Tcnicas quirrgicas especficas

Definicin de injerto, colgajo e implante.

Lidia Granados Corral

UACJ

Injerto.Tejido u rgano que se toma de un lugar o de una persona y se inserta en otra localizacin o persona con la finalidad de reparar un defecto estructural. Puede ser temporal o permanente. Pueden injertarse piel, hueso, cartlago, vasos sanguneos, nervios, msculo, cornea y rganos completos.Diccionario de medicina. Ocano Mosby.

Clasificacin de los injertos.De los distintos tipos de tejidos trasplantables de que se dispone , el hueso es el mas comnmente utilizado en los procedimientos quirrgicos bucales.

El uso de injertos de piel es comn en reas de la ciruga preprotsica y en procedimientos restauradores posoncolgicos.

En una tcnica de injertos de rganos o tejidos las sustancias trasplantadas se clasifican segn su origen inmunolgico.

Injertos Autlogos (autoinjertos)

Injertos Homlogos (aloinjertos) Injertos Isognicos (isoinjertos) Injertos Heterlogos (xenoinjertos)

Injertos seos: Son una herramienta esencial en larestauracin de fracturas y perdidas seas.

Se pueden clasificar de acuerdo a: Composicin Origen Localizacin anatmica

Historia del uso de injertos seos.1668 Van Meekren - trasplant hueso heterlogo de un perro al hombre 1809 Merrem - primer trasplante, injerto de hueso autlogo 1878 Macewen - primer trasplante de hueso alognico en humanos 1891 Bardenheuer - primer injerto de hueso autlogo a la mandbula 1942 Primer banco de huesos usando tcnicas de congelacin.

Mecanismos biolgicos bsicos de formacin de hueso

Osteognesis: Clulas seas vivas transplantadas establecen centros de formacin y crecimiento seo. Osteoinduccin: Capacidad para inducir la transformacin del tejido conectivo en tejido seo endocondral. Protenas osteoinductoras. Osteoconduccin: Capacidad de establecer una matriz soporte para guiar y favorecer el desarrollo del propio tejido seo. hidroxiapatita y algunos sustitutos seos sintticos.

Injertos homlogos (aloinjertos)Tomados de un individuo de la misma especie que no esta genticamente relacionado con el receptor. Es de proceso lento y con considerable perdida de volumen.

Tiene capacidad osteoinductiva y osteoconductora. Exiten 3 tipos de aloinjertos oseos: - Congelados - Desecados (liofilizados) - Desmineralizados Los injertos homlogos son obtenidos en bancos de huesos.

Injertos Isognicos (isoinjertos)

Se componen por tejido tomado de un individuo genticamente relacionado con el individuo receptor Aumenta la sensibilidad a infecciones oportunistas provocadas por microorganismos

Debe existir una gran similitud gentica entre el receptor y el donador

Injertos Heterlogos (Xenoinjertos)

Se componen de tejido tomado de un donador de otra especie (Hueso de bovino) No son aceptables clnicamente debido a su gran antigenicidad. Se deben eliminar todos los factores orgnicos para evitar el rechazo del organismo por inmunorreacion

Solamente contiene propiedades osteoconductivas

Injertos autlogos (Autoinjertos)

Compuestos por tejidos tomados del mismo individuo. Es el tipo de injerto que proporciona mejores resultados Evita la transmisin de enfermedades y el rechazo inmunolgico.

El autoinjert seo es el nico que cumple con los tres mecanismos de regeneracin sea (osteognesis, osteoinduccin y osteoconduccin)

Zonas donantes de hueso autlogoEl manejo de diferentes regiones potencialmente donadoras, facilita la toma del injerto y la reconstruccin anatmica Las zonas donantes de hueso autlogo son variadas tales como : costilla, cresta ilaca, calota, difisis tibial, radio, maxilar y mandbula

Las

zonas

donantes

de

injertos

seos

ms

empleadas en ciruga craneofacial son: calota craneal cresta ilaca costilla

zonas donantes mas empleadas en ciruga crneofacial

Injerto seo de calota craneal Actualmente los injertos de hueso autgeno tomados de la bveda craneana se han convertido en los ms solicitados en ciruga craneofacial

Ventajas: ausencia de dolores posoperatorios (en relacin con la toma de cresta ilaca o de costilla) La cicatriz queda oculta por el pelo

X Desventajas: dificultad de modelarlo

debido a su gran componente cortical

Preoperatorio, regin parieto-occipital.

Incisin y diseccin.

Osteotoma.

Extraccin del injerto

Lecho quirrgico.

Injerto cortical de espesor parcial.

Sutura.

Injertos de piel. Se han utilizado injertos autgenos de piel en ciruga bucal. Los injertos de piel utilizados en ciruga bucal pueden ser de dos tipos:

De espesor total:Empleados en reconstrucciones de ciruga plstica degrandes defectos faciales, para tapizar cavidad bucal o nasal.

De espesor parcial:Es el mas utilizado en ciruga bucal y su tamao varia de 0,40 y 0,55 mm

Este tipo de injertos son usados en la ciruga vestibuloplstica preprotsica Utilizados para cubrir un apsito primario despus de la reseccin de varia reas de la mandbula o del maxilar superior en la erradicacin de tumores. Pueden emplearse como apsito temporal para quemaduras y abrasiones cutneas.

Colgajo.Segmento de tejido de forma, tamao y grosor variables,

separado quirrgicamente de las estructuras profundaspero provisto de un pedculo vascular o punto de unin al organismo, a travs del cual se provee de una vascularizacin y nutricin. Se utiliza para trasplantar de

una zona a otra del cuerpo o cubrir un rea lesionada.Diccionario de medicina. Ocano Mosby.

Colgajo.El colgajo es una porcin de tejido que es separada del rea donante con la finalidad de facilitar el acceso a una lesin o para recubrir defectos.Ciruga oral e implantologa. Guillermo Raspall.

El colgajo puede tratarse de tejido cutneo, pero tambin incluir piel, fascia, grasa, msculo, hueso y otros tejidos.

El colgajo se mantiene vital debido a la existencia de un puente de unin, a travs del cual le llega su aporte vascular, esto es conocido como pedculo.

En la cavidad oral los colgajos pueden ser clasificados:

Segn los tejidos que los componen: Colgajos de grosor parcial, que incluyen nicamente la mucosa Colgajos de grosor total, que incluyen mucosa y periostio Colgajos seos pediculados, que incorporan adems la tabla sea externa.

Segn su posicin: Marginal, donde la incisin horizontal discurre por el margen gingival

Submarginal, que se efecta sobre la enca adherida.Vestibular, donde la incisin se practica sobre la mucosa oral.

Tipos principales de colgajos.

Semilunar o de partschTrapezoidal festoneada o de Lubke-Oschsebein Triangular o de Reinmoller Trapezoidal o de Harnish Gingival, de Nowak-Peter o de Newman

Colgajo semilunar (de Partsch)

Incisin curva que se traza en mucosa libre (Justo en el limite con la enca adherida) de concavidad superior en maxilar y concavidad inferior en mandbula.

Colgajo Trapezoidal festoneada (Luebke-Ochsenbein)

Colgajo semilunar o trapezoidal modificados, con una incisin horizontal festoneada y dos incisiones verticales liberatrices.

Colgajo triangular (Reinmoller)

Incisin horizontal en la cresta gingival y una incisin vertical liberatriz.

Colgajo trapezoidal (Harnish)

Incisin horizontal gingival conectada con dos incisiones verticales.

Colgajo gingival (Nowak-Peter o Newmam)

Incisin horizontal extendida a lo largo de la cresta gingival, en el surco gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental.

Implante. Objeto o sustancia, como un material o tejido aloplstico (metales, cermica o plsticos), que se inserta o injerta parcial o totalmente en el organismo con fines protsicos, teraputicos, diagnsticos o experimentales.Dorland. Diccionario enciclopdico ilustrado de medicina.

Implante dental. Estructura artificial con forma de tornillo, fabricada en un metal biocomplatible, que se inserta directamente en el hueso maxilar y sobre la cual se coloca posteriormente una prtesis dental para reponer un diente o varios.Diccionario de medicina. Ocano Mosby.

Historia.Hallazgos arqueolgicos han demostrado que culturas totalmente distantes tanto en tiempo y en espacio entre ellos fenicios, etruscos, romanos, egipcios, y pueblos de la Amrica precolombina practicaron el uso de prtesis dentales de diversas maneras.

Vestigios de hace 9000 aos, ponen al descubierto que el cuidado de la salud bucal fue una preocupacin constante dentro de los pueblos primitivos.

La primera evidencia arqueolgica data del siglo I o II d.C. al encontrarse en una calavera procedente de un enterramiento galo- romano, un implante dental de hierro ajustado perfectamente al alveolo el cual estara colocado y funcional por lo menos durante un ao .

En el siglo VIII las piezas dentarias perdidas eran, a veces sustituidas por dientes extrados de donantes humanos.

En 1809 Maggiolo fabrico un implante de oro, que se colocaba en el alveolo dental despus de la extraccin.

En 1937 Strock coloco los primeros implantes dentales con xito en la universidad de Harvard. El implante era una aleacin de metales la que llamo Vitalium .

En 1948 Gustav Dahl uso por primera vez el implante subperiostal Lo implanto treinta aos. con xito durante

El salto espectacular en la implantologa oral se logroen 1952 en el laboratorio de Microscopia Vital de Lund, Suecia, por el equipo encabezado por Per Ingvar Branemark, un cirujano ortopedista, el cual estudiaba

los procesos de cicatrizacin en el hueso.

Implanto un cilindro de titanio enroscado en el fmur de conejos.

Despus de varios meses se dieron cuenta de que el titanio del cilindro se hallaba fusionado al hueso.

Denominaron a este fenmeno como oseointegracin.

En 1982, La conferencia de Toronto de Oseointegracion en odontologa clnica establece los primeros parmetros para el uso de tratamientos con implantes dentales.

Esta conferencia dio lugar a la aceptacin y uso de los implantes orales a nivel mundial.

La osteointegracin es la conexin firme, intima y

duradera entre la superficie del implante y el hueso que lo sustenta.

Material del implante Superficie del implante Diseo del implante Lecho seo Tcnica quirrgica Condiciones de carga

Factores que favorecen la osteointegracin.

El objetivo de la rehabilitacin con implantes dentales es el de reponer los dientes perdidos y sus correspondientes estructuras de soporte para

crear una base estable para unas restauracionesdentales funcionales y estticas.

Requisitos para el xito de los implantes. Biocompatibilidad -No ser citotxico -Mutgeno -Alergnico -Cancergeno -Radioactivo. Uso de biomateriales: aloplsticos, metal o cermica.

El titanio es el material mas usado por sus caractersticas de compatibilidad biolgica.

Sistema de implantes.

Implantes subperiosticos

Implantes endseos de lamina perforada

Implantes transoseos

Implantes Endseos.El implante endseo es un material aloplstico aplicado quirrgicamente sobre un rebordeo seo residual para que actu como base para la rehabilitacin protsica.

Todos los implantes endoseos comenzaron presentando una superficie de titanio puro mecanizada (lisa)

La superficie rugosa de los implantes aumenta seis veces por termino medio la superficie de contacto.

Proporciona fibrina.

una

mayor

adherencia

de

Favorece el deposito y organizacin del coagulo de sangre con una mayor y mas rpida aposicin de hueso.

Implantes Branemark System Implante MK IIIImplante universal autorroscante que puede ser utilizado en todas las indicaciones de tratamiento en las que el volumen seo disponible es adecuado para un implante.

Implante MK IVEs un implante destinado para ser usado en hueso blando. Su diseo cnico y la doble rosca aumentan la capacidad de lograr la estabilidad inicial del implante en el hueso trabecular blando.

Presentacin de

casos clnicos.

1Injerto seo simultneo a la colocacin de implantes. Presentacin de un caso

Miguel Pearrocha Diago (1), M Dolores Gmez Adrin Berta Garca Mira (2), Mariola Ivorra Sais (2)

(2),

(1) Profesor Titular de Ciruga Bucal. Director del Mster de Ciruga e

Implantologa Oral(2) Alumna del Mster de Ciruga e Implantologa Oral. Facultad de Medicina y Odontologa. Universidad de Valencia.

Los defectos seos a nivel de la cresta alveolar mandibular dificultan la colocacin de los implantes dentales en el lugar idneo.

La reconstruccin quirrgica mediante injertos de hueso autlogo es una opcin que permite la fijacin de los implantes de manera esttica y funcional.

Presentamos un paciente con grandes prdidas seas mandibulares, secundarias a procesos inflamatorios periodontales.

Introduccin.

Presentamos un caso clnico con grandes defectos seos mandibulares, en el que se realiz la regeneracin sea empleando injertos dentales. en bloque, tipo onlay, y la

colocacin

simultnea

de

6

implantes

Caso clnico.

Hombre de 57 aos de edad, con diabetes mellitus tipo II controlada mediante antidiabticos orales, portador de prtesis fija superior y edntulo mandibular.

Acudi a la consulta para tratamiento implantolgico, una semana antes le haban realizado las exodoncias de los dientes 33, 42 y 43.

En la radiografa panormica extraoral se evidenci la presencia de importantes defectos seos, en las zonas donde se haban realizado las exodoncias, posiblemente como consecuencia de patologa periodontal existente.

Plan de tratamiento

realizar

injertos

en

bloque

para rellenar los defectos y colocar implantes dentales en una sesin.

La ciruga se realiz bajo anestesia local (articana 2% y adrenalina 1:100.000).

Se hizo una incisin supracrestal, con descargasposteriores vestibulares, se despeg un colgajo de espesor completo y se extrajo el tejido blando inflamatorio, causante de la prdida sea, quedando dos grandes defectos seos mandibulares

Visin intraoperatoria evidenciando las cavidades seas, tras la limpieza del tejido blando inflamatorio

Toma de tejido seo de la zona retromolar del cuarto cuadrante, se marca la extensin del injerto con una fresa redonda de carburo tungsteno.

Toma de bloque circular del hueso mandibular del tercer cuadrante con trefina.

En el tercer cuadrante se obtuvo mediante fresa de trefina un bloque circular de hueso mandibular ,y tras ubicarlo sobre la zona receptora del 33, se perfor con fresas para labrar el lecho y colocar el implante a travs del orificio, y de este modo, quedaron fijados el injerto y el implante.

En el cuarto cuadrante obtuvimos el injerto de la zona retromolar marcando la extensin del injerto con una fresa redonda de carburo de tungsteno.

Con el martillo y el escoplo se extrajo el bloque, se coloc sobre la zona atrfica y se fij mediante un tornillo de osteosntesis Osteomed

posteriormente se labraron colocar dos implantes.

los

lechos

para

En la zona anterior se colocaron otros dos implantes y uno en distal del injerto del tercer cuadrante

Se aprecian los injertos seos estabilizados sobre los defectos y los implantes.

Los implantes fueron Defon (Impladent, Sentmenat, Barcelona), TSA, de 4,2 mm de dimetro.

Las espiras expuestas se cubrieron con el hueso particulado obtenido del labrado de los lechos de los implantes.

Se sutur con seda de 3 ceros, dejando los implantes sumergidos.

En el control radiogrfico se aprecia el alineamiento de los implantes y el nivel seo mandibular conseguido

Cuatro meses despus se realiz la segunda ciruga para la colocacin de los pilares de cicatrizacin.

A los dos meses, se tomaron impresiones para construir una prtesis fija sobre los 6 implantes, aprecindose la buena regeneracin de los tejidos

Toma de impresiones observndose la buena regeneracin del tejido blando alrededor de los implantes.

Prtesis fija cementada sobre los 6 implantes.

Se realiz la reconstruccin del proceso alveolar mandibular, empleando injertos en bloque, tipo onlay, tomados de la mandbula.

Los injertos fueron estabilizados al colocar los implantes a travs de ellos, consiguindose adems una buena fijacin primaria de los mismos.

Tras dos aos de seguimiento existe xito clnico y radiolgico

En mandbula, donde es complicada la regeneracin sea, en nuestro caso conseguimos unos buenos resultados, minimizando el tiempo de espera al realizar los injertos y la colocacin de los implantes en una ciruga.

