DelirDelirProblem Problem erkannterkannt -- GefahrGefahr gebanntgebannt??

Dr. med. Karsten LehmannDr. med. Karsten LehmannChefarzt Innere Medizin IIIChefarzt Innere Medizin IIIGeriatrie und PalliativmedizinGeriatrie und Palliativmedizin--

St. KatharinenSt. Katharinen--Hospital GmbH Frechen Hospital GmbH Frechen

DelirDelir -- unerkannteunerkannte GefahrGefahr

wichtigeswichtiges, , komplikationsbehafteteskomplikationsbehaftetes, , hhääufigesufigesund und vermeidbaresvermeidbares SyndromSyndrom beibei hochaltrigenhochaltrigenMenschenMenschenetwaetwa die die HHäälftelfte derder DelirienDelirien kköönntennteverhindertverhindert werdenwerden (Inouye 1999/Marcantonio 2001)(Inouye 1999/Marcantonio 2001)

DelirmanagementDelirmanagement istist nachnach wiewie vorvor keinkeinadadääquaterquater AusbildungsinhaltAusbildungsinhalt ffüürr MedizinerMedizinerund und medizinischesmedizinisches PersonalPersonal

HippokratesHippokrates vv. Kos (ca. 460. Kos (ca. 460--377 377 vv. Chr.). Chr.)

Bei akutem Fieber, Lungenentzün-dung,Meningitis („Phrenitis“) und akutenKopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten…mit den Händen in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind ungünstig, im Grunde tödlich.“

„„HippokratischesHippokratisches DelirDelir““

Phrenitis: Phrenitis: psychische Stpsychische Stöörung als Begleiterkrankung rung als Begleiterkrankung einer physischen Steiner physischen Stöörung (psychomotorische rung (psychomotorische Agitiertheit, Schlaflosigkeit, WahrnehmungsAgitiertheit, Schlaflosigkeit, Wahrnehmungs--ststöörung)rung)

Lethargus: Lethargus: Somnolenz, ErmSomnolenz, Ermüüdung, verminderte Reaktion dung, verminderte Reaktion auf Reizeauf Reize

Delir ist häufig!

bei Krankenhausaufnahme: 14-24%Im Krankenhausaufenthalt: 6-56%Postoperativ: 15-53%Intensivstation: 70-87%Pflegeheim: 20-60%Palliativstation/Palliativpflege bis 80%

Inouye SK, NEJM 2006: 354:1157-65

DelirDelir istist hhääufigufig !? (II)!? (II)

InzidenzInzidenz AllgemeinbevAllgemeinbevöölkerunglkerung ((KalifornienKalifornien) ) 53/100000 (0,053%) 53/100000 (0,053%) EinwohnerEinwohner beibei üüberber 6060--jjäährigen hrigen ((FriedmannFriedmann 1965)1965)

3,3% 3,3% ffüürr jungesjunges PatientenklientelPatientenklientel (Cameron 1987)(Cameron 1987)

> 50% > 50% beibei hochaltrigenhochaltrigen ((CrishoneCrishone 1982)1982)

hohehohe InzidenzInzidenz beibei HHüüftfrakturftfraktur (30(30--50%) 50%) sowiesowieThoraxeingriffenThoraxeingriffen (20(20--35%), 35%), „„niedrigeniedrige““InzidenzInzidenz beibei orthoporthopäädischendischen WahleingriffenWahleingriffen(5(5--15%) und in 15%) und in derder AllgemeinchirurgieAllgemeinchirurgie (10%)(10%)

Delir ist teuer

Krankenhauskosten in USA > 8 Mrd. USD/JahrFolgekosten > 100 Mrd. USD/Jahr durch:- Krankenhauswiederaufnahme- Institutionalisierung- Rehabilitation- häusliche Pflege- „caregiver burden“

Leslie DL, Arch Intern Med 2008

Delir ist häufig unentdeckt

Nach Studienlage werden 32-66% aller Delirien von Ärzten nicht diagnostiziert

Um ein Delir zu behandeln und seine Komplikationen zu kontrollieren, muss es diagnostiziert werden!!

DelirDelir: : KriterienKriterien nachnach ICDICD--1010A.A.BewusstseinsstBewusstseinsstöörungrung::

verminderteverminderte UmgebungswahrnehmungUmgebungswahrnehmungAufmerksamkeitsstAufmerksamkeitsstöörungrung

B.B.StStöörungrung derder KognitionKognitionBeeintrBeeinträächtigungchtigung des des KurzzeitgedKurzzeitgedäächtnisseschtnisses beibei intaktemintaktem LangzeitgedLangzeitgedäächtnischtnisDesorientiertheitDesorientiertheit zuzu ZeitZeit, Ort und Person, Ort und Person

