Deel A Persoonlijkheids- stoornissen algemeen978-90-313-6515...In de gedragstherapie wordt een...

Deel A

Persoonlijkheids-stoornissen algemeen

Diagnostiek van persoonlijkheids-stoornissen

1.1 Algemene diagnostische zoekstrategie bij symptomen,problemen en persoonlijkheid

1.1.1 Inleiding

Diagnostiek komt van het Griekse woord dia-gnosis, wat middel om tedoorzien of om nauwkeurig te beoordelen betekent. Zonder dat een psy-choloog door de patiënt heen kan kijken, waar leken soms bang voorzijn, heeft deze als opgave om door de grote hoeveelheid aan ingewik-kelde informatie heen te kijken en daar structuur in aan te brengen. Watis de rode draad in het verhaal van de patiënt? Wat leidt tot wat in hetheden en vanuit het verleden? Zijn gevonden verbanden toevallige cor-relaties of oorzakelijke verbanden? Deze vragen spelen op allerleiniveaus: de symptomen, de achtergrondproblemen vroeger en nu en depersoonlijkheid. De persoonlijkheid van de patiënt is voor hem vaak eeneven vanzelfsprekend gegeven als zijn lichaam. Ook al betekent patiëntin het Latijn ‘degene die lijdt’, dit lijden is wisselend van intensiteit enbewustzijn voor de patiënt en zijn omgeving. De patiënt lijdt subjectiefonder een negatief gevoel en, evenals zijn omgeving, onder de nadelenvan zijn gedrag. Toch is de patiënt zich in veel gevallen niet bewust vande nadelen die zijn gedrag vaak pas op de lange termijn heeft. Eenpatiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis heeft doorgaanseen goed gevoel en is trots op zichzelf, maar merkt dat zijn omgevingsteeds negatiever op hem gaat reageren. Ook het niet ontwikkelen vande persoonlijke mogelijkheden van de patiënt is een lijden dat wellichtbewust te maken is, zoals een niet-gediagnosticeerde ziekte pas tot eenbehandeling leidt als de patiënt zich bewust wordt van de ziekte en demogelijkheid van een genezing.In het diagnostische proces (Hofstee, 1990) wordt gestart met een dia-gnostische vraag van de patiënt en zijn omgeving: ‘wat is de oorzaak vande symptomen en problemen en is er iets aan te doen?’ In gesprek metde patiënt of zijn omgeving wordt de vraag verhelderd en concretergemaakt, maar ook verbreed naar achtergronden en persoonlijkheid ensoms op andere wijze opnieuw geformuleerd. De nadelen van het voorde patiënt tot op heden vanzelfsprekende gedrag worden bewustge-maakt, evenals de ongeziene voordelen. De clinicus komt tot een hypo-these over de diagnose van de symptomen, de samenhang van de pro-blemen en de mogelijke aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis.Deze hypothese wordt getoetst aan de hand van allerlei theoretische

1

18 Deel A Persoonlijkheidsstoornissen algemeen

modellen en met verschillende instrumenten, zoals observatie in hetgesprek, interview van de patiënt en zijn omgeving, zelfregistratie-opdrachten uitgevoerd door de patiënt en psychologische testen. Dehypothese wordt bevestigd of onjuist bevonden en dan begint het dia-gnostische zoekproces weer van voren af aan tot een waarschijnlijke ver-klaring van de beginvraag gevonden is en op grond daarvan een plan totverandering (het behandelplan) geformuleerd wordt. ‘Hoe kan dezepatiënt bij een wenselijke verandering geholpen worden en hoe kandeze patiënt leren zichzelf te veranderen om terugval in de toekomst tevoorkomen?’ In dit hoofdstuk passeren theorieën en meetinstrumenten de revue, opbasis waarvan een praktisch algemeen diagnostisch zoekschema wordtgepresenteerd, dat een heldere diagnostiek van persoonlijkheidsstoor-nissen mogelijk maakt.

1.1.2 Van patiënt naar diagnose: van eenvoudig tot complex

Wanneer een patiënt in onderzoek voor psychotherapie komt, heeft hijsoms duidelijke, enkelvoudige klachten en heeft hij soms zelf al een hel-dere diagnose gesteld. De patiënt heeft een wisselend bewustzijn vanzichzelf, zijn klachten en symptomen en zijn persoonlijkheid. De klach-ten van de patiënt kunnen ook meervoudig en diffuus zijn en op allerleigebieden van psychopathologie liggen, zoals stemmingsstoornissen,angststoornissen, psychotische stoornissen, somatoforme stoornissen,eetstoornissen en interpersoonlijke stoornissen. De patiënt zelf kan hetmeest onder de stoornis lijden (subjectief lijden) of de omgeving van depatiënt. Ook kan het psychosociaal functioneren van de patiënt aange-tast zijn zonder dat deze daar zelf veel last van heeft.De clinicus moet beginnen met het zoeken naar en het ordenen en ana-lyseren van zowel (de functie en betekenis van) de klachten en sympto-men (as I) als de persoonlijkheid of de persoonlijkheidsstoornis (as II).Dit hoofdstuk beschrijft hoe de onderzoeker in de praktijk kan zoeken(algemene diagnostische zoekstrategie).

1.1.3 Drie relevante zoekdimensies

De diagnostische zoekstrategie houdt in dat de clinicus op drie dimen-sies gaat zoeken. Door middel van casussen en voorbeelden wordt dezezoekstrategie verhelderd. De onderzoeker begint bij de symptomen.

Ten eerste kunnen klachten of symptomen ingedeeld worden op eencontinuüm van enkelvoudig tot diffuus of complex.

Piet is bang voor injecties, omdat hij meerdere malen tijdens injecties is flauw-gevallen. Piet heeft last van een enkelvoudige fobie, injectietype. Verder kande onderzoeker geen symptomen bij Piet vaststellen. Piet is een voorbeeld van een patiënt met een enkelvoudig symptoom.

Vera maakt zich over alles angstige zorgen. Als het niet over haar gezondheidis, dan is het over geld, of over haar functioneren in haar werk, over de toe-komst van haar kinderen en of deze niet een ongeluk zullen krijgen. Zij kandit piekeren geen halt toeroepen en is permanent gespannen en wisselendangstig. Zij heeft een gegeneraliseerde angststoornis. Ook is Vera al enkelejaren licht depressief. Zij voldoet ook aan de DSM-IV-criteria voor dysthymie(een lichte maar langdurige depressie). Zij gaat naar haar huisarts voor her-haaldelijke migraine. Wanneer zij in psychotherapeutisch onderzoek bij deRIAGG gaat, vindt de onderzoeker bij Vera op as I diffuse, meervoudige symp-tomen en mogelijk een persoonlijkheidsstoornis op de achtergrond.

Symptomen kunnen in het algemeen bij een patiënt wisselen in aantal, inhevigheid en in frequentie en zij kunnen variëren per situatie. Een bouli-mische vreetbui kan bijvoorbeeld enkele keren per maand of per dagoptreden, kan korter of langer duren en al dan niet leiden tot braken. Situ-aties waarin vreetbuien optreden verschillen: soms vreet de patiënt alleenbinnenshuis, soms op het werk, meestal wel in (zelfgeorganiseerde) afzon-dering. Angsten kunnen beperkt zijn tot één duidelijke, goed af te grenzensituatie, zoals het krijgen van een injectie bij Piet, maar kunnen ook zo dif-fuus zijn dat talloze situaties en gedachten of fantasieën de angsten doenopvlammen, zoals het onafgebroken piekeren van Vera.

Ten tweede zoekt de diagnosticus naar achterliggende problematiek. Ookdeze kan variëren van enkelvoudig tot complex. De onderzoeker gaatkijken naar de oorzaken, de problemen op de achtergrond.Achter een angststoornis of een depressieve stoornis op as I kan één oor-zaak liggen zoals een eenmalige paniekaanval, een recent verlies of eenactuele overbelasting. Veel complexer wordt het wanneer bijvoorbeeldlangdurige traumatisering, zoals bij kinderen opgegroeid in een Japanskamp of een onverwerkte, gecompliceerde rouw, de achtergrond van deas-I-symptomen vormen (Van den Bout e.a., 1998).Het onderscheid tussen staartproblemen, middenproblemen en vroegeproblemen is hierbij verhelderend (Orlemans, Eelen & Hermans, 1995).Met staartproblematiek wordt bedoeld iemands klachten en sympto-men. Problemen uit het heden worden middenproblemen genoemd envoor problemen uit het verleden is de term vroege problemen. Als voor-beelden van bepalende factoren uit het verleden (vroege problematiek)zijn te noemen: tekorten in of juist een overmatige ontwikkeling vanhet vermogen om boosheid te uiten, trauma’s zoals mishandeling, incesten seksueel misbruik, scheiding en alcoholmisbruik van de ouders. Daar-naast verwaarlozing of verwenning. Deze vroegere gebeurtenissen (pro-blemen) zijn opgeslagen in het emotionele geheugen en hebben geleidtot de vorming van beelden van het zelf, de ander en de wereld (zie para-graaf 1.4). Factoren uit het heden (middenproblematiek) zijn situatiesvan stress waar de patiënt op dit moment aan blootstaat, bijvoorbeeldgeregeld ruzie of onvoldoende communicatie binnen de partnerrelatie,een scheiding, recente trauma’s, conflicten op het werk, overbelasting,onvoldoende sociale steun en geen plezierige en ontspannende activitei-

1 Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen 19


ten in de vrije tijd. Middenproblemen liggen op het terrein van huidigerelaties, werk en vrije tijd. Op as IV van de DSM-IV wordt de mate van psy-chosociale stress beoordeeld op deze gebieden.De onderzoeker verdeelt de achtergrondproblemen zowel in huidige envroege problemen als in enkelvoudige en meervoudige problemen. Dezetwee keer twee categorieën vallen niet samen. Enkelvoudige achter-grondproblemen zijn vaak huidige problemen, zoals overbelastingalleen op het werk. Ook vroege achtergrondproblemen kunnen enkel-voudig zijn, zoals een eenmalig trauma in de vroege ontwikkeling, bij-voorbeeld het overlijden van een van de ouders. Een andere voorbeeldvan enkelvoudige vroege problematiek is een enkelvoudige vorm van‘underlearning’, zoals door affectieve verwaarlozing of sociaal isolementtijdens de jeugd. Een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheids-stoornis kan beschermd zijn opgevoed als nakomer in het gezin en nooitzelfstandigheid hebben geleerd. Meestal zijn vroege achtergrondproble-men meervoudig en ingewikkeld, maar huidige problemen kunnen ookmeervoudig zijn en op tal van gebieden tegelijk spelen, zoals werk,sociale relaties, vrije tijd en partner.

Ten derde diagnosticeert de onderzoeker de persoonlijkheidstrekken ende eventuele persoonlijkheidsstoornis.Iemand die meegaand is kan bijvoorbeeld afhankelijke trekken vertonenin enkele situaties. Deze persoon is bijvoorbeeld afhankelijk in zijnhuwelijk en bij enkele vrienden, maar niet in alle sociale relaties, bij-voorbeeld op het werk en in de vrije tijd. Als deze afhankelijkheid nogextremer wordt, gaat deze persoon zich overal en bij iedereen aanpassenen zich hechten en hij ontwikkelt dan een afhankelijke persoonlijk-heidsstoornis.De diagnosticus probeert de volgende vragen te beantwoorden: – er is geen persoonlijkheidsstoornis;– er zijn enkele trekken van één persoonlijkheidsstoornis;– er zijn enkele trekken van meerdere persoonlijkheidsstoornissen

(‘mengbeeld’);– er is één persoonlijkheidsstoornis;– er zijn meerdere persoonlijkheidsstoornissen tegelijk aanwezig.

Millon (paragraaf 1.2) vat persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheids-stoornissen op als een continuüm: gezonde trekken worden steeds een-zijdiger en extremer en gaan in steeds meer situaties optreden en steedsmeer het gedrag bepalen (Millon & Everly, 1985). Deze persoonlijkheids-trekken worden dan pathologisch en vormen in voldoende hoeveelheid(meestal minstens vier of vijf) een persoonlijkheidsstoornis.Met het zoeken op drie dimensies komen we tot het algemene diagnos-tische zoekschema.

1.1.4 Algemeen diagnostisch zoekschema

Bovengenoemde drie dimensies worden in figuur 1-1 afgebeeld als hetalgemene diagnostische zoekschema:

In de gedragstherapie wordt een holistische theorie gevormd. Dit is eenoverzichtelijk schema of macroanalyse van alle relevante klachten enproblemen in samenhang met de achtergrondproblemen (in verledenen heden) en met de eventuele persoonlijkheidsstoornis van de patiënt.Dit is te vergelijken met een ANWB-kaart voor de vakantie, waarop dehoofdwegen staan van bijvoorbeeld Frankrijk. Deze geeft snel een glo-baal overzicht en je kunt er snel en efficiënt mee door het land reizen.Daarom is een andere naam voor holistische theorie de probleemsamen-hang (zie verder paragraaf 2.3). Wanneer je een bepaald klein gebiedmoet bereizen, ga je over op een meer gedetailleerde kaart, te vergelijkenmet de functieanalyse van een deelprobleem. Van ieder afzonderlijkonderdeel van de holistische theorie van de patiënt wordt een functie-analyse en zo mogelijk een betekenisanalyse gemaakt. Ook van de per-soonlijkheidsstoornis zelf worden een aparte functieanalyse en beteke-nisanalyse gemaakt (zie paragraaf 2.4 en 2.5).

Het algemene diagnostische zoekschema wordt hierna geïllustreerd metvier casussen van uiteenlopende complexiteit op de drie zoekdimensies:symptomen, achtergrondproblemen en persoonlijkheidsstoornis.


enkelvoudig

ACHTERLIGGENDEPROBLEMATIEK(vroeg en huidig)

meervoudigcomplex

1 geen persoonlijkheidsstoornis2 persoonlijkheidstrekken3 persoonlijkheidsstoornis(sen)

Figuur 1-1 Algemeen diagnostisch zoekschema.

probleemgedragsymptomen

KLACHTEN

enkelvoudig meervoudig/diffuus

1 1

A 2 B 2

n.v.t 3

1 1

C 2 D 2

3 3


Arthur de Leeuw is een succesvolle dertiger, die iets doet in financieel mana-gement. Hoewel hij altijd druk is en tijd tekort komt, houdt hij van zijn dyna-mische leven en heeft hij een hekel aan eentonigheid. Hij begrijpt niet dat ermensen zijn die vanwege overbelasting in de Ziektewet zitten. Eigenlijk vindthij het een vorm van aanstellerij. Afgezien van een enkel griepje is hij nognooit ziek geweest en als kind kende hij nauwelijks angsten. Hij was dan ookniet bepaald goed voorbereid toen hij in de supermarkt onverwacht eenpaniekaanval kreeg en later nog een. Hij is toen de supermarkt gaan vermij-den. Nader onderzoek bij de klinisch psycholoog brengt geen vroege en geenactuele problematiek aan het licht en ook geen persoonlijkheidsstoornis,Arthur de Leeuw heeft misschien een enkel narcistisch trekje.Met een korte cognitieve gedragstherapie van twaalf sessies leerde hij snelzijn vermijdingsgedrag te doorbreken en om te gaan met paniekaanvallen. Arthur is een voorbeeld van een A1-casus.

Otto den Besten had erg kritische ouders. Zijn vader was opgeklommen inzijn familie tot hoofdonderwijzer van een lagere school. Van Otto werd veelverwacht. Hij slaagde voor zijn doctoraal examen Duits en werd docent opeen lyceum. Wel was hij net als veel collega’s erg perfectionistisch. Lange tijdging dit goed tot hij na vele jaren langdurige overbelasting verschijnselen vanburn-out ging ontwikkelen. Hij was toen 51 jaar en voelde zich depressief,had vaak hoofdpijn, raakte thuis en op school erg snel geïrriteerd en ontwik-kelde een hartziektefobie nadat een oude vriend daaraan was overleden.Onderzoek bij de gedragstherapeut met behulp van testen voor klachten enpersoonlijkheid bevestigde deze depressieve, somatoforme en angststoornisen wat betreft persoonlijkheid bleek sprake van obsessieve-compulsievepersoonlijkheidstrekken. Otto den Besten is een voorbeeld van een B2-casus.Zijn diffuse, meervoudige klachten zijn terug te voeren op een langdurigeoverbelasting. Er zijn geen actuele problemen in zijn gezin en partnerrelatie,behalve de ook daar gevoelde gevolgen van zijn overbelasting, zoals prikkel-baarheid. Als vroege problematiek zijn er kritische ouders.De psychotherapie bestond uit cognitieve gedragstherapie gericht op de ach-terliggende overbelasting, en deed de symptomen snel verminderen. Hetging om een middellange psychotherapie van 25 sessies waarbij de jeugder-varingen met zijn kritische ouders ook werden doorgewerkt met het oog op terugvalpreventie.

voorbeeld casus type Apaniekstoornis met agorafobie na één paniekaanval bijvoorbeeld in eensupermarktgeen vroege problematiek en geen actuele problematiek in werk en relatiesA1 er is geen persoonlijkheidsstoornis A2 er zijn bijvoorbeeld afhankelijke trekkenA3 niet van toepassing

Frederique Fontein studeert aan de universiteit. Zij is afkomstig uit een zuide-lijke provincie en spreekt met een warm accent. Sinds zij in een studentenhuiswoont heeft zij last van vreetbuien, waardoor zij kilo’s is aangekomen. Omdatzij slank wil blijven begon zij over te geven, wat haar gewicht weer deeddalen. Als enig kind van ouders met minder opleiding dan zijzelf werd zijmaterieel verwend, maar qua aandacht verwaarloosd. Als zij niet aan hethoge ideaalbeeld van haar ouders dreigde te voldoen, kreeg zij een stroomverwijten over zich heen. Door de vreetbuien, die veel geld kostten, ging zijbijverdienen in een restaurant waar zij tegelijk veel kon snoepen. Haar studieliep vast doordat zij de hele dag obsessief met eten bezig was. Ieder weekendbij haar ouders eindigde met ruzie en verwijten. Naast verlegen kan Frederi-que ook heel impulsief zijn en zij is vele korte maar intense seksuele relatiesaangegaan. Ook haar gevoelens wisselen van euforie naar angst, woede endepressie. Haar zelfbeeld is instabiel.Frederique is een voorbeeld van een C2-casus. Zij heeft duidelijk ontwijkendeen borderline persoonlijkheidstrekken. Deze zijn nog niet langdurig genoegaanwezig voor een persoonlijkheidsstoornis, die zich mogelijk aan het ont-wikkelen is. Ondanks de enkelvoudige klacht is er veel achterliggende vroegeen actuele problematiek. Ook persoonlijkheidstrekken spelen een rol en zijnte diagnosticeren.De cognitieve groepsgedragstherapie was ook hier middellang, twee blokkenvan vijftien sessies. Allereerst werd door middel van cognitieve gedragsthera-pie het eetgedrag verbeterd, het overgeven gestopt en het eetgedrag regel-matiger gemaakt. Daarna werd door middel van cue-exposure de aandrangtot eten uitgedoofd. Met lichaamsbeeldtherapie werd een positieverlichaamsbeeld bereikt, dat minder stemmingsafhankelijk was. Het doel van degroepsgedragstherapie was eerst het veranderen van het eetgedrag en in eenlatere fase verbetering van het zelfbeeld en van de interpersoonlijke vaardig-heden. In deze latere fase kwamen ook het zich losmaken van de ouders enhet omgaan met beginnende partnerrelaties, alsmede de ontwijkende en bor-derline persoonlijkheidstrekken aan de orde.

voorbeeld casus type B depressieve klachten, onbegrepen lichamelijke klachten, stressklachten, fobi-sche klachten met als achtergrond een langdurige overbelasting op het werkverder geen actuele problematiek in relaties en kritische ouders als vroegeproblematiekB1 er is geen persoonlijkheidsstoornis B2 er zijn bijvoorbeeld obsessieve-compulsieve trekkenB3 er is bijvoorbeeld een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis



Eva van Keulen is een slanke, aantrekkelijke vrouw, die een baan heeft als secre-taresse. Zij had vele relaties, die bij samenwonen meestal tot haar mishan-deling leidden. Zij kwam in therapie voor interactiestoornissen met haar werk-omgeving. Nader onderzoek door de psycholoog bracht problemen aan hetlicht op een breed terrein: problemen in werk en relaties, diffuse angst enpaniekklachten, een reisfobie, depressiviteit en voorbijgaande suïcidaliteit,alcoholafhankelijkheid, onbegrepen lichamelijke klachten en slaapstoornissen.Naast instabiele partnerrelaties waarin zij mishandeld werd, was er een grotebinding aan haar ouders, bij wie zij een serviele rol innam. Al haar zussen enbroers waren gescheiden. In haar jeugd was er sprake van traumatische oor-logservaringen bij haarzelf en haar ouders. Ook was zij door beide ouders mis-handeld en door opa seksueel misbruikt. Patiënte had een borderline persoon-lijkheidsstoornis ontwikkeld.Dit werd een meer dan honderd sessies, vele jaren durende cognitieve gedrags-therapie bij een meervoudig getraumatiseerde vrouw met tweede-generatie-problematiek. Hoewel zij het ambulant redde (met enkele crises) was twee jaarpsychotherapeutische deeltijdbehandeling een even goede indicatie geweest.Naast symptoomvermindering, traumaverwerking en het aanleren van vaardig-heden om problemen op te lossen was verandering van de persoonlijkheids-stoornis een belangrijk doel. Dit is een voorbeeld van een D3-casus.

1.1.5 Indicaties voor de mate van psychodiagnostiek en de duur van psychotherapie

In alle vier kwadranten (A t/m D) van figuur 1-1 worden klachtgerichtetesten afgenomen en wordt de persoonlijkheidsstoornis (as II) getaxeerd.Hoe complexer de achterliggende problematiek is en hoe meer er sprake

voorbeeld casus type Dposttraumatische stress-stoornis type 2, paniekstoornis met agorafobie,depressiviteit en voorbijgaande suïcidaliteit, alcoholafhankelijkheid en onbegrepen lichamelijke klachtenvroege problematiek: trauma’s door oorlog, mishandeling en incesthuidige problematiek: interactiestoornissen in werk en partnerrelatiesD1 er is geen persoonlijkheidsstoornis D2 er zijn bijvoorbeeld borderline trekkenD3 er is bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornis

voorbeeld casus type Cboulimia nervosa, met braken (purgerend type)vroege problematiek: verwenning en verwaarlozinghuidige problematiek: ruzie met ouders, stagnerende studie en bindingspro-blemen in partnerrelatiesC1 er is geen persoonlijkheidsstoornis C2 er zijn bijvoorbeeld ontwijkende en borderline trekkenC3 er is bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornis

is van persoonlijkheidstrekken of een persoonlijkheidsstoornis, hoemeer er een indicatie bestaat voor een uitvoerig psychodiagnostisch per-soonlijkheidsonderzoek (vooral dus bij B3, C2 en C3 en bij D1, D2 enD3).

De duur van een ambulante psychotherapie is vooral afhankelijk van degestelde therapiedoelen en de complexiteit van (de samenhang van de)problemen. Binnen de cognitieve gedragstherapie zijn de techniekenvaak directief en doelgericht. Het behandelplan berust enerzijds op inwetenschappelijk onderzoek beproefde technieken voor specifieke psy-chische stoornissen, anderzijds op de voor de patiënt geïndividualiseer-de functieanalyse en betekenisanalyse (zie paragraaf 2.4 en 2.5). Dezefunctieanalyses en betekenisanalyses geven aan welke functie en beteke-nis het ongewenste reageren in denken, voelen, doen en laten heeft enwat er nodig is voor verandering van de individuele patiënt. Oefenop-drachten (‘huiswerk’) versterken de binnen de therapiesessies ingezetteverandering.Een patiënt van type A kun je kortdurend en klachtgericht behandelen,zij het dat je in geval A2 rekening houdt met de persoonlijkheidstrek-ken, wat de therapie iets langer kan maken. Een patiënt van type A3komt niet voor omdat een persoonlijkheidsstoornis meervoudige klach-ten of achtergrondproblemen heeft. Ook bij patiënt type B1 en B2 kansnel geïntervenieerd worden, gericht op de enkelvoudige achterliggendeproblematiek, wat naar verwachting snel tot klachtenreductie zal leiden.Bij een patiënt van type B3 voeg je eveneens doelgericht in bij de ach-tergrondproblemen, maar ga je later in de behandeling door met de per-soonlijkheidsstoornis. Bij patiënten type C en D zal een langerdurendepsychotherapie nodig zijn; bij C3 en D2 en D3 is (dag)klinischepsychotherapie een te overwegen indicatie. De afweging om ambulantof klinisch te behandelen hangt ook sterk af van de balans van de sterkeen de zwakke kanten van de patiënt en van zijn psychosociaal functio-neren, dat op as-V van de DSM-IV getaxeerd wordt (bij een score van psy-chosociaal functioneren onder de 60 wordt ambulante behandelingmoeilijk). Daarnaast zijn de duur van de symptomen, voorgaandebehandelingen die zijn vastgelopen en eventuele opnames in het verle-den een belangrijke indicatieoverweging. Psychologische testen kunnende sterke kanten verhelderen.

