PREDGOVOR

Primena promotivno preventivnih vodiča u promociji I prevenciji, kao I tretiranju , određenih bolesti I stanja ima vekiki značaj u unapređenju svakodnevne prakse zdravstvenih profesinalaca na svim nivoima zdravstvene zaštite.

Cilj promotivno-preventivnih vodiča je:

1. Promocija zdravlja

2. Prevencija bolesti

3. Primena procedura zdravstvene nege

4. Primena procedura u procesu rehabilitacije

5. Usvajanje standarda za medicinski nadzor

6. Racionalizacija troškova zdravstvene zaštite

7. Razvijanje internih edukacionih planova

8. Razvijanje I implementacija dobre prakse zdravstvenih profesionalaca

9. Edukacija medicinskog osoblja I pacijenata

1. UVOD

Dosadašnja iskustva su pokazala da je dekubitus komplikacija koja nastaje usled produžene hospitalizacije , I često se pojavljuje kod pacijenata koji su dožieli teške truame ili oboljenaja , zog čega su prinuđeni na duže lečenje.

U tretmanu dekubitusa najveći problem je borba protiv infekcije, jr je često kompresivni ulkus inficiran bakterijama koje izazivaju raspadanje tkiva, stvaranje purulentnog sadržaja, neprijatnog mirisa koji iznova deluju destruktivno na susedna tkiva.

Dekubitusi se najčešće javljaju kod hospitalizovanih pacijenata, obično u toku prve deve nedelje lečenja osnovne bolesti.

Učestalost pojave varira od odeljenja do odeljenja, tako da ortopedska odeljenja I jedinice intezivnog lečenja

Dekubitus, hronična rana izazvana pritiskom , (lat. „decumbre“), što znači „ležati dole“,je oštećenje kože i tkiva ispod nje kao posledica predugog položaja tela u jednoj poziciji (produženi pritisak). Obično je to pritisak samog tela na podlogu, ali i bilo kakav drugi produženi pritisak može dovesti do dekubitusa.[ Ovakvo oštećenje nije vezano samo za ležanje (jer se javlja i kod sedenja), tako da često primenjivan naziv „rana od ležanja“ nije odgovarajući.

“Ako je nastala rana od ležanja za to nije kriva bolest, to vidljiv je znak greha negovatelja” – rekla je Florens Najtingel 1859.godine.Savremena nauka kaže – to je neuspeh celokupnog sistema zdravstvene zaštite.

Osobe koje nisu sposobne da spreče neprekidni pritisak čvrste podloge na tkiva, povremenom promenom položaja tela, stalno su pod povećanim rizikom da dobiju dekubitus. To se najčešće dešava kod pacijenata koji su u odmakloj životnoj dobi, kod osoba sa neurološkim problemima i kod onih koji su zbog akutne bolesti primljeni na duže bolničko lečenje. Ovakve osobe ne mogu sebe da štite od pojave dekubitusa;

zbog toga što same ne mogu da menjaju položaj tela ili zato što neredovno i napravilno primaju tuđu pomoć koja im je neophodna za obavljanje

određenih pokreta ili promenu položaja tela.

Od svih pacijenata u bolnici, kod njih 9% do 30% razvije se dekubitus. Učestalost pojave dekubitusa varira od odeljenja do odeljenja, tako da ortopedska odeljenja i jedinice intenzivne nege imaju najveći procenat pacijenata sa dekubitusima.

Ukoliko se pojava dekubitusa posmatra kao indikator kvaliteta nege u domovima za stare, svaki strukturisani program za borbu protiv dekubita morao bi da smanji pojavu dekubitusa za 5-10%.

U bolničkim uslovima, gde je zadržavanje bolesnika znatno kraće, smanjenje broja dekubitusa bi trebao da bude od 20 do 30%.

Stadijumi u razvoju dekubitusa ██ Epiderm ██ Derm ██ Hipoderm ██ Mišići ██ Kost ██ Crvenilo kože ██ Mehurić ██ Nekroza ██ Fibrin

Mehanizam nastanka

U nastanku dekubitusa dominiraju tri glavna mehanizma; [2]

Pritisak; Pritisak je najvažniji faktor u razvoju dekubitusa, naročito kada se on javlja iznad

koštanih delova. Spoljašnji pritisak na tkiva izaziva kompresiju i distoriziju najmanjih krvnih sudova. Ukoliko je pritisak viši od kapilarnog pritiska, kao posledica nastaje okluzija krvnih sudova. Kapilari se zatvaraju ako pritisak poraste preko 32 mmHg. Vreme izloženosti pritisku podjednako je važno za nastanak dekubitusa kao i sila pritiska. Do radijalne nekroze doći će kod pritiska od 500 mmHg u roku od 2 časa a kod pritiska od 100 mmHg u roku 10 časova. Tamo gde se razvija ishemija tamo je povoljna sredina za razvoj infekcije. Na mestu pritiska javlja se nakupljanje bakterija. Uglavnom kod većine pacijenti javlja se mešani tip infekcije, stafilokokusom aureusom, stafilokokusom ifidimitisom, proteusom, a u poslednje vreme veoma često i MRSA.

Smicanje;

Smicanje nastaje ako pacijent klizi naniže u krevetu ili stolici. Sile smicanja dovode do prelamanja, istezanja ili kidanja malih krvnih sudova, što ima za posledicu prekid dotoka krvi i pojavu ishemije. Ako je ishemija produžena, ona izaziva endotelijalna oštećenja, nastaje tromboza i dolazi do smrti ćelija (nekroza).

Trenje;

Trenje se opisuje kao sila koja se stvara kada dve površine klize jedna preko druge, u ovom slučaju kože o čaršav, postelju, invalidska kolica itd. Ovim mehanizmom nastaje površna povreda kao što je oguljotina epidermisa.

Bilo koji od navedenih mehanizama dovodi do, okluzije (začepljenja) mikrocirkulacije i izaziva ishemiju (zbog nedovoljnog dotoka krvi u tkiva), zapaljenje i hipoksiju tkiva (nedostatka kiseonika u tkivima), što za posledicu ima smrt ćelija pojavu nekroze i hroničnih rana (ulceracija)

Etiologija

Mnogi faktori utiču na pojavu dekubitusa, ali pritisak koji dovodi do ishemije je osnovni mehanizam. Tkiva su sposobna da izdrže veliki pritisak ako traje kratko, ali produženi pritisak neznatno iznad kapilarnog započinje procese koji vode ka ulceraciji.

Kao najznačajniji uzročnici navode se:

Smanjena pokretljivost kao veoma važan faktor. Neurološki pacijenti, sedirani, ili dementi bolesnici su nesposobni da sami menjaju položaj tela i sami smanje pritisaka. Kod ovih bolesnika, paraliza mišića dovodi do smanjenje njihove mase, što ima za posledicu gubitak zaštitnog sloja između kostiju i kože.

Kontrakture i spasticitet često doprinose razvoju dekubitusa, zbog stalne izloženosti istih delova tela pritisku.

Gubitak osećaja doprinosi pojavi dekubitusa jer isključuje jedan od najvažnijih upozoravajućih signala: bol.

Pothranjenost, hipoproteinemija i anemija povećavaju vulnerabilnost kože i produžavaju vreme zarastanja rana.

Bakterijska kontaminacija zbog neadekvatne nege kože (između ostalog i zbog inkontinencije)i pad odbrambenih (imunoloških) mehanizama na indirektan način doprinosi razvoju i otežanom zarastanju dekubitusa.

Najvažniji etiološki factor je prekomeran pritisak čijim dejstvom tokom 1 do 2 sata , može doći do promena na iredilekcionm mestu. Pritisak je najveći preko kosti I postepeno opada ka periferiji. Zbog toga će najveće zone ishemije tkiva biti između kosti I kože. Osim pritiska opšte stanje pacijenta , infekcija, loša nutricija I iznemoglost imaju bitnu ulogu u formiranju dekubitusa.

Dekubitus nastaje na predilekcionim mestima, a to su:

Potiljačna regija Predeo lopatice

Duž leđnog I skralnog dela kičmenog stuba

Predeo zgloba lakta I kuka, kolena, pete I skočnog zgloba.

Dekubitusi su obično na koštanim delovima tela , tamo gde su kosti blizu površine kože I gde je koža pritisnuta na tvrdu podlogu kao što je stolica ili dušek.

KADA SE LEŽI NA LEĐIMA U SEDEĆEM POLOŽAJUPotiljakLopaticeLaktoviKrsni predeoPetePrsti na stopalima

KADA SE LEŽI NA STRANI DELOVI TELA GDE POSTOJI DODATNI PRITISAK OPREME ILI ODEĆE

Klinička slika

U kliničkoj slici dekubitusa dominira lokalizacija promena na regijama tela koje su izložene pritisku o tvrdu, mokru i/ili neravnu podlogu, tj. na izbočenim delovima tela , koje stvara slabinski deo kičme, sedalna kost, zglob kuka, članak, kolena ili laktovi, kao i na područjima na kojima je slabije razvijeno masno tkivo

U svom nastanku i razvoju kliničke slike razlikujemo pet stadijuma dekubitusa;

I stadijum - Pojava crvenila sa edemom. To stanje obično nastaje nakon dva do tri sata pritiska na istom mestu. Bolesnik oseća bol, svrab ili toplotu u području pritiska. Nema ranu, a crvenilo ne nestaje kada se pritisne. Temperatura kože se razlikuje od okolne kože. U ovom stadijumu promene su još uvek reverzibilne.

II stadijum - Na zahvaćenom delu kože a delimično i potkožnom tkivu, javljaju se mehurići. Postoji i alteracija ćelija u epidermu (spoljni sloj kože). Koža dobija purpurno plavu boju. Oštećenja još nisu konačna.

III stadijum - Pojava smeđe boje kože i nekroze tkiva u zahvaćenom području sa vidljivim mišićima; ovaj stadijum prati obavezna pojava infekcija. Koža poprima sve više crnu boju i postaje vrlo suva. Klinički,ovaj stadijumu karakteriše pojava kratera, sa ili bez okolnog tkiva i značajna oštećenja tkiva koja su ireverzibilna.

IV stadijum - Karakterišu duboki čirevi, sa potpuno razorenim mišićima i vidljivim delovima kosti; i ovaj stadijum karakteriše obavezana infekcija, pojava šupljina u vidu sinusa i ireverzibilne promene.

V stadijum- Stadijum umnožavanja čireva (ulceracija), u različitim stadijumima razvoja.

Oko 75% dekubitusa u II stadijumu, mogu se izlečiti u roku od osam nedelja, samo 62% u IV stadijuma dekubitusa mogu se ikada izlečiti, a samo kod 52% bolesnik izlečenje nastaje u roku od jedne godine.[6]

Klinička slika dekubitusa, je najučestalija među bolesnicima sa povredom kičme ali se sreće i kod komatoznih bolesnika, pothranjenih osoba, dijabetičara, neuroloških, psihijatrijskih i onkoloških bolesnika. Među hirurški lečenim bolesnicima na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu,(četrdesetogodišnja studija), obolelih od dekubitalnih ulkusa III i IV stadijuma, blizu 95% bolesnika imalo je dekubituse na donjem delu tela,75% u karličnoj regiji, a 20% na donjim ekstremitetima.[7]

Lečenje

Lečenje dekubitusa je veoma složen i dug proces koji zahteva multidisciplinaran pristup, i angažovanje lekara različitih specijalnosti: dermatologa, hirurga, interniste (kardiologa, endokrinologa), urologa, neurologa, fizijatra, srednjemedicinskog kadara i pomoćnog medicinsko osoblja.

Posebno važnu ulogu u lečenju obolelih od dekubitusa ima medicinska sestra, koja bolesniku pruža svu potrebnu negu, i ujedno sprovodi sve mere prevencije. Zato lečenje dekubitusa spada među najskuplja lečenja u medicini,i jedno je od dugotrajnijih.

Lečenje dekubita može biti:

konzervativno

hirurško;

Konzervativno lečenje - obuhvata sledeće mere i postupke;

česta preraspodela pritiska na kritičnim područjima podmetanjem jastučića, primena zavoja na ugroženim mestima, upotreba specijalnih antidekubitalnih ležajeva i promena položaja bolesnika svaka dva sata.

svakodnevnu higijenu tela, redovno menjanje posteljine i briga o naborima na posteljini i ličnom rublju.

redovna i pravilna ishrana, uz unos dovoljne količine belančevina, vitamina (posebno vitamina A i C), elemenata koji učestvuju u transportu kiseonika (cink, gvožđe, bakar).

stalna kontrola infekcije, redovna dezinfekcija rane antiseptikom, kao i opšte mere (redovna upotreba lekova i antibiotika prema antibiogramu).

primena različitih obloga i lokalnih lekova, elektromagnetna terapija, UZV terapija, V.A.C. terapija (lečenje negativnim pritiskom)itd.

Hirurško lečenje

Hirurški tretman zavisi od četiri determinirajuća faktora I to:

stanja kože stanja mekih tkiva

stanja kosti

opšteg stanja pacijenta.

Hirurški tretman se sastoji od preoperarivne pripreme pacijenta, hirurškog zahvata I postoperativnog tretmana hirurške rane.

U preoperativnom tretmanu se radi na poboljšanju opšteg stanja pacijenta uz redovnu negu I previjanje dekubita.

Posebna pažnja se obraća na proteinogram, jer zbog transudacijetkivne tečnosti iz dekubita dolazi do gubitka protein iz organizma.Pacijent je hipoproteinemičan što dovodi do tegoba I širenja postojećeg dekubitusa , a zarastanje je minimalno.

Od primarne važnosti je ishrana pacijenta, koja mora biti visokoproteinska, visokokalorična I bogata vitaminima. Dnevni unos protein je oko 135 gr u vidu mesa, mleka I mlečnih proizvoda.

Preoperativni tretman podrazumeva čišćenje rane, uklanjanje nekroze I previjanje. Da bi se adekvatno tretirala rana nastala od dekubitusa uzima se bris rane, jer je često kompresivni ulkus inficiran bakterijama , koje deluju destruktivno na susedna tkiva.

Najčešće bakterije koje izazivaju infekciju rane su: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Proteus mirabilis.

U poslednje vreme veliki problem predstavlja prisustvo Meticillin rezistentnog Staphylococcus aureusa (MRSA) u dekubitalnim ranama.

Glavni način prenosa MRSA u bolnicama je od pacijenta do pacijenta preko ruku zdravstvenog osoblja, m.o. se prenose nakon direktnog kontakta sa pacijentom ili nakon kontakta sa kontaminiranim materijalom

Postoperativna nega započinje odmah po izlasku pacijenta iz operacione sale postavljanjem u odgovarajući položaj , kontrolom vitalnih parametera, sukcione drenaže i diureze.Pacijent mora ležati u suvoj zategnutoj posteljini na antidekubitalnom dušeku uz promene položaja.

U prve tri nedelje pacijen ne sme ležati na operisanoj strani, a tokom četvrte nedelje može da leži deset minuta na operisanoj strani. Taj se period postepeno produžava po pet do deset minuta svakog narednog dana , uz kontrolu .

Uloga medicinske sestre u postoperativnom periodu je od velikog značaja, kako u pružanju adekvtne nege tako i u pružanju psihičke pomoći pacijentu.

Komplikacije

Komplikcije kod dekubitusa su veoma česte I mnogobrojne.

Opšte

Infekcija Dehidracija

Anemija

Hidroelktrolitski dizbalans

Obilan gubitak proteina

Sepsa (u stadijumu III i IV ulceracija)

Osteomielitis

U svakodnevnom radu medicinskog osoblja akcenat mora biti na prevenciji dekubitusa. U tom cilju treba poštovati sledeća pravila:

1. Redukcija pritiska2. Skraćivanje vremena pritiska na kritičnu zonu

3. Povećanje tolerancije na ishemiju.

OKRETANJE I REPOZICIJA

Okretanje pacijenta je jedna od najvažnijih mera prevencije i lečenja dekubita. Okretanje ne sme biti po krutom vremenskom rasporedu, već se mora prilagoditi svakom pacijentu i to na osnovu opšteg stanja pacijenta i rezultata inspekcije kože.

Ne postoji optimalni vremenski interval za okretanje pacijenta. Uobičajeno se smatra da je vreme između dva okretanja 2 časa, ali ono može biti kraće ili duže od tog perioda.

Pri okretanju pacijenta treba proceniti mogućnost samog pacijenta da učestvuje preostalim svojim sposobnostima.Često se potcenjuje ova sposobnost pacijenta da sam pomogne pri okretanju.

Postavljanje pacijenta na antidekubitalni dušek ne smanjuje frekfenciju okretanja.

U cilju procene rizika za nastanak dekubita uvedena je Braden skala.

BRADEN SKALA ZA PROCENU SKLONOSTI NASTANKA DEKUBITUSA(objašnjenje skale)

Braden skala se sastoji od 5 parametara:

Senzorna percepcija-sposobnosti osobe da obavesti o neprijatnosti usled pritiska na tvrdu podlogu Vlažnost-stepen u kojem je koža izložena vlazi Aktivnost-stepen fizičke aktivnosti Pokretljivost-sposobnost osobe da menja i kontroliše položaj tela Ishrana-uobičajen unos hrane i tečnosti

19-23 Nema rizika15-18 Prisutan rizik13-14 Umeren rizik10-12 Visok rizik9 i manje Vrlo visok rizik

Raspon bodova kreće se od 6-23,pri tome manji broj označava veći rizik za nastanak dekubitus

1. SENZORNA PERCEPCIJA

1.

KOMPLETNO OGRANIČENJE

2.

VRLO

OGRANIČENA

3.

LAGANO

OGRANIČENA

4.

BEZ

OŠTEĆENJA

Ne reaguje na bolne draži zbog poremećaja stanja svesti ili je ograničena sposobnost

Percepcije bola na većem delu tela

Reaguje samo na bolne draži.Bol pokazuje samo jaukanjem I nemirom.Može biti prisutno senzorno oštećenje koje smanjuje pacijentovu sposobnost pecepcije bola ili nelagodnost u većem delu tela

Reaguje na ve rbalne podražaje, ali ne može iskazati neugodnost ili potrebu da se okkrene.Može biti pprisutno senzorno oštećenje koje smanjuje pacijentovu sposobnost pecepcije bola ili nelagodnosti u jednom ili oba ekstremiteta

Reaguje na verbalne podražaje.Nisu prisutna senzorna oštećenja,može iskazati bol i nelagodnost.

2.VLAŽNOST

1.KOŽA

STALNO VLAŽNA

2. KOŽA VRLO VLAŽNA

3.KOŽA

POVREMENO VLAŽNA

4.KOŽA

RETKO VLAŽNA

Koža je gotovo stalno vlažna(znoj,urin)

Vlažnost se primećuje

pri svakom okretanju pacijenta.

Koža je često ,ali ne uvek vlažna.Posteljinu je potrebno promeniti barem

Koža je povremeno vlažna.Posteljinu je potrbno dodatno promeniti bar jdnom u toku dana

Koža je obično suva,posteljina se rutinski menja.

3.AKTIVNOST

1.

U POSTELJI

2.

U STOLICI

3.

POVREMENO ŠETA

4.

ČESTO ŠETA

Pacijent je stalno u postelji

Sposobnost hodanja je vrlo ograničena ili ne može hodati.

Potrebna je pomoć za premeštanje na kolica ili stolicu

Povremeno šeta tokpm dana,ali kratke relacije

Barem dva puta u toku dana šeta izvan sobe,te po sobi bar jednom svakih 2 sata u toku dana

4.POKRETLJIVOST

1.POTPUNO NEPOKRETAN

2.VRLO

OGRANIČENA

3. LAGANO OGRANIČENA

4. BEZ

OGRANIČENJA

Pacijent ne menja

Povremeno napravi male

Pravi učestale male pokrete

Pravi velike I čestepokrete tela

samostalno položaj tela

niti ekstremiteta

pokrete tela ili ekstremiteta

delova tela i/ili ekstremiteta

samostalno

5.ISHRANA

1.