C.C.PsychomotorischePsychomotorische StStöörungenrungen (mind. (mind. eineinMerkmalMerkmal))rascherrascher WechselWechsel zwischenzwischen HyperHyper-- und und HypoaktivitHypoaktivitäättverlverläängertengerte ReaktionszeitReaktionszeitvermehrtevermehrte oderoder verminderterverminderter RedeflussRedeflussverstverstäärkterkte SchreckreaktionSchreckreaktion

DelirDelir: ICD: ICD--10 (Forts.)10 (Forts.)D.D.StStöörungrung des des SchlafSchlaf--WachWach--RhythmusRhythmus (mind. (mind. einein

MerkmalMerkmal):):SchlafstSchlafstöörungrung, , SchlaflosigkeitSchlaflosigkeit, , UmkehrUmkehr des des SchlafSchlaf--WachWach--RhythmusRhythmusnnäächtlichechtliche VerschlimmerungVerschlimmerung derder SymptomeSymptomeunangenehmeunangenehme TrTrääumeume, die , die nachnach ErwachenErwachen alsals HalluzinationenHalluzinationen weiterweiter bestehenbestehen

E.E. PlPlöötzlichertzlicher BeginnBeginn und und TagesschwankungenTagesschwankungenF.F. ObjektiverObjektiver NachweisNachweis aufgrundaufgrund AnamneseAnamnese, ,

kköörperlicherrperlicher, , neurologischerneurologischer oderoderlaborchemischerlaborchemischer UntersuchungUntersuchung einereinerursursäächlichenchlichen cerebralencerebralen oderoder systemischensystemischenErkrankungErkrankung, die , die ffüürr SymptomeSymptome von A.von A.--D. D. verantwortlichverantwortlich gemachtgemacht werdenwerden kköönnennnen

DelirDelir nachnach DSMDSM--IVIVA.A. BewusstseinsstBewusstseinsstöörungrung mitmit eingeschreingeschräänkternkter FFäähigkeithigkeit, ,

AufmerksamkeitAufmerksamkeit zuzu richtenrichten, , aufrechtaufrecht zuzu erhaltenerhalten oderoder zuzuverlagernverlagern

B.B. VerVeräänderungnderung kognitiverkognitiver FunktionenFunktionen oderoder EntwicklungEntwicklungeinereiner WahrnehmungsstWahrnehmungsstöörungrung, die , die nichtnicht durchdurch eineeinebestehendebestehende oderoder sichsich entwickelndeentwickelnde DemenzDemenz erklerkläärtrtwerdenwerden kannkann

C.C. EntwicklungEntwicklung in in kurzerkurzer ZeitspanneZeitspanne und und FluktuationFluktuation derderSymptomeSymptome imim TagesverlaufTagesverlauf

D.D. VerursachungVerursachung durchdurch eineneinen medizinischenmedizinischenKrankheitsfaktorKrankheitsfaktor

SomatischeSomatische SymptomeSymptome

trockenetrockene Haut und Haut und SchleimhSchleimhääuteuteFieberFieberMydriasisMydriasisHarnverhaltHarnverhaltObstipationObstipation, , SubileusSubileusTachykardieTachykardie, , VorhofflimmernVorhofflimmernBlutdruckverBlutdruckveräänderungennderungen

DelirformenDelirformenHyperaktivesHyperaktives DelirDelir ((z.Bz.B. Delirium tremens): ca. 22%. Delirium tremens): ca. 22%-- psychomotorischepsychomotorische UnruheUnruhe ((bisbis zurzur ErregungErregung))-- erherhööhtehte IrritabilitIrritabilitäätt, , ungerichteteungerichtete AngstAngst--HalluzinationenHalluzinationen, , ausgeprausgepräägtegte vegetative vegetative ZeichenZeichen

HypoaktivesHypoaktives DelirDelir ((z.Bz.B. . beibei MedikamentenintoxikationMedikamentenintoxikation): ca. 26%): ca. 26%-- scheinbarescheinbare BewegungsarmutBewegungsarmut-- kaumkaum KontaktaufnahmeKontaktaufnahme-- HalluzinationenHalluzinationen ersterst durchdurch BefragenBefragen deutlichdeutlich-- kaumkaum vegetative vegetative ZeichenZeichen

gemischtesgemischtes DelirDelir ((z.Bz.B. . DelirDelir beibei DemenzDemenz): ca. 42): ca. 42%%Sandberg 1995Sandberg 1995

HypoaktivesHypoaktives DelirDelir imim hohenhohen Alter Alter hhääufigerufiger ((bisbis 75%) und 75%) und mitmit hhööhererhererMortalitMortalitäätt behaftetbehaftetInouye 2006Inouye 2006

Pathophysiologie des Delirs

Nur bedingt geklärtEher funktionelle als strukturelle LäsionenCharakteristische EEG-Verläufe (generalisierte Verlangsamung)Entstehungshypothese: Funktionelle Endstrecke vieler pathogenetischerMechanismen

