Delirium Clases

5/28/2018 Delirium Clases

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Sndrome confusional

agudo( Delirium )

Dr. Ricardo Salinas C.


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Sd. Confusional agudo

Estado clnico que se caracteriza por un cambio

agudo y fluctuante en el estado mental, conalteracin de la atencin y niveles de conciencia.


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Afeccin frecuentemente reversible

y transitoria del metabolismo

cerebral, que tiene un inicio agudo osubagudo, y se manifiesta

clnicamente por la presencia de un

amplio nmero de anomalas

Neuropsiquitricas ( DSM-IV )


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Prevalencia En AM hospitalizados 10 a 30% En pacientes en residencias de AM 30 a 80% En pacientes con neoplasia terminal90%

Marcador de severidad Elevada morbimortalidad Mayor estada hospitalaria Dficit cognitivo persistente

Pobre reconocimiento

Indicador de calidad de asistencia mdica


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Fisiopatologa

Desorden generalizado del metabolismo oxidativocerebral y la neurotransmisin.

Afectacin de reas corticales y subcorticales


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Neurotransmisin en el delirium

Acetilcolina

Dopamina

Noradrenalina

GABA

Fisiopatologa


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Factores Predisponentes

AM frgil

Estado cognitivo previo

Estado funcional

Dficit sensorial

Factores ambientalesadversos

Deshidratacin/Malnutricin

Polifarmacia/Drogas

psicoactivas

Uso o abuso de sustanciastoxicas

Enfermedad mdicacoexistentes


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Factores Precipitantes

Drogas

Enfermedades neurolgicas

Enfermedades intercurrentes

Postoperatorio

Ambiente

Deprivacin del sueo


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Etiologa

( 5 al 20 % no es clara la etiologa. Pueden ser mltiples )

Neurolgicas:

TEC ACV Sd. convulsivo Hematoma subdural

Absceso o Tu cerebral Hidrocfalia normotensiva. Meningitis


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Etiologa

Enfermedades sistmicas:

Infecciosas: ITU, Neumonia, bacteremia

Metablicas: hipoxia, hipercapnea, Sd. urmico, hipoo hipertermia, hipo o hiperglicemia, alt. cido-base.

Cardiovasculares: ICC, IAM, arritmias, TEP.

Otras: retencin urinaria, fecaloma.


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Etiologa

Frmacos: ( administracin ) Benzodiazepinas ( principalmente de accin prolongada )

( Ej: diazepam, clordiazepxido )

Antidepresivos: tricclicos ( por efecto anticolinrgico ). Anticolinrgicos: atropina, escopolamina, oxibutinina,

difenhidramina.

Opioides: morfina, meperidina.

Anticonvulsivantes: fenitona. Antiparkinsonianos: levodopa/carbidopa, bromocriptina,

trihexifenidilo.

Bloquadores H2: ranitidina, famotidina.

Otros: digoxina, corticoides, metildopa, lidocana.


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Etiologa

Frmacos ( por supresin ):Alcohol

Benzodiacepinas

Antidepresivos tricclicos

Neurolpticos

Esteroides

Anticonvulsivantes Betabloqueadores


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Caractersticas Clnicas

Inicio brusco

Curso agudo

Fluctuacin a lo largo del da


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Formas de Presentacin

Quieto y callado

ApticoSomnoliento

Confuso

Se interpreta comodepresin

Activo y grita

AgitadoHipervigilante

Confuso

Se interpreta como psicosis

HIPOACTIVO ( 25 ) HIPERACTIVO ( 25 )


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Formas de presentacin

Otras:

Delirium mixto ( 35 % )

Actividad psicomotriz normal ( 15 % )


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Caractersticas Clnicas

Se altera:

conciencia

funciones cognitivas

percepcin


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Alteracin de la conciencia

Incapacidad de mantener la atencin

Alteracin de lavigilia


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Alteracin de las f. cognitivas

Desorientacin temporal y espacial

Deterioro de la memoria

Pensamiento desorganizado

Lenguaje verbal y escrito alterado

Apraxia constructiva


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Alteracin de la percepcin

Alucinaciones (visuales, auditivas)

Ilusiones

Interpretaciones errneas


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Clnica de Delirium

En paciente AM frgil

Presentacin atpica de diversas

enfermedades


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Evaluacin

Anamnesis:

Fuentes colaterales de informacin: Familiares o cuidadores.

Planillas de enfermera. Examen mental previo.

Examen f

sico general Exmen mental

Laboratorio y exs. complementarios


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Valoracin mental

Mtodo CAM para valoracin de confusin:

Cambio agudo en el estado mental y sntomas quefluctan durante minutos u horas.

Desatencin.

Pensamiento desorganizado.

Nivel de conciencia alterado.

( 1 y 2 + 3 o 4 )


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Exploracin neuropsicolgica

Minimental test de Folstein ( MMSE ) (?)

Test del Reloj


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Laboratorio

Dos niveles de estudio:

1. Laboratorio bsico: siempre se solicita( de rutina )

2. Laboratorio selectivo: segn historiaclnica


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Laboratorio bsico

Hemograma

Glicemia

ELP

Uremia y

Creatininemia

Gasometra arterial

Pbas. hepticas

RxTx

ECG

Orina completa


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TAC cerebral

Cundo se pide ?:

Sntomas de hipertensin endocraneana.

