Defek Dentin Sebelum dan Setelah Instrumentasi Rotary Saluran Akar dengan Ketiga Teknik

Obturasi dan Kedua Bahan Obturasi Berbeda

Abstrak

Tujuan: Untuk mengevaluasi peranan instrumentasi rotary saluran akar yang diikuti dengan

obturasi menggunakan tiga teknik dan dua bahan yang berbeda terhadap insidens defek

dentin.

Bahan dan Metode: Seratus enam puluh gigi premolar mandibula dibagi menjadi delapan

kelompok (n = 20). Kelompok 1 tidak mendapatkan perlakuan dan berfungsi sebagai kontrol.

Ketujuh kelompok lainnya dipreparasi menggunakan instrumen rotary profile sampai dengan

taper #40/,06. Setelah preparasi, kelompok II tidak di isi, kelompok III, IV, dan V diobturasi

menggunakan gutta percha dan sealer AH Plus menggunakan teknik pasif, kondensasi

lateral, dan warm vertical compaction, secara berurutan. Kelompok VI, VII, dan VIII

diobturasi menggunakan Resilon dan Realseal sealer menggunakan teknik pasif, kondensasi

lateral, dan warm vertical compaction, secara berurutan. Akar dipotong pada 3, 6, dan 9 mm

dari apeks, dan diamati menggunakan stereomikroskop (50x) untuk melihat defek dentin. Uji

chi-square digunakan untuk membandingkan insidens defek dentin di antara kelompok (p <

0,05).

Hasil: Kelompok kontrol tanpa preparasi tidak memiliki defek dentin. Kelompok

instrumentasi (kelompok II) dan kelompok obturasi (kelompok III-VIII) menunjukkan defek

yang signifikan lebih banyak dibandingkan kelompok kontrol tanpa instrumentasi (kelompok

I) (p < 0,001). Tidak terdapat perbedaan signifikan di antara teknik obturasi saluran akar

(kelompok III-VIII) bila dibandingkan dengan kelompok instrumentasi (kelompok II). Dalam

perbandingan interkelompok di antara kelompok obturasi, jumlah defek setelah kondensasi

1

lateral menggunakan gutta percha (kelompok IV) secara signifikan lebih banyak dari obturasi

pasif menggunakan gutta percha (kelompok III) (p< 0,05).

Simpulan: Hasil menunjukkan instrumentasi saluran akar memberikan pengaruh signifikan

terhadap insiden defek dentin atau fraktur. Defek dentin lebih signifikan dibandingkan

dengan peranan instrumentasi saluran akar daripada jenis teknik atau bahan obturasi.

Kondensasi lateral dengan gutta percha menghasilkan defek yang signifikan lebih banyak

dibandingkan obturasi pasif menggunakan gutta percha.

Kata kunci: Defek dentin, teknik obturasi, resilon, real seal, instrumentasi saluran akar,

fraktur akar vertikal.

Pendahuluan

Fraktur akar vertikal (Vertical Root Fracture [VRF]) didefinisikan sebagai sebuah

fraktur sempurna atau tidak sempurna yang dimulai dari akar, biasanya ke arah bukolingual.1

Fraktur tersebut merupakan komplikasi paling berat selama atau setelah perawatan saluran

akar karena menyebabkan masalah klinis signifikan yang sulit untuk didiagnosis dan

dirawat.3 Diketahui sejumlah besar gigi dengan fraktur vertikal yang tidak memiliki riwayat

trauma telah dilakukan pengisian saluran akar.2

Kekuatan gigi yang telah menjalani perawatan endo berhubungan langsung dengan

struktur gigi sehat yang tersisa.4 Namun demikian, prosedur preparasi dan teknik obturasi

juga menyebabkan kerusakan dentin akar, sebagai hasil dari fraktur atau kemunculan garis

fraktur.5

Garis retak dapat berkembang menjadi VRF jika gigi mendapatkan tekanan berulang.

VRF mungkin disebabkan oleh pembentukan dan propagasi defek lebih kecil kurang berarti,

dan bukan oleh tekanan yang dihasilkan selama preparasi atau obturasi.6

2

Kondensasi lateral gutta percha digunakan secara luas untuk mengisi sistem saluran

akar dan telah sebelumnya dilaporkan berhubungan dengan meningkatnya risiko VRF.2

Desain spreader dan tekanan yang diaplikasikan merupakan faktor kontribusi terhadap

kemunculan VRF.3

VRF juga berpotensi terjadi pada teknik warm vertical compaction7 karena tekanan

yang digunakan sebanding dengan tekanan kondensasi lateral.

Teknik tanpa tekanan kondensasi (obturasi pasif) telah digunakan dan

memperlihatkan dapat menghasilkan sebuah penutupan apikal yang sama dengan kondensasi

lateral bila digunakan dengan sealer yang memiliki stabilitas dimensi.8

Sebagai alternatif tgutta percha, bahan adhesif seperti Resilon yang tersedia sekarang

ini dapat memberikan sebuah keuntungan untuk menguatkan gigi yang telah diisi melalui

penggunaan resin bonding dalam sistem saluran akar.9

Sejauh ini, belum ada penelitian yang telah membandingkan efek obturasi dengan

gutta percha dan Resilon dengan ketiga teknik obturasi yang berbeda terhadap pembentukan

defek dentin. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi insidens defek dalam dentin akar

sebelum dan setelah instrumentasi rotary saluran akar (ProFiles) dan ketiga teknik obturasi

berbeda (pasif, lateral, dan warm vertical compaction) menggunakan dua bahan obturasi

(Gutta-percha dan Resilon).

Bahan dan Metode

Seratus enam puluh gigi premolar mandibula berakar tunggal10 yang diekstraksi

secara atraumatik akibat gangguan periodontal dikumpulkan. Gigi dengan keretakan atau

defek eksternal, karies dalam, gigi dengan restorasi, apeks imatur, dan gigi dengan saluran

akar lebih dari satu tidak dimasukkan dalam sampel. Gigi ditempatkan dalam larutan sodium

hipoklorit 0,5% selama setengah jam, dibersihkan secara ultrasonik,dan disimpan dalam air

3

suling yang telah dimurnikan melalui penyaringan.11 Permukaan akar diamati menggunakan

stereomikroskop dengan perbesaran 7,5x menggunakan sumber cahaya eksternal untuk

mengekslusikan keretakan. Seluruh gigi didekoronasi menggunakan sebuah diamond disc

pada sebuah micromotor dengan water spray, sehingga mendapatkan panjang akar sekitar 13

+/- 1 mm.12 Akar gigi tersebut dimasukkan ke delapan kelompok (n = 20).

Kelompok I

Kelompok I berfungsi sebagai kontrol karena tidak dilakukan instrumentasi dan

obturasi.

Kelompok II

Pembentukan dan pembersihan di standardisasi untuk kelompok II, III, IV, V, VI, VII,

dan VIII.

Pembentukan dan Pembersihan

Panjang kerja awal ditentukan menggunakan K-File #10 (Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Switzerland) yang diinsersikan ke dalam saluran akar sampai ujung file terlihat

pada foramen apikal. Panjang kerja akhir ditentukan melalui pengurangan panjang file 1 mm

dari panjang kerja awal. Untuk mencegah dehidrasi, seluruh akar disimpan dalam air suling

selama prosedur eksperimen. Seluruh sampel diinstrumentasi menggunakan hand instrument

sampai dengan K-file ISO #120 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland), lalu

dipreparasi sampai dengan taper #40/,06 dengan instrumen ProFile (Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Switzerland). Pada awalnya, sepertiga koronal saluran akar dipreparasi

menggunakan Orifice Shaper. Preparasi saluran akar dilakukan melalui metode crown down

4

dengan instrumen ProFile 40/.06, 35/.06, 30/.30, 40/.04, dan 35/.04 sampai dengan resistensi,

lalu menggunakan file 35/.06 dan 40/.06 sampai dengan panjang kerja.13

Patensi akar dipertahankan menggunakan file #10 sampai dengan panjang kerja dan

irigasi dilakukan dengan sodium hipoklorit 2% pada setiap instrumen. Pembilasan saluran

akar dengan salin normal dilakukan setiap penggunaan tiga instrumen dan pembilasan akhir

dilakukan dengan 5 ml EDTA 17% - SmearClear (SybronEndo) dilakukan sebelum obturasi.

Sebanyak 12 ml sodium hipoklorit dan salin digunakan pada tiap gigi. Akar dikelilingi oleh

polyvinyl siloxane (Aquasil, Dentsply DeTrey, Jerman) selama obturasi.

Kelompok III: obturasi pasif gutta percha + sealer AH Plus

Master gutta percha point #40 dengan taper 0,02 (Dentsply Maillefer, Ballaigues,

Switzerland) diverifikasi untuk tug back, dilapisi dengan sealer epoxy AH Plus (Dentsply

DeTrey Gmbh, Konstanz, Jerman), dan ditempatkan sampai panjang kerja yang telah

ditentukan. Cone tambahan #25 (taper 0,02) ditempatkan di kedalaman sampai dengan

resistensi didapatkan tanpa menggunakan sebuah spreader.14

Kelompok IV: kondensasi lateral menggunakan gutta percha + sealer AH Plus

Master cone gutta percha #40 dengan taper 0,02 dilapisi dengan sealer AH Plus

dimasukkan sampai dengan panjang kerja yang telah ditentukan. Kondensasi lateral

dilakukan menggunakan spreader stainless steel #25,13 dan gaya yang diberikan tidak

melebihi 2 kg yang dihitung menggunakan skala digital.10 Cone tambahan #20 (taper 0,02)

(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Siwtzerland) digunakan. Sekitar 7-8 cone ditempatkan dalam

tiap saluran akar.

5

Kelompok V: warm vertical compaction gutta percha + sealer AH Plus

Master cone gutta percha #40 dengan taper 0,06 (Dentsply Maillefer, Ballaigues,

Switzerland) dilapisi dengan sealer AH Plus dimasukkan sampai dengan panjang kerja yang

telah ditentukan dan downpack dilakukan dengan gerakan kondensasi berkelanjutan dengan

medium light plugger sampai dengan 5 mm kurang dari panjang kerja dengan gaya tidak

melebihi 2 kg yang dinilai menggunakan skala digital10 menggunakan instrumen downpack E

and Q Plus heat source (Meta Biomed Co. Ltd., Korea) dengan suhu yang ditetapkan pada

160oC. Saluran akar kembali dilapisi dengan sealer dan backfilling dilakukan dengan

thermoplasticized gutta percha dengan E and Q plus gun (Meta Biomed Co. Ltd., Korea)

dengan suhu yang ditetapkan pada 160oC.

Kelompok VI: obturasi pasif dengan Resilon + sealer real seal

Gigi diobturasi dengan cara yang mirip seperti kelompok III dengan Resilin dan Real

seal (SybronEndo, Orange, CA) sesuai instruksi pabrik.

Kelompok VII: kondensasi lateral dengan Resilon + sealer real seal

Gigi diobturasi melalui cara yang mirip dengan kelompok IV dengan Resilon dan

Real seal sesuai instruksi pabrik.

Kelompok VIII: Warm vertical compaction dengan Resilon + sealer real seal

Gigi diobturasi dengan cara seperti kelompok V dengan Resilon dan Real seal sesuai

instruksi pabrik.

6

Penyimpanan spesimen

Akar gigi di simpan selama 1 minggu dengan suhu 37oC dan kelembaban 100%

untuk membiarkan sealer mengalami setting.16

Pemeriksaan akar

Seluruh akar dipotong secara horizontal pada 3, 6, dan 9 mm dari apeks17 dengan slow

speed saw (Isomet, Buehler, Lake Bluff, IL) dengan semprotan air.

Lalu, potongan diamati menggunakan stereomikroskop (Model Meiji Techno, EMT

52145) menggunakan sebuah sumber cahaya eksternal. Gambar diambil dengan sebuah

kamera (Nikon) pada perbesaran 50x (Gambar 1). Permukaan akar diperiksa dan defek

diamati.

Gambar 1. Potongan stereomikroskop (50x): Anak panah menunjukkan defek dentin. (a)

Tidak terdapat defek, (b) Fraktur, (c) Defek multipel, (d) Garis retak.

Defek diklasifikasi seperti sesuai Wilcox et al5 dan dikategorisasi sebagai berikut:

A. Tidak terdapat defek,

B. Fraktur,

7

C. Seluruh defek lain.

A. Tidak terdapat defek

“Tidak terdapat defek” didefinisikan sebagai dentin akar tanpa adanya garis atau

keretakan pada kedua permukaan akar, baik eksternal dan internal.

B. Fraktur

“Fraktur” didefinisikan sebagai sebuah garis yang meluas dari ruang saluran akar ke

permukaan luar akar.

C. Defek lain

“Defek lain” didefinisikan sebagai seluruh garis keretakan lain yang diamati, tetapi

tidak mencapai lumen saluran akar atau sebuah keretakan parsial yang meluas dari

dinding saluran akar ke dalam dentin tanpa mencapai permukaan luar akar.

Analisis statistik

Uji chi-square dilakukan untuk membandingkan insiden fraktur dan defek lain di

antara kedelapan kelompok menggunakan SPSS/PC version 17.0. Tingkat signifikansi

ditetapkan pada P < 0,05.