Multifaktorielles ModellMultifaktorielles Modell

Prädisposition = Vulnerabilität

exogener Einfluss = Noxe

Delir

Multifaktorielles Modell des DelirsMultifaktorielles Modell des Delirs(mod. nach Inouye SK et al. JAMA 1996)(mod. nach Inouye SK et al. JAMA 1996)

hohes Lebensalterhohes Lebensalter fremde Umgebungfremde UmgebungDemenzDemenz kköörperliche Einschrrperliche EinschräänkungnkungKomorbiditKomorbiditäätt ImmobilisationImmobilisationHHöörr--/Sehst/Sehstöörungrung StStöörung des Biorhythmusrung des BiorhythmusDehydratationDehydratation Psychoaktive MedikamentePsychoaktive MedikamenteAnAnäämiemie EntzugssyndromEntzugssyndromMalnutritionMalnutrition ElektrolytstElektrolytstöörungrungHypalbuminHypalbuminäämiemie akute Infektionakute InfektionDepressionDepression arterielle Hypotoniearterielle HypotonieAlkoholabususAlkoholabusus HypoHypo--/Hyperglyk/HyperglykäämiemieBenzodiazepinabususBenzodiazepinabusus OrganversagenOrganversagenSchmerzSchmerz Blutverlust/ReoperationBlutverlust/Reoperationleichte kognitive Stleichte kognitive Stöörungrung IntensivpflichtigkeitIntensivpflichtigkeitEinsamkeitEinsamkeit anticholinerge Medikamenteanticholinerge Medikamenteniedrige Intelligenzniedrige Intelligenz chirurgischerchirurgischer EingriffEingriff

star

k

Nox

e

schw

ach

nied

rig

V

ulne

rabi

lität

h

och

UnabhUnabhäängigengige RisikofaktorenRisikofaktorenAlter OR 5,22 (Alter OR 5,22 (SchorrSchorr et. al)et. al)mmäännlichesnnliches GeschlechtGeschlecht OR 1,9 (OR 1,9 (ElieElie 1998)1998)niedrigerniedriger BildungsgradBildungsgrad ((GalankisGalankis 2001)2001)DemenzDemenz OR 5,2 (OR 5,2 (ElieElie 1998); OR 2,8 (Inouye 1993)1998); OR 2,8 (Inouye 1993)Depression OR 1,9 (Depression OR 1,9 (ElieElie 1998)1998)Frailty/ ADLFrailty/ ADL--BeeintrBeeinträächtigungchtigung OR 2,5 (OR 2,5 (ElieElie 1998)1998)zurzurüückliegenderckliegender SchlaganfallSchlaganfall OR 8!! (OR 8!! (RolfsonRolfson 1999)1999)Malnutrition OR 4,0 (Inouye 1996)Malnutrition OR 4,0 (Inouye 1996)niedrigeniedrige prprääoperativeoperative LeukozytenLeukozyten (Weed 1995)(Weed 1995)FixierungFixierung OR 4,4 (Inouye 1996)OR 4,4 (Inouye 1996)ExsikkoseExsikkose OR 2,0 (Inouye 1993)OR 2,0 (Inouye 1993)

zentralezentrale FunktionenFunktionen AcetylcholinAcetylcholin

•• VigilanzsteigerungVigilanzsteigerung•• EinleitungEinleitung des REMdes REM--SchlafesSchlafes•• Lernen/GedLernen/Gedäächtnischtnis•• aufmerksamkeitsbezogeneaufmerksamkeitsbezogene ProzesseProzesse•• StimmungStimmung•• motorischemotorische VerhaltensanteileVerhaltensanteile

DelirauslösendeMedikamentenwirkungenMedikamentenwirkungen

((modifiziertmodifiziert nachnach Kasper und Jung 1995)Kasper und Jung 1995)

Alter Patient

Überdosierung,z.B. Digitalis

Einschränkung renale Clearance, z.B. Antibiotika

Blockade noradrenerger Rezeptoren, z.B. Betablocker

Polypharmazie, Stress, Compliance, Exsikkose, somatische Belastung

Veränderung der Transmittelhomöostase, z.B. Amantadin

Inhibierung des Endorphinmetabolismus, z.B. ACE-Hemmer

Veränderungen der Ionenhomöostase, z.B. Kalziumantagonisten

((BeispieleBeispiele))

niederpotenteniederpotente NeuroleptikaNeuroleptika Sedation, anticholinerge Wirkung, OrthostaseSedation, anticholinerge Wirkung, Orthostase

trizyklische Antidepressivatrizyklische Antidepressiva anticholinerge Wirkung, kardiotoxische Wirkunganticholinerge Wirkung, kardiotoxische Wirkung

Paroxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Fluvoxamin, FluoxetinFluoxetin

Inhibitoren Cytochrom P450Inhibitoren Cytochrom P450

Antibiotika (z.B. Antibiotika (z.B. Gyrasehemmer, Makrolide)Gyrasehemmer, Makrolide)

Inhibitoren Cytochrom P450, Inhibitoren Cytochrom P450, ÜÜberdosierung im berdosierung im AlterAlter

CarbamazepinCarbamazepin HyponatriHyponatriäämie, Enzyminduktionmie, Enzyminduktion

LithiumLithium geringe therapeutische Breite, Kombination ACEgeringe therapeutische Breite, Kombination ACE--HemmerHemmer

BenzodiazepineBenzodiazepine Sedation, Sedation, langelange HWZ, HWZ, ggfsggfs. . derder MetaboliteMetabolite

vgl. auch „Beers list“: Beers MH et al. 2003 oder PRISCUS-Liste 2010

ZweckZweck wirklichwirklich notwendignotwendig??

