DEL 16 DE JULIOL AL 22 DE JULIOL DE 6 A 12 ANYS...
1
www.lesnostrescolonies.cat Número targeta sanitària Medicació habitual (quina?) ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Règim alimentari: S/GLUTEN Al·lèrgia alimentària: Al·lèrgia medicament: Observacions : DADES SANITÀRIES (adjuntar fotocòpia de la targeta sanitària i del carnet de vacunes) (I.V.A. inclòs) SI NO S/LACTOSA ALTRES .................................................................... Quina? ..................................................................................................... SI NO Quin? ..................................................................................................... Nom i Cognoms .................................................................................................................. DNI ................................................................. Data de naixement .................................................................. Edat .................. Email ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Adreça ............................................................................................................... Població ......................................................... Província ............................................................... CP .............................. DADES PARTICIPANT DEL 16 DE JULIOL AL 22 DE JULIOL DE 6 A 12 ANYS (1er - 6é primària) BUTLLETA D’INSCRIPCIÓ/AUTORITZACIÓ Enviar per fax al 972 57 40 03 o per e-mail a [email protected] Butlleta vàlida per 1 participant Nom i Cognoms DNI ................................................................................................... .......................................................................................................... Fix Mòbil .................................................................................................................... ........................................................................... Email ...................................................................................................................................................................................... DADES PARE, MARE O TUTOR PAGAMENT IMPORTANT! Si la inscripció es realitza després de l’1 de juny no hi ha opció de fer el pagament fraccionat. L’ingrés o transferència s’ha de realitzar al compte corrent número: ES98.2100.0002.59.0201769984 (Entitat: CaixaBank) Titular: RESANGI S.L. * En cas de ser família nombrosa o monoparental adjuntar fotocòpia del carnet corresponent. * S’ha de fer constar com a referència a l’ingrés el NOM I COGNOMS del participant. Protecció de dades de caràcter Personal i ús de la imatge del participant. En compliment del que estableix la llei orgànica 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de Dades de caràcter personal, l’informem que mitjançant l’emplenament del present formulari ens dóna el seu consentiment perquè les dades personals i les del seu fill/a o tutelat/da siguin incorporades i tractades en un fitxer de dades personals, propietat de Resangi S.L. garantint la seva seguretat i confidencialitat, amb la finalitat de la prestació i comercialització dels nostres serveis, raó per la qual és necessari complimentar la totalitat dels camps d’aquest formulari entenent que les dades aportades han de ser certes i estar posades al dia, pel que preguem que ens sigui notificada qualsevol modificació. Així mateix, i de conformitat amb el dret a la pròpia imatge regulat per la Llei nº1/1982 de 5 de maig, atorga la seva conformitat amb la publicació de les imatges captades en les que pugui aparèixer el seu fill/a o tutelat/da durant l’estada a les Colònies Esportives El Collell 2017, en qualsevol suport de l’empresa, per a les legítimes activitats de les colònies. L’informem que pot exercir en qualsevol moment els seus drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició si ens ho comunica al nostre domicili social: Ctra. Sant Miquel de Campmajor a El Torn S/N 17850 El Collell. Autoritzo al meu fill/a a assistir a les activitats de les COLÒNIES ESPORTIVES EL COLLELL 2017. Faig extensiva aquesta autorització al trasllat del meu fill/a per part dels responsables de Resangi S.L. a un centre hospitalari i a les decisions quirúrgiques que fossin necessàries adoptar, en cas d’extrema urgència, previ intent de trucada als pares/tutors, sota l’adequada direcció mèdica, renunciant expressament a exigir cap responsabilitat a Resangi S.L. o als seus responsables –sempre i quan no hi hagi hagut negligència per part seva–, per lesions que es poguessin originar en les pràctiques que es realitzen en les colònies, que assumeix-ho en la seva totalitat, així com, de ser el cas, les despeses que se’n derivin. Nom i Cognoms pare/mare o tutor: Firma: Malaltia crònica (especificar) DNI: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... Talla samarreta: S,M,L,XL,XXL 400 € A PAGAMENT QUOTA ÚNICA 380 € B 200 € en el moment de la inscripció i 200 € abans de l’1 de juny A PAGAMENT FRACCIONAT 200 € en el moment de la inscripció i 180 € abans de l’1 de juny B PREU ÚNIC FILL O PRIMER FILL INSCRIT: PREU FAMÍLIA NOMBROSA, MONOPARENTAL O INSCRIPCIÓ D’UN 2n FILL:
Transcript of DEL 16 DE JULIOL AL 22 DE JULIOL DE 6 A 12 ANYS...
www.lesnostrescolonies.cat
Número targeta sanitària
Medicació habitual (quina?)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................Règim alimentari: S/GLUTENAl·lèrgia alimentària:Al·lèrgia medicament:
Observacions :DADES SANITÀRIES (adjuntar fotocòpia de la targeta sanitària i del carnet de vacunes)
(I.V.A. inclòs)
SI NOS/LACTOSA ALTRES ....................................................................