Hasil

Tabel 1. Distribusi defek dalam ketiga tingkatan (koronal, tengah, apikal) di antara

kelompok uji

8

Tabel 2. Analisis statistik di antara kelompok uji di ketiga tingkatan (koronal, tengah, apikal)

Tidak ada defek dalam kelompok kontrol.Defek ditemukan dalam seluruh kelompok

uji (kelompok II-VIII), dan signifikan secara statistik dibandingkan kelompok kontrol yang

tidak dipreparasi (kelompok I) (p ≤ 0,001). Tidak terapat perbedaan signifikan secara statistik

di antara kelompok instrumentasi (kelompok II) dan kelompok obturasi, dan di antara

kelompok obturasi kondensasi lateral gutta percha (kelompok IV) tergolong signifikan

dibandingkan kelompok obturasi pasif gutta percha (Kelompok III) (p < 0,05). Perbandingan

intrakelompok di antara kelompok di potongan koronal, tengah, dan apikal tidak

menunjukkan perbedaan signifikan secara statistik.

Pembahasan

Resistensi terhadap fraktur sering diukur untuk menilai pelemahan akar setelah

berbagai prosedur. Metode ini mengaplikasikan sebuah gaya eksternal sampai terjadi fraktur

akar.18 Dalam eksperimen kali ini, pengaruh berbagai prosedur diamati secara langsung dan

tidak diaplikasikan tekanan eksternal.

9

Metode pemotongan yang digunakan dalam penelitian ini memberikan kesempatan

untuk evaluasi pengaruh prosedur perawatan saluran akar terhadap dentin akar melalui

inspeksi langsung pada dinding dentin saluran akar dan juga tidak hanya mengamati fraktur

akar, tetapi juga mengamati defek dentin seperti garis keretakan dan keretakan tidak

sempurna yang menjadi predisposisi terhadap VRF.

Akar gigi ditanam dalam polyvinyl siloxane untuk menyerupai kondisi periodontal

yang dapat mengubah pola distribusi gaya di sekitar gigi ketika gaya eksternal digunakan

dalam obturasi.10,19 Namun demikian, kondisi klinis sebenarnya dapat bersifat lebih kompleks.

Preparasi apeks distandardisasi menggunakan ProFile 40/,06 taper sesuai Singla et

al13 yang menyimpulkan instrumen ProFile taper 40/,06 yang memberikan keuntungan

debridement maksimum tanpa reduksi signifikan dalam resistensi fraktur akar.

Dalam penelitian ini, garis retak tidak didapatkan pada gigi yang tidak dipreparasi

(kelompok I) yang membuktikan garis keretakan dalam kelompok lain disebabkan oleh

prosedur preparasi dan obturasi. Terdapat sebuah peningkatan signifikan secara statistik

dalam insiden defek dentin di antara kelompok kontrol tanpa instrumentasi (kelompok I) dan

seluruh kelompok uji.

Sejumlah defek tidak berhubungan dengan ruang pulpa, dan terletak dalam area yang

berkontak langsung dengan instrumen intrakanal yang sejalan dengan penelitian sebelumya

oleh Wilcox et al5 yang menyatakan tekanan yang dihasilkan dari dalam saluran akar

ditransmisikan melalui akar ke permukaan yang menyebabkan keretakan dentin.

Tidak terdapat perbedaan signifikan secara statistik di antara kelompok instrumentasi

(kelompok II) dan tiga kelompok obturasi berbeda yang menggunakan dua bahan obturasi

(kelompok III-VIII). Hasil menunjukkan bahwa instrumentasi saluran akar saja (kelompok II)

secara signifikan meningkatkan insidens defek dentin bila dibandingkan dengan kelompok

tanpa instrumentasi (kelompok I). Topcuoglu et al20 menilai resistensi fraktur tiga bahan

10

obturasi berbeda yaitu gutta percha, BeeFill, dan Thermafil, dan tidak mengamati perrbedaan

signifikan di antara ketiga teknik obturasi. Shemesh et al10 menilai efek preparasi saluran akar

dan obturasi pasif terhadap insiden defek dentin. Mereka mengamati kondensasi lateral gutta

percha menghasilkan defek yang signifikan lebih banyak dibandingkan obturasi pasif.