DosisDosis•• niedrigeniedrige EinstiegsdosisEinstiegsdosis wwäählenhlen•• langsamelangsame DosissteigerungDosissteigerung•• angepassteangepasste ZieldosisZieldosis ((Niere/Leber/GenderNiere/Leber/Gender))

PharmakodynamikPharmakodynamik•• keinekeine WirkverstWirkverstäärkungrkung andereranderer MedikamenteMedikamente•• keinekeine MedikamenteMedikamente mitmit geringergeringer therapeutischertherapeutischer

BreiteBreite

PharmakokinetikPharmakokinetik•• kurzekurze HWZ, HWZ, hohehohe BioverfBioverfüügbarkeitgbarkeit•• NierenfunktionsstNierenfunktionsstöörungenrungen beachtenbeachten•• n.Mn.M. auf . auf CytochromCytochrom P 450 P 450 InduktorenInduktoren/Hemmer /Hemmer

verzichtenverzichten

AnwendungAnwendung•• einfacheeinfache EinnahmemodalitEinnahmemodalitäätenten•• n.Mn.M. . EinmalgabeEinmalgabe•• SchluckbarkeitSchluckbarkeit

ufig werden Delirien durch den Einsatz

BasisdiagnostikBasisdiagnostikAnamneseAnamnese Substanzentzug, DemenzSubstanzentzug, DemenzTemperaturTemperatur akute Infektion, Sepsisakute Infektion, SepsisBlutbildBlutbild AnAnäämie, Exsikkose, Entzmie, Exsikkose, EntzüündungndungElektrolyte, OsmolaritElektrolyte, Osmolaritäätt Exsikkose, hyperosmolares Koma, Exsikkose, hyperosmolares Koma,

ElektrolytstElektrolytstöörung, Hypoparathyeoidismusrung, HypoparathyeoidismusBlutglukoseBlutglukose HypoHypo--/Hyperglyk/HyperglykäämiemieLeberwerteLeberwerte LeberversagenLeberversagenRetentionswerteRetentionswerte NierenversagenNierenversagenBlutgasanalyseBlutgasanalyse respiratorische Insuffizienzrespiratorische InsuffizienzbTSH, T3, T4bTSH, T3, T4 HypoHypo--/Hyperthyreose/HyperthyreoseCC--reaktives Proteinreaktives Protein akute Infektion, Sepsisakute Infektion, SepsisVitamin B12Vitamin B12 HypovitaminoseHypovitaminoseUrinstatus/ SedimentUrinstatus/ Sediment Harnwegsinfekt (ggfs. Substanzmissbrauch)Harnwegsinfekt (ggfs. Substanzmissbrauch)EKGEKG kardiale Genesekardiale GeneseRRööntgenntgen--ThoraxThorax kardiale/pulmonale Genesekardiale/pulmonale GeneseEEGEEG Epilepsie (insb. nonEpilepsie (insb. non--konvulsiver Status)konvulsiver Status)

Untersuchung Rückschluss auf

AssessmentverfahrenAssessmentverfahrenkurzekurze KognitionstestsKognitionstests::MMSE MMSE ((nachnach FolsteinFolstein))UhrenergUhrenergäänzungstestnzungstest ((nachnach ShulmanShulman))

Test Test DelirwahrscheinlichkeitDelirwahrscheinlichkeitDelirium Delirium rating scale (DRS)rating scale (DRS)

Confusion Confusion Assessment Method (CAM)Assessment Method (CAM)

Test Test DelirschweregradDelirschweregradConfusion Confusion rating scale (CRS rating scale (CRS nachnach Williamson 1998)Williamson 1998)ConfusionalConfusional state evaluation (CSE state evaluation (CSE nachnach Robertson 1997)Robertson 1997)

(Confusion Assessment Method) 1. Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf *Hinweise auf eine akute Veränderung des geistigen Zustandes des Patientengegenüber seinem Normalverhalten? (Fremdanamnese)Tagesschwankungen innerhalb der qualitativen oder quantitativenBewusstseinsstörung

2. Störung der Aufmerksamkeit *Konzentrations-/Aufmerksamkeitsstörung

3. DenkstörungenDenkstörungen im Sinne von inkohärentem, paralogischem, sprunghaftemDenken?

4. Quantitative BewusstseinsstörungJeder Zustand ausser "wach" (hyperaktiv, schläfrig, stuporös oder komatös)

Beurteilung:mit * bezeichnete Punkte für die Diagnose obligatorischBeurteilung: 3 und mehr Punkte: wahrscheinliches Delirium