Quina? .....................................................................................................SI NO Quin? .....................................................................................................
Nom i Cognoms .................................................................................................................. DNI ................................................................. Data de naixement ..................................................................
Edat .................. Email .................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Adreça ............................................................................................................... Població ......................................................... Província ............................................................... CP ..............................
DADES PARTICIPANT
DEL 16 DE JULIOL AL 22 DE JULIOL DE 6 A 12 ANYS(1er - 6é primària)BUTLLETA D’INSCRIPCIÓ/AUTORITZACIÓ
Enviar per fax al 972 57 40 03 o per e-mail a [email protected] Butlleta vàlida per 1 participant
Nom i CognomsDNI
............................................................................................................................................................................................................. Fix Mòbil.................................................................................................................... ...........................................................................
Email ......................................................................................................................................................................................
DADES PARE, MARE O TUTOR
PAGAMENT
IMPORTANT!
Si la inscripció es realitza després de l’1 de juny no hi ha opció defer el pagament fraccionat.
L’ingrés o transferència s’ha de realitzar al compte corrent número:
ES98.2100.0002.59.0201769984 (Entitat: CaixaBank)Titular: RESANGI S.L.
* En cas de ser família nombrosa o monoparental adjuntar fotocòpia del carnet corresponent.
* S’ha de fer constar com a referència a l’ingrés el NOM I COGNOMS del participant.
Protecció de dades de caràcter Personal i ús de la imatge del participant. En compliment del que estableix la llei orgànica 15/1999 de 13 de desembre de Protecció de Dades de caràcter personal, l’informem que mitjançant l’emplenament del present formulari ens dóna el seu consentiment perquè les dades personals i les del seu �ll/a o tutelat/da siguin incorporades i tractades en un �txer de dades personals, propietat de Resangi S.L. garantint la seva seguretat i con�dencialitat, amb la �nalitat de la prestació i comercialització dels nostres serveis, raó per la qual és necessari complimentar la totalitat dels camps d’aquest formulari entenent que les dades aportades han de ser certes i estar posades al dia, pel que preguem que ens sigui noti�cada qualsevol modi�cació. Així mateix, i de conformitat amb el dret a la pròpia imatge regulat per la Llei nº1/1982 de 5 de maig, atorga la seva conformitat amb la publicació de les imatges captades en les que pugui aparèixer el seu �ll/a o tutelat/da durant l’estada a les Colònies Esportives El Collell 2017, en qualsevol suport de l’empresa, per a les legítimes activitats de les colònies. L’informem que pot exercir en qualsevol moment els seus drets d’accés, recti�cació, cancel·lació i oposició si ens ho comunica al nostre domicili social: Ctra. Sant Miquel de Campmajor a El Torn S/N 17850 El Collell.
Autoritzo al meu �ll/a a assistir a les activitats de les COLÒNIES ESPORTIVES EL COLLELL 2017. Faig extensiva aquesta autorització al trasllat del meu �ll/a per part dels responsables de Resangi S.L. a un centre hospitalari i a les decisions quirúrgiques que fossin necessàries adoptar, en cas d’extrema urgència, previ intent de trucada als pares/tutors, sota l’adequada direcció mèdica, renunciant expressament a exigir cap responsabilitat a Resangi S.L. o als seus responsables –sempre i quan no hi hagi hagut negligència per part seva–, per lesions que es poguessin originar en les pràctiques que es realitzen en les colònies, que assumeix-ho en la seva totalitat, així com, de ser el cas, les despeses que se’n derivin.
Nom i Cognoms pare/mare o tutor: Firma:
Malaltia crònica (especi�car)
DNI:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................Talla samarreta: S,M,L,XL,XXL
400 €APAGAMENT
QUOTA ÚNICA
380 €B
200 € en el moment de la inscripció i 200 € abans de l’1 de junyAPAGAMENTFRACCIONAT 200 € en el moment de la inscripció i 180 € abans de l’1 de junyB
PREU ÚNIC FILL O PRIMER FILL INSCRIT:
PREU FAMÍLIA NOMBROSA, MONOPARENTAL O INSCRIPCIÓ D’UN 2n FILL:
