Turk Noro§irilrji Dergisi 7: 93 - 96, 1997 Akdemir: Vertebral Arter Yaralanmasl

Delici Vertebral Arter Yaralanmasl

Penetrating Vertebral Artery Injury

GOKHAN AKDEMiR, UCUR BOSTANCI, ALi iHSAN OKTEN

Ankara Numune Hastanesi N6ro~iriirji Klinigi, Ankara

Ozet: Delid boyun yaralanmalan, damar yaralanmalannolasl bir nedeni olarak bilinmektedir. Vertebral arterinboynun derininde yer alarak iyi korunmasl nedeniyleyaralanmasl enderdir ya da tam konulamamaktadlr.Oamarsal yaralanma tamsmda anjiografi ya da manyetikrezonans anjiografi gerekir. Bl<;akla sag vertebral arteryaralanmasl olan bir erkek hasta sunulmaktadlr.

Anahtar Sozciikler: Vertebral arter, yaralanma

GiRi$

Boyunun delici yaralanmalannda karotid arter,juguler Yen, vertebral arter ve organ yaralanmalangoriiliir. Bununla birlikte delici boyunyaralanmalarmda vertebral arter, boyun bolgesininderininde yer almasI, kemik, kas ve fasia ile iyikorunmasI nedeniyle diger damarsal yapllara goredaha az yaralamr (12).

Vertebral arterin yaralanma slkhgt anjiografininyaygm olarak kullamlmadlgl1957 -73 yIllan arasmdatUrnboyun damarsal yaralanmalan i<;inde% 3 olarakbildirilmesine kar~nn,anjiografinin yaygm kullammagirmesi ile boyundaki tiim damar yaralanmalani<;indekiyeri % 19.4'e yiikselmi~tir (10,19).

Robbs ve ark. tarafmdan bildirilen delici boyunyaralanmasma bagh 85 olguda yaralanan damarlann

Abstract: Penetrating injuries of the neck are known tohave the potential risk of causing vascular injuries.Vertebral artery injury is uncommon since it is deeplysituated and the injury may remain unrecognized. Thediagnosis of vascular injury requires angiography ormagnetic resonance angiography. A case of right vertebralartery penetrating injury caused by stabbing is reported.

Key Words: Injury, vertebral artery

slralamasl, vertebral arter 10 (% 12),eksternal karotidarter 19 (% 22), a. karotis kommunis 46 (% 54),internal karotid arter 6 (% 7), brakiosefalik arter 4(% 5) ~eklindedir ve bunlann 76 tanesi bl<;ak(% 89),9 tanesi ate~li silah (%1 1) yaralanmasldlr (25).

Bu damarlann yaralanmalannda ba~hca klinikbelirti, yaralanma yerine uyan arteriyel kanama yada cilt altl hematom ve norolojik semptomlanngeli~mesidir (19,24).

OLGU

Otuzyedi ya~mda erkek, boyunda C5diizeyinde bl<;akla transvers kesi sonucuyaralanmaya bagh a~ln kanama nedeniylekurumumuz dl~mda bir hastaneye gotUriilmii~ veorada ameliyat edilrni~tir. Kanama 9 ad et hemostatikklemp ile kontrol altma almmI~hr. Hasta entiibe

93

Turk Noro§irurji Dergisi 7: 93 - 96, 1997

durumda karayolu ile altl saatlik bir karayoluyolculugu sonunda Ankara'daki bir damar cerrahisimerkezine getirilmi~ ve burada yapIlan anjiografidevertebral arter tIkamkhgmm saptanmasl iizerinehastanemize nakledilmi~tir.

Entiibe olarak getirilen hastanm bilincikapahydl, solunumu vardl; pupiller izokorik, 1~lkrefleksleri miisbet, agnh uyaran yerini belirliyordu.Diiz grafilerde C4-5 diizeyinde 9 ad et hemostatikklemp goriildii. Anjiografide sag vertebral arterdeC4-5 diizeyinin iistiinde kan akIml olmadlgl ($ekil1), kar~1taraf vertebral arterde kan akImmm yeterlioldugu goriildii. BBT' de kafa i<;ilezyon gozlenmedi.