CAM (Zuverlässigkeit und Verbreitung)International meistgebräuchliches StandardscreeninginstrumentHochvalides Verfahren: Sensitivität 94%, Spezifität89%Übersetzt in 20 SprachenIn über 4000 Studien als Diagnostiktool benutzt

Wie LA, JAGS 2008; 56: 823-30

DelirDelir--Monitoring ITSMonitoring ITS Wehrhaft oder Aggressiv, unmittelbare Gefahr für Personal+3Sehr agitiertZieht oder entfernt Tubus, Katheter etc. oder verhält sich aggressiv gegenüber dem Personal+2AgitiertRegelmäßig ungerichtete Bewegungen oder unsynchronisierte Beatmung/Atmung am Ventilator+1UnruheÄngstlich aber die Bewegungen sind nicht aggressiv oder kräftig0wach und ruhig

-1schläfrigNicht komplett wach aber mit anhaltenden, länger als 10 Sek. dauernden Wachphasen, auf Ansprache Blickkontakt-2Leichte SedierungKurze (weniger als 10 Sek. anhaltende) Wachphasen mit Blickkontakt bei Ansprache-3Moderate SedierungBewegungen bei Ansprache ohne Blickkontakt-4Tiefe SedierungKeine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegungen auf physikalische Reize-5Nicht erweckbarKeine Reaktion auf Ansprache oder physikalische Reize

CAMCAM--ICUICU

Differentialdiagnose Differentialdiagnose Delir/DemenzDelir/Demenz

DelirDelir DemenzDemenzEintrittEintritt plplöötzlich,htzlich,hääufig nachtsufig nachts schleichendschleichend

DauerDauer StundenStunden--TageTage JahreJahre

üückbildungckbildung jaja chronischchronisch

TagesverlaufTagesverlauf schwankendschwankend konstantkonstant

AufmerksamkeitAufmerksamkeit plplöötzlich stark reduzierttzlich stark reduziert anfangs unbeeintranfangs unbeeinträächtigtchtigt

KonzentrationsfKonzentrationsfäähigkeithigkeit plplöötzlich eingeschrtzlich eingeschräänktnkt reduziert sich schleichendreduziert sich schleichend

OrientierungOrientierung v.a. zeitlich desorientiertv.a. zeitlich desorientiert lläässt langsam nachsst langsam nach

SchlafSchlaf--WachWach--RhythmusRhythmus gestgestöörtrt ggfs. nggfs. näächtl. Verwirrtheitchtl. Verwirrtheit

AktivitAktivitäätsniveautsniveau hypohypo--/hyperaktiv/hyperaktiv umherwandern, in Gesellschaft umherwandern, in Gesellschaft einschlafeneinschlafen

VerhaltenVerhalten unsinniges Handelnunsinniges Handeln oft nachvollziehbaroft nachvollziehbar

hilfthilft aberaber auchauch nichtnicht immerimmer!!

BewuBewußßtseinstrtseinstrüübungbung beibei LBDLBDStStöörungrung kognitiverkognitiver FFäähigkeitenhigkeiten unspezifischunspezifisch!!plplöötzlichertzlicher BeginnBeginn beibei vaskulvaskuläärerrer DemenzDemenzfluktuierenderfluktuierender VerlaufVerlauf beibei vaskulvaskuläärerrer DemenzDemenz oderoder LBDLBDfluktuierendefluktuierende kognitivekognitive FFäähigkeitenhigkeiten imim TagesverlaufTagesverlauf ffüürrDemenzDemenz nichtnicht untypischuntypisch ((„„sundowningsundowning““))bester bester DiskriminatorDiskriminator istist die die ReversibilitReversibilitäätt des des DelirsDelirs((„„DelirpatientenDelirpatienten kköönnennnen genesengenesen, , wennwenn siesie nichtnichtsterbensterben!!““))

Delir ist gefährlich!

Delir ist assoziiert mit:erhöhter Mortalität und Morbiditätfunktioneller und kognitiver StörungSteigerung der DemenzhäufigkeitHeimunterbringungPTBS?„Caregiver burden“

DelirDelir und und DemenzDemenz --KehrseitenKehrseiten einereiner MedailleMedaille??