Een schatting van het aantal zittingen ambulante cognitieve gedragsthe-rapie op basis van het algemene diagnostische zoekschema (zie ookfiguur 16-2 en 16-3):

A1 10-15 B1 15-25A2 10-20 B2 15-25A3 n.v.t. B3 20-40

C1 15-30 D1 30-50C2 20-40 D2 40-60C3 30-60 D3 > 60



1.2 Millon’s biosociaal-leermodel

1.2.1 Inleiding

Millon definieert persoonlijkheid als een patroon van diep ingesleten enbreed gemanifesteerde cognitieve, affectieve en openlijke (‘overte’)gedragstrekken, die over langere tijd blijven bestaan (Millon & Everly,1985). Persoonlijkheid ontwikkelt zich op basis van een ingewikkeldsamenspel tussen biologische disposities (ook wel temperament genoemd)en leerervaringen (sociaal-leren). Leren door ervaring gebeurt in de con-text van hoe het individu omgaat met de eisen van de omgeving en hoede persoon een relatie heeft met zichzelf.Het model waar Millon van uitgaat is het biosociaal-leermodel waarinreinforcement of bekrachtiging als thema centraal staat. Reinforcementvat Millon op als synoniem met beloning, bevrediging en plezier. Zijnopvatting van de persoonlijkheid is de grondslag voor de DSM-III- en DSM-IV-formulering van de persoonlijkheidsstoornissen, as II. Door uit te gaanvan reinforcement als centraal thema is zijn concept van persoonlijk-heid en persoonlijkheidsstoornissen uitstekend te verenigen met hetleermodel van de gedragstherapie (zie ook paragraaf 2.1 en 2.2).Het leren van inadequaat en zelfondermijnend gedrag bij persoonlijk-heidsstoornissen vindt plaats door steeds weer herhaalde ervaring envolgens de volgende principes:– positieve reinforcement, de toename van voordelen die dit gedrag

oplevert;– negatieve reinforcement, de afname van nadelen die dit gedrag geeft;– te weinig leren (‘underlearning’).

Dit zijn dezelfde leerprincipes en leerprocessen als het leren van ade-quaat en zelfbelonend gedrag. In paragraaf 3.1 worden de leerprincipesen technieken voor het aanleren en afleren van gedrag bij persoonlijk-heidsstoornissen uitvoerig behandeld.

1.2.2 Reinforcement: hoe te verwerven en waar te vinden?

Mensen houden van verschillende reinforcements: aandacht of juistafzondering, macht of geruststelling, bewondering of waardering voorprestatie. Millon keek niet zozeer naar de inhoud van de reinforcement,maar naar hoe mensen reinforcements verwerven en waar ze reinforce-ments vinden.Reinforcement kan volgens Millon op twee manieren (hoe) door het indi-vidu worden nagestreefd, te weten actief en passief (Millon & Everly,1985). Deze twee gedragspatronen worden ook wel instrumenteelgenoemd. Een actief of pro-actief gedragspatroon wil zeggen dat het indi-vidu op energieke wijze streeft naar actieve controle over zijn omgevingen doelgericht, vooruitziend, waakzaam, ambitieus en volhardend is. Eenpersoon met een passieve of reactieve stijl is afwachtend tot de omgevinghem reinforcement geeft, de energie is veel geringer dan bij de energiekeen actieve stijl.

Verder zijn er vier te onderscheiden bronnen, waar reinforcement gezochten gevonden kan worden, te weten:– bij zichzelf (onafhankelijk);– bij de ander (afhankelijk);– bij zichzelf en bij de ander (ambivalent);– noch bij zichzelf noch bij de ander (onthecht).

Deze twee instrumentele gedragspatronen in combinatie met vier bron-nen leveren een reinforcement-matrix op met twee keer vier is achtbasale (normale) persoonlijkheidspatronen, die in tabel 1-1 te zien zijn.

Millon is voorstander van ‘syndroomcontinuïteit’, de overtuiging dat ergeen kwalitatief, maar wel een kwantitatief verschil bestaat tussen denormale persoonlijkheid en de persoonlijkheidsstoornis. Zo kan de per-soonlijkheidstrek van vlot en gezellig zijn zich meer extreem ontwikke-len tot een theatrale persoonlijkheidsstoornis. Ook meegaandheid kanuitgroeien tot een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, bij wie hetmeest opvallende gedrag zich aanpassen is geworden. De ontwijkendepersoonlijkheidsstoornis is een extreme variant van gewone geremd-heid. Met andere woorden: als de normale persoonlijkheid zich vol-doende scheef en extreem ontwikkelt, evolueert deze geleidelijk en zon-der duidelijk een grens over te gaan tot een persoonlijkheidsstoornis. Ook de manieren waarop mensen reageren kunnen als een continuümopgevat worden: een meegaand iemand (normaal) kan zich in sommigesituaties afhankelijk gedragen. We spreken dan van afhankelijke trek-ken. Wanneer de persoon steeds, in alle situaties (transsituationeel)afhankelijk reageert, gaan de afhankelijke trekken over in een afhanke-lijke persoonlijkheidsstoornis. In vroegere situaties trad hetzelfde gedragop als in huidige situaties (transtemporeel). Iemand kan zich bijvoor-beeld in het werk wel zelfstandig opstellen, maar in sociale relaties en departnerrelatie afhankelijk. Iemand heeft dan afhankelijke trekken. Bijeen afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is er dus sprake van een meest

Tabel 1-1 Normale persoonlijkheidspatronen (naar Millon & Everly, 1985; met toestemming vertaald).

bronnen van reinforcement

onafhankelijk afhankelijk ambivalent onthecht

instrumenteelgedragspatroon

actief krachtige vlotte, gezellige sensitieve geremde(pro-actief) persoonlijkheid persoonlijkheid persoonlijkheid persoonlijkheid

passief vertrouwende meegaande respectvolle introverte(reactief) persoonlijkheid persoonlijkheid persoonlijkheid persoonlijkheid



opvallende indruk in heden en verleden en in allerlei verschillende situ-aties (zie paragraaf 1.3.1). Daarom kun je een ‘zuivere’ persoonlijkheids-stoornis ook bijna niet missen. De meeste diagnostische beelden zijnechter ‘mengbeelden’. In figuur 1-2 zijn de syndroomcontinuïteit en deernst van persoonlijkheidsstoornissen afgebeeld.

Dezelfde reinforcement-matrix van acht patronen bij de normale per-soonlijkheid die in tabel 1-1 is beschreven is te maken voor acht patro-nen bij persoonlijkheidsstoornissen.Onafhankelijk zijn van anderen staat hoog in het vaandel van de antiso-ciale en narcistische persoonlijkheidsstoornis. De antisociale persoon-lijkheidsstoornis is actief-onafhankelijk, zoekt bevrediging en reinforce-ment op actieve wijze bij zichzelf en is uit op overheersing en macht. Denarcistische persoonlijkheidsstoornis vertrouwt ook alleen op zichzelfen vindt zichzelf uniek en superieur maar is reactief en afwachtend totde omgeving de gewenste reinforcement, namelijk bewondering, geeft.Dit is een passief-onafhankelijke stijl.Het afhankelijk van anderen reinforcement ontvangen is kenmerkendvoor de theatrale en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Actief-afhankelijk is de theatrale persoonlijkheidsstoornis, die actief aandachtnastreeft door anderen te boeien en te amuseren. De afhankelijke per-soonlijkheidsstoornis wacht af tot de omgeving steun, aandacht engeruststelling biedt; dit is een passief-afhankelijke stijl.Ambivalent in het zoeken naar bevrediging is kenmerkend voor de pas-sief-agressieve en obsessieve-compulsieve persoonlijkheid(sstoornis).Deze heeft geleerd zowel afhankelijk als onafhankelijk reinforcement te

Figuur 1-2 Syndroomcontinuïteit volgens Millon (naar Millon & Everly, 1985; met toestemming vertaald).

normaal persoonlijkheidstrekken persoonlijkheidsstoornis

matig ernstig ernstig

in sommige situaties transsituationeel transsituationeel

acht persoonlijkheids- drie persoonlijkheids-stoornissen: stoornissen:

antisociale paranoïdenarcistische borderlinetheatrale schizotypischeafhankelijkepassief-agressieveobs.-compulsieveontwijkendeschizoïde

verwerven en twijfelt vaak tussen zich richten op zichzelf of op anderenvoor bevrediging en beloning. Door deze twijfel en het heen en weergeslingerd worden is er veelvuldig een innerlijk conflict. De passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis is actief-ambivalent en wisselt actieftussen verzet en meegaandheid en tussen autonomie en afhankelijk-heid. De obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is passief-ambivalent en past zich aan de omgeving aan (reactief) met als resultaatwisseling tussen extreme starheid en meegaandheid.Onthecht in interpersoonlijke relaties is de ontwijkende persoonlijk-heidsstoornis en de schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Deze zoekenreinforcement niet bij zichzelf en niet bij anderen, maar juist in desociale vermijding. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis is actief-onthecht en vermijdt uit angst voor afwijzing en vernedering actiefsociale situaties. De schizoïde persoonlijkheidsstoornis is passief-ont-hecht en mist de emotionele behoefte om sociale relaties aan te gaanvanuit onvermogen.Deze acht persoonlijkheidsstoornissen zijn in tabel 1-2 weergegeven.

In een later boek komt Millon tot een andere groepering van de per-soonlijkheidsstoornissen dan het in de DSM-IV-classificatie gangbare A-,B- en C-cluster (Millon & Davis, 1996):– de plezier-missende persoonlijkheden: de schizoïde, ontwijkende en

depressieve persoonlijkheidsstoornis;– de interpersoonlijk onevenwichtige persoonlijkheden: de afhankelij-

ke, theatrale, narcistische en antisociale persoonlijkheidsstoornis;– de intrapsychisch conflictueuze persoonlijkheden: de obsessieve-com-

pulsieve en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis;

Tabel 1-2 De reinforcement-matrix en acht persoonlijkheidsstoornissen (naar Millon &Everly, 1985; met toestemming vertaald).

bronnen van reinforcement

onafhankelijk afhankelijk ambivalent onthecht

instrumenteelgedragspatroon

actief antisociale theatrale passief- ontwijkende(pro-actief) persoonlijk- persoonlijk- agressieve persoonlijk-

heidsstoornis heidsstoornis persoonlijkheidsstoornis heidsstoornis

passief narcistische afhankelijke obsessieve- schizoïde(reactief) persoonlijk- persoonlijk- compulsieve persoonlijk-

heidsstoornis heidsstoornis persoonlijk- heidsstoornisheidsstoornis



– de structureel-defecte persoonlijkheden: de schizotypische, borderlineen paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

Hoewel deze indeling andere gemeenschappelijke factoren benadrukt,geef ik de voorkeur aan de meer gangbare indeling in een A-, een B- eneen C-cluster, zoals in de DSM-IV gebruikt wordt. Dit omdat naast debrede acceptatie van de cluster-indeling, persoonlijkheidsstoornissenbinnen één cluster meer gemeenschappelijk hebben wat betreft cogni-ties, temperament en daarmee testprofielen. Dit wordt in het verdereverloop van hoofdstuk 1 uitgelegd bij onder anderen Beck, Cloninger ende psychologische testen.

1.3 DSM-IV, as II

Zoals in paragraaf 1.2 reeds besproken is, berust as II van de DSM-IV op hetsysteem van Millon. De DSM-IV is een systeem met vijf assen, waarbij opas I de symptomen worden getaxeerd en gebundeld tot een diagnose. Opas II worden de persoonlijkheidstrekken beoordeeld volgens specifiekecriteria, en wanneer een patiënt in het algemeen aan meer dan de helftvan de criteria voldoet, valt hij in de categorie van een persoonlijkheids-stoornis. De DSM-IV is op te vatten als het grote ‘afsprakenboek’ op hetgebied van de psychopathologie, dat in observeerbare termen geschre-ven is. Voor iedere persoonlijkheidsstoornis zijn criteria geformuleerd,waarbij aan een minimumaantal voldaan moet zijn om bij een patiëntvan een persoonlijkheidsstoornis te mogen spreken. Dit heeft grotevoordelen voor de communicatie tussen clinici en wetenschappelijkonderzoekers: om welke stoornis het gaat is veel beter gedefinieerd danvóór de komst van de DSM.

1.3.1 Meest opvallende indruk van de persoonlijkheidsstoornis

Er zijn drie groepen of clusters persoonlijkheidsstoornissen, te weten hetA-, het B- en het C-cluster, die elk een gemeenschappelijke indrukmaken. Elke specifieke persoonlijkheidsstoornis heeft ook weer zijneigen meest opvallende indruk. De onderzoeker begint met de fase vanhypothesevorming vanuit de meest opvallende indruk die de patiëntwekt. De patiënt valt op in zijn reageren volgens steeds hetzelfdepatroon. Manier van reageren is breder dan observeerbaar gedrag; ookkenmerkende emoties en gedachten zijn belangrijk voor de meest opval-lende indruk. Dit patroon doet de diagnosticus denken aan een bepaaldcluster en aan een specifieke persoonlijkheidsstoornis. Natuurlijk is ditslechts een eerste hypothese die later ook met allerlei andere middelengetoetst moet worden (zie diagnostisch zoekschema bij persoonlijk-heidsstoornissen in paragraaf 1.10).

cluster-NAO (niet anders omschreven)-persoonlijkheidsstoornissen zijn naastmengbeelden de twee volgende persoonlijkheidsstoornissen (zie verderparagraaf 1.3.2):

meest opvallende indruk denk aan

passief verzet tegen eisen passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis

pessimistisch depressieve persoonlijkheidsstoornis

cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen: de persoonlijkheden die een angstigeindruk maken


verlegen ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

afhankelijk afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

perfectionistisch obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen: de persoonlijkheden die een oneven-wichtige en een emotionele indruk maken


antisociaal antisociale persoonlijkheidsstoornis

instabiel in relaties,zelfbeeld en stemming borderline persoonlijkheidsstoornis

aandacht zoekend en overdreven emotioneel theatrale persoonlijkheidsstoornis

superieur narcistische persoonlijkheidsstoornis

cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen: de persoonlijkheden die een vreemdeen excentrieke indruk maken


achterdochtig paranoïde persoonlijkheidsstoornis

sociaal onverschillig schizoïde persoonlijkheidsstoornis

eigenaardig schizotypische persoonlijkheidsstoornis



1.3.2 De DSM-IV-criteria bij persoonlijkheidsstoornissen

Overgenomen uit het Engelstalige DSM-IV-handboek en met wijzigingenuit de verkorte Nederlandse versie (APA, 1994 en 1995) volgen hier eerstde algemene criteria van een persoonlijkheidsstoornis en daarna alsvoorbeeld de criteria van drie specifieke persoonlijkheidsstoornissen, uitelk cluster één, en de criteria van de passief-agressieve persoonlijkheids-stoornis en de depressieve persoonlijkheidsstoornis. In deel B worden decriteria van alle specifieke persoonlijkheidsstoornissen vermeld.

Algemene diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornisA Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die

duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur vanbetrokkene. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de vol-gende terreinen:1 cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren

van zichzelf, anderen en gebeurtenissen);2 affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de

adequaatheid van de emotionele reacties);3 functioneren in het contact met anderen;4 beheersing van de impulsen.

B Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van per-soonlijke en sociale situaties.

C Het duurzame patroon leidt in significante mate tot lijden of beper-kingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functione-ren op andere belangrijke terreinen.

D Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden terug-gevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid.

E Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting ofde consequentie van een andere psychische stoornis.

F Het duurzame patroon is niet het gevolg van de directe fysiologischeeffecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of eensomatische aandoening (bijvoorbeeld schedeltrauma).

Leo Lammens is in de veertig en bepaald achterdochtig te noemen. Hij werktbij een beveiligingsbedrijf waar het wel goed uitkomt dat hij altijd op zijn hoedeis. Zijn vader was alcoholist, hij terroriseerde het gezin en sloeg vrouw en kin-deren. Dit ging door tot Leo zo oud was dat hij terug ging slaan. Leo denkt sneldat zijn collega’s hem bedonderen en met elkaar tegen hem een coalitie vor-men. Wanneer een vriend iets onschuldigs tegen hem zegt kan hij lang pieke-ren over welke negatieve bedoeling daar achter zit. Hij is snel bang dat eenvriend hem zal verraden of er misbruik van zal maken als hij hem te veel invertrouwen neemt. Op een neef die hem kwetste door hem, in zijn ogen, te

beschuldigen van onbetrouwbaarheid is hij nog altijd kwaad en pogingen vanzijn neef om het uit te praten wijst hij koppig af. Zijn vrouw verdenkt hij her-haaldelijk van ontrouw met de collega met wie zij op haar werk met veelenthousiasme groepstrainingen geeft. Zijn vrouw kan hem hierin niet gerust-stellen en heeft, gekwetst, de moed allang opgegeven. Wanneer in een werk-vergadering een neutraal voorstel gedaan wordt om gemaakte fouten te ver-beteren voelt hij zich overmatig snel bekritiseerd en gaat in de tegenaanvalom zichzelf schoon te praten en een ander de schuld te geven. Hierdoor gaanzijn collega’s negatief en geïrriteerd reageren. Hij voelt zich nog meer onbe-grepen en raakt verder geïsoleerd. Leo voldoet aan vele criteria van de para-noïde persoonlijkheidsstoornis.

Deze casus is een voorbeeld van een cluster-A-persoonlijkheidsstoornis.In tabel 1-3 zijn de criteria van de paranoïde persoonlijkheidsstoornis tezien:

Wolf Buisman is een man van achter in de twintig, die opgenomen is geweestin een forensische kliniek wegens een overval op een benzinestation. Dit wasniet de eerste keer dat hij de wet overtrad, hij was op zijn zestiende zijn cri-minele carrière begonnen met de nodige inbraken. Later is hij daar meer geweld bij gaan gebruiken. Spijt had hij er nooit van. Dat hij de pompbe-

Tabel 1-3 DSM-IV-criteria voor de paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

A Een diepgaand wantrouwen en achterdocht ten opzichte van anderen waardoor hunbeweegredenen worden geïnterpreteerd als kwaadwillig, beginnend in de vroege vol-wassenheid en tot uiting komend in uiteenlopende situaties zoals blijkt uit ten minstevier van de volgende criteria:

1 Vermoedt, zonder gegronde redenen, dat anderen hem of haar uitbuiten, schadeberokkenen of bedriegen.

2 Wordt geheel gepreoccupeerd door ongerechtvaardigde twijfels aan de trouw ofbetrouwbaarheid van vrienden of collega’s.

3 Neemt anderen met tegenzin in vertrouwen, op grond van de ongerechtvaardigdevrees dat de informatie op een kwaadaardige manier tegen hem/haar gebruikt zalworden.

4 Zoekt achter onschuldige opmerkingen of gebeurtenissen verborgen vernederin-gen en bedreigingen.

5 Is halsstarrig rancuneus, dat wil zeggen vergeeft geen beledigingen, aangedaanonrecht of kleineringen.

6 Bespeurt kritiek, voor anderen niet duidelijk herkenbaar, op zijn of haar karakter ofreputatie en reageert snel met woede of tegenaanval.

7 Is terugkerend achterdochtig, zonder rechtvaardiging, betreffende de trouw vanechtgenoot of partner.

B Komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie, een stemmingsstoornis metpsychotische kenmerken of een andere psychotische stoornis en is niet het gevolgvan de directe fysiologische effecten van een somatische aandoening.



diende verwond en mishandeld had, was diens eigen schuld, dan had hij zichmaar niet moeten verzetten. Ook vindt hij dat de maatschappij hem veelheeft aangedaan. Beide ouders waren verslaafd aan alcohol en heroïne. Zijnvader was een afgekeurde militair, die hem tot zijn zestiende mishandelde.Wolf komt op het RIAGG-spreekuur omdat hij wanhopig is en hij wil geholpenworden om zijn woedeaanvallen te stoppen. Hij heeft, toen zijn vriendin hemuit huis wilde zetten, de zaak kort en klein geslagen. Ook in andere situaties ishij vaak agressief, met en zonder alcohol. In het uitgaansleven staat hij bekendals de man met het korte lontje. Hij is al herhaaldelijk veroordeeld wegensgeweld en vechtpartijen. Verder rijdt hij met zijn kind in de auto wel eens methoge snelheid door de stad en soms gebruikt hij daar alcohol bij. Hij heeft enke-le tienduizenden guldens schuld, maar voelt er niets voor om deze verplichtin-gen na te komen. Ook is hij impulsief, hij kan niet vooruit plannen en gaat opelke impuls in, of dat nou iets kopen is of het aangaan van een nieuwe relatie.Met de sociale dienst heeft hij ook problemen, omdat hij zogenaamd alleenwoont en een uitkering krijgt. In werkelijkheid woont hij samen en werkt hijzwart. Geregeld werk behouden lukt hem niet, hij heeft snel ruzie met een col-lega of met zijn baas en stapt dan meteen op, ongeacht de consequenties. Wolf voldoet aan vele criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Deze casus is een voorbeeld van een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis.In tabel 1-4 staan de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis:

Tabel 1-4 DSM-IV-criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis.

A Een diepgaand patroon van gebrek aan respect voor en schending van de rechtenvan anderen vanaf het vijftiende jaar aanwezig, zoals blijkt uit ten minste drie van devolgende criteria:

1 Niet in staat zich te conformeren aan de maatschappelijke norm die inhoudt datmen zich aan de wet moet houden, zoals blijkt uit het bij herhaling handelen op eenmanier die een reden voor arrestatie kan zijn.

2 Oneerlijkheid, zoals blijkt uit herhaaldelijk liegen, het gebruik van valse namen ofhet bezwendelen van anderen ten behoeve van eigen voordeel of plezier.

3 Impulsiviteit of onvermogen om ‘vooruit te denken’ of ‘te plannen’.4 Prikkelbaarheid en agressiviteit, zoals blijkt uit bij herhaling betrokken raken bij

vechtpartijen of geweldpleging.5 Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen.6 Constante onverantwoordelijkheid, zoals blijkt uit het herhaaldelijk niet in staat zijn

geregeld werk te behouden of financiële verplichtingen na te komen.7 Ontbreken van spijtgevoelens, zoals blijkt uit de ongevoeligheid voor of het rationa-

liseren van het feit anderen gekwetst, mishandeld of bestolen te hebben.

B De leeftijd is ten minste achttien jaar.

C Er zijn aanwijzingen voor een gedragsstoornis beginnend voor het vijftiende jaar.

D Het antisociale gedrag komt niet uitsluitend voor in het beloop van schizofrenie ofmanische episoden.

Daphne van Dorp is een studente biologie. Zij meldt zich op eigen initiatiefaan bij de GGZ met faalangst, sociaal vermijdingsgedrag, uitstelgedrag en min-derwaardigheidsgevoelens, die al vanaf de puberteit bestaan. Dit alles uit zichin het volgende probleemgedrag: geen eigen mening durven geven, geenhulp durven vragen, slechte tijdsplanning (uitstellen) waardoor opdrachtenniet afkomen, conflicten uit de weg gaan, geen beslissingen durven nemen,geen bijbaan durft aan te gaan uit angst deze niet aan te kunnen. Uit devoorgeschiedenis komt dat de ouders toen patiënte zestien jaar was, zijngescheiden op initiatief van moeder. Patiënte bleef dat jaar in de vierde klasvan het VWO zitten. Voor de buitenwereld leken zij een gelukkig gezin. Bin-nenshuis werden emoties niet getoond. Patiënte heeft zich door gebrek aanaandacht van vader door hem in de steek gelaten gevoeld. Vader had alleeninteresse in haar schoolresultaten. Moeder was overbetrokken op patiënte engunde haar weinig zelfstandigheid. Patiënte beschrijft beide ouders als onze-ker. Patiënte heeft een twee jaar jongere broer, die altijd wat problematisch isgeweest en daardoor meer aandacht heeft gekregen. Patiënte had altijd debrave rol en stond op school buiten de groep. Zij is erg verdrietig en huiltonbedaarlijk over het gemis aan puberteitservaringen, waardoor zij geensociale en copingvaardigheden heeft geleerd. Patiënte heeft nog nooit eenintieme relatie gehad en daar schaamt zij zich sterk over. Zij heeft een paarkeer seksueel contact gehad in een losse relatie. Wel heeft patiënte voldoen-de sociale contacten, maar bij deze durft zij haar onzekerheden niet te latenzien. Zij voelt zich doorgaans ongemakkelijk en angstig in sociale contacten.Zij houdt zich dan erg bezig met mogelijk negatieve beoordelingen vananderen. Haar kernthema is afwijzing. Om haar lage zelfbeeld te compense-ren, stelt zij (te) hoge eisen aan zichzelf, die haar verlammen en leiden totgevoelens van incompetentie, machteloosheid en faalangst. Daphne voldoet aan vele criteria van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis.

Deze casus is een voorbeeld van een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis.In tabel 1-5 staan de criteria van de ontwijkende persoonlijkheidsstoor-nis.

Naast de tien persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A, B en C is er nogeen restcategorie: de persoonlijkheidsstoornis niet anders omschreven (NAO).Deze categorie dient voor stoornissen in het persoonlijk functionerendie niet voldoen aan de criteria van een van de specifieke persoonlijk-heidsstoornissen. Een voorbeeld is de aanwezigheid van kenmerken vanmeer dan één specifieke persoonlijkheidsstoornis, terwijl niet voldaanwordt aan alle criteria van een van deze stoornissen afzonderlijk(gemengde persoonlijkheidsstoornis), terwijl ze met elkaar toch significantlijden veroorzaken of beperkingen in een of meer belangrijke gebiedenvan functioneren (bijvoorbeeld sociaal of beroepsmatig). Deze categoriekan tevens gebruikt worden als het oordeel van de clinicus is dat eenspecifieke persoonlijkheidsstoornis, die niet in deze classificatie is opge-nomen, van toepassing is. Tot de voorbeelden horen de passief-agressie-ve persoonlijkheidsstoornis en de depressieve persoonlijkheidsstoornis,waarvan tabel 1-6 en 1-7 de criteria tonen.



Praktisch diagnosticeren van de gemengde persoonlijkheidsstoornisDe gemengde persoonlijkheidsstoornis is een mengbeeld van de per-soonlijkheidstrekken van ten minste twee afzonderlijke persoonlijk-heidsstoornissen die net niet het aantal criteria halen nodig voor dediagnose van één ‘zuivere’ persoonlijkheidsstoornis. Mijn voorstel is bijminimaal drie of vier criteria afkomstig van meerdere persoonlijkheids-stoornissen een mengbeeld te diagnosticeren. Een uitzondering is de

Tabel 1-6 DSM-IV-criteria voor de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis.

A Een duurzaam patroon van een negatieve houding en passief verzet tegen eisen m.b.t.adequate prestaties, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend inverschillende situaties zoals blijkt uit ten minste vier van de volgende criteria:

1 Biedt passief verzet tegen het vervullen van routinematige sociale en beroepsta-ken.

2 Klaagt erover niet begrepen en niet gewaardeerd te worden door anderen.3 Is koppig en twistziek.4 Bekritiseert en minacht autoriteiten op onredelijke wijze.5 Uit afgunst en wrok tegenover hen die ogenschijnlijk gelukkiger zijn.6 Klaagt overdreven en voortdurend over persoonlijk ongeluk.7 Wisselt tussen vijandig verzet en berouw.

B De passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis treedt niet uitsluitend op tijdens lan-gere depressieve episoden en wordt niet beter verklaard door een dysthyme stoornis.

Tabel 1-5 DSM-IV-criteria voor de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis.

Een diepgaand patroon van geremdheid in gezelschap, gevoelens van tekortschieten enovergevoeligheid voor negatieve beoordeling, beginnend in de vroege volwassenheid entot uiting komend in uiteenlopende situaties zoals blijkt uit ten minste vier van de volgen-de criteria:

1 Vermijdt beroepsmatige activiteiten die belangrijke intermenselijke contacten met zichmeebrengen, uit angst voor kritiek, afkeuring of afwijzing.

2 Laat zich liever niet in met andere mensen tenzij hij of zij er zeker van is aardig gevon-den te worden.

3 Is terughoudend in intieme relaties uit angst om vernederd of uitgelachen te wor-den.

4 Is gepreoccupeerd met de gedachte om in sociale situaties bekritiseerd of afgewezente worden.

5 Is in nieuwe intermenselijke situaties geremd vanwege het gevoel tekort te schieten.6 Ziet zichzelf als sociaal onbeholpen en voor anderen onaantrekkelijk of minderwaar-

dig.7 Is uitzonderlijk onwillig persoonlijke risico’s te nemen of betrokken te raken bij nieuwe

activiteiten omdat deze hem of haar in verlegenheid zouden kunnen brengen.

antisociale persoonlijkheidsstoornis waarbij twee criteria al voldoendezijn om te mogen spreken van antisociale persoonlijkheidstrekken alsonderdeel van een mengbeeld. Het aantal criteria ligt dan steeds bovende 60% van het minimumaantal criteria dat nodig is voor de classificatieals ‘zuivere’ persoonlijkheidsstoornis. In tabel 1-8 wordt het aantal crite-ria genoemd dat nodig is voor een mengbeeld.

Tabel 1-8 Mengbeeld (de persoonlijkheidsstoornis niet anders omschreven) en aantalvan toepassing zijnde criteria.

persoonlijkheidsstoornis mengbeeld minimumaantal criteria maximumaantalaantal trekken (100%) voor zuivere criteria(> 60%) persoonlijkheids-

stoornis

paranoïde 3 4 7schizoïde 3 4 7schizotypische 3-4 5 9antisociale 2 3 7borderline 3-4 5 9theatrale 3 4 8narcistische 3-4 5 9ontwijkende 3 4 7afhankelijke 3-4 5 8obs.-compulsieve 3 4 7passief-agressieve 3 4 7depressieve 3-4 5 7

Tabel 1-7 DSM-IV-criteria voor de depressieve persoonlijkheidsstoornis.

A Een duurzaam patroon van depressieve cognities en gedrag beginnend in de vroegevolwassenheid en tot uiting komend in verschillende situaties zoals blijkt uit ten min-ste vijf van de volgende criteria:

1 De gebruikelijke stemming wordt gedomineerd door neerslachtigheid, zwaarmoe-digheid, somberheid, vreugdeloosheid en ongelukkigheid.

2 Het zelfconcept concentreert zich op overtuigingen van tekortschieten, waarde-loosheid en lage zelfwaardering.

3 Is kritisch, verwijtend en kleinerend tegenover zichzelf.4 Piekert en geeft toe aan bezorgdheid.5 Is negativistisch en veroordelend tegenover anderen.6 Is pessimistisch.7 Voelt zich snel schuldig of heeft snel berouw.

B De depressieve persoonlijkheidsstoornis treedt niet uitsluitend op tijdens langeredepressieve episoden en wordt niet beter verklaard door een dysthyme stoornis.



1.3.3 Comorbiditeit van as-I-stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen

Wanneer twee of meer stoornissen tegelijk voorkomen wordt dat comor-biditeit genoemd. Comorbiditeit kan voorkomen alleen binnen as I: eendepressieve stoornis gaat samen met een angststoornis of met een soma-toforme stoornis. In deze paragraaf gaat het om het samen optreden vaneen as-I- en een as-II-stoornis, dus van symptomen en van persoonlijk-heidsstoornissen. Op grond van empirisch onderzoek worden nu de as-I-stoornissen opeen rij gezet die significant meer optreden bij een specifieke persoonlijk-heidsstoornis in vergelijking met een controlegroep met ‘normale’ per-sonen. Wanneer de as-I-stoornissen ook nog eens specifiek zijn uitslui-tend voor de genoemde persoonlijkheidsstoornis dan wordt dit aan hetbegin afzonderlijk vermeld. Veel gegevens werden ontleend aan de vol-gende bronnen: Zimmermann & Coryell, 1989 (1), Oldham e.a., 1995(2), Dyck e.a., 2001 (3) en Zimmerman & Mattia, 1999 (4). De cijfers tus-sen haakjes verwijzen naar de genoemde bron.

paranoïde persoonlijkheidsstoornispsychotische stoornissen (1)stemmingsstoornissen

bipolaire stoornis (2) (Knoppert-van der Klein & Hoogduin, 1999) suïcidepoging in de anamnese (1)

angststoornissen (1) obsessieve-compulsieve stoornis (1)

eetstoornissen boulimia nervosa (1)

stoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen (1) (Poling e.a.,1999)

schizoïde persoonlijkheidsstoornisOpvallend is dat deze persoonlijkheidsstoornis geen significante relatie(1) heeft met specifieke as-I-stoornissen en zelfs een significant lagererelatie met de depressieve stoornis (1). Er is een lichte relatie met afhan-kelijkheid van alcohol (1).

schizotypische persoonlijkheidsstoornisDe depressieve stoornis (1) en de obsessieve-compulsieve stoornis (1)zijn specifiek voor de schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

psychotische stoornissen (2) stemmingsstoornissen

depressieve stoornis (1)dysthymie (1)suïcidepoging in de anamnese (1)

angststoornissen (2) paniekstoornis (1)obsessieve-compulsieve stoornis (1)

seksuele disfuncties (1)eetstoornissen (2)stoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen, alcohol endrugs (1)

antisociale persoonlijkheidsstoornisStoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen, alcohol en drugszijn specifiek voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis (1) (Poling e.a.,1999; Verheul e.a., 2000).

stemmingsstoornissen suïcidepoging in de anamnese (1)

aandachttekortstoornis met hyperactiviteit (Boonstra, Sergeant & Kooij,1999)

borderline persoonlijkheidsstoornisAlgemeen: complexe comorbiditeit van stemmingsstoornissen en angst-stoornissen in combinatie met eetstoornissen (bij vrouwen) of stoornis-sen in het gebruik van psychoactieve middelen (bij mannen) zijn zeergevoelig, specifiek en voorspellend voor de borderline persoonlijkheids-stoornis bij klinisch opgenomen patiënten (Zanarini e.a., 1998). Ambu-lante borderline patiënten scoren hoger op angst en depressie (3) danpatiënten met een andere persoonlijkheidsstoornis (Comtois e.a., 1999).

psychotische stoornissen (1), (2) stemmingsstoornissen

depressieve stoornis (4)bipolaire stoornis (2), (4) (Knoppert-van der Klein & Hoogduin, 1999)suïcidepoging in de anamnese (1)

angststoornissen (1), (2)paniekstoornis met agorafobie (4) sociale fobie (4)enkelvoudige fobie (4)obsessieve-compulsieve stoornis (4)posttraumatische stress-stoornis (4)(wel tamelijk frequent, maar nietaltijd aanwezig)

somatoforme stoornissen (1), (4)eetstoornissen (2)bij vrouwen (1)

boulimia nervosa (Diaz-Marsá e.a., 2000)eetstoornis niet anders omschreven (4) bij vrouwen (Diaz-Marsá e.a.,2000)

stoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen (2) bij mannen (1)aandachttekortstoornis met hyperactiviteit (Boonstra e.a., 1999)



theatrale persoonlijkheidsstoornispsychotische stoornissen (1)stemmingsstoornissen

depressieve stoornis (1), (3)bipolaire stoornis (1) (Knoppert-van der Klein & Hoogduin, 1999)suïcidepoging in de anamnese (1)

angststoornissenfobieën (1)obsessieve-compulsieve stoornis (1) paniekstoornis met agorafobie meer dan gemiddeld in combinatiemet seksuele disfuncties (1)

stoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen, alcohol endrugs (1), (2)

ontwijkende persoonlijkheidsstoornisSpecifiek voor de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis in vergelijkingmet andere persoonlijkheidsstoornissen zijn de depressieve stoornis (1)en dysthymie (1), een suïcidepoging in de anamnese (1) en seksuele dis-functies (1).

psychotische stoornissen (1)stemmingsstoornissen (2)angststoornissen (1), (2)

sociale fobie (3) obsessieve-compulsieve stoornis (1)

eetstoornissen (2)boulimia nervosa (1)anorexia nervosa, beperkend type (Diaz-Marsá e.a., 2000)

seksuele disfuncties (1)stoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen, alcohol endrugs (1) (Poling e.a., 1999)

afhankelijke persoonlijkheidsstoornispsychotische stoornissen (2)stemmingsstoornissen (2)

depressieve stoornis (1), (3)(Bornstein, 1995)dysthymie (Bornstein, 1995)suïcidepoging in de anamnese (1)

angststoornissen (3) (Bornstein, 1995)seksuele disfuncties (1)stoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen: bijna nooit(Poling e.a., 1999; Bornstein, 1995)eetstoornissen (Bornstein, 1995)somatoforme stoornissen

somatisatiestoornis (Bornstein, 1995)

obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornisstemmingsstoornissen

depressieve stoornis (1), (3)

bipolaire stoornis (1) angststoornissen (1) (Sanderson e.a., 1993)

obsessieve-compulsieve stoornis (1)seksuele disfuncties (1)stoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen, alleen alcohol (1)aandachttekortstoornis met hyperactiviteit (Boonstra e.a., 1999)

passief-agressieve persoonlijkheidsstoornispsychotische stoornissen (1)stemmingsstoornissen

depressieve stoornis (1)bipolaire stoornis (1) suïcidepoging in de anamnese (1)

angststoornissen (1)obsessieve-compulsieve stoornis (1)

seksuele disfuncties (1)stoornissen in het gebruik van psychoactieve middelen, alcohol endrugs (1)

depressieve persoonlijkheidsstoornisAfgaande op de klinische indruk en op grond van overlap van as-I- en as-II-criteria kan men verwachten dat de volgende stoornissen specifiek zijn:stemmingsstoornissen

depressieve stoornis

Het kennen en herkennen van symptomen die specifiek zijn voor debetreffende persoonlijkheidsstoornissen helpt bij het vormen van eenhypothese over de mogelijkheid van het vóórkomen van een specifiekepersoonlijkheidsstoornis. Omgekeerd maakt het diagnosticeren van eenbepaalde persoonlijkheidsstoornis de clinicus attent op de specifiekesymptomen waarop hij bedacht moet zijn.

1.4 Beck’s cognitieve model

De cognitieve theorie van psychopathologie en persoonlijkheidsstoor-nissen gaat uit van selectieve informatieverwerking, meer specifiek vanselectieve processen van aandacht, geheugen en interpretatie. Dezeselectieve informatieverwerking veroorzaakt de persoonlijkheidsstoornisen houdt deze in stand. In het geheugen liggen schema’s opgeslagen, eenterm afkomstig van Piaget. Schema’s zijn structuren van kennis die vaakgrotendeels impliciet zijn (Piaget, 1926). Vanuit de output in de vormvan denken, voelen en doen en laten (overt gedrag) is een veronder-stelling te maken over de schema’s. Beck noemt de concrete inhoud vaneen schema een assumptie: een fundamentele, in woorden gevatte aan-name van de persoon over het zelf, de ander en de wereld (Beck e.a.,1990).Een goed voorbeeld is verlegenheid. De meeste mensen zijn als kind ver-legen geweest. Meestal overwint iemand zijn verlegenheid. Bij een klei-



ne groep mensen wordt het een persoonlijkheidstrek. Hun beeld vanzichzelf is ‘verlegen’ en zij gedragen zich als zodanig. Bij een uitnodigingvoor een feest gaan zij er niet heen en blijven zich verlegen voelen engedragen. Het schema over zichzelf (het zelfbeeld) blijft zo ongewild instand, wordt met de jaren sterker en kan uitgroeien tot een ontwijkendepersoonlijkheidsstoornis.Het cognitieve model veronderstelt dat het menselijk reageren in emotieen gedrag niet beïnvloed wordt door de objectieve situatie, maar door desubjectieve perceptie van de situatie. Dit is een constructivistische over-tuiging (Beck, 1964; J.S. Beck, 1995). De persoon construeert de situatieop subjectieve wijze en gaat op grond hiervan reageren.Een illustratie van het cognitieve model is het leren bedienen van eencomputer. Wanneer je voor het eerst computerles volgt kun je automa-tisch gaan denken: ‘Dit is voor mij te moeilijk. Ik begrijp het nooit’. Ditveroorzaakt een gevoel van angst en ontmoediging en leidt tot het ver-mijden van computers (gedrag) en pijn in de nek (lichamelijke reactie).Het automatisch negatieve denken wordt op een dieper niveau in ganggezet door schema’s die als gevolg van vroege ervaringen zijn aange-leerd, de basale assumpties (kerngedachte) en intermediaire assumpties(overtuiging). Figuur 1-3 laat dit zien.

Een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is zich wel bewust (somsna zelfobservatie) van de automatische gedachten die in zijn bewustzijnaan de oppervlakte komen, maar meestal niet van de dieperliggende enbasale assumpties.Als voorbeeld zijn de automatische gedachten van de patiënt met eennarcistische persoonlijkheidsstoornis door Beck als volgt samengevat(Beck e.a., 1990).

1 Ik ben een erg bijzonder en belangrijk persoon.2 Omdat ik boven anderen uitsteek, heb ik recht op een voorkeursbe-

handeling.

kerngedachte ik ben incompetent

overtuiging als ik iets niet meteen en perfect begrijp, danben ik dom

situatie automatische dit is te moeilijk voor mij, ik zal dit nooitcomputerles gedachten begrijpen

reactiesgevoel angst en ontmoediginggedrag computer vermijdenfysiologisch pijn in je nek

Figuur 1-3 Het cognitieve model van Beck.

▲

▲

▲

▲

3 Ik ben niet gebonden aan de regels, waar anderen zich wel aan moe-ten houden.

4 Het is van zeer groot belang om erkend, geprezen en bewonderd teworden.

5 Als anderen geen respect tonen voor mijn speciale status, moeten zedaarvoor ‘bestraft’ worden.

6 Anderen moeten in al mijn behoeften voorzien.7 Anderen moeten zich realiseren hoe bijzonder ik ben.8 Het is onverdraaglijk als ik het respect wat mij toekomt niet krijg, of

als ik niet krijg waar ik recht op heb.9 Anderen verdienen de bewondering en rijkdom niet die ze krijgen.

10 Anderen hebben niet het recht mij te bekritiseren.11 Behoeften van anderen mogen die van mij niet dwarsbomen.12 Aangezien ik zo talentvol ben, moeten anderen zich aanpassen ter

ondersteuning van mijn carrière.13 Alleen mensen die zo bijzonder zijn als ik zelf, begrijpen mij.14 Ik heb alle reden om een grootse toekomst tegemoet te zien.

De automatische gedachten van een patiënt met een obsessieve-compul-sieve persoonlijkheidsstoornis zijn door Beck als volgt beschreven (Becke.a., 1990):

1 Ik ben geheel verantwoordelijk voor mezelf en anderen.2 Het komt allemaal op mij neer om de dingen te doen die gedaan

moeten worden.3 Anderen zijn vaak slordig, gemakzuchtig en onbekwaam en gedra-

gen zich vaak onverantwoordelijk.4 Het is belangrijk om alle taken volmaakt te doen.5 Alleen met orde, systematiek en vaste regels kan ik een karwei naar

behoren doen.6 Als ik geen systeem heb, wordt alles een chaos.7 Zelfs een kleine tekortkoming of fout in mijn optreden kan ver-

schrikkelijke gevolgen hebben.8 Het is belangrijk om te allen tijde vast te houden aan de hoogste nor-

men, anders loopt alles mis.9 Ik vind het belangrijk om volledige controle te hebben over al mijn

emoties.10 Anderen moeten zich gedragen op mijn manier.11 Als ik niet op het hoogste niveau presteer, ben ik eigenlijk een mis-

lukkeling.12 Zwakten, tekortkomingen of fouten zijn onverdraaglijk.13 Details zijn van zeer groot belang.14 Over het algemeen is mijn manier om dingen te doen de beste.

In appendix B zijn de automatische gedachten van alle verschillendepersoonlijkheidsstoornissen opgenomen (Beck e.a.,1990). Voor de dia-gnosticus is het van belang om deze automatische gedachten in hethoofd te hebben tijdens het klinische interview.



In figuur 1-4 zien we het cognitieve model van Beck toegepast op bij-voorbeeld een patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheids-stoornis.

Tijdens de ontwikkeling van kind tot volwassene zijn er meerdere wegendie tot een persoonlijkheidsstoornis kunnen leiden. Volgens Beck wor-den sommige gedragspatronen overontwikkeld en andere, vaak tegenge-stelde gedragspatronen, blijven onderontwikkeld (Beck e.a., 1990). Bij-voorbeeld: bij een paranoïde persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen zicheen overmatige waakzaamheid, wantrouwen en achterdocht en eentekort aan harmonie, vertrouwen en acceptatie. Een persoonlijkheids-stoornis ontwikkelt zich door interactie met belangrijke anderen zoalsouders, broers en zussen, die de basale gedragspatronen (basisstrategieën)bekrachtigen. Ook angstreductie kan een belangrijke bron van negatievereinforcement vormen. Daarnaast zijn identificatie met belangrijke ande-ren (leren door observatie of modeling, ‘model-leren’) en een erfelijke dis-positie (temperament) belangrijke factoren. Vaak zijn er meerdere facto-ren tegelijk in het spel. De specifieke overontwikkelde en onderontwik-kelde gedragspatronen voor de verschillende persoonlijkheidsstoornis-sen zijn te zien in tabel 1-9.Het zelfbeeld, het beeld van anderen en de negatieve overtuigingen (teza-men de kerngedachten) leiden tot de basisstrategieën of kerngedragingen.Tabel 1-9 heeft gevolgen voor de doelen die in de psychotherapie wordengesteld: de therapeut stelt in overleg met de patiënt als doel het verminde-

vroege ervaring kritische oudersafwijzende vader

kernovertuiging ik schiet tekortperfectie moet

disfunctionele assumpties als er iets fout gaat, is het mijn schuldmijn omgeving is superkritisch

kritieke gebeurtenis een fout maken of kritiek krijgen

geactiveerde assumpties

negatief automatisch denken ik moet slagenals er iets fout gaat, is dat mijn schuld en dat is een ramp

huidige reactie:

gevoel angst

gedrag overmatig je best doen

cognitief ik ben waardeloos/stom

Figuur 1-4 Het cognitieve model bij een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

▲

▲

▲

▲

▲

▲

ren en afleren van overontwikkelde gedragspatronen en het versterken enaanleren van onderontwikkelde gedragingen (zie paragraaf 3.1). Een patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis ziet zichzelfbijvoorbeeld als sociaal belachelijk en is derhalve kwetsbaar voor afkeu-ring en afwijzing. Dit wordt nog versterkt door het beeld van anderenals kritisch en vernederend. De overtuiging van de patiënt is dat afwij-zing rampzalig is. Een andere overtuiging is dat als mensen je echt lerenkennen, ze je af zullen wijzen als minderwaardig. Ook gelooft de patiëntdat hij geen onaangename gevoelens kan verdragen. Deze overtuigingenleiden tot twee hoofdstrategieën: het vermijden van beoordelingssitu-aties en het vermijden van onaangename gevoelens en gedachten. Hettherapieplan beoogt het sociaal ontwijkende, kwetsbare en geremdegedrag af te leren en het assertieve en groepsgerichte gedrag aan te leren,zodat de onderontwikkelde kant meer ontwikkeld wordt.De tabel van Beck is in herziene versie weergegeven in tabel 1-10 (ook

Tabel 1-9 Typerende overontwikkelde en onderontwikkelde strategieën (naar Beck e.a., 1990; met toestemming vertaald).

persoonlijkheidsstoornis overontwikkeld onderontwikkeld

paranoïde waakzaam zijn harmoniewantrouwen vertrouwenachterdocht acceptatie

schizoïde autonomie intimiteitisolatie invoelingsvermogen

antisociale agressiviteit empathieuitbuiting sociale sensitiviteit

theatrale exhibitionisme reflectief zijnexpressiviteit beheersingindruk maken ordelijkheid

narcistische zelfverheerlijking met anderen delenrivaliteit groepsidentificatie

ontwijkende sociaal kwetsbaar zijn assertiviteitvermijding groepsgevoelgeremdheid

afhankelijke steun zoeken autonomieklampen bewegingsvrijheid

obs.-compulsieve controle spontaniteitverantwoordelijkheid speelsheidordelijkheid

passief-agressieve autonomie intimiteitweerstand assertiviteitpassiviteit activiteitsabotage samenwerken



Tabel 1-10 De tabel van Beck (herzien).

persoonlijk- uitlokkende kerngedachten kerngedachten kernovertuigingenheidsstoornis gebeurtenis (COV) (COV) (COV)

(CS/Sd) zelfbeeld beeld van anderen conditionele assumpties

paranoïde beschuldiging rechtvaardig uit op misbruik – ik moet altijd op mijn hoede zijnverraad onschuldig vijandig – als ik een ander vertrouw, dan

kwetsbaar maakt die daar misbruik van

schizoïde intimiteit op mijzelf opdringerig – als ik met anderen een te nauwe onafhankelijk lastig relatie aanga wordt het verwarrend

– ik moet afstand houden en vrij blijven

schizotypische intimiteit vreemd, anders niet te vertrouwen – als ik met anderen een te nauwenegatief ge- ‘ik mis iets’ bedreigend relatie aanga wordt het verwarrendvoel ‘ik voorvoel – als ik iets negatiefs denk of voel

gevaar’ dreigt er gevaar

antisociale onrecht op mijzelf kwetsbaar – als je de ander niet als eerste pakt,frustratie aangewezen te gebruiken word je zelf gepakt

sterk – ik moet voor mijzelf zorgen

borderline machteloos- slecht niet te vertrouwen – ik moet de regie houden anders heid onacceptabel afwijzend ben ik machteloosintimiteit hulpeloos misbruikend – als ik mijn gevoel laat zien ben ik verlating alleen gevaarlijk kwetsbaar en word ik afgewezen,

kwetsbaar verraden of misbruikt

theatrale verlating glamoureus bewonderend – ik moet altijd mijn gevoel volgennegering indruk makend te verleiden – als ik geen indruk maak ben ik

aantrekkelijk waardeloos en hulpeloos

narcistische kwetsing uniek minderwaardig – ik hoef mij niet aan de regels te (zelf)be- bijzonder bewonderend houdenwondering superieur – omdat ik bijzonder en uniek ben heb ik

recht op een speciale behandeling

ontwijkende negatieve be- kwetsbaar kritisch – als mensen mij echt intiem lerenoordeling, incompetent vernederend kennen, zullen ze me afwijzennegatief en dat is onverdragelijkgevoel – ik kan geen negatieve gevoelens

verdragen

afhankelijke verlating hulpeloos (geïdealiseerd) – ik heb constant de steun en liefdescheiding incompetent competent van anderen nodig om te overleven

steunend en gelukkig te zijn– ik moet niet alleen komen te staan

obsessieve- oncontro- verantwoorde- onverantwoordeljk – als er iets fout gaat, faal ik als per-compulsieve leerbaar lijk incompetent soon en dat is een ramp

falen competent – ik moet slagen– alles moet perfect in orde zijn,

ook de details

passief- verplichting onafhankelijk eisend – als ik de regels volg, verlies ikagressieve afwijzing allergisch voor controlerend mijn vrijheid en is de ander de baas

onvrijheid dominerend – als ik mij openlijk verzet word ik afgewezen

– ik moet de dingen op mijn eigenmanier doen

depressieve taaksituatie waardeloos in de steek latend – ik heb het weer fout gedaanverlating tekortschietend falend – het gaat vast mis en dat is mijn schuld

– als je je inspant wordt het toch een teleurstelling


Tabel 1-10 De tabel van Beck (herzien).

persoonlijk- kernemoties kernstrategieën voordelen kernthemaheidsstoornis (CER) (CAR) (+C+ of –C–) (betekenisanalyse)

gevoelens gedrag gevolgen angst voor:

paranoïde woede wantrouwen + veiligheid misbruik van vertrouwen angst beschuldigen – angstreductie (‘verraad’)

schizoïde (leeg gevoel) afstand houden + autonomie intimiteitlicht verdriet – intimiteit angst vermijden

schizotypische angst zich afzonderen + veiligheid intimiteitdepressie dwangmatig + controle negatieve gevoelens

controleren – angstreductie

antisociale woede aanvallen + overheersing kwetsbaarheidintimideren – zwakte vermijden (onmacht)

borderline (wisselend gevoel) regisseren (1) + controle verlatingwanhoop zich tijdelijk + intens contact misbruikjaloezie intens hechten (2) + autonomie woede, angst zich terug- – verlating, mis-depressie trekken (3) bruik vermijden

theatrale (overdreven gevoel) overdrijven + bewonderende geen bewonderende opgewektheid, charmeren aandacht aandacht trots, woede, jaloezie, amuseren – negering ver- genegeerd wordenangst, verdriet mijden

narcistische trots devalueren + (zelf-) vernederingwoede, zichzelf bewondering gewoon zijnjaloezie verheffen – kwetsing depressie herstellen

ontwijkende angst sociaal vermijden + acceptatie afwijzingschaamte gevoel vermijden – vermijden van negatieve gevoelensdepressie, negatief oordeel,verdriet afwijzing en

negatief gevoel

afhankelijke angst zich hechten + steun verlatingdepressie, zich aanpassen – alleen zijn verdriet vermijdeneufoor

obsessieve- ergernis overmatig je + (zelf)waardering oncontroleerbaar falencompulsieve angst best doen – falen vermijden

schuldgevoel (perfectionisme)spijt, teleurstelling

passief- ergernis zich passief + autonomie overheersingagressieve angst verzetten – overheersing en afwijzing

jaloezie, wrok afwijzing vermijdenspijt, schuldgevoel

depressieve somberheid passief reageren + voorspelbaarheid waardeloosheidbezorgdheid klagen + geruststelling schuldgevoel

bekritiseren – afname van faalangst

Voor de kolommen van de kerngedachten (zelfbeeld en beeld van anderen), de kernovertuigingen en de kernstrategieënzie Beck e.a. (1990), met toestemming vertaald.Borderline persoonlijkheidsstoornis: ontleend aan Bögels en Arntz (1995).


opgenomen in appendix A). De tabel is door mij heringedeeld naargedachten (COV), gevoelens (CER) en gedrag (CAR) en bovendien aange-vuld met de uitlokkende gebeurtenis (CS/Sd), de gevolgen (C) en de kern-thema’s.

Tabel 1-10 is een goed hulpmiddel bij het diagnosticeren van een per-soonlijkheidsstoornis. Een patiënt met een afhankelijke en een patiëntmet een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis hebben een overeenkom-stig zelfbeeld, namelijk incompetentie, maar het beeld van anderen ver-schilt: de patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis zietanderen als vernederend en kritisch, de patiënt met een afhankelijkepersoonlijkheidsstoornis ziet anderen als steunend en competent. Dia-gnostiek van het zelfbeeld en het beeld van anderen is een belangrijkestap voor de diagnose van een specifieke persoonlijkheidsstoornis eneen voorbereiding op het maken van een functieanalyse van de per-soonlijkheidsstoornis. Om het schema vast te stellen vraagt de therapeutaan een patiënt: ‘Wat zegt deze gebeurtenis over hoe u zelf in het alge-meen bent? Wat zegt deze gebeurtenis over hoe u anderen ziet? Wat zegtdeze gebeurtenis over hoe de wereld in elkaar zit?’. Om verandering vanhet zelfbeeld, het beeld van anderen en het beeld van de wereld voor tebereiden vraagt de therapeut: ‘Hoe zou u willen dat uzelf, de ander en dewereld was?’ (Padesky, 1995).

1.5 Young’s schemagerichte model

Young’s schemagerichte cognitieve therapie bouwt voort op Millon’sideeën over de twee hoofdcriteria van persoonlijkheidspathologie, teweten starheid in de aanpassing (adaptieve rigiditeit) en vicieuze cirkelsmet zelfondermijnende gevolgen (Young, 1994; Millon & Everly, 1985).In hun uitstekende zelfhulpboek worden elf ‘valkuilen’ behandeld, diede patiënt zelf kan opsporen door middel van vragenlijsten in het boek(Young & Klosko, 1994). In de Schema-Vragenlijst van Young, die in hetNederlands vertaald werd door Sterk en Rijkeboer, worden zestien sche-ma’s onderscheiden (Young, 1994; Sterk & Rijkeboer, 1996, zie paragraaf1.9.3). Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen hebben meestal meerdan één van deze schema’s of kernovertuigingen (tabel 1-11). Young enKlosko komen in hun zelfhulpboek voor patiënten tot de volgende elfvalkuilen op vijf hoofdgebieden van de menselijke psychologische ont-wikkeling (Young & Klosko, 1994):

Basisveiligheid1 verlatingsangst (gebaseerd op afhankelijkheid, instabiliteit of verlies);2 wantrouwen en misbruik.

Verbondenheid3 emotionele verwaarlozing (gebrek aan koestering, begrip en veilig-

heid);4 sociaal isolement (in de jeugd fysiek, mentaal of sociaal).

Autonomie5 afhankelijkheid (schijnonafhankelijkheid of overbescherming);6 kwetsbaarheid (voor ziekte, armoede, gevaar, angst of controleverlies).

Zelfwaardering7 minderwaardigheid;8 mislukken.

Zelfexpressie9 extreme aanpassing (zelfopoffering of onderworpenheid);

10 extreem hoge eisen (dwangmatig, prestatiegericht of statusgericht).

Redelijke grenzen11 veeleisendheid (verwend, afhankelijk of impulsief).

Bij deze elf valkuilen is er aanzienlijke overlap met de kernthema’s vande persoonlijkheidsstoornissen (zie tabel 1-10). Bijvoorbeeld: de sche-ma’s van superioriteit en recht hebben op privileges zijn schema’s vande patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis, die de angstvoor kwetsing en vernedering als kernthema heeft. Meedogenloos hogeeisen horen als schema bij de patiënt met een obsessieve-compulsievepersoonlijkheidsstoornis, die als kernthema angst voor oncontroleer-baar falen heeft. Wantrouwen of misbruik zijn de schema’s van depatiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis, bij wie het kern-thema angst voor verlating en misbruik is. In tabel 1-11 worden de DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen en de schema’s volgens Young vergele-ken.

Schema’s worden op drie manieren bevestigd en in stand gehouden(Young, 1994): door handhaving, vermijding en compensatie.Schemahandhaving wil zeggen dat de patiënt selectief met de bril van zijnschema waarneemt en bevestigd wordt in het zien wat hij al dacht. Depatiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zietvanuit het schema van meedogenloos hoge eisen allerlei mensen omhem heen zich nonchalant, slordig en gemakzuchtig gedragen. Ook kanschemahandhaving leiden tot gedrag dat zichzelf waarmaakt in de inter-actie met anderen. De patiënt met een ontwijkende persoonlijkheids-stoornis heeft het schema van minderwaardigheid en mislukken engedraagt zich daarnaar, zodat de kans op mislukken bijvoorbeeld in zijnwerk veel groter wordt. Zijn collega’s reageren op het vermijdendegedrag automatisch met passeren en meer aandacht geven aan eenander, waardoor de schema’s bevestigd worden.



Tabel 1-11 DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen vergeleken met schema’s volgens Young.

persoonlijkheidsstoornis schema’s

paranoïde wantrouwen/misbruikemotionele verwaarlozingsociaal isolement

schizoïde sociaal isolement

schizotypische sociaal isolementkwetsbaarheidwantrouwen

antisociale veeleisendheid (impulsief)wantrouwen/misbruik*emotionele verwaarlozingkwetsbaarheid*verlatingsangst*

borderline verlatingsangst*wantrouwen/misbruik*kwetsbaarheidminderwaardigheidemotionele verwaarlozingveeleisendheid (impulsief)

theatrale verlatingsangstemotionele verwaarlozingveeleisendheid

narcistische superioriteit/veeleisendheid

ontwijkende sociaal isolementkwetsbaarheidminderwaardigheidmislukkenextreme aanpassing (onderworpenheid)*

afhankelijke afhankelijkheidminderwaardigheidverlatingsangstextreme aanpassing (ondergeschiktheid/zelfopoffering)

obs.-compulsieve meedogenloos hoge eisen

passief-agressieve mislukkenwantrouwen

depressieve wantrouwen/misbruik*mislukken*sociaal isolement*kwetsbaarheidminderwaardigheid*extreme aanpassing (onderworpenheid)*

*Ball en Cecero (2001).

Vermijding van schema’s kan zich uiten op het gebied van gevoelens,gedachten en gedrag. De patiënt met een ontwijkende persoonlijkheids-stoornis vermijdt met hasj of alcohol zijn gevoel van verdriet en woedeover mislukken en minderwaardigheid. Gedachten aan mislukken wor-den door de patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornisvergeten en cognitief vermeden. De patiënt met een narcistische persoon-lijkheidsstoornis kan zijn schema van veeleisendheid vermijden door zichovermatig bescheiden te gedragen en zo niet de hevige woede te hoevenvoelen die optreedt bij frustratie van zijn verborgen veeleisende houding. Compensatie van schema’s betekent het zich tegengesteld aan het basaleschema gedragen. Een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoor-nis gedraagt zich zo overdreven onafhankelijk dat het schema van deverlatingsangst verhuld en gecompenseerd wordt. Het model van Youngis dynamischer dan het DSM-IV-model. Bij mengbeelden is dit een voor-deel. De therapeut kan dan schemagericht werken. De beperking is decognitieve invalshoek die het operante gedrag en de gevolgen (conse-quenten) daarvan meer als afgeleid van het schema beschouwt. In paragraaf 2.2 wordt de schematheorie meer in het algemeen en meertheoretisch besproken en vergeleken met het gedragstherapeutischeSORC-model.

1.6 Interpersoonlijke diagnose en interactiestoornissen

Leary heeft een bruikbaar en praktisch model ontwikkeld om interactiessnel in te delen, de zogenaamde ‘roos van Leary’ (Leary, 1957). Hijonderscheidt vier hoofddimensies: samen, tegen, boven en onder. Zokomt hij tot vier communicatieposities: onder/samen, boven/samen,onder/tegen en boven/tegen. Vaak neemt een patiënt een voorkeurspo-sitie in binnen een van deze vier kwadranten. Ook is er een wisselendevoorkeur mogelijk voor twee (of meer) kwadranten. De patiënt met eenafhankelijke persoonlijkheidsstoornis heeft bijvoorbeeld een voorkeurvoor de positie onder/samen. De patiënt met een narcistische persoon-lijkheidsstoornis ‘in ruste’ prefereert de positie boven/samen, maarschiet na kwetsing in de positie boven/tegen. Mengbeelden zijn eenander voorbeeld van wisselende posities. De patiënt met zowel narcisti-sche als passief-agressieve trekken zal wisselen tussen de posities boven/samen, boven/tegen en onder/tegen. De patiënt met theatrale en afhan-kelijke trekken zal zich de ene keer boven/samen en de andere keeronder/samen opstellen. De patiënt met een borderline persoonlijkheids-stoornis ten slotte, die als hoofdkenmerk instabiliteit in intermenselijkerelaties heeft, wisselt tussen alle vier de interactieposities. De communicatiepositie die de ene persoon inneemt, roept bij de andereen aanvullende (complementaire) of een tegengestelde (symmetrische)interactiepositie op: boven roept onder op, onder roept boven op,samen nodigt uit tot samen en tegen provoceert tegen. Dit zijn regelsvolgens welke communicatief gedrag en dus ook interactiestoornissenverlopen. De therapeut merkt dit gedrag snel aan zijn eigen reactie en aan



de interactiepositie, die hem als het ware wordt opgedrongen. Het is daar-om noodzakelijk dat de therapeut aan zelfanalyse doet (zie paragraaf 2.9).In figuur 1-5 worden vier persoonlijkheidsstoornissen ingedeeld in deroos van Leary.

Hoewel de roos van Leary een snelle en praktische manier is om interac-ties in te delen op twee dimensies, wil ik als derde dimensie de mate vanhechting toevoegen. Interpersoonlijk gedrag (en daarmee interactie-stoornissen) is zonder deze derde dimensie niet goed te verhelderen enblijft oppervlakkig. Reeds Horney (1939) beschreef drie basispatronen in

BOVEN

gekwetste narcistische narcistischepersoonlijkheidsstoornis persoonlijkheidsstoornis ‘in

ruste’

antisociale persoonlijkheidsstoornis

TEGEN SAMEN

therapeut van de antisociale therapeut van de narcistischepersoonlijkheidsstoornis in rol persoonlijkheidsstoornis ‘invan gemanipuleerde ruste’ in rol van bewonderaar

therapeut van de gekwetste narcistische persoonlijkheidsstoornis in rol van falende, inferieure

ONDER

BOVENtherapeut van de therapeut van de afhankelijkepassief-agressieve persoonlijkheidsstoornis in rolpersoonlijkheidsstoornis van leidendein rol van eisende

TEGEN SAMEN

passief-agressieve afhankelijkepersoonlijkheidsstoornis persoonlijkheidsstoornis

ONDER

Figuur 1-5 De roos van Leary en vier persoonlijkheidsstoornissen.

▲

▲▲

▲

interacties tussen mensen, namelijk ‘moving towards, against and awayfrom other people’, vertaald als samen met anderen, tegen anderen inen weg van anderen. Het laatste slaat bij haar op de onthechte persoon-lijkheid. Millon’s model (zie paragraaf 1.2.2) bouwt voort op Horney enkiest de indeling gericht op het zelf (onafhankelijk), op de ander (afhan-kelijk), op beide (ambivalent) en op geen van beide (onthecht). Als wede vele ingewikkelde theoretische modellen reduceren tot de basaledimensies dan is hechtingsgedrag een zeer essentiële gedragsdimensie.

Hechtingsgedrag is een continuüm en strekt zich uit van:– (extreme) hechting en volledige gerichtheid op de ander via– veilige hechting naar– ambivalente hechting naar– (extreme) onthechting en gerichtheid op het zelf.Hechting omvat zowel de samen-dimensie als de tegen-dimensie. Alsvoorbeeld kun je denken aan de patiënt met een theatrale persoonlijk-heidsstoornis die jaloers gehecht kan zijn en de patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis die ambivalent gehecht kan zijn inzijn tegendraadsheid en verzet. Ook de stalker en de sadist zijn overma-tig gehecht in de positie boven/tegen.Mijn voorstel is om de interactiepositie van voorkeur van de patiënt inde omgang met belangrijke anderen (in heden en verleden) en dus ookmet de diagnosticus of therapeut te taxeren op drie bipolaire dimensies:1 samen versus tegen;2 boven versus onder;3 overmatig gehecht via veilig gehecht en ambivalent gehecht tot ont-

hecht.

We komen daarmee tot een beoordeling van twaalf mogelijke posities opdrie dimensies. In figuur 1-6 zijn deze posities in beeld gebracht.

De afkortingen verwijzen naar de verschillende persoonlijkheidsstoor-nissen, waarbij SZT staat voor schizotypische en SZO voor schizoïde per-soonlijkheidsstoornis. De cijfers betekenen een verschillende positie dieingenomen kan worden. Zo is de theatrale persoonlijkheidsstoornisvaak boven/samen en overmatig (TEA1) maar ook ambivalent gehecht(TEA2). De obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis is ambiva-lent gehecht, maar switcht van boven/samen (OC1) naar boven/tegen(OC2) naar onder/tegen (OC3). Met kleine letters zijn ter vergelijking deposities aangegeven van de sadist, de masochist en de stalker. De stalkeris overmatig gehecht en neemt de positie boven/tegen in. Hij bedreigthet slachtoffer of diens omgeving in gedrag, woord of suggestie met ern-stig lichamelijk letsel. Dit gedrag kan voortkomen uit betrekkingswaanmet erotische of liefdesobsessie als inhoud of na de kwetsing van eenscheiding (Kamphuis & Emmerik, 2001). De stalker is te beschouwen alseen overmatig gehechte subvariant van de paranoïde of antisociale per-soonlijkheidsstoornis, de sadist van de antisociale persoonlijkheids-stoornis. De ‘zuivere’ antisociale persoonlijkheidsstoornis is onthecht.



Nu volgt een beschrijving per specifieke persoonlijkheidsstoornis.

Persoonlijkheidsstoornis interactiepositie en type hechting

paranoïde boven/tegen en ambivalent gehecht tot ont-hecht

schizoïde onder/tegen en onthechtschizotypische onder/tegen en onthecht tot ambivalent

gehecht

antisociale boven/tegen en onthechtborderline alle kwadrantentheatrale boven/samen en overmatig gehecht tot

ambivalent gehechtnarcistische boven/samen of boven/tegen en onthecht

ontwijkende onder/tegen en ambivalent gehechtafhankelijke onder/samen en overmatig gehechtobsessieve-compulsieve boven/samen of boven/tegen of onder/tegen

en ambivalent gehecht

passief-agressieve onder/tegen en ambivalent gehechtdepressieve onder/tegen en overmatig gehecht

Figuur 1-6 Persoonlijkheidsstoornissen en drie kwadranten van type hechting.

NAR2ASOPAR2

NAR1

SZT1SZO

PAGONTOC3SZT2

OC2PAR1

OC1TEA2

stalkersado

TEA1

DEPmaso

AFH

overmatig gehecht

veilige hechting

boven

onder

tegen samen

ambivalent gehecht

onthecht

▲

Van de drie meer ernstige persoonlijkheidsstoornissen kan de borderlinepersoonlijkheidsstoornis zich bewegen over het hele continuüm vanextreme hechting via ambivalente hechting tot extreme onthechting.De paranoïde persoonlijkheidsstoornis beweegt zich tussen ambivalenten onthecht. De schizotypische persoonlijkheidsstoornis zit meer aan deonthechte kant, maar niet zo extreem als en ook meer ambivalent dande schizoïde persoonlijkheidsstoornis.De kenmerkende interactiestijl binnen en buiten de therapie kan leidentot de interpersoonlijke of interactionele diagnose op basis van interac-tiestoornissen van de patiënt en is een aanwijzing voor een mogelijkepersoonlijkheidsstoornis.De therapeutische relatie is een uitlokkende gebeurtenis (CS/Sd), diehechtingsgedrag (of onthechting) oproept. Dit hechtingsgedrag kan hettherapeutische proces bevorderen of verstoren en dient daarom regel-matig bewust gehanteerd te worden door de therapeut.

Keijsers formuleert op basis van Kiesler’s model van interactionele dia-gnose vijf ‘lastige’ patiënttypen op grond van hun kenmerkendeinteractiestijl en geeft nuttige aanwijzingen voor de bejegening van dezetypen patiënten (Keijsers e.a., 1990; Kiesler, 1983). De interactiestijlenzijn als volgt:– de dominante patiënt is zelfverzekerd, bazig en dominant;– de wantrouwige patiënt is achterdochtig, koel en gereserveerd;– de dwarse patiënt is rebels, grillig, vijandig en onbetrokken;– de klagende patiënt is onzeker, onderdanig, geremd, pessimistisch en

twijfelend;– de afhankelijke patiënt is volgzaam, vertrouwend en afhankelijk.Een zesde patiënttype zou kunnen zijn: de instabiele patiënt (borderlinepersoonlijkheidsstoornis). In figuur 1-7 is de verhouding te zien tussende roos van Leary en de bovengenoemde interactiestijlen.

Tussen de interactiestijl van de vijf patiënttypen en de persoonlijkheids-stoornissen bestaan de volgende parallellen:

interactiestijl persoonlijkheidsstoornis

de dominante patiënt narcistische obsessieve-compulsieve

de wantrouwige patiënt paranoïdeantisociale

de dwarse patiënt passief-agressieveantisocialeschizotypische

de klagende patiënt ontwijkendeobsessieve-compulsievedepressieve

de afhankelijke patiënt afhankelijke



In de herziene tabel van Beck (zie paragraaf 1.4 en tabel 1-10) is hetmeest opvallende gedrag dat bij een persoonlijkheidsstoornis hoort vaakzowel interpersoonlijk als op het zelf gericht. In tabel 1-12 worden beidekanten van het gedrag voor alle persoonlijkheidsstoornissen vergeleken.