Hasta acil olarak ameliyata almdl. Boyundasagda C5 diizeyinde posterior ii<;genden orta hattauzanan cilt, ciltaltI, fasia ile trapezius vesterneidokleidomastoid kaslanm tutan enine kesiyard!. Yara yeri steril olmayan ko~ullardakapatIlml~tl. Gerekli alan temizligi yapddl. Dahasoma Edwards (9) ve Meier'in (19) tammladlglproksimal ligasyon i<;insag klavikula iizerindenyapdan transvers cilt kesisi, yaralanma yeri ile

$ekill: Vertebral anjiografide C4-S duzeyinde klemplerlevertebral arterin kapahldlgl goriilmektedir.

94

Akdemir: Vertebral Arter Yaralanmasl

birle~tirilerek vertebral arter subklavian arterden<;lkI~yerinden askIya almdl ve kanama kontrol edildi.C4-5 arasmda lateralde klemplerin etraf dokuyarastgele tutturuldugu gozlendi. Klempler kontrolliiolarak uzakla~tInldl. U<;adet klempin vertebral arterituttugu, foramen transversariumun bir boliimiiniinalmdlgl ve arterin tarn kesiye ugradlgl gozlendi.Yaralanma yerinde arterin kopmu~ olan her iki ucubipolar koterle yakIldl. Proksimalligasyon yapddl.Kesilmi~ olan kaslar kar~1kar~lya getirilerek dikildive ameliyat sonlandmldl.

Ameliyat sonraSI ikinci giin yara bakImlslrasmda yara yerinden tiikriik salglsmm geldigigoriildii, hasta nazogastrik sonda ile takibe almdl,ozofageal fistiil onbe~inci giinde kapandl. AmeliyatsomaSI donemde ek norolojik bulgu geli~medi.Hastamn norolojik durumu giderek diizeldi, kontrolmuayenelerinde patolojik bulgusu yoktu.

TARTI~MA

Delici boyun yaralanmalan, bl<;akya da ate~lisilah yaralanmalan sonucu ortaya <;Ikarve vertebralarter yaralanmalannda hipovolemi, buna baghanemi, hipotansiyon, ~ok goriilebilir. Bunun yamsIravertebral arter yetmezligi sonucu serebellum, beyinsapl, oksipital loba ait iskemi bulgulan ortaya<;Ikabilir.

Delici olmayan yaralanmalar ise ozellikleservikal kmk ve <;lkIklar (5,28), omurga diizeltmegiri~imleri (15), motorlu ara<;kazalan (17), yoga vesportif eksersiz (13,22), paroksismaloksiiriik (14) gibietkenler sonucu olmaktadu. Delici olmayanyaralanmalarda klinik belirti tIkanma sonucu ortaya<;Ikan iskemik norolojik bulgulardlr. Arteriyelyaralanma tipleri arter duvarmda hematom,hkanma, diseksiyon, YIrhlma, anevrizma olu~umu,arteriovenoz fistiildiir (2,4,26,30).

Vertebral arter yaralanmalan, iskemik norolojikbulgular ve yiiksek oliim oramyla seyreder (7,11).Belirtiler, ani veya geni~ bir arahk i<;inde ilerleyiciolarak ortaya <;Ikan bilin<; kaybl, beyin sapl, kafa<;iftleribulgulan, afazi, disfazi, fasial paralizi, dl~ gozkaslannda fel<;ler,bulantI kusma ve ba~ donmesidir(21). Tek tarafh vertebral arter tIkanmasl genelliklenorolojik bulgulara neden olmaz. Ancak~iddetlendirici unsurlar (ornegin omurgadakiosteofitlerin vertebral artere baslsl, ateroskleroz,hipertansiyon, oral kontraseptif kullamml,fibromuskiiler displazi, kistik medial sklerozis,frengi, kar~1 taraf vertebral arterin yoklugu gibi)varsa iskemi geli~ebilir (8,21) ..

Turk Noro§irurji Dergisi Z: 93 - 96, 1997

Vertebral arter yaralanmasl ve tIkanmasmaikincil beyin sapl iskemisi geli;;me siiresi 30dakikadan 30 giine kadar degi;;ebilir (5).Thomas veark. sol vertebral arter baglandlgmda beyin saplenfarktI olma olaslhgml solda % 3.1, sagda ise % 1.8olarak bildirmi;;lerdir (32).