78 78 PatientenPatienten mitmit OberschenkelhalsfrakturOberschenkelhalsfraktur, , BeobachtungszeitraumBeobachtungszeitraum 5 5 JahreJahrekeinekeine vorbekanntevorbekannte DemenzDemenzprprää--/postoperatives/postoperatives DelirDelir korreliertkorreliert nachnach ffüünfnf JahrenJahren mitmitdemdem AuftretenAuftreten einereiner DemenzDemenzHypothesenHypothesen::

1.1. DelirDelir istist MarkerereignisMarkerereignis einereiner zuvorzuvor unbekanntenunbekanntenDemenzDemenz

2.2. DelirDelir beschleunigtbeschleunigt DemenzausbruchDemenzausbruch

PrognosePrognose

KognitiveKognitive GenesungGenesung::58% 58% beibei EntlassungEntlassung nochnoch delirantdelirant, 38% , 38% phasenweisephasenweise delirantdelirant, 4% , 4% vollstvollstäändigndig genesengenesen((LevkoffLevkoff 1992)1992)GenesungGenesung 4040--70% (Rockwood 1993/ 70% (Rockwood 1993/ OO´́KeeffeKeeffe 1997)1997)

FunktionelleFunktionelle GenesungGenesung::14,2% 14,2% LetalitLetalitäätt; 46,5% ; 46,5% institutionalisiertinstitutionalisiert (30 (30 TageTage nachnach KrankenhausaufnahmeKrankenhausaufnahme), ), nachnach 6 6 MonatenMonaten 46,5% 46,5% institutionalisiertinstitutionalisiert (Cole/(Cole/PrimeauPrimeau 1993)1993)DelirDelir scheintscheint unabhunabhäängigerngiger RisikofaktorRisikofaktor ffüürr SterblichkeitSterblichkeit zuzu seinsein ((PompeiPompei 1994/Mc 1994/Mc CuskerCusker 2002)2002)hhööheresheres LetalitLetalitäätsrisikotsrisiko ffüürr NichtdementeNichtdemente!!

TherapieTherapie ((historischhistorisch))

BreipackungenBreipackungenDigitalis, Chloroform, Digitalis, Chloroform, AlkoholAlkohol, , ChloralhydratChloralhydrat, , MorphinMorphinLumbalpunktionLumbalpunktion 19151915--3838HydrotherapieHydrotherapie ((kaltekalte UmschlUmschläägege))SchocktherapieSchocktherapie (1940)(1940)InsulinInsulin

NichtmedikamentNichtmedikamentöösese InterventionInterventionmmööglichst glichst wenig Katheter, Infusionenwenig Katheter, Infusionen etc.etc.FrFrüühmobilisationhmobilisationausreichende Nahrungsausreichende Nahrungs-- und und FlFlüüssigkeitszufuhrssigkeitszufuhrBrille und HBrille und Höörgerrgerääte nutzente nutzenFlFlüüssigkeitsssigkeits-- und Elektrolytbilanzund Elektrolytbilanzausreichende Schmerztherapieausreichende SchmerztherapieStuhlgang und Diurese Stuhlgang und Diurese üüberwachenberwachenOrientierungsfOrientierungsföördernde Kommunikation pflegenrdernde Kommunikation pflegenbekannte Gegenstbekannte Gegenstäände im Zimmer und Nachttischnde im Zimmer und Nachttisch

NichtmedikamentNichtmedikamentöösese Intervention IIIntervention IIkognitiv stimulierende Aktivitkognitiv stimulierende Aktivitääten ften föördern (Unterhaltung mit rdern (Unterhaltung mit Mitpatienten, Zeitung lesen, KreuzwortrMitpatienten, Zeitung lesen, Kreuzworträätsel etc.)tsel etc.)Schlafwachrhythmus normalisieren (entspannende Musik, Schlafwachrhythmus normalisieren (entspannende Musik, vorsichtige Massage, warme Getrvorsichtige Massage, warme Geträänke etc.)nke etc.)Nachtmedikation eher frNachtmedikation eher früüher geben, abends laute Gerher geben, abends laute Gerääusche usche meidenmeidenGewinnung von AngehGewinnung von Angehöörigen zur rigen zur ÜÜberwachung und berwachung und „„SittingSitting““statt Fixierungstatt FixierungSicherstellung der hSicherstellung der hääuslichen Versorgunguslichen Versorgung

MedikamentMedikamentööse Delirprophylaxe?se Delirprophylaxe?DonezepilDonezepil (Aricept): (Aricept): geringegeringe PatientenzahlPatientenzahl, , keinekeineHochrisikopatientenHochrisikopatienten keinkein EffektEffektAm J Am J GeriatrGeriatr Psychiatry 2005: 13: 1100Psychiatry 2005: 13: 1100--6, 6, IntInt J J GeriatrGeriatr Psychiatry 2007: 22: 343Psychiatry 2007: 22: 343--99

GabapentinGabapentin ((NeurontinNeurontin): ): sehrsehr geringegeringe PatientenzahlPatientenzahl, , DosisDosis 900 900 mg/die mg/die DelirDelir in 5/12 vs. 0/9 in 5/12 vs. 0/9 PatientenPatienten ((ggfsggfs. . opiatsparenderopiatsparender EffektEffekt von von GabapentinGabapentin))Neurology 2006: 67: 1251Neurology 2006: 67: 1251--33