VRLO SLABA

2.

VEROVATNO NEADEKVATNA

3.

ADEKVATNA

4.

ODLIČNA

Nikada ne pojede ceo obrok,jede dva ili majne obroka proteina.

Slab unos tečnosti

Na tečnoj dijeti je ili infuziji duže od 5 dana

Retko pojede ceo obro,obično pojede pola obroka

Ishrana NG sondom

Pojede više od polovine obroka.

Dnevno unosi tri I više obroka protein.

Pojede gotovo većinu obroka.

Povremeno jede između obroka.

Nisu potrebni sumplementi

6. TRENJE I RAZVLAČENJE

1. PRISUTAN PROBLEM

2.POTENCIJALAN PROBLEM

3.NEMA PROBLEMA

Zahteva umerenu do veliku pomoć pri kretanju

Usdtajanje iz kreveta je nemogće bez klizanja po čaršavu.Često isklizne sa kreveta ili stolice

Zahteva maksimalnu pomoć pri okretanju

Malaksao pri kretanju ili zahteva minimalnu pomoć.

U toku kretanja koža verovatno klizi po čaešavu,stolici I sl.

Održava relativno dobar položaj u stolici

Kreće se samostalno I ima dovoljno mišićne snage za ustajanje

Održava dobar položaj u krevetu ili na stolici

INSPEKCIJA I NEGA

Redovnim pregledom najosetljivijih delova tela vrsi se rano otkrivanje pocetnih ostecenja koze . Inspekciju koze treba raditi redovno i to najmanje jednom dnevno, tako da pregled obuhvati sto vise predilekcionih mesta.

Kod inspekcije koze potrebno je znati sve promene koje predstavljaju pocetne posledice produzenog pritiska. Te promene su trajno crvenilo, bule , promena boje koze, lokalna toplota, lokalizovan edem .

Neophodno je smanjiti pritisak na rizicna mesta na telu, i svakodnevno negovati kozu (pranje i kupanje.

KONTROLA INKONTINENCIJE

Inkontinencija visestruko povecava rizik za razvoj dekubitusa. Kljucni factor za nastanak dekubitusa je vlazenje koze.Vlazenje koze poecava rizik od maceracije i povredivanja.Preporuka je da se pranje koze vrsi toplim, blagim rastvorom neutralnog sapuna, da se ne bi izazvalo preterano susenje koze.

REDUKCIJA PRITISKA

Redukciju pritiska posizemo primenom penaste gume, primenom jastuka ispunjenih vazduhom, primenom antidekubitalnih duseka sa promenljivim pritiscima na pojedinim tackama, primenom vodenih kreveta.

Od svih navedenih elemenata najveci prakticni znacaj ima koriscenje antidekubitalnih duseka. Najbolji je dusek sa naizmenicnim vazdusnim pritiskom.

Okretanje pacijenta ne moze biti zamenjeno smestajem pacijenta na antidekubitalni dusek, vec se obe preventivne metode sprovode zajedno.

ISHRANA

Ishrana pacijenta sa hronicnim dekubitusima je nekada i razlog sto sve terapijske mere nisu uspesne. Nutritivni status utice na integritet koze i potkoznih struktura. Nedostatak vitamina i oligoelemenata moze dovesti do povecanja rizika za razvoj dekubita. Vitamin C je vazan za sintezu kolagena, a vitamin A je potreban za stvaranje novih celija.

Preterano mrsave i preterano gojazne osobe su pod povecanoim rizikom za dobijanje dekubitusa.

FIZIKALNA TERAPIJA

Aktivne i pasivne vezbe odrzavaju tonus musculature, elasticnost zglobova kao i tonus krvnih sudova tako da cirkulacija na taj nacin bude stimulisana da oslobada tkivo od ishemije. Vezbama se preveniraju kontrakture zglobova, redukuje spazam musculature.

Vazno je istaknuti ukljucenje pacijenta u rani, rehabilitacioni tretman koji se sprovodi pod nadzorom fizijatra.

EDUKACIJA