Vertebral arterin kafatasma yakm b6liimiindemeydana gel en yaralanmalarda medulla veserebellumu besleyen posterior inferior serebellararterin (PICA) dolmamasl nedeniyle Wallenbergsendromu ortaya <;lkar (1,14,27,29). Yaralanma 1.veya 2. seviyede olursa PICA kar;;l taraf vertebralarterden dolacagl i<;inbu sendrom g6rillmez (12).

Vertebral arter yaralanmalanna kom;;udamarsal yapIlarm (a. karotis kommunis, eksternalve internal karotid arterler, internal ve eksternaljuguler venler), n6ral yapIlarm (brakial pleksus,servikal k6kler, omurilik), organlann (tiroid bezi,tiroid kIklrdak, nazofarinks, akcigerler, larinks,plevra bo;;lugu, 6sofagus ve kaslar) yaralanmalane;;lik edebilir (19,25).

Radyolojide boyun filmlerinde lateral veyaanteroposterior dislokasyon, yaralanma slrasmdapar<;alanml;; kemik dokular g6riilebilir (3). Arteryaralanmasmm tamsmda anjiografi lezyonun yerinive tipini belirlemek, vazospazm, hkanma,diseksiyon, anevrizma, fistiil olup olmadlgml, kar;;ltaraf vertebral arteri g6stermek i<;in mutlakayapIlmahdlr (24,33).Doppler ultrasonografinin yeri,vertebral arterin <;lkhgtsubklaviyan arterin klavikulaaltmda kalmasl ve C6' dan itibaren vertebral arterin

foramen transversarium i<;indeseyretmesi nedeniyleslmrhdlr (21). Servikal yaralanma slrasmda ahnanBT kesitlerinde tromboze olmu;; vertebral arterb61iimleri g6sterilebilir (20,31). Manyetik rezonansg6riintillemenin kullamma girmesiyle omurilik vedamar yaralanmalannm tamsl daha kolayolmaktadIr. Bu olgularda MR anjiografi ile iyig6riihtiller almmakta ve damar yaralanmalarmdayaralanmanm tipi belirlenmektedir( 16,23).Anjiografinin bazl merkezlerde yaygm olarakkullamlmamasl nedeniyle tam gecikmekte ya da hi<;konulamamaktadlr (18,19). $iddetli kanamalardakanama kontrol altma almdlktan sonra birincil

onanm, by-pass veya greft uygulamaslyla damartamir edilmelidir.

YaZl~ma Adresi: Dr. G6khan AkdemirKuzgun Sokak 24/1806540 A. AyranCl, AnkaraTel: (312) 426 1992

Akdemir: Vertebral Arter Yarnlalll11aSI

KAYNAKLAR

1. Berguer R: Distal vertebral artery bypass: technique,the "occipital connection" and potential uses. J VaseSurg 2: 621-626, 1985

2. Bishara SN, Dempster AG, Mee EW: Vertebral arteryocclusion associated with closed head injury: Reportof three cases. Br J Neurosurg 3: 495-502, 1989

3. Borock EC, Gabram SGA, Jacobs LM, Murphy MA: Aprospective analysis of a two-year experience usingcomputed tomography as an adjunct for cervicalclearence. J Trauma 31: 1001-1006, 1991

4. Davis 0, Bohlman H, Walker AE, Fisher R, RobinsonR: The pathological findings in fatal craniaospinalinjuries. J Neurosurg 34: 603-613, 1971

5. Deen Jr. HG, McGirr SJ: Vertebral artery injuryassociated with cervical spine fracture: report of twocases. Spine 17: 230-234,1992

6. Daseler EH, Anson BJ: Surgical anatomy of thesubcliavian artery and its branches. Surg Gynec Obstet108: 149-174, 1959

7. Dragon R, Saranchak H, Lakin P, Strauch G: Bluntinjuries to the carotid and vertebral arteries. Am J Surg141:497-500, 1981

8. Dunne JW, Conacher GN, Khangure M, Harper CG:Dissecting aneuryms of the vertebral arteries followingcervical manipulation: a case report. J NeurolNeurosurg Psychiatry 50: 349-353,1987

9. Edwards WH, Mulherin JL: The surgical approach tosignificant stenosis of vertebral and subclavian arteries.Surgery 87: 20-28, 1980

10. Flint LM, Snyder WH, Perry MO: Managment of majorvascular injuries in the base of the neck. Arch Surg 106:407-413, 1973