Tabel 1-12 Persoonlijkheidsstoornis, interpersoonlijk gedrag en gedrag gericht op het zelf.

persoonlijkheidsstoornis gedrag gericht op het zelf interpersoonlijk gedrag

paranoïde jezelf beschermen beschuldigen

schizoïde op jezelf blijven afstand houden

schizotypische dwangmatig controleren je afzonderen

antisociale voor jezelf zorgen aanvallen, intimideren

borderline je gevoel beheersen regisseren, je tijdelijk intenshechten, je terugtrekken

theatrale overdrijven charmeren

narcistische jezelf verheffen devalueren

ontwijkende negatief gevoel vermijden sociaal vermijden

afhankelijke je aanpassen je hechten

obs.-compulsieve je best doen beheersenje gevoel beheersen

passief-agressieve op je eigen manier doen je passief verzetten

depressieve jezelf verwijten, klagen bekritiseren

Figuur 1-7 De interactiestijlen en de roos van Leary.

boven

onder

tegen samen

DOMINANT

WANTROUWIG

DWARS

KLAGEND AFHANKELIJK

1.7 De ‘Big Five’ en persoonlijkheidsstoornissen

Mensen beschrijven zichzelf en de ander met behulp van woorden omkenmerkende individuele eigenschappen te benoemen. Deze eigen-schappen kunnen betrekking hebben op karakter of temperament ofcognitief van aard zijn. Zo kan iemand betrouwbaar, volhardend enintelligent zijn, maar ook opportunistisch, extravert en zwak in ruimte-lijk inzicht.Het onderzoek naar de ‘Big Five’ berust op de aanname dat alle indivi-duele verschillen van enig belang in de taal worden weergegeven. Vanalle miljoenen woorden in een taalgebied zijn er vijfduizend die deeigenschappen van de persoonlijkheid beschrijven en vijfhonderd diedaarvoor het meest gebruikt worden. Deze vijfhonderd zijn te reducerentot dertig facetten van eigenschappen en tot vijf domeinen of basisfacto-ren: de ‘Big Five’. Deze vijf basisfactoren worden steeds weer gevondenin onafhankelijk, maar vergelijkbaar onderzoek in tot nu toe acht ver-schillende talen en diverse culturen.

De ‘Big Five’ omvat de volgende vijf domeinen (Hoekstra e.a., 1996).

1 Neuroticisme (N) betekent emotioneel instabiel zijn.2 Extraversie (E) wil zeggen een naar buiten gerichte attitude.3 Openheid (O) heeft de betekenis van openstaan voor nieuwe ervarin-

gen.4 Altruïsme (A) wil zeggen op de ander gericht zijn.5 Consciëntieusheid (C) betekent gewetensvol taken plannen en door-

zetten.

Deze vijf domeinen zijn een bipolair continuüm en personen kunnendaarop hoog, gemiddeld en laag scoren in vergelijking met een norm-groep. De ene pool van bijvoorbeeld hoog open (O) is niet beter dan deandere pool van laag open, maar heeft wel andere consequenties. Demeeste mensen scoren uiteraard niet op een extreme positie. Elk vandeze vijf basisfactoren of domeinen kan verder worden verfijnd tot zesfacetten, die de verschillende aspecten van een domein representeren.Er zijn dus in totaal dertig facetten, als volgt te beschrijven

Neuroticisme– angst betekent de neiging om met manifeste angst te reageren;– ergernis wil zeggen hoe vaak en hoe hevig boosheid ervaren wordt;– depressie heeft de betekenis van zich snel depressief voelen;– schaamte wil zeggen schaamte, verlegenheid of minderwaardigheids-

gevoel;– impulsiviteit betekent het niet kunnen beheersen van impulsen, wen-

sen en gevoelens;– kwetsbaarheid wil zeggen moeite hebben met het omgaan met stress-

volle situaties.



Extraversie– hartelijkheid betekent in gedrag geuite vriendelijkheid;– sociabiliteit wil zeggen het zoeken van gezelschap;– dominantie heeft de betekenis van krachtig en op de voorgrond tre-

dend sociaal gedrag;– energie wil zeggen actief en beweeglijk;– avonturisme betekent het zoeken naar opwinding, actie en prikkels;– vrolijkheid wil zeggen een gevoel van geluk en zich blij en prettig voe-

len.

Openheid – fantasie betekent het hebben van een levendige en creatieve fantasie;– esthetiek wil zeggen een sterke waardering voor schoonheid en kunst;– gevoelens heeft de betekenis van positief open staan voor de eigen

gevoelens;– verandering wil zeggen het openstaan voor en actief zoeken naar

nieuwe ervaringen;– ideeën betekent een actieve intellectuele belangstelling en nieuwsgie-

righeid;– waarden wil zeggen kritisch twijfelen aan en openstaan voor het her-

zien van de eigen waarden.

Altruïsme– vertrouwen betekent er vanzelfsprekend van uitgaan dat anderen

goede bedoelingen hebben;– oprechtheid wil zeggen eerlijk, direct en niet berekenend zijn in soci-

aal gedrag;– zorgzaamheid heeft de betekenis van zorgend en behulpzaam zijn

naar anderen toe;– inschikkelijkheid wil zeggen vriendelijke meegaandheid en het niet

uiten van boosheid bij conflicten;– bescheidenheid betekent de neiging om liever op de achtergrond te

blijven;– medeleven wil zeggen het op milde en sympathieke wijze meeleven

met het lot van anderen.

Consciëntieusheid– doelmatigheid betekent doelgericht en succesvol omgaan met taken;– ordelijkheid wil zeggen precies en systematisch zijn in handelen;– betrouwbaarheid heeft de betekenis van op gewetensvolle wijze

afspraken nakomen in gedrag;– ambitie wil zeggen een hoge prestatiemotivatie en daar hard voor

werken;– zelfdiscipline betekent het op vasthoudende wijze af kunnen maken

van opgevatte taken;– bedachtzaamheid wil zeggen doordacht, weloverwogen en niet spon-

taan beslissen en handelen.

Hoewel de ‘Big Five’ vooral een model is dat de ‘gezonde’ persoonlijk-heid beschrijft, is de verbinding naar de meer extreme trekken van depersoonlijkheid en dus naar de persoonlijkheidsstoornissen goed te leg-gen. Het ‘Big Five’-model spoort ook met de opvatting van ‘syndroom-continuïteit’, dat wil zeggen dat de ‘normale’ persoonlijkheid vloeiendovergaat in de meer extreme trekken die horen bij de persoonlijkheids-stoornis (zie Millon & Everly, 1985, paragraaf 1.2). NEO-PI-R is de naamvan de psychologische test die ontwikkeld is om deze vijf domeinen endertig facetten te meten. In paragraaf 1.9.5 worden profielen van hogeen lage scores op de domeinschalen en facetschalen van de NEO-PI-R ver-geleken met de verschillende persoonlijkheidsstoornissen.Voor de praktijk is de aansluiting van de ‘Big Five’ bij het dagelijkse taal-gebruik een groot voordeel in de communicatie binnen de beroepsgroepen met patiënten, die de beschrijving van hun persoonlijkheid bijnaaltijd goed herkennen.

1.8 Cloninger’s temperamentmodel

Cloninger heeft een psychobiologisch model van de persoonlijkheid ont-wikkeld (Cloninger e.a., 1993). Hij komt tot vier temperamentdimensies.

1 Novelty seeking, het zoeken naar prikkels.2 Harm avoidance, het vermijden van leed.3 Reward dependence, gevoeligheid voor beloning en waardering.4 Persistence, volharding.

Deze temperamentdimensies zijn volgens Cloninger erfelijk en onaf-hankelijk van omgevingsinvloeden. Zij corresponderen met de verschil-lende neurotransmittersystemen. Zij zijn bipolair en door de clinicuszowel zonder als met behulp van de TCI-test te beoordelen.

De clinicus kan de eerste drie temperamentdimensies van een patiënt alsvolgt beoordelen in een klinisch interview zonder test (Cloninger, 2000).

Novelty seeking1 snel verveeld2 impulsief3 snel kwaad4 buitensporig5 chaotisch.

Harm avoidance1 pessimistisch2 fobisch3 verlegen4 angstig/gespannen5 snel moe.



Reward dependence1 sociaal2 afhankelijk3 sympathiek4 sensitief voor afwijzing of kritiek5 sentimenteel.

De clinicus beoordeelt de bovenstaande vijf facetten per temperament-dimensie op hoog, laag of gemiddeld. Wanneer de clinicus tot minstensdrie als hoog beoordeelde facetten komt, dan taxeert hij de tempera-mentdimensie als hoog. Wanneer hij minstens drie facetten als laagbeoordeelt, dan beoordeelt hij de temperamentdimensie als laag.

Daarnaast onderscheidt Cloninger drie karakterdimensies, die mensenals volwassene geleerd hebben langs de weg van inzicht in zichzelf.

1 Self-directedness, zelfsturing, een autonoom individu zijn.2 Cooperativeness, coöperatief zijn, deel van de mensheid zijn.3 Self-transcendence, zelftranscendentie, deel van het universum zijn.

Op grond van deze drie karakterdimensies en een vierde dimensie(Affectieve stabiliteit) kan de clinicus zonder test op gesimplificeerdewijze een oordeel vormen of er in het algemeen sprake is van een per-soonlijkheidsstoornis en hoe ernstig deze is. De clinicus komt tot zijnoordeel op de volgende vier dimensies (Cloninger, 2000).

A lage Self-directedness1 onverantwoordelijk2 doelloos3 hulpeloos4 slechte zelfacceptatie5 slechte impulscontrole.

B lage Cooperativeness1 intolerant2 narcistisch3 vijandig4 wraakzuchtig5 opportunistisch.

C lage Self-transcendence1 onstabiel zelfbeeld2 chaotisch en irrationeel wereldbeeld3 magisch en zwart-wit denken4 leegte5 esthetische onverschilligheid.

D lage Affectieve stabiliteit1 angstig2 driftig/prikkelbaar3 jaloers4 haatdragend5 vol wrok en bitterheid.

De clinicus beoordeelt ten minste drie items van dimensie A tot en metD als zijnde van toepassing. Wanneer hij van de bovengenoemde driekarakterdimensies en de dimensie van Affectieve stabiliteit (dus vandimensie A tot en met dimensie D) tot nul of één dimensie komt is ergeen persoonlijkheidsstoornis; bij twee dimensies is er een lichte per-soonlijkheidsstoornis; bij drie is er een matig ernstige persoonlijkheids-stoornis en bij alle vier dimensies is er sprake van een ernstige persoon-lijkheidsstoornis. De volgorde van beoordeling van de vier dimensies is niet willekeurigmaar berust op klinische ervaring en op empirisch onderzoek met de TCI.Daarin bleek lage Self-directedness zeer consistent voor te komen bij per-soonlijkheidsstoornissen van alle gradaties van ernst (Svrakic e.a., 1993).Lage Self-transcendence is slechts indicatief voor ernstige persoonlijk-heidsstoornissen, behalve voor de schizotypische persoonlijkheidsstoor-nis. Na deze algemene beoordeling van een persoonlijkheidsstoornisgaat de clinicus verder in zijn zoektocht naar de ‘soort’ persoonlijkheids-stoornis. Nadat de drie temperamentdimensies beoordeeld zijn is eenhypothese mogelijk over cluster A, B of C en de specifieke persoonlijk-heidsstoornis. De temperamentprofielen die gerelateerd zijn aan de verschillende per-soonlijkheidsstoornissen staan in tabel 1-13 (Cloninger, 2000; Clonin-ger & Svrakic, 1997; Cloninger e.a., 1994).

CommentaarDe volgende praktijkregels zijn uit deze tabel af te leiden:– Wanneer je een hoge Novelty seeking vindt denk dan aan cluster B.– Wanneer je een lage Novelty seeking vindt, denk dan bij een lage

Reward dependence aan cluster A.– Wanneer je een lage Novelty seeking vindt in combinatie met een hoge

Harm avoidance, denk dan aan cluster C.– Kijk voor de verdere verfijning en hypothesevorming wat betreft de

specifieke persoonlijkheidsstoornis verder in tabel 1-13.

In tabel 1-14 zijn de karakterprofielen weergegeven die gerelateerd zijnaan verschillende specifieke persoonlijkheidsstoornissen (Cloninger,2000; Cloninger & Svrakic, 1997; Cloninger e.a., 1994).



Tabel 1-14 Karakterprofielen volgens Cloninger en persoonlijkheidsstoornissen.

persoonlijkheidsstoornis SD CO STR

A-clusterparanoïde laag laag gemiddeldschizoïde laag laag hoogschizotypische laag laag hoog

B-clusterantisociale laag laag laagborderline laag laag laagtheatrale laag laag laagnarcistische laag laag laag

C-clusterontwijkende laag laag laagafhankelijke laag hoog laagobs.-compulsieve gemiddeld laag laag

NAO

passief-agressieve laag laag laagdepressieve laag laag laag

Tabel 1-13 Temperamentprofielen volgens Cloninger en persoonlijkheidsstoornissen.

persoonlijkheidsstoornis NS HA RD

A-clusterparanoïde laag hoog laagschizoïde laag laag laagschizotypische laag hoog laag

B-clusterantisociale hoog laag laagborderline hoog hoog laagtheatrale hoog laag hoognarcistische hoog hoog hoog

C-clusterontwijkende laag hoog hoogafhankelijke laag hoog hoogobs.-compulsieve laag hoog laag

NAO

passief-agressieve hoog hoog hoogdepressieve* laag hoog gemiddeld

* Lyoo e.a., 1998.

CommentaarDe volgende praktijkregel is uit deze tabel af te leiden:Een lage score op Self-directedness en Cooperativeness wijst in het alge-meen op een persoonlijkheidsstoornis.

Ook voor de prognose van cognitieve gedragstherapie is het TCI-profielvan belang: hoge Self-directedness voorspelt snelle en blijvende verbete-ring bij cognitieve gedragstherapie. Daarentegen voorspelt lage Self-directedness in combinatie met lage Harm avoidance bij patiënten metboulimia nervosa een slechte reactie op cognitieve gedragstherapie (Clo-ninger, 2000).

De genoemde zeven dimensies zijn te meten met behulp van de psycho-logische test TCI, die in het Nederlands is vertaald en de naam Tempera-ment en Karakter Vragenlijst heeft gekregen (Duijsens, 1996; zie para-graaf 1.9.6).

Psychologen onderschatten vaak de beperkingen die temperamentfacto-ren aan veranderbaarheid van de patiënt opleggen. De praktische waar-de van Cloninger’s model is groot omdat een betere diagnose te stellen isop grond van dit model. Ook voor een haalbaar en realistisch therapie-plan is het belangrijk om onderscheid te maken tussen het onverander-lijke gegeven van temperamentfactoren en de therapeutische verander-baarheid van de persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornis. Wel zijnde negatieve gevolgen van temperament door een adequate omgevingen door psychofarmaca ten gunste te beïnvloeden (Soloff, 1998).

1.9 Meetinstrumenten en psychologische testen

Meetinstrumenten voor persoonlijkheidsstoornissen zijn onder te ver-delen in:– semi-gestructureerde interviews volgens de DSM-IV-criteria, zoals SCID-

II, SIDP-R en IPDE;– zelfbeoordelingsvragenlijsten gericht op de DSM-IV-criteria, zoals de

PDQ en de VKP; – zelfbeoordelingsvragenlijsten gericht op het vaststellen van schema’s,

zoals de Schema-Vragenlijst van Young en de Assumptielijst van Beck,de PDBQ;

– algemene psychologische testen, zoals de NEO-PI-R, de MMPI-2, de TCI,de IOA, de SCL-90 en de UCL.

In de nu volgende paragrafen worden de verschillende beperkingen ensterke punten van de specifieke meetinstrumenten van persoonlijk-heidsstoornissen op een rij gezet. In paragraaf 1.9.11 mondt deze uit-eenzetting uit in een praktische aanbeveling voor een protocol van test-gebruik bij persoonlijkheidsstoornissen.



1.9.1 Semi-gestructureerde interviews: SIDP-R, IPDE en SCID-II

Het Structured Interview for DSM-III-R Personality Disorders (SIDP-R) werddoor Van den Brink vertaald en onderzocht in Nederland (Van denBrink, 1989). Het is een semi-gestructureerd interview met ruim 160 vra-gen, dat categorale en dimensionale scores geeft van persoonlijkheids-stoornissen en persoonlijkheidstrekken. Uitvoerig psychometrischonderzoek toont aan dat de resultaten van dit interview betrouwbaar envalide zijn. De SIDP-R duurt ongeveer twee uur, vereist training en kanniet partieel afgenomen worden.

De International Personality Disorder Examination (IPDE) is een semi-gestructureerd interview met 152 vragen, die per levensgebied zijngebundeld en die categorale en dimensionale scores geven per specifiekepersoonlijkheidsstoornis (Diekstra & Duijsens, 1996). Het interviewduurt twee tot drie uur en heeft een goede betrouwbaarheid; de validi-teit is slechts op beperkte schaal onderzocht. Wel is er internationaalvergelijkend onderzoek mee gedaan. De uitslag wordt zowel in het sys-teem van DSM-IV als ICD-10 gegeven.

Het Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II)werd ontwikkeld door First en in het Nederlands vertaald en bewerktdoor Weertman. De SCID-II heeft 143 vragen, gebundeld per persoonlijk-heidsstoornis (First e.a., 1995 en 1997; Weertman e.a., 1996). De SCID-II isbinnen het DSM-IV-systeem het meest gangbare klinische interview voorhet vaststellen van de aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen.De clinicus beoordeelt op systematische wijze alle criteria van een speci-fieke persoonlijkheidsstoornis en vraagt om voorbeelden, verhelderingen redenen. Hij scoort de informatie van afwezig (1) via twijfelachtig (2)tot aanwezig (3) en stelt het aantal van toepassing zijnde criteria endaarmee de diagnose vast.Het grote praktische voordeel van de SCID-II is dat de diagnosticus kanbeslissen welke specifieke persoonlijkheidsstoornissen hij wil onderzoe-ken en zo de afnametijd sterk kan bekorten. De psychometrische eigen-schappen zijn eveneens goed. De betrouwbaarheid tussen verschillendebeoordelaars is goed bij de DSM-IV-versie (Maffei e.a., 1997). De meesteonderzoeken naar de SCID-II zijn ten tijde van de DSM-III-R-versie buitenNederland gedaan. Deze geven het beeld van een redelijke tot goedetest-hertestbetrouwbaarheid van de SCID-II onder voorwaarde van eengoede training van de beoordelaars en het aanwezig zijn van voldoendeverschillende persoonlijkheidsstoornissen in de steekproef. De validiteitis een groter probleem omdat de SCID-II zelf een standaard is gewordenvoor het ‘bestaan’ van een persoonlijkheidsstoornis en een echt ‘objec-tieve’, externe standaard ontbreekt (Weertman e.a., 1996).

1.9.2 Zelfbeoordelingvragenlijsten gericht op DSM-IV-criteria: PDQ en VKP

Zelfbeoordelingvragenlijsten zijn vragenlijsten waarbij de patiënt schrif-telijke uitspraken over zichzelf beoordeelt De uitspraken zijn afgeleidvan de criteria voor persoonlijkheidsstoornissen. Het beantwoorden vandeze vragen veronderstelt een goede zelfkennis en werkelijkheidszin bijde patiënt. De uitslag kan verstoord worden door het toestandsbeeld,zoals een depressie. Zelfbeoordelingvragenlijsten geven een over-schatting van het aantal persoonlijkheidsstoornissen. Het invullenduurt ongeveer een half uur.

De Personality Diagnostic Questionnaire Revised (PDQ-R) werd vertaalddoor Ouwersloot (Hyler & Rieder, 1987; Ouwersloot e.a., 1994). De DSM-III-R-criteria voor persoonlijkheidsstoornissen worden in afgeleide vormaan de patiënt voorgelegd en de 133 vragen zijn per persoonlijkheids-stoornis geclusterd. Er zijn ook vragen over sociale wenselijkheid, overantwoordtendentie en naar de mate van ernst van de persoonlijkheids-pathologie (de zelfbeleving). De test-hertestbetrouwbaarheid was bij deeerdere versie (PDQ) redelijk. De predictieve validiteit was goed en er waseen hoge overeenstemming per specifieke persoonlijkheidsstoornis metde SIDP-R (Van den Brink, 1989). De PDQ-4+ is een latere versie van de PDQ, aangepast voor de DSM-IV-crite-ria (Hyler, 1994; Akkerhuis e.a., 1996). De plus (+) staat voor het feit datde interviewer op de door patiënt met juist beantwoorde items kandoorvragen. Alle items die kunnen wijzen op een criterium van een per-soonlijkheidsstoornis zijn positief geformuleerd. Deze criteriumbevesti-gende antwoorden zijn snel te overzien en maken de PDQ-4+ handig inhet gebruik voor een eerste screening. Er zijn 99 vragen voor de criteriavan de specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn ook vragen oversociale wenselijkheid en antwoord-attitude (de validiteitschalen).De psychometrische kwaliteiten van de Nederlandse versie van de PDQ-4+zijn nog niet onderzocht. In Amerika werd de uitkomst van de PDQ-4+ bij300 patiënten blind vergeleken met het SCID-II-interview. Behalve bij deschalen van de afhankelijke en de antisociale persoonlijkheidsstoorniswaren er veel ‘vals-positieve’ classificaties (Fossati e.a., 1998). Dit is inovereenstemming met de bevinding bij de PDQ-R-versie van overdiagnos-ticering. Dit maakt de PDQ-4+ wel geschikt voor een eerste screening.

Voorbeelden van enkele PDQ-4+-items bij de ontwijkende persoonlijk-heidsstoornis met het antwoord (J = juist) dat het criterium van ontwij-kend bevestigt:

In het algemeen1 vermijd ik het werken met mensen die mij zouden kunnen bekritise-

ren. (J)2 sluit ik alleen vriendschap met mensen als ik er zeker van ben dat ze

mij echt mogen. (J)3 voel ik mij meer geremd bij vrienden omdat ik bang ben belachelijk

gemaakt te worden. (J)



Voorbeelden van enkele PDQ-4+-items bij de theatrale persoonlijkheids-stoornis met criterium bevestigend antwoord:

In het algemeen1 toon ik gemakkelijk mijn gevoelens. (J)2 gebruik ik mijn uiterlijk om de aandacht te krijgen die ik nodig heb. (J)3 ben ik seksueel aantrekkelijker dan de meeste mensen. (J)

Voorbeelden van enkele items die wijzen op sociale wenselijkheid (dievaak onjuist (O) als pathologische score hebben):

In het algemeen1 raak ik soms van streek. (O)2 praat ik af en toe over mensen achter hun rug om. (O)3 heb ik nooit een leugen verteld. (J)

Ter illustratie hierbij de uitslag van de PDQ-4+ bij een patiënt met eentheatrale persoonlijkheidsstoornis, weergegeven in tabel 1-15.

Commentaar De meest opvallende indruk van deze patiënt is aandacht zoekend enoverdreven emotioneel. Op de PDQ-4+ scoort zij zeven op de criteria vantheatrale persoonlijkheidsstoornis. De vragenlijst is valide ingevuld. Dehypothese op grond van de meest opvallende indruk en de PDQ-4+ isdaarom theatrale persoonlijkheidsstoornis.

Voordelen van de PDQ zijn:– korte afnametijd en snel overzicht van bevestigende antwoorden, die

een aanwijzing vormen voor een criterium van een persoonlijkheids-stoornis;

Tabel 1-15 Uitslag PDQ-4+ bij een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis.

validiteit cluster Asuspect questionnaire 0 paranoïde 0too good 1 schizoïde 1

schizotypische 0

cluster B cluster Cantisociale 0 ontwijkende 0borderline 3 afhankelijke 2theatrale 7 ← obs.-compulsieve 1narcistische 1 NAO

passief-agressieve 2depressieve 1

← betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel.

– goed onderzocht in Nederland;– sensitief voor het vaststellen van de aanwezigheid van een persoon-

lijkheidsstoornis;– efficiënte manier van screenen in combinatie met het klinische inter-

view en andere psychologische testen.

Beperkingen van de PDQ zijn:– weinig specifieke vaststelling van persoonlijkheidsstoornissen;– overdiagnosticering van persoonlijkheidsstoornissen;– scores zijn afhankelijk van toestandsbeeld, zoals depressie;– scores zijn afhankelijk van zelfkennis van de patiënt.