Haloperidol (Haloperidol (HaldolHaldol): 3 ): 3 xx 0,5 mg 3 0,5 mg 3 TageTage prprää-- und und postoperativpostoperativbeibei RisikopatientenRisikopatienten DelirDelir in 15,1 vs. 16,5% (in 15,1 vs. 16,5% (n.sn.s.), .), aberabersignifikantsignifikant reduziertereduzierte SchwereSchwere und und DauerDauer (5,4 vs. 11,8 (5,4 vs. 11,8 TageTage))Am J Am J GeriatrGeriatr Soc 2005:53: 1658Soc 2005:53: 1658--6363

RisperidonRisperidon ((RisperdalRisperdal): 1 mg ): 1 mg reduziertereduzierte DelirrateDelirrate von 31,7 von 31,7 auf 11,1%auf 11,1%AnaesthAnaesth IntensivIntensiv Care 2005:35: 714Care 2005:35: 714--99

FFüürr allealle keinekeine EmpfehlungEmpfehlung, , dada offoff--label label TherapieTherapie mitmit teilweiseteilweisesehrsehr nebenwirkungsbehaftetennebenwirkungsbehafteten MedikamentenMedikamenten ((z.Tz.T. . ihrerseitsihrerseitsdelirogen)!

grundsgrundsäätzlichetzliche IndikationenIndikationen::nichtnicht kontrollierbarekontrollierbare AgitiertheitAgitiertheitEigenEigen--//FremdgefFremdgefäährdunghrdungÄÄngstlichkeitngstlichkeit beibei agitierten/halluzinierendenagitierten/halluzinierenden PatientenPatientenNotwendigkeitNotwendigkeit von von UntersuchungenUntersuchungen

IndikationIndikation ffüürr atypischeatypische NeuroleptikaNeuroleptika((RisperidonRisperidon, , QuetiapinQuetiapin, , beibeiLBD/LBD/M.ParkinsonM.Parkinson Clozapin/QuetiapinClozapin/Quetiapin))Kontraindikation/NebenwirkungenKontraindikation/Nebenwirkungen klassischerklassischer N.N.

KombinationKombination mitmit BenzodiazepinenBenzodiazepinen((LorazepamLorazepam))EherEher nichtnicht beibei altenalten PatientenPatientenbeibei unkontrollierbarerunkontrollierbarer AgitiertheitAgitiertheit unterunter NeuroleptikaNeuroleptika beibei jungenjungen PatientenPatientenbeibei fehlendemfehlendem AnsprechenAnsprechen auf auf NeuroleptikaNeuroleptika““üüberragendeberragende”” AnxiolyseAnxiolyse

Haloperidol Haloperidol IndikationIndikation: : schwereschwere AgitiertheitAgitiertheit, die , die notwendigenotwendige TherapiemaTherapiemaßßnahmennahmenunmunmööglichglich machtmacht; ; beibei SicherheitsrisikoSicherheitsrisiko ffüürr Patient und Personal; Patient und Personal; schwersteschwerste HalluzinationenHalluzinationenNachteilNachteil: : vermindertvermindert KrampfschwelleKrampfschwelle, , beibei HypovolHypovoläämiemie ggfsggfs. . ausgeprausgepräägtegte HypotonieHypotonie; EPMS ; EPMS beibei hochdosierterhochdosierter kurzfristigerkurzfristiger TherapieTherapieuntergeordnetuntergeordnet; ; ““medikamentmedikamentöösese ZwangsjackeZwangsjacke””VorteilVorteil: : wenigwenig sedierendsedierend, , beibei NormovolNormovoläämiemie geringegeringe hhäämodynamischemodynamischeWirkungWirkung, , geringgering anticholinerganticholinerg, stark , stark antidopaminergantidopaminergKontraindikationKontraindikation: : KomaKoma, M. Parkinson, LBD, M. Parkinson, LBDDosisDosis: 0,25 : 0,25 bisbis 0,5 mg 0,5 mg p.op.o. (. (i.vi.v., ., i.mi.m.) .) allealle 30 min; 30 min; „„start low, go slowstart low, go slow““; bisbis AgitiertheitAgitiertheit handlebar, max. 3handlebar, max. 3--5 mg/Tag5 mg/TagErhaltungsdosisErhaltungsdosis: 50% : 50% derder LoadingLoading--dose dose verteiltverteilt auf 3 ED/Tagauf 3 ED/TagFrFrüühzeitigeshzeitiges AusschleichenAusschleichen!!