2Reconstruccin craneal con implante personalizado

M.A. Gonzlez de Santiagoa, J. Chaurand Larab y B. Sandovalc

aCirujano

Maxilofacial, Hospital General Regional N.o 2, Instituto MexicanoMaxilofacial, Ciudad de Mxico, Mxico Hospital General Regional N.o 2, Instituto Mexicano del

del Seguro Social (IMSS), Ciudad de Mxico, MxicobCirujano cNeurocirujano,

Seguro Social (IMSS), Ciudad de Mxico, Mxico

Objetivo: Este artculo describe el uso de un implante hecho a la medida para la reconstruccin de un defecto craneal.

Caso clnico: Un paciente con defecto craneal producto de traumatismo craneoenceflico. Se utiliz un implante a medida del paciente de polieteretercetona (PEEK Optima-LT, Synthes).

Se incluy a un paciente masculino de 28 aos de edad con antecedentes de traumatismo craneoenceflico sin reconstruccin primaria, con un defecto residual severo y con datos de presentar el sndrome del trepanado.

"sndrome del trepanado

Se caracteriza por cefalea, mareos, irritabilidad, prdida de la concentracin, depresin, ansiedad, intolerancia al ruido y al movimiento vibratorio.

Este sndrome es el efecto directo de la presin atmosfrica, que causa el cierre del espacio subaracnoideo y reduce la perfusin cerebral e incluso se ha reportado epilepsia asociada

El paciente no presentaba otra alteracin que lo excluyera como candidato al tratamiento. Previo consentimiento informado, se realiza entonces la tomografa computarizada (TC) del paciente para enviarla al fabricante.

Se aplica un programa informtico validado para convertir y manipular la informacin de la TC y crear un modelo craneal y un modelo de implante anatmicamente correctos. Antes de la fabricacin del implante, el cirujano puede elegir entre dos mtodos de examen del implante: Un modelo del crneo y del implante se envan al cirujano para que ste lo examine, lo marque o lo apruebe. Las imgenes informticas del defecto, del implante y de ste acoplado al defecto se envan por medios electrnicos. En este caso se eligi esta ltima opcin.

Una vez aprobado el implante, el cirujano puede elegir entre dos materiales para la realizacin final del implante:

PEEKOptima-LT(Polieteretercetona) Titanio puro.

En este caso se eligi la utilizacin del implante PEEK. Una vez aceptado el presupuesto, el fabricante realiza el implante y se enva al hospital o al cirujano para su colocacin

PEEK Optima-LT (Polieteretercetona)

Procedimiento quirrgico.El procedimiento se realiz en el Hospital General Regional "Villa Coapa" del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de Mxico. Bajo anestesia general, el defecto craneal se abord a travs de la incisin previamente existente. Se realiz una cuidadosa diseccin del tejido fibroso y de la duramadre, para colocar el implante entre estas dos capas. Se coloc el implante en el defecto para verificar que la adaptacin era adecuada, y una vez confirmada sta, se procede a fijar el implante con placas y tornillos de 1,5 mm . Se procedi al cierre de los tejidos blandos y a la colocacin de drenaje, con 3 das de tratamiento farmacolgico y observacin intrahospitalaria.

Implante con placas y tornillos de 1,5 mm.

El paciente fue dado de alta al quinto da de su estancia en el hospital y continu su control en consultas externas. A los 3 meses de seguimiento el paciente muestra mejora de los sntomas reportados y del contorno craneal.

Implante PEEK despus de la operacin

Resultados: No hubo necesidad de ajuste transquirrgico del implante, ni se presentaron reacciones de rechazo, infeccin o exposicin del implante en el periodo posoperatorio (3 meses de seguimiento). El paciente disminuy la sintomatologa reportada previa a la reconstruccin, y la mejora del contorno craneal fue notoria.

Conclusin:

Los implantes hechos a medida se presentan como un mtodo razonable para la reconstruccin de defectos craneales graves. Deben evaluarse diversos factores, tales como el costo, el procedimiento

quirrgico y los resultados a largo plazo.

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