Penelitian kami merupakan penelitian pertama yang membandingkan pengaruh

Resilon yang digunakan dalam tiga teknik berbeda berupa teknik obturasi pasif, lateral, dan

warm vertical terhadap insidensi defek dentin. Hasil penelitian kami menunjukkan dua

penemuan klinis yang penting. Hasil penemuan utama adalah kedua bahan obturasi yang diuji

(gutta percha dan Resilon) menggunakan tiga teknik berbeda (pasif, lateral, warm vertical)

tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam insidens defek dentin bila dibandingkan

dengan kelompok instrumentasi (kelompok II). Hasil ini sejalan dengan penelitian lain yang

menunjukkan bahwa defek dentin terutama yang berhubungan dengan instrumen rotary

daripada teknik obturasi.10,20

Penemuan kedua dalam penelitian kami berhubungan dengan perbandingan

interkelompok di antara teknik obutrasi dan bahan yang menunjukkan bahwa kondensasi

lateral dengan gutta percha menghasilkan defek dentin yang lebih banyak dibandingkan

obturasi pasif. Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Shemesh et al10 yang

menunjukkan kondensasi lateral pada gutta percha secara signifikan menyebabkan lebih

banyak defek dentin dibandingkan obturasi menggunakan gutta percha dengan teknik pasif.

Resilon merupaan sebuah polimer sintetik termoplastik karena penambahan

polycaprolactone, sebuah polyester alifatik yang dapat didegradasi secara biologis dengan

suhu transisi glass rendah 62oC. Resinlon dapat berikatan dengan resin berbasis metakrilat

karena Resilon mengandung resin dimetakrilat. Resilon merupakan bahan pengisian saluran

akar radiopak dapat dipasangkan dengan sejumlah adhesif dentin dan sealer jenis resin,

11

termasuk Ephiphany (Pentron Clinical Technologies, Wallinford, CT), Real Seal

(SybronEndo, Orange, CA), dan Next (HeraeusKulzed, Armonk, NY).21

Komponen utama Resilon adalah (1) bahan inti Resilon yang mengandung glass

bioaktif, bismuth oksiklorida, dan barium sulgat, (2) Sealer resin merupakan sebuah sealer

komposit berbasis resin. Matriks resin terdiri dari bisphenol-A-glycidyldimethacrylate

(BisGMA). Urethane dimethacrylate (UDMA) dan dimetakrilat difungsional hidrofilik.

Bahan tersebut mengandung kalsium hidroksida, barium sulfat, barium glass, dan silika. (3)

Self etch primer yang mengandung asam sulfonik – menghilangkan monomer fungsional, 2-

hydroxyethyl methacyrlate (HEMA), air, dan inisiator polimerisasi. HEMA meningkatkan

ikatan resin pada dentin.22

Penelitian telah menunjukkan kombinasi penggunaan adhesif self etch dan sealer

resin berbasis metakrilat dengan Resilon lebih resisten terhadap kebocoran bakteri dan fraktur

akar.23,24

Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Baba et al,25 Resilon menunjukkan

resistensi fraktur yang lebih tinggi dibandingkan gutta percha ketika kondensasi lateral

digunakan, sementara Sagsen et al12 dan Ribeiro et al18 menunjukkan tidak terdapat perbedaan

signifikan secara statistik dalam hal resistensi terhadap fraktur di antara gigi yagn diobturasi

dengan gutta percha dan Resilon. Hasil penelitian kami tidak menunjukkan adanya perbedaan

yang signifikan di antara ketiga teknik obturasi yang digunakan dengan Resilon terhadap

insiden defek dentin. Kemungkinan alasan yang mendasari adalah sistem adhesif tidak

mempengaruhi defek dentin yang diakibatkan oleh pengaruh molekul oksigen dalam tubulus

dentin terhadap polimerisasi interface sealer/dentin. Modulus elastisitas yang rendah dari

Resilon dan gutta percha cone ketika dibandingkan dengan dentin dapat peranan dalam hal

ini. C-factor yang sangat tinggi dari saluran akar selama polimerisasi resin sealer endodontik

juga dapat menghasilkan gap di antara interface bahan dentin-pengisian.18

12

Hasil kami menunjukkan instrumentasi saluran akar dapat menyebabkan pengaruh

signifikan terhadap pembentukan defek dentin dan terhadap resistensi fraktur. Namun

demikian, masih belum jelas apakah seluruh keretakan mikro akan menyebabkan VRF,

sehingga perlu dilakukan penelitian lebih lanjut.

Simpulan

Dalam keterbatasan penelitian in vitro ini, kami dapat menyimpulkan instrumentasi

NiTi menginduksi terbentuknya defek dentin selama preparasi saluran akar. Defek dentin

lebih signifikan berkontribusi dengan peranan instrumentasi saluran akar daripada jenis

teknik obturasi atau bahan obturasi. Di antara teknik obturasi yang diuji;kondensasi lateral

dengan gutta percha menghasilkan defek yang signifikan lebih banyak daripada obturasi

pasif menggunakan gutta percha.

13