De Vragenlijst voor Kenmerken van de Persoonlijkheid (VKP) is een zelf-beoordelingvragenlijst, die beoogt de DSM-IV- en de ICD-10-persoonlijk-heidsstoornissen te meten (Duijsens, 1996). Er zijn 174 vragen, die inge-deeld zijn naar levensgebieden, net als bij de IPDE. Er is een grote over-eenstemming met diagnosen die door het IPDE-interview worden gesteld.De VKP is wel sensitief voor het vaststellen van een persoonlijkheids-stoornis, maar niet erg specifiek daarin. Er treedt overdiagnosticering bijop: ‘vals-positieven’ van persoonlijkheidsstoornissen, dat wil zeggen datbij mensen ten onrechte een persoonlijkheidsstoornis wordt gediagnos-ticeerd. De volgende levensgebieden worden onderscheiden:– werk, school en dagelijkse bezigheden;– wat voor persoon iemand is;– mensen die in iemands leven belangrijk zijn;– iemands gevoelens;– enkele van iemands ideeën;– impulsief gedrag;– gedrag voor iemands vijftiende jaar;– wat anderen van iemand (zouden kunnen) vinden.

Voorbeelden van items van de VKP bij de theatrale persoonlijkheidsstoor-nis zijn (W = waar):

– Ik merk vaak, of hoor vaak van anderen, dat ik mij op een buitenspo-rig sexy en verleidelijke manier kleed of gedraag. (W)

– Ik besteed veel meer tijd en aandacht aan mijn uiterlijk dan de mees-te mensen. (W)

– Ik toon mijn gevoelens vaak op een dramatische en overdreven ma-nier. (W)

– Ik heb er vaak grote behoefte aan om in het middelpunt van debelangstelling te staan. Wanneer dit niet het geval is, voel ik mij somsbehoorlijk ongemakkelijk. (W)

– Mijn gevoelens zijn oppervlakkig en veranderen vaak onverwacht ofplotseling, soms zonder duidelijke reden. (W)

– Mensen klagen erover dat ik door mijn enthousiaste manier van pra-ten de dingen overdrijf en niet tot de kern van de zaak kom. (W)



De voordelen van de VKP zijn:– korte afnametijd;– naast de DSM-IV- ook de ICD-10-persoonlijkheidsstoornissen;– ook dimensionale scores per persoonlijkheidsstoornis; – sensitief voor het vaststellen van de aanwezigheid van een persoon-

lijkheidsstoornis in het algemeen;– efficiënte manier van screenen voorafgaand aan het klinische inter-

view en psychologische testen;– partieel afneembaar om specifieke persoonlijkheidsstoornissen te

bevestigen of uit te sluiten;– er is een computerversie beschikbaar.

Beperkingen van de VKP:– weinig specifieke vaststelling van persoonlijkheidsstoornissen;– overdiagnosticering van persoonlijkheidsstoornissen;– scores zijn afhankelijk van toestandsbeeld;– scores zijn afhankelijk van zelfkennis van de patiënt.

Ter illustratie hierbij de VKP-uitslag bij een patiënt met een depressievepersoonlijkheidsstoornis in tabel 1-16.

CommentaarOmdat de VKP-uitslag ook het percentage van de categorale diagnosegeeft is beter te taxeren hoe het gewicht van de criteria verdeeld is overde specifieke persoonlijkheidsstoornissen. De hoogste percentuele uit-slag is ten gunste van de depressieve persoonlijkheidsstoornis. Voor dealternatieve hypothese van narcistische persoonlijkheidsstoornis wordt80% van de criteria gevonden.

De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NederlandsInstituut van Psychologen beoordeelt de VKP als nog niet voldoende

Tabel 1-16 Uitslag van de VKP bij een patiënt met een depressieve persoonlijkheids-stoornis.

cluster A cluster Bparanoïde 2 antisociale 0schizoïde 1 borderline 3schizotypische 0 theatrale 1

narcistische 4 (80%) <

cluster C NAO

ontwijkende 3 passief-agressieve 3afhankelijke 3 depressieve 5 (100%) ←obs.-compulsieve 3

(%) betekent percentage van de categorale diagnose.← betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel.< betekent punt van aandacht.

betrouwbaar wegens een te lage interne consistentie en tot nu toe te wei-nig test-hertestonderzoek. De begripsvaliditeit wordt als voldoendegekwalificeerd. Naar de criteriumvaliditeit moet nog meer onderzoekworden gedaan (Evers e.a., 2000).

1.9.3 Zelfbeoordelingvragenlijsten gericht op assumpties en schema’s: Assumptielijst(PDBQ) en Schema-Vragenlijst

De Assumptielijst van Beck werd vertaald en bewerkt door Dreessen (Becke.a., 1990; Dreessen e.a., 1996). Deze Personality Disorder Belief Question-naire (PDBQ) heeft een lange versie van 240 items en een verkorte versievan 120 items en tegelijk is er een ‘state’-versie (toestandsbeeld van driemaanden) en een ‘trait-versie’ (persoonlijkheidstrekken). In totaal zijn erdus vier mogelijke versies. Naar de vragenlijst is nog psychometrischonderzoek gaande en de meeste subschalen van cluster-B- en cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen zijn al betrouwbaar gebleken. De patiënt zeteen streepje op een lijn van tien centimeter tussen twee polen om aan tegeven in welke mate hij in een opvatting gelooft, zoals de patiënt met eennarcistische persoonlijkheidsstoornis sterk gelooft in de opvatting dat hijbijzonder en bewonderenswaardig is. Dit kan bijvoorbeeld bij negen cen-timeter van de linker pool een geloofwaardigheid zijn van 90%. Zo wor-den de assumpties van alle persoonlijkheidsstoornissen geïnventariseerden hypothesen gevormd over specifieke persoonlijkheidsstoornissen.

In Nederland werd de Schema-Vragenlijst van Young vertaald en aange-past door Sterk en Rijkeboer (Young, 1994; Sterk & Rijkeboer, 1996). Psy-chometrisch onderzoek heeft in Amerika goede resultaten opgeleverd enis in Nederland nog gaande (Rijkeboer, 2001).

Voorbeelden van items van de Schema-Vragenlijst zijn:– Ik ben erg bang mensen van wie ik houd te verliezen aan iemand die

ze leuker vinden dan mij. (schema van verlatingsangst)– Ik raak erg geïrriteerd als mensen niet doen wat ik ze vraag. (schema

van veeleisendheid)– Ik test mensen uit om te zien of ze me de waarheid vertellen en het

goed met me bedoelen. (schema van wantrouwen)

Beide vragenlijsten zijn vooral bruikbaar als een hulpmiddel bij het vor-men van hypothesen. In het diagnostische zoekschema bij persoonlijk-heidsstoornissen (zie paragraaf 1.10) kunnen deze vragenlijsten eenplaats krijgen. Ook kunnen, wanneer specifieke schema’s of assumptiesbij een patiënt worden gevonden, deze een behandeldoel vormen bin-nen het behandelplan.

1.9.4 MMPI-2

De MMPI-2 is een vernieuwde versie van een ‘gouden, oude’ persoonlijk-heidstest, die al voor de Tweede Wereldoorlog werd ontwikkeld. De ster-ke kant van klinische relevantie werd behouden en uitgebreid met nieu-



we schalen en de zwakke psychometrische eigenschappen werden ver-beterd (Butcher e.a., 1989). Er zijn 567 items en de gemiddelde afname-duur is ongeveer anderhalf uur. Er is een computerversie beschikbaar(Derksen e.a., 1993).

De MMPI-2 bezit meerdere validiteitschalen, waarmee bepaald kan wor-den of een patiënt de test eerlijk, ongewoon, zelfdefensief en lukraak ofjuist eenzijdig positief inconsistent ingevuld heeft. Ook vermoeidheid inde tweede helft en een zichzelf ophemelende presentatie zijn zo op hetspoor te komen.

De volgende validiteitschalen zijn beschikbaar:

? niet beantwoorde vragenL leugenschaalF lage-frequentieschaalK correctieschaalVrin ongerichte antwoordinconsistentieTrin gerichte antwoordinconsistentieFb lage-frequentieschaal voor tweede deel itemsetS superlatieve zelfpresentatie.

Wanneer het MMPI-2-profiel valide is gebleken kan worden overgegaantot de interpretatie van de tien klinische schalen:

1 Hs hypochondrie2 D depressie3 Hy hysterie4 Pd psychopathische deviatie5 Mf mannelijkheid/vrouwelijkheid6 Pa paranoia7 Pt psychasthenie8 Sc schizofrenie9 Ma hypomanie

10 Si sociale introversie

Een aantal van de klinische schalen is onderverdeeld in meerdere sub-schalen, de Harris-Lingoes-schalen. Zo kan men bijvoorbeeld onderschei-den of een hoge score op paranoia berust op achtervolgingsideeën of opprikkelbaarheid. Een hoge score op depressie kan vooral berusten op eensubjectief gevoel van depressie. Deze subschalen bieden een verdere ver-fijning bij de interpretatie.Voor het bepalen van de klachten en symptomen (het toestandsbeeld ofas I) zijn de (nieuwe) inhoudschalen ontworpen.

ANX angst FRS fobische angstOBS obsessiviteitDEP depressie

HEA bezorgdheid over gezondheidBIZ bizarre voorstellingen en gedachtenANG boosheidCYN cynismeASP antisociale gedragingenTPA type A (gedreven instelling)LSE lage zelfwaarderingSOD sociaal ongemakFAM familiale problemenWRK aantasting van het arbeidsvermogenTRT negatieve behandelingsindicatoren

Ten slotte zijn er supplementaire schalen, zoals ik-sterkte, verdringing,posttraumatische stress en het toegeven van of potentieel tot verslaving.

Volgens Graham (1993) is een hoge score op de klinische subschaal 4,psychopathische deviatie (Pd), een indicatie voor een mogelijkepersoonlijkheidsstoornis. De MMPI-2 geeft een meer algemene indicatievoor de mogelijke aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis daneen specifieke indicatie volgens het DSM-IV-systeem. Hoewel de MMPI-2niet geconstrueerd is met het oog op de DSM-IV-criteria, kan de MMPI-2-interpretatie wel zijdelingse en convergerende ondersteuning biedenvoor de hypothesevorming over de specifieke persoonlijkheidsstoornis.Een relatief nadeel is dat een juiste interpretatie veel ervaring, supervisieen opleiding vereist, die alleen in de postdoctorale opleidingen totgezondheidszorgpsycholoog en klinisch psycholoog plaatsvindt.Er zijn vele mogelijkheden van klinische schalen met hoge scores dieeen combinatie vormen met een hoge score op schaal 4, psychopathi-sche deviatie (Pd). Dit zijn de zogenaamde tweetoppige profielen, teweten: 1-4, 2-4, 3-4, 6-4, 7-4, 8-4 en 9-4, waarbij een hoge score op Pdsamengaat met een hoge score op respectievelijk Hs, D, Hy, Pa, Pt, Sc enMa. Een voorbeeld hiervan is het tweetoppige profiel 4-7, dat een indi-catie is voor een zeer streng geweten en mogelijk een obsessieve-com-pulsieve persoonlijkheidsstoornis. Uiteraard moet deze hypothese vol-gens het zoekschema (zie paragraaf 1.10) getoetst worden. Morey vond een aantal te verwachten correlaties tussen de klinische scha-len en de personality disorders-schalen die hij ontwierp voor specifieke per-soonlijkheidsstoornissen (Morey e.a., 1985): de Sc-schaal correleert hoogmet de schizotypische persoonlijkheidsstoornis, de Pt-schaal met deobsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis, de Si-schaal met de ont-wijkende en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis, de Pa-schaal metde paranoïde persoonlijkheidsstoornis en de psychopathische deviatie(Pd-)schaal met de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Het gaat hierbijom correlaties tussen een bepaalde klinische schaal en een specifieke per-soonlijkheidsstoornis-schaal. en niet om een verband met een extern cri-terium zoals een diagnose van een persoonlijkheidsstoornis op grond vanhet SCID-II-interview. Een bevinding die bovengenoemd onderzoek weer-spreekt is dat een hoge antisocial practice (ASP)-score wél indicatief is vooreen antisociale persoonlijkheidsstoornis en een hoge Psychopathische



deviatie (Pd)-score niet. Een hoge ASP-score onderscheidt de antisocialepersoonlijkheidsstoornis van de narcistische persoonlijkheidsstoornis enandere A- en C-cluster-persoonlijkheidsstoornissen, maar niet van de bor-derline persoonlijkheidsstoornis (Smith e.a., 1999). Ook de Hy-schaal cor-releert niet met de theatrale persoonlijkheidsstoornis, wat te verwachtenzou zijn, maar deze vinding wordt verklaard door een verschillende opvat-ting van hysterie en theatraal (Millon, 1982; Morey e.a., 1985). Neder-landstalig onderzoek naar de MMPI-2-schalen voor persoonlijkheidsstoor-nissen is gaande (Sloore, 2000).Een kritische noot is dat schaal 4 (Pd) vooral acting-out-gedrag meet endus meer op cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen is gericht en in feiteals centrale schaal persoonlijkheidsstoornissen niet zo sterk differen-tieert, zeker niet bij de andere clusters van persoonlijkheidsstoornissen(Derksen, 1993). Een onderzoek naar het bestaan van een hoge correla-tie tussen de Pd-schaal (4) van de MMPI-2 en de Novelty seeking-schaalvan de TCI (zie paragraaf 1.9.6), die alleen hoog is bij de cluster-B-per-soonlijkheidsstoornissen, zou empirische steun kunnen geven aan dezeaannemelijke kritiek.

In tabel 1-17 zijn de profielen te zien van de klinische schalen van deMMPI-2 bij de verschillende persoonlijkheidsstoornissen.

Tabel 1-17 Profielen van de MMPI-2 bij persoonlijkheidsstoornissen.

persoonlijkheidsstoornis klinische subschalen1 Hs 2 D 3 Hy 4 Pd 5 Mf 6 Pa 7 Pt 8 Sc 9 Ma 0 Si

A-clusterparanoïde + + + +schizoïde + +schizotypische + + + +

B-clusterantisociale 0*** –* –borderline + + + + + +theatrale 0**** – + –narcistische +

C-clusterontwijkende + – + +afhankelijke + – –** –obs.-compulsieve + +

NAO

passief-agressieve –**depressieve + +

* lage score alleen bij mannen.** lage score alleen bij vrouwen.*** geen duidelijke relatie, wel met hoge score op inhoudschaal ASP (Smith e.a.,1999).**** geen duidelijke relatie (Morey e.a.,1985).

In figuur 1-8 is de uitslag te zien van een kenmerkende MMPI-2 bij eenpatiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

CommentaarDe eentoppige verhoging van de paranoia (Pa)-schaal is betrekkelijkzeldzaam.Meestal is de MMPI-2 niet zo specifiek. Het voorbeeld in figuur 1-9 laat demeer ingewikkelde uitslag zien bij een patiënt met een borderline per-soonlijkheidsstoornis.

Figuur 1-8 MMPI-2 bij een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

Hs (42) D (43) Hy (42) Pd (58) Mf (48) Pa (99) Pt (67) Sc (62) Ma (46) Si (65)

T-sc

ore

100

90

80

70

60

50

40

30

Hs hypochondrieD depressieHy hysteriePd psychopathische deviatieMf mannelijkheid/vrouwelijkheidPa paranoiaPt psychasthenieSc schizofrenieMa hypomanieSi sociale introversie

L 38F 97K 23Vrin 58Trin 66TFb 77S 38



CommentaarPatiënt ervaart een zeer hoge lijdensdruk. Zij scoort laag op zelfdefensi-viteit en laag op ontkenning van zwakheden. Zij scoort hoog op de kli-nische schalen depressie, hysterie, psychopathische deviatie, paranoia, schizofrenie en hypomanie. Dit is in overeenstemming met het ver-wachte borderline profiel. Daarnaast is ook de score op psychastheniehoog. Dit wijst bovendien op perfectionisme en kan tegenwicht biedentegen de instabiliteit. Laag scoort zij op mannelijkheid/vrouwelijkheid(Mf), wat wijst op sterke hulpeloosheid. De uitslag is een steun voor dehypothese van een borderline persoonlijkheidsstoornis.

De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NederlandsInstituut van Psychologen beoordeelt de MMPI-2 als voldoende voorbetrouwbaarheid. Naar begripvaliditeit en criteriumvaliditeit moet nogmeer onderzoek gedaan worden (Evers e.a., 2000).

Figuur 1-9 MMPI-2 bij een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis.

Hs (77) D (88) Hy (90) Pd (82) Mf (36) Pa (98) Pt (97) Sc (99) Ma (60) Si (77)

T-sc

ore

100

90

80

70

60

50

40

30

Hs hypochondrieD depressieHy hysteriePd psychopathische deviatieMf mannelijkheid/vrouwelijkheidPa paranoiaPt psychasthenieSc schizofrenieMa hypomanieSi sociale introversie

L 41F 101K 35Vrin 38Trin 52TFb 104S 36

1.9.5 NEO-PI-R

De NEO-PI-R is een zeer praktische en relevante psychologische test, dieook in computerversie beschikbaar is (Hoekstra e.a., 1996). De uitslagvan de vijf domeinen Neuroticisme, Extraversie, Openheid, Altruïsmeen Consciëntieusheid (zie ook paragraaf 1.7) en van de dertig facettenwordt door de patiënt meestal goed herkend. Er is redelijk wat empirisch onderzoek gedaan naar het verband tussende ‘Big Five’ en de persoonlijkheidsstoornissen. Tabel 1-18 is een synop-sis van respectievelijk tabel 2 uit het onderzoek van Dyce en O’Connor(1998) en van tabel 3 (ICD-10) uit het onderzoek van Brieger e.a. (2000)en van de meta-analyse (tabel 4) uit Brieger e.a. (2000) voor de DSM-IV.

Tabel 1-18 Empirisch gevonden profielen van de NEO-PI-R bij persoonlijkheidsstoornissen.

persoonlijkheidsstoornis N E O**** A C

A-clusterparanoïde* +++/++/H –/0/I – – –/0/Lschizoïde* +/0/0 +++/–/L 0/0/I –/0/Ischizotypische** +++ – – –

B-clusterantisociale* – – –/–/L – –/0/Lborderline* ++++/++/H –/0/+? – –/–/I – –/0/–?theatrale* –/++/h? ++++/0/Hnarcistische** – – –

C-clusterontwijkende* ++++/+++/H – – –/–/I –/0/0afhankelijke* ++++/+++/H 0/–/–? +/+/hobs.-compulsieve* +/0/I ++++/0/h?

NAO

passief-agressieve** ++++ – – – –depressieve*** ++++/+++ – –/– – –/–

gevonden correlatie: + > .20 ++ > .30 +++ > .40 ++++ > .50 0 < .20gevonden correlatie: – < -.20 – – < -.30 – – – < -.40 – – – – < -.50 0 > -.20H en L sterk bewijs, h en l bewijs voor relatie; 0 geen relatie gevonden; ? resultaat is enigszins tegenstrijdig over ver-schillende bronnen.

* gebaseerd respectievelijk op onderzoek van Dyce en O’Connor, 1998, op onderzoek van Brieger e.a. 2000(tabel 3) en op meta-analyse van Brieger e.a. 2000 (tabel 4).

** gebaseerd alleen op Dyce en O’Connor, 1998.*** Dyce en O’Connor, 1998, resp. Lyoo e.a., 1998.**** discrimineert persoonlijkheidsstoornissen wel op facetprofielen van Openheid, zie Dyce en O’Connor, 1998.



Voor de praktijk worden nu in tabel 1-19 de domeinprofielen van deNEO-PI-R bij persoonlijkheidsstoornissen vereenvoudigd samengevat opgrond van het onderzoek van Dyce en O’Connor (1998) en de meta-ana-lysetabel van Briegel e.a. (2000), die met elkaar meer convergeren enmeer vergelijkbaar zijn dan met Briegel’s ICD-10-tabel.

FacetanalyseNa profielanalyse op basis van de vijf domeinen kan de clinicus verder-gaan en verfijnder het profiel van de dertig facetten bekijken. Door dezefacetanalyse is een hypothese te vormen over mogelijke persoonlijk-heidsstoornissen. In tabel 1-20 worden de verbanden tussen de NEO-uit-slagen en de persoonlijkheidsstoornissen getoond.

Bij het gebruik van de NEO-PI-R in de klinische praktijk gebruiken we detabellen 1-19 en 1-20 om door middel van een domeinanalyse en eenfacetanalyse een hypothese te vormen over een specifieke persoonlijk-heidsstoornis. Lage scores (–) op een facet zijn 1, 2 en 3 en hoge scores(+) zijn 7, 8 en 9. Zo krijg je een indicatie voor een mogelijke persoon-lijkheidsstoornis, een mengbeeld of specifieke persoonlijkheidstrekken.Uiteraard moet deze hypothese vanuit andere gezichtspunten en uitein-delijk met de DSM-IV-criteria getoetst worden (zie schema diagnostischezoekstrategie, paragraaf 1.10).

Tabel 1-19 NEO-AC-domeinprofielen bij persoonlijkheidsstoornissen samengevat.

persoonlijkheidsstoornis NEO-AC-profiel van domeinen

A-clusterparanoïde N+ e– A–schizoïde e– o– a–schizotypische N+

B-clusterantisociale A– C–borderline N+ a– c–theatrale E+ a–narcistische a–

C-clusterontwijkende N+ e–afhankelijke N+ a+obs.-compulsieve C+

NAO

passief-agressieve N+ a–depressieve N+ E– c–

Een hoofdletter betekent heel sterk verband en een kleine letter betekent sterk verband, met hogescore (+) en met lage score (–) op een domein.

Als illustratie volgt de uitslag van de NEO-PI-R bij een patiënt met eenschizoïde persoonlijkheidsstoornis in tabel 1-21.

Commentaar tabel 1-21De NEO-PI-R geeft een beeld te zien dat steun geeft voor de hypothese vaneen schizoïde persoonlijkheidsstoornis. De domeinen Extraversie en Al-truïsme hebben een lage score, zoals verwacht. Op het domein Open-heid is de score niet laag maar gemiddeld. De lage scores op de facettenN4: schaamte en E1: hartelijkheid plus E2: sociabiliteit stemmen over-een met de voorspelde uitslag. De facetten N2: ergernis, N6: kwetsbaar-heid, O3: gevoelens en A1: vertrouwen liggen in het middengebied enweerspreken de voorspelling niet. Kortom, er zijn veel steunende en ookneutrale uitslagen en geen echt tegengestelde scores. Dit is een bevesti-ging voor de gestelde hypothese.

Tabel 1-20 NEO-AC-facetprofielen bij persoonlijkheidsstoornissen samengevat.

persoonlijkheidsstoornis NEO-AC-profiel van facetten

A-clusterparanoïde N2+ A1–/2–/4–

schizoïde N2–/4–/6– E1–/2– O3– A1–

schizotypische N4+ E1–/2– O1+/3–/5+

B-clusterantisociale N2+/5+ E5+ A2–/3–/4– C3–/5–/6–

A6–borderline N1+/2+ A4– C4–

N3+/5+/6+theatrale N2+/4+ E1+/6+ O3+ A3– C5–

narcistische N2+/4+ O1+ A3–/5–/6–

C-clusterontwijkende N1+/4+/6+ E1–/2– O4–

E4–/5–afhankelijke N1+/3+/6+ E3– A3+/4+/5+ C4–

obs.-compulsieve E1–/3+ O3–/6– A3–/4– C2+/3+C4+/6+

NAO

passief-agressieve N2+ A2–/4– C1–/3–/5–

depressieve* N1+/3+/4+

Deze tabel is gebaseerd op Hoekstra e.a., 1996, op Dyce en O’Connor, 1998 (*) en op Widiger e.a., 1994.Facetten met een hoge score (+) en met een lage score (–) hebben een sterk verband met de betreffende persoon-lijkheidsstoornis.



Tabel 1-21 Uitslag van de NEO-PI-R bij een patiënt met een schizoïde persoonlijkheids-stoornis.

subtest score norm: vrouwen

Neuroticisme 4 gemiddeldN1: angst 5N2: ergernis 6 <N3: depressie 5N4: schaamte – 3 ←N5: impulsiviteit – 3N6: kwetsbaarheid 4 <

Extraversie – 2 laag ←E1: hartelijkheid – 1 ←E2: sociabiliteit – 2 ←E3: dominantie 6E4: energie 4E5: avonturisme 4E6: vrolijkheid – 2

Openheid 5 gemiddeld <O1: fantasie 5O2: esthetiek 4O3: gevoelens 4 <O4: verandering 5O5: ideeën 6O6: waarden 5

Altruïsme – 3 laag ←A1: vertrouwen 5 <A2: oprechtheid – 3A3: zorgzaamheid – 3A4: inschikkelijkheid – 3A5: bescheidenheid 4A6: medeleven – 3

Consciëntieusheid 5 gemiddeldC1: doelmatigheid 6C2: ordelijkheid 6C3: betrouwbaarheid 4C4: ambitie 4C5: zelfdiscipline 5C6: bedachtzaamheid + 7

← betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel.< betekent punt van aandacht.