Signos de focalizacin neurolgica.

TEC.

Etiologa no aclarada.


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Criterios diagnsticos

Diagnstico clnico

DSM IV 4 criteriosdiagnsticos

( A, B, C, D )


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Criterio A

Alteracin de la conciencia

Disminucin de la atencin


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Criterio B

Alteracinde las funciones cognitivas

( dficit de memoria, desorientacin, alt. dellenguaje ) o de la percepcin

No explicado por la existencia de unademencia previa o en desarrollo


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Criterio C

Corto perodo de tiempo

Fluctuante a lo largo del da


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Criterio D

Evidencia por anamnesis, exmen fsico

y lab. que es causado por:

enfermedad mdica

intoxicacin por sustancias

abstinencia de sustancias

mltiples factores


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Evolucin del delirium

Remisin completa

Remisin parcial

Sin remisin


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Delirium Demencia

Demencia principal factor de riesgopara delirium

Delirium contribuye a empeorar el estado funcional de unpaciente con demencia

Pacientes aosos con demencia nunca vuelven a su estadobasal luego de un episodio de delirium


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Diagnstico diferencial

Caractersticas Delirium Demencia

Inicio Agudo Insidioso

Duracin Horas-Das Meses-AosCurso Fluctuante Continuo

Sntomas

motores

Temblor postural

Mioclonias

Normal

Vigilia Disminuida Normal


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Principales Diferencias

Caractersticas Delirium Demencia

Atencin Alterada Normal

Memoria Afectada Amnesia

Lenguaje Incoherente Perseverancias

Alucinaciones Si No

Orientacin Alterada Alterada


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Tratamiento

Correccin de factores etiolgicos

Medidas sintomticas generales

Medidas sintomticas medicamentosas


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Tratamiento

Correccin de factores etiolgicos

Alivio de sntomas

Suspender frmacos no indispensables Revalorar posologa de frmacos indispensables

Correccin de disturbios hidroelectrolticos

Tratamiento especfico ( de la causa )


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Tratamiento

Medidas sintomticas generales

Tranquilizar al pacienteProteccin de lesiones

Proporcionar puntos de referencia: reloj,

calendario, luz, objetos familiaresSoporte de funciones vitales


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Tratamiento

Medidas sintomticas farmacolgicas

Indicacin Delirium hiperactivo

Objetivo Frenar totalmente la agitacin


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Tratamiento

Tratamiento farmacolgico

Frmacos de eleccin

Neurolpticos


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Tratamiento

Haloperidol

Bloqueo dopaminrgico

Va de eleccin: intravenosaInicio de accin: 10 a 30 minutos

Vida media: 14 horas

Seguro en pacientes: CardiorrespiratoriosTECEpilepsia


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Tratamiento

Plan de administracin

Dosis de Inicio:

Agitacin leve: 0.5 a 1 mg

Agitacin moderada: 5 mg ( im o ev )

Agitacin severa: 10 mg

( se dobla la dosis c/30 min. si no hay respuesta )


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Tratamiento

Una vez controlada la agitacin:

1/2 del total de mg requeridos en dosis de ataque( impregnacin ) repartido en 3 o 4 dosis en lassiguientes 24 hrs.

Se mantiene la dosis hasta la resolucin del cuadro.

1 a 3 mg va oral/ noche x 3 das.


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Tratamiento

Haloperidol: efectos adversos

Arritmias ventriculares: torsades de pointes

Sobresedacin

Sndrome neurolptico maligno

Trastornos extrapiramidales


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Tratamiento

Lorazepam:

En caso de abstinencia de alcohol o drogas.

Pacientes refractarios a tto con neurolpticos.

Pacientes con parkinsonismo severo.

En dosis de 0.5 a 2 mg ev.


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Prevencin

Movilizacin temprana.

Disminuir el uso de drogas psicoactivas.

Prevenir deprivacin del sueo. Lentes y audfonos si necesita.

Adecuado balance de fluidos y electrolitos.

Tratamiento del dolor.

Evitar uso de sonda vesical.


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Prevencin

Adecuada nutricin. Prevencin de complicaciones postoperatorias.

Adecuado estimulo ambiental. Adecuado aporte de oxigeno. Evitar medicacin innecesaria.


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Caso Clnico Paciente de 72 aos, sexo femenino.

Antecedentes: HTA, C. Isq, psoriasis, sin deterioro

cognitivo previo.

Ingresa por crisis de psoriasis severo, agregando

fiebre, tos y expectoracin. Concomitantementedesorientacin temporoespacial y alucinaciones.


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Caso Clnico 1

Ex fsico: Vigil, desorientada en tiempo yespacio. Pulmonar: Foco de estertorescrepitantes en base hemitrax derecho. Exneurolgico: sin focalizacin.

Lab. y exs. comp. destaca: TAC de crneo sin

alteraciones, Rx Trax con opacidad homogneabasal derecha; ELP: Na 118.


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Caso Clnico


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Caso Clnico


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Caso Clnico


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Conclusiones

Siempre es de causa orgnica

Un cambio en el estado mental de un paciente

causa orgnica Delirium puede dejar secuelas

Delirium no siempre es hiperactivo No descartar delirium por ser un paciente con

deterioro previo.


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FIN

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