NeuroleptikaNeuroleptika NWNW• anticholinergeanticholinerge SymptomeSymptome ((u.au.a. . MundtrockenheitMundtrockenheit, , ObstipationObstipation, ,

HarnverhaltHarnverhalt))• QTQT--ZeitverlZeitverläängerungngerung; ; TorsadeTorsade des pointesdes pointes

• HypotonieHypotonie• extrapyramidalextrapyramidal--motorischemotorische SymptomeSymptome• malignesmalignes neuroleptischesneuroleptisches SyndromSyndrom• LaryngealspasmenLaryngealspasmen• DyslipidDyslipidäämienmien• HypoHypo--//HyperglykHyperglykäämienmien

Merke!!Management Management derder AgitiertheitAgitiertheitistist NebensacheNebensache, , dada unterunterchemischenchemischen und und physischenphysischenfreiheitsentziehendenfreiheitsentziehenden MaMaßßnahmennahmendas das DelirDelir verschlimmertverschlimmert und und verlverläängertngert wirdwirdFlacker/MarcantonioFlacker/Marcantonio 1988; Meagher 20011988; Meagher 2001

FreiheitsentziehendeFreiheitsentziehende MaMaßßnahmennahmenAnwendungsgebieteAnwendungsgebiete: : SturzgefahrSturzgefahr, , AggressivitAggressivitäätt, , DelirDelir, , AgitiertheitAgitiertheit, , AblehnungAblehnungmedizinischermedizinischer MaMaßßnahmennahmenProblemeProbleme: : PatientengefPatientengefäährdunghrdung durchdurch FixierungFixierung; ; DekubitusDekubitus--, , ThromboseThrombose--, , KontrakturgefahrKontrakturgefahr; ; zuszusäätzlichetzliche AgitiertheitAgitiertheit durchdurch FixierungFixierungmmööglichegliche LLöösungensungen: : TeilbettgitterTeilbettgitter, , BettenBetten mitmit NiederflureigenschaftenNiederflureigenschaften,,

AngehAngehöörigerige hinzurufenhinzurufenCave: Cave: PsychopharmakaPsychopharmaka sindsind auchauch freiheitsentziehendefreiheitsentziehende MaMaßßnahmennahmen ((beibeieinwilligungsfeinwilligungsfäähigenhigen PatientenPatienten TatbestandTatbestand derder gefgefäährlichenhrlichen KKöörperverletzungrperverletzung {{§§224 224 Abs. 1 Nr. 1 Abs. 1 Nr. 1 StGBStGB})})

PrPräävalenzvalenz freiheitsentziehenderfreiheitsentziehenderMaMaßßnahmennahmen

International:International:PflegeheimPflegeheim: 12: 12--47%47% The The Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Institute 20022002

AkutkrankenhausAkutkrankenhaus: 3: 3--25%25% The The J Briggs Inst J Briggs Inst 20022002

stationstationäärere GeriatrieGeriatrie: 24%: 24% KarlssonKarlsson 19981998

Deutschland:Deutschland:PflegeheimPflegeheim: 29: 29--41% 41% inklinkl. . BettgitterBettgitter KlieKlie 2002; Becker 2002; Becker 20032003

stationstationäärere GerontopsychiatrieGerontopsychiatrie: 21: 21--25%25% Hirsch Hirsch 1992; 1992; BredthauerBredthauer 20052005

ProblemeProbleme derder DelirerkennungDelirerkennungund und --behandlungbehandlung

UnterscheidungUnterscheidung DelirDelir -- andereandere VerwirrtheitsursacheVerwirrtheitsursacheatypischeatypische ErscheinungsformenErscheinungsformenunzulunzuläänglichengliche DokumentationDokumentation des des fluktuierendenfluktuierendenVerlaufesVerlaufesfehlendefehlende ErkenntnisErkenntnis, , dassdass einein medizinischermedizinischer NotfallNotfallvorliegtvorliegt

DelirDelir--(therapie)(therapie)zurzur ZeitZeit > 500 > 500 laufendelaufende StudienStudien zuzu DelirDelir und und TherapieTherapie, , z.Bz.B.:.:-- DexmedetomidinDexmedetomidin ((DexdorDexdor): ): sehrsehr vielversprechendvielversprechend beibei derderSedierungSedierung von von IntensivpatientenIntensivpatienten, , wirksamwirksam üüberber AlphaAlpha--22--AdrenergenAdrenergen--Effekt Effekt v.av.a. . imim HirnstammHirnstamm; ; nebenneben Sedation Sedation auchauchAnalgesieAnalgesie, , AnxiolyseAnxiolyse und und MuskelrelaxationMuskelrelaxation, , sehrsehr teuerteuer (TTK um (TTK um 350350--400400€€!), gut !), gut steuerbarsteuerbar auf RASS auf RASS --1/01/0-- RivastigminRivastigmin-- ZiprasidonZiprasidon ((ZeldoxZeldox) vs. ) vs. HaloperidolHaloperidol-- MelatoninMelatonin

Quintessenzbei Aufnahme Screening Kognition und CAM, regelmäßige (a.e. wöchentliche Kontrolle Kognition, CAM häufiger {Limitation Personal}Genaue Kenntnis der delirinduzierenden Pharmaka, insbesondere der des PatientenMöglichst nicht pharmakologisches Herangehen an Schlafstörung, Agitation, AngstBettruhe vermeidenSensorische Hilfen verwendenDen Patienten und seine Angehörigen in die Therapieplanung involvieren!

VielenVielen Dank Dank ffüürr IhreIhreAufmerksamkeitAufmerksamkeit!!