De uitslagen van de NEO-PI-R hebben ook veelbelovende relaties mettherapiegedrag, therapieverloop, drop-outkansen en met het stellen vaneen juiste therapie-indicatie. Patiënten met een lage score op Extraversiezijn bijvoorbeeld meer geschikt voor directieve therapie dan voor non-directieve groepstherapie, die immers meer spontaan sociaal gedrag ver-eist. Dit is in overeenstemming met de klinische ervaring van meergevallen van drop-out bij patiënten met een ontwijkende persoonlijk-heidsstoornis in non-directieve groepstherapie. Hoge Extraversie-scoor-ders kunnen wel van een non-directieve groepstherapie profiteren.Patiënten met een hoge score op Openheid kiezen waarschijnlijk meervoor onconventionele vormen van therapie en reageren beter op ver-beeldingstechnieken zoals hypnose (Hoekstra e.a., 1996).De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NederlandsInstituut van Psychologen beoordeelt de NEO-PI-R als voldoende betrouw-baar. De begripsvaliditeit wordt gezien als goed. Naar de criteriumvalidi-teit is nog te weinig onderzoek uitgevoerd (Evers e.a., 2000).

1.9.6 TCI

De zeven dimensies van temperament en karakter uit het psychobiologi-sche model van Cloninger (zie paragraaf 1.8) zijn te meten met behulpvan de psychologische test TCI, die in het Nederlands vertaald is en denaam Temperament en Karakter Vragenlijst gekregen heeft (Duijsense.a., 1999; Cloninger e.a., 1994).

Vier temperamentdimensies:1 Novelty seeking: het zoeken naar prikkels.2 Harm avoidance: het vermijden van leed.3 Reward dependence: gevoeligheid voor beloning en waardering.4 Persistence: volharding.

Drie karakterdimensies:1 Self-directedness: zelfsturing, een autonoom individu zijn.2 Cooperativeness: coöperatief zijn, deel van de mensheid zijn.3 Self-transcendence: zelftranscendentie, deel van het universum zijn.

De TCI-dimensies zijn verfijnd in meerdere facetten (met uitzonderingvan Persistence).– Novelty seeking in ontdekkingsdrang, impulsiviteit, extravagantie en

wanordelijkheid.– Harm avoidance in dwangmatig piekeren, angst voor onzekerheid,

verlegenheid bij vreemden en vermoeibaarheid.– Reward dependence in sentimenteel zijn, hechting en afhankelijkheid.– Self-directedness in verantwoordelijkheid, doelgerichtheid, creativi-

teit, zelfacceptatie en goede gewoonten.– Cooperativeness in sociale tolerantie, empathie, hulpvaardigheid,

vergevingsgezindheid en gewetensvol zijn.



– Self-transcendence in zichzelf verliezen, gericht zijn op de natuur enmagisch denken.

In tabel 1-22 worden de verbanden tussen de TCI-uitslagen en de per-soonlijkheidsstoornissen getoond.

Ter illustratie dient de TCI-uitslag bij een patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis in tabel 1-23.

Commentaar tabel 1-23Er zijn vijf steunende (zie pijl) en twee neutrale (zie <) uitslagen opgrond van het verwachte profiel voor de hypothese van een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NederlandsInstituut van Psychologen beoordeelt de TCI als voldoende betrouwbaaren begripsvalide. Naar de criteriumvaliditeit is nog te weinig onderzoekgedaan (Evers e.a., 2000).

Tabel 1-22 Profielen van de TCI bij persoonlijkheidsstoornissen.

persoonlijkheidsstoornis NS HA RD PER SD CO STR

A-clusterparanoïde – + – – – gschizoïde – – – – – –schizotypische – + – – – – +

B-clusterantisociale + – – – – –borderline + + – – – – –theatrale + – + – – – –narcistische + + + – – –

C-clusterontwijkende – + + – – – –afhankelijke – + + – – + –obs.-compulsieve – + – + g – –

NAO

passief-agressieve + + + – – – –depressieve –* +* g* g* – – –

g gemiddeld.+ sterke relatie.– sterke omgekeerde relatie.* Lyoo e.a., 1998.

1.9.7 IOA

De Inventarisatielijst Omgaan met Anderen is een zelfbeoordelingvra-genlijst. De mate van sociale angst in een bepaalde situatie wordt geme-ten, evenals de frequentie waarin assertief wordt opgetreden in die situ-atie. De scores zijn indicatief voor de omvang van de problemen in deomgang met anderen (Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 1990). De volgende vijf subschalen worden twee keer gemeten wat betreftspanning (S) en frequentie van uitvoering (F).1 kritiek geven (KRIT) betekent kritiek geven op concrete punten en ver-

zoeken die te wijzigen;2 aandacht vragen voor de eigen mening (AAND) wil zeggen een eigen,

eventueel afwijkende mening naar voren brengen tegenover beken-den en onbekenden;

3 waardering uitspreken voor de ander (WAAR) heeft de betekenis van deander een compliment geven over zijn gedrag of uiterlijk;

4 initiatief nemen tot contact (INIT) betekent een gesprekje beginnenmet bekenden en onbekenden, individueel of in een groepje;

5 jezelf waarderen (ZELF) wil zeggen instemmen met waardering overjezelf van anderen of tevredenheid uiten over jezelf.

Er zijn vier kwadranten te onderscheiden: ‘subassertief’ met een hogespanning en een lage frequentie, ‘angstige uitvoerder’ met een hogespanning en een hoge frequentie, ‘onverschillig’ met een lage spanningen een lage frequentie en ‘extravert’ met een lage spanning en een hogefrequentie.In tabel 1-24 worden de profielen van de IOA bij persoonlijkheidsstoor-nissen gepresenteerd. Deze berusten op klinische observaties en redene-ring.

Als klinische illustratie volgt de uitslag van de IOA bij een patiënt meteen ontwijkende persoonlijkheidsstoornis in tabel 1-25.

Tabel 1-23 Uitslag van de TCI bij een patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

Novelty seeking (NS) – 8 zeer laag ←Harm avoidance (HA) 22 boven gemiddeld <Reward dependence (RD) – 13 laag ←Persistence (PER) + 8 zeer hoog ←Self-directedness (SD) – 25 laag <Cooperativeness (CO) – 30 laag ←Self-transcendence (STR) – 1 zeer laag ←

← betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel.< betekent punt van aandacht.



Tabel 1-25 Uitslag van de IOA bij een patiënt met een ontwijkende persoonlijkheids-stoornis.

subtest score norm: normalen: mannen

Skrit 26 zeer hoogSaand 17 zeer hoogSwaar 7 hoogSinit 12 hoogSzelf 17 zeer hoogStot + 101 zeer hoog ←Fkrit 13 laagFaand 11 zeer laagFwaar 14 beneden gemiddeldFinit 19 hoogFzelf 8 laagFtot – 92 laag ←

← betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel.

Tabel 1-24 Profielen van de IOA bij persoonlijkheidsstoornissen.

persoonlijkheidsstoornis Stotaal Ftotaal

A-clusterparanoïde + –schizoïde – –schizotypische + –

B-clusterantisociale – ±borderline + ±theatrale ± +narcistische – ±

C-clusterontwijkende + –afhankelijke + –obs.-compulsieve ± ±

NAO

passief-agressieve + –depressieve + –

CommentaarDe totaalscore op spanning is zeer hoog en op frequentie laag. Beide vor-men een bevestiging voor de hypothese van ontwijkende persoonlijk-heidsstoornis.

De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NederlandsInstituut van Psychologen beoordeelt de IOA als voldoende wat betreftbetrouwbaarheid en begripsvaliditeit. Naar de criteriumvaliditeit moetnog meer onderzoek worden gedaan (Evers e.a., 2000).

1.9.8 UCL

De Utrechtse Copinglijst is een psychologische test die iemands algeme-ne reactie op problemen of onplezierige gebeurtenissen inventariseert(Schreurs & Van de Willige, 1993). Er wordt onderscheid gemaakt tussenzeven verschillende strategieën van omgaan met stressvolle gebeurtenis-sen.

1 Actief aanpakken (A) wil zeggen de situatie rustig van alle kantenbekijken, zaken op een rijtje zetten en doelgericht en met vertrouwente werk gaan om een probleem op te lossen.

2 Palliatieve reactie (P) betekent afleiding zoeken en zich met anderedingen bezig houden om niet aan het probleem te hoeven denken.Dit kan onder andere door bijvoorbeeld roken, drinken of ontspan-ning zoeken.

3 Vermijden (V) wil zeggen afwachten en de zaak op zijn beloop latenof de situatie uit de weg gaan.

4 Sociale steun zoeken (S) heeft de betekenis van troost en begrip zoe-ken bij anderen, hulp vragen of je zorgen delen met een ander.

5 Passief reactiepatroon (PR) wil zeggen het zich volledig door de proble-men in beslag laten nemen, de zaak somber inzien, piekeren (over hetverleden), niet in staat zijn iets aan de situatie te doen.

6 Expressie van emoties (E) betekent het uiten van ergernis en kwaadheid.7 Geruststellende gedachten (G) wil zeggen zichzelf in gedachten gerust-

stellend toespreken.

In tabel 1-26 worden de profielen van de UCL bij persoonlijkheidsstoor-nissen gepresenteerd.

Als illustratie volgt de uitslag van de UCL bij een patiënt met een afhan-kelijke persoonlijkheidsstoornis in tabel 1-27.

Commentaar tabel 1-27Het patroon van de UCL laat vijf uitkomsten zien die de hypothese vanafhankelijke persoonlijkheidsstoornis steunen: Actief aanpakken is laag,passief reageren is zeer hoog, vermijden is zeer hoog, emotionele expres-sie is zeer laag en geruststelling is hoog. Het zoeken van sociale steun istegen verwachting laag. De hypothese wordt door de UCL op één uitzon-dering na bevestigd.



De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het Nederlands Insti-tuut van Psychologen beoordeelt de UCL als voldoende wat betreft be-trouwbaarheid, begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit (Evers e.a., 2000).

Tabel 1-27 Uitslag van de UCL bij een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheids-stoornis.

subtest score norm: vrouwen – verpleegkundigen 18-25 jaar

actief – 14 laag ←palliatief 17 gemiddeldvermijden + 20 zeer hoog ←sociale steun – 6 zeer laag ↓passief reageren + 20 zeer hoog ←emotionele expressie – 3 zeer laag ←geruststellen + 13 hoog ←

← betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel.↓ betekent uitslag sterk tegengesteld aan verwacht hoog niveau.

Tabel 1-26 Profielen van de UCL bij persoonlijkheidsstoornissen.*

persoonlijkheidsstoornis A P V S PR E G

A-clusterparanoïde + – –schizoïde + + – + – +schizotypische + + – + – +

B-clusterantisociale + – – +borderline – + + ± + + –theatrale + + + – + +narcistische – – + +

C-clusterontwijkende – + + – + – +afhankelijke – + + + – +obs.-compulsieve + – – – +

NAO

passief-agressieve – + + – + +depressieve – + + – + –

* Deze berusten op klinische observaties en redenering.

1.9.9 SCL-90

De Symptom Check List 90 is een multidimensionale klachtenlijst met90 items, gebaseerd op zelfbeoordeling door de patiënt (Derogatis,1977). De vragenlijst beslaat een belangrijk deel van de psychischeklachten die men bij ambulante patiënten kan aantreffen. De Neder-landse bewerking bestaat uit vragen op acht dimensies (Arrindell & Ette-ma, 1986):1 angst2 agorafobie3 depressie4 somatische klachten5 wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit6 insufficiëntie van denken en handelen7 slaapproblemen 8 woede en hostiliteit.

Verder is er een totaalscore voor psychoneuroticisme, een algemenemaat voor onwelbevinden en klachten op psychoneurotisch en soma-tisch terrein.

De vragenlijst is geschikt als screeningsinstrument voor een eerste alge-mene vaststelling van de as-I-symptomen. Wanneer er bijvoorbeeld eenhoge score op depressie wordt gevonden, dan is de diagnose van depres-sieve stoornis met andere testen zoals de BDI, de Zung en de Hamiltonmeer specifiek te onderzoeken. Ook is de SCL-90 te gebruiken voor evalu-atie van het effect van een behandeling, wat in veel internationaalonderzoek gebeurt (zie ook hoofdstuk 16). In één onderzoek bij persoonlijkheidsstoornissen bleken hoge scores opde subschalen interpersoonlijke sensitiviteit, hostiliteit en somatisatieeen voorspeller te vormen voor het bestaan van een cluster-A- of cluster-B-persoonlijkheidsstoornis (Starcevic, Bogojevic & Marinkovic, 2000).

Als illustratie geeft tabel 1-28 de uitslag van de SCL-90 bij een patiënt meteen paranoïde persoonlijkheidsstoornis.

Commentaar tabel 1-28De hoge scores op de subschalen interpersoonlijke sensitiviteit, hostili-teit en somatiseren zijn een aanwijzing voor het bestaan van een cluster-A- of cluster-B-persoonlijkheidsstoornis. Opvallend is de zeer hoge scoreop psychoneuroticisme, de totaalscore van de SCL-90. Een dergelijk hogescore wordt ambulant zelden aangetroffen en wijst ook op een zeer hogelijdensdruk van symptomen.

De Commissie Testaangelegenheden Nederland van het NederlandsInstituut van Psychologen beoordeelt de SCL-90 als goed zowel voorbetrouwbaarheid als voor begripsvaliditeit en criteriumvaliditeit (Everse.a., 2000).



1.9.10 Gedragstherapeutische zelfregistratie-opdrachten

Als aanvulling op de bovengenoemde algemene psychologische testenkan de patiënt de opdracht gegeven worden om zichzelf te observeren.De frequentie van het kerngedrag, de geloofwaardigheid van de kern-cognities en de hevigheid van de kerngevoelens worden door de dia-gnosticus in de opdracht geïntegreerd. Aan een patiënt met vermoedelijk een obsessieve-compulsieve persoon-lijkheidsstoornis wordt gevraagd om te registreren hoe vaak hij een briefdie hij moet schrijven controleert, hoe geloofwaardig zijn idee is dat heteen ramp is als hij daarin een fout maakt en hoe sterk zijn gevoel vanangst is. In figuur 1-10 wordt de zelfregistratie door een patiënt met eenobsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis getoond. Van elke pro-bleemsituatie wordt een apart zelfregistratieformulier ingevuld.

Deze zelfregistraties hebben voordelen voor zowel de patiënt als de the-rapeut. De patiënt krijgt meer inzicht en leert zichzelf en zijn gedrag teobserveren in samenhang met zijn gevoelens en gedachten en met degevolgen en de uitlokkende gebeurtenissen. Dit is een begin van inzichtbij de patiënt dat vaak al leidt tot enige verandering. Voor de therapeutis de zelfregistratie een hulpmiddel bij de diagnostiek en bij het vast-stellen van het basisniveau (de basisniveaumeting, zie paragraaf 2.3) endaarmee ook voor de latere evaluatie van de therapeutische verande-ring.

Tabel 1-28 Uitslag van de SCL-90 bij een patiënt met een paranoïde persoonlijkheids-stoornis.

subtest score norm: populatie poli psychiatrie mannen

ANGst + 39 hoogAGOrafobie 12 gemiddeldDEPressie + 63 hoogSOMatiseren + 53 hoog ←INsufficiëntie 32 boven gem.SENsitiviteit + 54 hoog ←HOStiliteit + 25 zeer hoog ←SLApeloosheid + 14 hoogPsychoNEURoticisme + 321 zeer hoog <

← betekent uitslag zoals verwacht volgens profiel. < betekent punt van aandacht.

1.9.11 Samenvattende praktische aanbevelingen voor testgebruik

Als screening vooraf is de PDQ of de VKP altijd aan te bevelen. Wanneerdeze wijst op een mogelijke persoonlijkheidsstoornis, dan is het goedom de ‘grote drie’ (de NEO-PI-R, de MMPI-2 en de TCI) af te nemen. Boven-dien kunnen ook de IOA, de UCL, de SCL-90 en de Assumptielijst van Beckworden gebruikt en eventueel daarbij de Schema-Vragenlijst van Young.Een gedragstherapeutische zelfregistratie is een goede aanvulling.

1.10 Diagnostisch zoekschema bij persoonlijkheidsstoornissen

Om een specifieke persoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren zetten wede volgende stappen van algemeen naar specifiek (Sprey, 1994):

Stap 1Vanuit de leergeschiedenis en het huidige functioneren beginnen wemet de meest opvallende indruk. Welke indruk valt het meeste op en doetdenken aan een van de drie clusters of aan een specifieke persoonlijk-heidsstoornis (paragraaf 1.3.1)? Is deze meest opvallende indruk ook tezien als rode draad in de leergeschiedenis en in allerlei verschillende situaties?Wat is de uitslag van de VKP of PDQ?

Stap 2Gaat het om hetzelfde gedrag dat zich door de tijd heen en in verschil-lende situaties voordoet, is de stijl actief of passief, en waar wordt debekrachtiging gezocht (Millon & Everly, 1985, paragraaf 1.2)? Wat is het


situatie een brief schrijven

gevoel (sterkte 0-10) angst (8)

automatische gedachten ik maak vast een fout zonder het te merken 90

(subjectieve zekerheid ik ben verantwoordelijk voor ieder detail 800-100%)

als ik een fout maak is dat een ramp 85

gedrag vijf keer de brief controleren

gevolgenvoordelen (+) + tijdelijk opgeluchtnadelen (–) – moe, gespannen, angstig

Figuur 1-10 Zelfregistratie van een patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.


meest opvallende gedrag en gevoel en hoe is het beeld van het zelf, de anderenen de wereld in vergelijking met de herziene tabel van Beck (paragraaf 1.4)?

Stap 3Hoe is de interpersoonlijke diagnose en hoe is de hechting en zijn er ken-merkende interactiestoornissen in de leergeschiedenis en in huidigesociale relaties, inclusief de therapeutische relatie of onderzoekssituatie(paragraaf 1.6)?

Stap 4De scores van psychologische testen en vragenlijsten worden hierbij betrok-ken. De testuitslagen leiden ook tot een verdere verfijning van mogelij-ke hypothesen over een of meer mogelijke persoonlijkheidsstoornissen(paragraaf 1.9).

Stap 5De hypothesen over mogelijk van toepassing zijnde persoonlijkheids-stoornissen worden nagelopen op de relevante DSM-IV-criteria door mid-del van het gestructureerde interview, de SCID-II, voor die specifieke per-soonlijkheidsstoornis(sen) die als hypothese in aanmerking komen(paragraaf 1.3 en 1.9.1 en deel B).

Deze vijf stappen leiden tot een uitspraak over de as-II-diagnose:– geen persoonlijkheidsstoornis;– trekken van een persoonlijkheidsstoornis;– één of meer ‘zuivere’ persoonlijkheidsstoornissen;– mengbeeld, de persoonlijkheidsstoornis niet anders omschreven (NAO).

Figuur 1-11 laat het diagnostische zoekschema bij persoonlijkheids-stoornissen zien.

1.11 Van classificatie en as-II-diagnose naar functieanalyse

Nadat de diagnose van de persoonlijkheidsstoornis is gesteld, gaan we inhoofdstuk 2 verder om te komen tot een gedragstherapeutische functie-analyse van het meest opvallende gedrag bij de patiënt met een specifie-ke persoonlijkheidsstoornis. Bij de patiënt met een persoonlijkheids-stoornis NAO (‘mengbeeld’), of met een borderline persoonlijkheidsstoor-nis, of meerdere persoonlijkheidsstoornissen tegelijk maken we meerde-re functieanalyses van de verschillende kerngedragingen (twee of meer).Diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen is op deze manier dus eenlogische en noodzakelijke opstap naar de functieanalyse. In paragraaf


op grond van huidige functioneren en leergeschiedenis:

stap 1 MEEST OPVALLENDE INDRUK– PDQ of VKP

stap 2 TRANSSITUATIONEEL en TRANSTEMPOREEL GEDRAG (Millon, Beck)

FUNCTIEANALYSE van GEDRAG, HYPOTHESE OVER SPECIFIEKEKERNGEVOEL, BEELD van ZELF, PERSOONLIJKHEIDSSTOORNISANDEREN en de WERELD (Beck)

stap 3 INTERPERSOONLIJKE DIAGNOSE en INTERACTIESTOORNISSEN

stap 4 TESTEN EN VRAGENLIJSTEN:

– MMPI-2, NEO-PI-R en TCI

– IOA, UCL en SCL-90– Assumptielijst Beck– Schema-Vragenlijst

stap 5 DSM-IV-CRITERIA NALOPEN vanspecifieke persoonlijkheidsstoor-nis(sen) met behulp van (delenvan) de SCID-II

AS-II-DIAGNOSE:– geen persoonlijkheidsstoornis– persoonlijkheidsstoornistrekken– persoonlijkheidsstoornis(sen)

Figuur 1-11 Schema diagnostische zoekstrategie bij persoonlijkheidsstoornissen.

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲


2.4 wordt de functieanalyse van het meest opvallende gedrag uitvoerigtoegelicht en in deel B (hoofdstukken 4 tot 15) worden de functieanaly-ses van alle specifieke persoonlijkheidsstoornissen getoond. Voor hetmaken van een behandelplan is de diagnose van een persoonlijkheids-stoornis alleen ontoereikend en is een functieanalyse van het gedrag vande patiënt met een specifieke persoonlijkheidsstoornis onmisbaar.

Functieanalyse en betekenisanalysevan persoonlijkheidsstoornissen envan de therapeutische relatie

2.1 Cognitieve psychologie en informatieverwerking

De behavioristische revolutie in de psychologie werd in de jaren zeven-tig van de twintigste eeuw vervangen door de cognitieve revolutie (San-ders, 1972; Sanders e.a., 1989). Geïnspireerd door de opkomst van com-puters, artificiële intelligentie en informatica werd het paradigma van deinformatieverwerking op de mens toegepast. De talloze theorieën in depsychologie zijn in drie categorieën in te delen (Sanders e.a., 1989).1 mechanistische theorieën (klassiek en genuanceerd);2 organistische theorieën;3 humanistische theorieën.De mens wordt in deze indeling van psychologische theorieën respectie-velijk opgevat als mechanisch reagerend, als actief organisme of alsbewust en verantwoordelijk handelend wezen. Het model van Watson en het extreme behaviorisme zijn voorbeeldenvan een klassiek-mechanistische theorie, waarbij gedrag geheel perifera-listisch wordt opgevat als uitsluitend bepaald door externe, discrete sti-muli optredend in het hier en nu. Verwachtingen over en representatiesvan mogelijke gebeurtenissen spelen in deze opvatting geen gedragsde-terminerende rol. De klassiek-mechanistische theorieën zijn door deontwikkelingen in de cognitieve psychologie uitgebreid en genuanceerdtot de latere genuanceerd-mechanistische theorieën. De mechanistischetheorieën hebben een elementaristische structuur. De organistische enhumanistische theorieën hebben een holistische structuur. De cliëntge-richte psychotherapie gebaseerd op het werk van Rogers is duidelijk eenhumanistische theorie met nadruk op autonomie, zelfverwerkelijkingen de eigen verantwoordelijkheid en bewuste intentie van de cliënt, diedaarom geen patiënt meer wordt genoemd. De organistische theorieënzijn geïnspireerd op het idee van aanpassing of adaptatie vanuit de bio-logie, waarbij het organisme actief de omgeving gaat beïnvloeden metals doel zichzelf te handhaven. Er is sprake van leren van het verledenen gedrag wordt mede cognitief bepaald. Het model van Millon (zieparagraaf 1.2) is hier een voorbeeld van.

