Hidratación adecuada. l  Aporte y balance necesarios de electrolitos. l  Movilización temprana. l  Realización de actividades físicas y cognoscitivas.

§ Foreman MD, ET AL.. Delirium: strategies for assessing and treating. § En: Mezey M, Fulmer T, Abraham I, Zwicker DA, (eds.). § Geriatric nursing protocols for best practice. §  2nd ed. New York: Springer Publishing Co, Inc.; 2003. p. 116-140.

MEDIDAS PREVENCIÓN: Evidencia l  Colinérgicos, hipnóticos, sedantes, narcóticos,

psicoactivos III 2 l Capacitación del personal IV l Vigilancia pte demencia I I l Orientación tempero-espacial I V l Control de trastornos del sueño I I l Optimización limitaciones Sensoriales I I l Vigilancia de la hidratación I I l Cirugía programada I I l Adecuado control de dolor I I

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

l  INTERVENCIÓN EN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

l  INTERVENCIÓN EN CASOS DE HIPOXIA l  INTERVENCIÓN EN PRESENCIA DE INFECCIÓN

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

l  INTERVENCIÓN EN LA MEDICACIÓN

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

l  INTERVENCIÓN EN ALTERACIONES DEL CICLO DE SUEÑO

Manejo farmacológico

COMPORTAMIENTO l  -NEUROLEPTICOS l  ---SEDANTES l  -----INH. COLINESTERASA

l CONTROL DIARIO: GERIATRAS-GERONTOL- ENFERMERAS

l AGITACIÓN- AGRESIÓN-ACCIDENTES l ULCERAS PRESION l  INCONTINENCIA l DESHIDRATACION- NUTRICIÓN l DECLINACION FUNCIONAL

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

INTERVENCIÓN EN LIMITACIONES SENSORIALES

l  Apoyo al uso necesario de gafas, audífonos y prótesis dentaria entre otros.

l  Control del exceso de estímulos externos, auditivos y visuales.

l  Optimización de la comunicación con el paciente

l  Abordaje del paciente por el oído de mejor audición o del lado de mejor visión

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS INTERVENCIÓN EN EL AMBIENTE l  Orientación diaria del paciente l  Ambientación familia l  Evitación de luz u oscuridad excesivos l  Empleo de luces indirectas, preferiblemente de

luz blanca. l  Limitación de cambios frecuentes del personal. l  Disminución de traslados y adecuación de un

ambiente agradable y de confianza. l  Movilización y desplazamiento tempranos. l  Traslado a su medio habitual tan pronto sea

posible.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

INTERVENCIÓN SOBRE CUIDADORES Y FAMILIA

l  Acompañamiento l  Estimulación en el proceso de cuidado l  Comunicación y capacitación constante l  Instrucción sobre señales de alarma. l  Apoyo al trabajo cotidiano con el paciente l  Instrucción para la estimulación cognoscitiva;

orientación, información de eventos familiares y generales y reminiscencias.

l  Recomendación de reorientación permanente ambiental y situacional.

PLANEACIÓN DEL ALTA

l  MEDICO GERIATRA= tratamiento delirium- y precipitantes-

l  PSIQUIATRA- PSICOLOGO= temor-depresión- reorientación-manejo de familia

l  ENFERMERA= reorientación- hidratación, alimentación, sueño, medicamentos, tóxicos

l  GERONTOLOGO=ambiente favorable, factores de riesgo-precipitantes - ayudas sensoriales - accidentes

l  FISIOTERAPIA= declinación funcional- movilidad, descondicionamiento

l  TERAPIA OCUPACIONAL= actividad- destrezas

l  Declinación funcional

- D. Hipoactivo - Neurolepticos - Restricción física

DETERIORO COGNITIVO INH. COLINESTERASA ANTINFLAMATORIOS

Futuro: intervención q  - Antagonistas

selctivos de dopa D1,2,3,4

CONCLUSIONES Gigante Viejos Multifactorial Origen físico y ambiental Mortalidad Morbilidad Declinación funcional Institucionalización Costos Prevenible – Tratable Entrenamiento interdisciplinario

Rezar por los enfermos no mejora su salud estudio hecho en EE.UU. Nación Ciencia/Salud

abril 2006

fin