11. Fogelman MJ, Stewart RD: Penetrating wounds of theneck. Am J Surg 91: 581-586, 1956

12. Gloueke P, Sclafani S, Phillips T, Goldstein A, ScaleaT, Duncan A: Vertebral Artery Injury-Diagnosis andManagement. J Trauma 27: 856-865,1987

13. Hanus SH, Homer TO, Harter OH: Vertebral arteryocclusion complicating yoga exexercises. Arch Neurol34:574-575, 1977

14. Herr RD; Call G, Banks 0: Vertebral artery dissectionfrom neck flexion during paroxysmal coughing. AnnEmerg Med 21: 88-91, 1992

15. Krueger BR,Okazaki H: Vertebral-basilar distributioninfarction following chiropractic cervicalmanupluation. Mayo Clin Proc 55: 322-332, 1980

16. Litt AW, Eidelman EM, Pinto RS, Riles TS, McLachlanSI, Schwartzenberg SU, Weinreb JC, Krichheff II:Diagnosis of carotid artery stenosis comparision 20FTtime-of-flight MR angiography with contrastangiography in 50 patients. AJNR 12: 149-154, 1991

17. Mas JL, Bausser MG, Hasboun D: Extracranialveretebral arter dissections: A review of 13 cases.Stroke 18: 1037-104,71987

18. McNeese S, Finck E, Yellin AE: Definitive treatment ofselected vascular injuries and post-traumaticarteriovenous fistulas by arteriographic embolization.Am J Surg 140: 252-259, 1980

95

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 7: 93 - 96, 1997

19. Meier DE, Brink BE, Fry WJ: Vertebral artery trauma:Acute recognition and treatment. Arch Surg 116: 236­239, 1981

20.0sborn AG:Diagnostic Neuroradiology. St Louis:Mosby -Year Book Inc, 1994, 1153 p.

21. Parent AD, Harkey HL, Touchstone DA, Smith EE,Smith RR: Lateral cervical spine dislocation andvertebral artery injury. Neurosurgery 31:501-509, 1992

22. Pryse-Phillips W: Infarction of the medulla and cervicalcord after fitness exercises. Stroke 20: 292-294, 1989

23. Quint DJ, Spickler EM: Magnetic resonancedemonstration of vertebral artery dissection: report oftwo cases. J Neurosurg 72: 964-967,1990

24. Reid JDS, Weigelt JA: Fourty-three cases of thevertebral artery trauma. J Trauma 28: 1007-1012, 1988

25. Robbs JV, Human RR, Rajaruthnam P, Duncan H,Vawda I, Baker LW: Neurological deficit andinjuries involving the neck arteries. Br J Surg 70: 220­222, 1983

26. Roper PR, Guinto FC, Wolma FJ: Postraumaticvertebral artery aneurysm and arteriovenous fistula:A case report. Surgery 96: 556-559, 1984

Akdemir: Vertebral Arter Yaralanmasl

27. Schellhas KP, Latchaw RF, Wend ling LR Gold LH:Vertebrobasilar injuries following cervicalmanipulation. JAMA 244: 1450-1453, 1980

28. Schneider RC, Gosch HH, Taren JA, Ferry Jr DJ, JervaMJ: Blood vessel trauma following head and neckinjuries. Clin Neurosurg 19: 312-354, 1974

29. Sherman DG, Hart RG, Easton JD: Abrupt change inhead position and cerebral infarction. Stroke 12: 2-6,1981

30. Simeone FA, Goldberg HI: Thrombosis of the vertebralartery from hyperextension injury to the neck: casereport. J Neurosurg 29: 540-544, 1968

31. Tadmor R, Davis KR, Roberson GH, New PF], TaverasJM:Computed tomographic eveluation of traumaticspinal injuries. Radiology 127: 825-827, 1989

32. Thomas GI, Anderson KN, Hain RF, Merendino KA:The significance of anomalous veretebral-basilar arterycommunications in operations on the heart and greatvessels. An illustrative case with review of the

literature. Surgery 46: 747-759,195933. Wen er L, Di Chiro G, Gargour GW: Angiography of

cervical cord injuries. Radiology 112: 597-604, 1979

Avrupa Noro~iriirji Dernekleri Birligi

EANS

1998 KI~ Toplanhsl

18-21 $ubat 1998

Conrad International Oteli, istanbul

96