In de gedragstherapie werd het klassiek-mechanistische S-R-model ver-vangen door het SORC-model dat ruimte biedt om het organisme en zijnactieve informatieverwerking te integreren (Orlemans, Eelen & Her-

2


mans, 1995). In de betekenisanalyse werd de cognitivistische opvattingvan de klassieke conditionering toegepast op de gedragstherapie (Korrel-boom & Kernkamp, 1993). Parallel aan de verbreding van het SORC-model werd de klassieke gedragstherapie steeds meer uitgebreid tot cog-nitieve gedragstherapie, geïnspireerd door theorievorming en weten-schappelijk onderzoek van bijvoorbeeld Beck en zijn collega’s en dezogenaamde ‘Oxfordgroep’ met Clark, Salkovskis, Hawton en Fairburn.Theoretisch bevindt de cognitieve gedragstherapie zich vooral (maarniet geheel) in het genuanceerd-mechanistische en het organistischegebied, dus zowel op elementaristisch als op holistisch niveau. In wezengaat het om een ‘gebiedsuitbreiding met behoud van het goede’. Debasis blijft namelijk dat de gedragstherapie een experimentele methodeis, toegepast op de klinische praktijk (Orlemans, Eelen & Hermans,1995). De toepassing op de steeds complexer geworden klinische prak-tijk is ook de persoonlijkheidsstoornissen gaan omvatten. Gedragsthera-pie is als experimentele methode niet beperkt tot een bepaald mens-beeld of theorie en kan op verschillende niveaus toegepast worden. Hetelementaristische niveau is in ieder geval één van de toepassingsniveaus,maar het holistische niveau is een belangrijke uitbreiding. Een vergelijk-bare ontwikkeling maar met omgekeerde trend deed zich voor in de psy-chiatrie, waar het theoretische zwaartepunt verschoof van de psycho-analyse als holistische theorie naar de meer op moleculair-elementaris-tisch niveau opererende biologische benadering.De betekenis van het woord cognitie is niet eenduidig. Cognitie kangedachte of het denken in engere zin betekenen (het versmalde begripcognitief is ‘rationeel’ als tegenpool van ‘gevoel’), maar ook de geheleinformatieverwerking. Cognitieve psychologie bestudeert de processenvan de hele informatieverwerking. Als kritiek op de cognitieve therapiekomen twee argumenten naar voren: ten eerste is cognitieve verande-ring zonder gedragsverandering therapeutisch niet effectief en ten twee-de beperkt de cognitieve therapie zich eenzijdig tot de voor introspectietoegankelijke, verbale en bewuste informatieverwerking, terwijl veelinformatieverwerking juist onbewust en automatisch verloopt (Orle-mans, Eelen & Hermans, 1995; Van Winkel & Oomen, 1987). Daarmeeis er verschil tussen de smallere cognitieve therapie en de zeer brede cog-nitieve psychologie. Een tegenargument is dat gedragsverandering zon-der cognitieve verandering, bijvoorbeeld bij de behandeling van eensociale fobie, therapeutisch ook niet effectief is (Clark & Wells, 1996).Mijns inziens is deze controverse vooral een verschil tussen kritiek optheoretische gronden versus praktisch therapeutisch nut. De cognitieve therapie kan opgevat worden als een deelverzameling vande bredere cognitieve psychologie en is heden ten dage goed geïnte-greerd met de gedragstherapie. Anderson definieert een schema als een hogere-orde-eenheid van verza-melingen van feiten (Anderson, 1995). Deze verzameling gaat het net-werk van proposities te boven. Proposities zijn de kleinste eenheden ofde bouwstenen in de vorm van betekenisvolle uitspraken over feiten.‘Het eten is lekker’ is zo’n uitspraak of ‘de wedstrijd is nog onbeslist’. Een

schema is bijvoorbeeld de gang van zaken tijdens een voetbalwedstrijd,het maakt het voor de persoon die het schema heeft verworven (de voet-balliefhebber) mogelijk om te voorspellen dat er verlengd zal worden bijeen bepaalde eindstand en dat daarna de beslissing van de wedstrijd zalvallen door de winnende goal of door het nemen van strafschoppen.Beck vat schema op als de persoonlijke en idiosyncratische wijze vaninformatieverwerking ofwel een cognitieve structuur (Beck e.a., 1990).Deze cognitieve structuur bestaat inhoudelijk uit kerngedachten, funda-mentele aannames (basale assumpties) over het zelf, de ander en dewereld. Het schema is zelf dus een hypothetische constructie die af teleiden is uit de output van het voelen, denken en handelen, maar nietzelf te observeren. Het schema bevat veel impliciete kennis, die vaak nietgemakkelijk te verwoorden valt. Schema’s kunnen latent zijn, maar tij-dens een as-I-stoornis zoals angst, dwang, depressie of anorexia een hogevalentie krijgen, dat wil zeggen een sterke energetische lading. Bij neuro-tische stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen is de informatiever-werking vertekend door selectieve aandachts-, interpretatie- en geheu-genprocessen.Bij angststoornissen speelt ‘angstige’ informatieverwerking een groterol. Borkovec beschrijft de rol van angstig piekeren als een vele malencumulatief opladen van de angst door geregeld angstig te piekeren (Bor-kovec & Inz, 1990). Een spinnenfobicus ziet bij elk stipje op de muur eenpotentiële spin en laadt zo zijn angst telkens een beetje op met als eind-resultaat dat hij een veel grotere angst opbouwt dan door één confron-tatie met een echte spin. Bij de Stroop-test worden woorden aangebodendie afgedrukt worden in een bepaalde kleur en een neutrale of een ang-stige betekenis bezitten. De proefpersoon wordt gevraagd zo snel moge-lijk de kleur aan te geven. Spinnenfobici bleken significant langzamer tereageren op een kaart met woorden die verband hielden met spinnen invergelijking met een neutrale kaart of een algemene angstkaart (Wattse.a., 1986).Bij depressie is er een negatieve, bevooroordeelde aandacht ontstaan,waardoor de patiënt zich selectief de negatieve gebeurtenissen uit zijnverleden overmatig sterk herinnert. De herinnering van het verleden isin overeenstemming met de depressieve stemming (Orlemans, Eelen &Hermans, 1995).

2.2 Het SORC-model en de schematheorie bijpersoonlijkheidsstoornissen

Wanneer een auto anders reageert dan normaal kijken we naar de uit-lokkende factoren. Bij welke handelingen (input) van de chauffeur of demonteur reageert de auto anders dan gewenst? Gaat de motor bijvoor-beeld knallen wanneer je meer gas geeft bij lage snelheid na een tijdlanghard te hebben gereden, dan gaat de monteur zoeken in het systeem vande ontsteking. De monteur is daartoe in staat dankzij zijn ervaring enomdat hij verstand heeft van de motor en weet wat er kan gebeuren tus-

2 Functieanalyse en betekenisanalyse van persoonlijkheidsstoornissen en van de therapeutische relatie 93


sen de input van de prikkel en de output van de ongewenste reactie. Eenniet-functionerende computer of een gedeeltelijk falen van het mense-lijk hart brengen bij de systeembeheerder of bij de cardioloog een verge-lijkbaar zoekproces op gang: wat gebeurt er tussen input en output, tus-sen prikkel en reactie en hoe is dat te veranderen?In de psychologie is het SORC-model heel bruikbaar en geeft het een ab-stracte weergave van het circulaire proces van het menselijk reageren.Een situatie of prikkel (S) roept via de interne processen van een orga-nisme (O) een reactie (R) op van voelen en gedrag (doen en laten), dieop haar beurt weer gevolgen of consequenties (C) heeft. Met anderewoorden: de situatie (S) is de input en de reactie (R) is de output,daartussen zit het menselijk organisme (O), dat de informatie over desituatie verwerkt tot de reactie. De gevolgen belonen en versterken dereactie of bestraffen en verzwakken deze en worden in het geheugenopgeslagen als betekenissen. Reacties zijn onder te verdelen in gevoel(CER) en in gedrag (R), te weten vermijdingsgedrag (CAR) of toenaderings-gedrag. Gedrag is dus een betekenisvolle reactie op een betekenisvollesituatie (definitie Orlemans, Eelen & Hermans, 1995). Er vindt binnenhet organisme (O) een leerproces plaats: doordat het organisme, demens, deze ervaringen over betekenisvolle verbanden tussen situatiesopgedaan en opgeslagen heeft, kan de mens vanuit bekende situatiesnieuwe situaties voorspellen (voorspelbaarheid) en een bepaalde situatiebeheersen door middel van bepaald gedrag (beheersbaarheid) (Orle-mans, Eelen & Hermans, 1995). Wanneer er een bepaald vast en langdu-rig patroon in denken, voelen en handelen te zien is, spreken we vaneigenschappen of persoonlijkheidstrekken. Op een specifieke prikkel ofsituatie reageert iemand op een persoonlijke, kenmerkende en beteke-nisvolle wijze mede afhankelijk van zijn persoonlijkheidstrekken, maarer zijn meer bepalende factoren.Binnen het organisme (de O-factor) kunnen we de volgende aspectenvan de mens positioneren.– de biologische dispositie of het temperament;– de persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld de facetten van de ‘Big Five’

en de as-II-persoonlijkheidstrekken);– de cognities met schema’s, overtuigingen en kernthema;– het emotionele geheugen, inclusief trauma’s;– eenzijdigheden in geleerd gedrag;– de doelen en de psychologische belangen van de persoon;– de emoties (gedragstendentie; deze komen ook als reactie naar buiten);– de representatie van interactionele voorkeurspositie (deze blijkt ook

in gedrag).

Bij de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis zijn de reacties in allerleisituaties (transsituationeel) en door de tijd heen (transtemporeel) in veelgevallen steeds dezelfde, in SORC-termen worden de reacties grotendeelsdoor de O bepaald en nauwelijks nog door de situatie. Bij een normalepersoonlijkheid is de reactie flexibel en adaptief in allerlei situaties en dereactie wordt door de S en de O gezamenlijk bepaald.

Bij persoonlijkheidsstoornissen zijn de as-II-schema’s langdurig en onaf-gebroken werkzaam en remmen meer aan de situatie aangepaste sche-ma’s af, zodat er een selectieve bevooroordeeldheid blijft bestaan tenaanzien van de werkelijkheid. Er zijn dus geen alternatieve schema’svoorhanden. Een normale persoonlijkheid die net als 85% van de bevol-king angst heeft om in het openbaar te spreken, kan deze podiumvreesleren overwinnen door een brug te slaan naar positieve gedachten overzichzelf op een ander gebied. Een voorbeeld hiervan is het gevoel vancompetentie bij een bepaalde sportprestatie of het goed kunnen uitleg-gen en kunnen spreken in een kleine groep.Een patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis heeft dezemogelijkheid niet: immers, zijn kernopvatting over zichzelf is dat hijsteeds incompetent en kwetsbaar is en dat hij zal worden afgewezen alshij zijn gevoel laat zien, dus ook bij het tonen of bij het niet kunnen ver-bergen van zijn podiumvrees. Deze opvatting over zichzelf en de wereldis zo algemeen geworden dat deze steeds in alle situaties optreedt.

Een as-II-schema functioneert als een gespiegelde bril met een bepaaldekleur glazen: je kijkt er aan de ene kant doorheen en ziet bepaalde kleurenversterkt en andere kleuren niet en aan de andere kant zie je jezelf weer-spiegeld. Zo worden negatieve gebeurtenissen bij een negatief schemamoeiteloos opgenomen, maar positieve ervaringen worden als door eenspiegel afgeketst of van kleur veranderd en vervormd tot negatieve en bijhet schema passende ervaringen. Ambigue situaties worden negatief geïn-terpreteerd en passen zo in het schema. Een depressief iemand ziet zich-zelf, de wereld en de toekomst ook somber van kleur (Beck, 1967).Disfunctionele schema’s bij alle persoonlijkheidsstoornissen zijn ego-centrisch, eendimensionaal en dichotoom, ze zijn vroeg in de psycholo-gische ontwikkeling ontstaan. Er is daardoor weinig inleving in deander, wat weer leidt tot interactiestoornissen met anderen. In de psy-chologische ontwikkeling functioneert de patiënt met de persoonlijk-heidsstoornis als het ware op een vroeger en meer dichotoom niveau.Een patiënt met bijvoorbeeld een borderline persoonlijkheidsstoornisdenkt meer zwart-wit en handelt daar ook naar. De patiënt is ook bangom zijn houvast te verliezen zonder zijn vertrouwde schema. Dit leidttot weerstand tegen verandering in de psychotherapie.De inhoud van een schema wordt door Beck onderscheiden van hetschema zelf, dat een cognitieve structuur is (Beck, 1964). Beck noemt deinhoud van het schema een kerngedachte. Kerngedachten hebbenbetrekking op het zelf, de ander en de wereld en zijn ontstaan door erva-ringen in de jeugd met belangrijke anderen, zoals ouders en familiele-den en situaties die indruk gemaakt hebben, zoals trauma’s. Kernge-dachten kunnen hulpeloosheid en/of onbemindheid betreffen of onre-alistisch overmatig positief van karakter zijn.Bij een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn dekerngedachten dat anderen steunend, competent en nodig zijn om teoverleven en dat de patiënt zichzelf ziet als hulpeloos, zwak en incom-petent. Deze kerngedachten zijn essentieel anders dan die van de patiëntmet de antisociale persoonlijkheidsstoornis; deze heeft als kerngedach-



ten dat hij zelf autonoom en sterk is en dat anderen kwetsbaar, zwak ente gebruiken zijn. De kerngedachten van alle persoonlijkheidsstoornis-sen staan vermeld bij het zelfbeeld en het beeld van anderen in appen-dix A en in de specifieke hoofdstukken van de betreffende persoonlijk-heidsstoornissen in deel B.Van het gedrag van de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is zoweleen functieanalyse als een betekenisanalyse te maken (zie paragraaf 2.4en 2.5). Als eenheid van functieanalyse kiezen we het meest opvallendegedrag of de meest opvallende gedragingen. Bij een patiënt met een nar-cistische persoonlijkheidsstoornis is het meest opvallende gedrag deva-lueren en zichzelf verheffen en bij een patiënt met een schizotypischepersoonlijkheidsstoornis zich afzonderen en dwangmatig controleren.

2.3 Het gedragstherapeutische proces bijpersoonlijkheidsstoornissen: de zeven fasen

Psychotherapie vanuit het cognitief-gedragstherapeutische referentieka-der is gestructureerd en doelgericht en verloopt procesmatig, volgenshet zogenaamde gedragstherapeutische proces (Brinkman, 1978). Ditgeldt zowel voor de analyse en behandeling van as-I-klachten (zoalsangst- en depressieve stoornissen en werken relatieproblemen) als bijde analyse en therapie van as-II-schema’s en gedrag van een patiënt meteen persoonlijkheidsstoornisEen van de kenmerken van gedragstherapie is dat gedragstherapie pro-cesmatig verloopt. Een ander kenmerk is de functieanalyse: in degedragstherapie gaan we ervan uit dat probleemgedrag door een leerpro-ces een functie heeft gekregen, net als gezond en gewenst gedrag. Eenfunctieanalyse is een hypothese over de factoren die het probleemge-drag uitlokken en in stand houden. Deze factoren kunnen voorafgaanaan (antecedent) of tegelijk optreden met (concurrent) of volgen op(consequent) het probleemgedrag. Verder is voor gedragstherapie ken-merkend dat er gewerkt wordt met oefenopdrachten buiten de therapie(of dat er geprobeerd wordt om de patiënt daarvoor te motiveren) en dater zo veel mogelijk gebruik gemaakt wordt van technieken die in empi-risch onderzoek effectief gebleken zijn (‘evidence based’). De uitvoeringvan de behandeling wordt daarmee een experiment of de hypotheseover het probleemgedrag klopt en zo nodig wordt deze hypothese bijge-steld en weer in de therapie getoetst. Therapeutische verandering vangevoelens, gedachten en gedrag in de gewenste richting is dus de uitein-delijke evaluatie van de behandeling en van de functieanalyse.Hoewel het meest opvallende gedrag van een patiënt met een persoon-lijkheidsstoornis per definitie vanzelfsprekend voor hem is en dus noggeproblematiseerd moet worden via bewustmaking van het gedrag enzijn nadelen, is het gedragstherapeutische proces evengoed toepasbaarop het meest opvallende gedrag van een patiënt met een persoonlijk-heidsstoornis, zoals wantrouwen en beschuldigen bij de patiënt met eenparanoïde persoonlijkheidsstoornis, vermijden bij de patiënt met eenontwijkende persoonlijkheidsstoornis en overdrijven en charmeren bij

de patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis.Het gedragstherapeutische proces verloopt samengevat in zeven fasen(Brinkman, 1978). Ingebed in en voorafgegaan door de algemene dia-gnostiek (zie hoofdstuk 1) van de persoonlijkheidsstoornis begint degedragstherapeut met de probleeminventarisatie, de eerste fase van hetgedragstherapeutische proces.

Fase 1 ProbleeminventarisatieTijdens deze fase wordt door de gedragstherapeut bij een patiënt meteen persoonlijkheidsstoornis de comorbiditeit met as-I-stoornissen vast-gesteld zoals angst-, stemmings- en eetstoornissen. Bovendien taxeert degedragstherapeut interactiestoornissen in relaties, werk, vrije tijd en metde therapeut en hij beoordeelt bij de patiënt een eventueel disfunctio-neel beeld van anderen en het zelf. Dit alles is uitvoerig beschreven engeïllustreerd in hoofdstuk 1.Het is aan te raden om de patiënt actief in te schakelen in de probleem-inventarisatie door de patiënt als huiswerkopdracht zelfregistraties entesten in te laten vullen. Het gebruik van de semi-gestructureerde Multi-modale Anamnese Psychotherapie geeft een goede indruk van de moge-lijkheden van de patiënt tot zelfwerkzaamheid, de gevoeligheid voorwaardering van de patiënt en de weerstand tegen zelfwerkzaamheid(Kwee & Roborgh, 1990). Zelfwerkzaamheid in het algemeen en zelfregi-stratie of zelfreflectie in het bijzonder is operant gedrag dat te leren ismet behulp van leerprincipes, bijvoorbeeld positieve reinforcement inde vorm van positieve waardering door de therapeut bij een patiënt meteen afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

Fase 2 Probleemsamenhang (holistische theorie) en probleemselectieNadat de problemen en klachten samen met de patiënt geïnventariseerdzijn en ook de diagnose van de persoonlijkheidsstoornis met de patiëntbesproken is, gaat de gedragstherapeut een schema maken van de pro-bleemsamenhang (holistische theorie). In de probleemsamenhang wordtaan de patiënt verhelderd hoe het verband is tussen zijn as-I-klachten enachtergrondproblemen en zijn persoonlijkheidstrekken (as II). De gedrags-therapeut zet de holistische theorie op papier en vraagt de patiënt er thuisover na te denken en er de volgende zitting op te reageren. In deze zitting wordt een keuze gemaakt welke problemen in welke volg-orde geanalyseerd en behandeld zullen worden (probleemselectie). Dewens van de patiënt telt zwaar mee, maar de gedragstherapeut vult van-uit de holistische theorie de persoonlijkheidsproblemen (as II) aan. Ookvoor de volgorde waarin de problemen aangepakt zullen worden is eenaantal richtlijnen te geven (Brinkman, 1978):1 de waarschijnlijkheidswaarde van het probleem; dat wil zeggen, in

hoeverre patiënt en therapeut het eens zijn over het bestaan van hetprobleem;

2 de problematische waarde van het probleem voor de patiënt;3 de centraliteit van het probleem in de probleemsamenhang of holisti-

sche theorie;4 de behandelbaarheid van het probleem.



Weinig patiënten vragen direct hulp voor persoonlijkheidsverandering.Wel wanneer bijvoorbeeld de klachten al verbleekt zijn maar de patiëntzich bewust is van de noodzaak tot structurele verandering, mogelijkdoor de ervaring van in het verleden frequent opgetreden terugval. Bijeen gediagnosticeerde persoonlijkheidsstoornis is het aan te bevelen omhet meest opvallende gedrag, het kerngevoel en de kerngedachten in deanalyse te selecteren, eventueel op langere termijn, na de as-I-stoornis.

Fase 3 BasisniveaumetingenEen basisniveaumeting is een meting van hoe sterk en hoe vaak van eenbepaald gevoel, gedrag of gedachte momenteel sprake is. Het vaststellenvan het huidige niveau, het basisniveau, biedt een mogelijkheid om deverandering van gevoel, gedrag en gedachten na de therapie te evalu-eren. Bij een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is het belangrijkom het huidige basisniveau van het meest opvallende gedrag, het ken-merkende gevoel en de automatische gedachten te meten. Via zelfregi-stratie en cognitief dagboek wordt de patiënt zich ervan bewust hoevaak en hoe sterk zijn gedrag, gevoelens en opvattingen zijn. De gedragstherapeut geeft de patiënt met bijvoorbeeld een ontwijkendepersoonlijkheidsstoornis een formulier (figuur 2-1) met de volgenderegistratieopdracht mee om het meest opvallende gedrag van het ver-mijden en het kerngevoel van angst of schaamte in te vullen. Daarnaastde uitlokkende gebeurtenis, de automatische gedachten met hun over-tuigingskracht en de gevolgen.

Bij een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is de mee-gegeven opdracht het registreren van het meest opvallende gedrag vandevalueren en zichzelf verheffen en het kerngevoel van woede en trots.Het resultaat staat in figuur 2-2.

situatie verjaardagsborrel van vrienden

gevoel (sterkte 0-10) angst (7)

automatische gedachten ik ben belachelijk en saai 80(subjectieve zekerheid ik gedraag me dom en niet zoals anderen 850-100%) dat van mij verwachten 75

als mensen me echt leren kennen, zullen ze me afwijzen

gedrag gesprekken met halfbekenden vermijden

gevolgenvoordelen (+) + opgeluchtnadelen (–) – eenzaam, ontevreden, minderwaardig

Figuur 2-1 Zelfregistratie bij een patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis.

Fase 4 Functieanalyse en betekenisanalyseDeze basisniveaumeting van een geselecteerd probleem leidt tot de func-tieanalyse en betekenisanalyse. Bij persoonlijkheidsstoornissen gaat hetom de functieanalyse van het meest opvallende gedrag, zoals vermijdenbij de patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, steun zoe-ken bij de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en per-fectionisme bij de patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijk-heidsstoornis.De gedragstherapeut gaat de gegevens uit de basismeting ordenen inleerpsychologische termen in het schema van het drie-factorenmodel(Orlemans, Eelen & Hermans, 1995), te weten de gedachten (COV), degevoelens (CER) en het gedrag (CAR), die opgeroepen worden door de uit-lokkende gebeurtenis (CS/Sd) en in stand gehouden worden door devoordelen en de nadelen van het gedrag, de gevolgen of de consequen-ties (C). De functieanalyse is een hypothese over de uitlokkers eninstandhouders van het probleemgedrag en is op een hoger abstractie-niveau geformuleerd dan de topografische analyse, die beschrijft inwelke concrete situaties het probleemgedrag al dan niet optreedt. Inparagraaf 2.4 wordt de functieanalyse met voorbeelden uitvoerig bespro-ken. De betekenisanalyse geeft aan vanuit welke betekenis een individuheeft geleerd om te reageren op een specifieke situatie of prikkel. Dezewordt in paragraaf 2.5 behandeld. Op basis van de functieanalyse en debetekenisanalyse wordt het behandelplan gemaakt.


situatie kwetsing door baas die voorkeursbehandeling afwijst

gevoel (sterkte 0-10) woede (9)

automatische gedachten omdat ik boven anderen uitsteek, heb ik recht 90(subjectieve zekerheid op een voorkeursbehandeling0-100%) ik ben niet gebonden aan de regels waar 80

anderen zich wel aan moeten houdenhet is van zeer groot belang om erkend, 75geprezen en bewonderd te worden

gedrag devalueren van baas

gevolgenvoordelen (+) + superioriteit/uniciteit bevestigen

+ kwetsing vermijdennadelen (–) – kwetsbaar zelfgevoel

– baas gaat geïrriteerd reageren met meer kritiek

Figuur 2-2 Zelfregistratie bij een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis.


Fase 5 Therapieplan met doelen, met technieken en relatiegerichtIn het therapieplan worden de concrete doelen geformuleerd en de tech-nieken gekozen om de doelen te bereiken. In tabel 2-1 staan de vijf aan-grijpingspunten van het cognitief-gedragstherapeutische modelbeschreven met specifieke therapiedoelen voor een patiënt met een nar-cistische persoonlijkheidsstoornis. Verder staan per therapiedoel speci-fieke technieken vermeld die daarbij kunnen horen, zoals deze technie-ken in het algemeen in hoofdstuk 3 beschreven worden. Deze concreteen specifieke therapiedoelen en technieken zijn op te vatten als concre-te suggesties voor het maken van een behandelplan.

Tabel 2-1 Behandelplan bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis.

aangrijpingspunt therapiedoelen technieken

uitlokkende kwetsing graduele exposure gebeurtenis vernedering voorlopige vermijding(CS/Sd) stopregel

gedachten – ik ben goed zoals ik ben, continuümtechnieken(COV) ook als ik gewoon ben cognitief dagboek

– ik ben goed zoals ik ben, historische toetsook bij kritiek of kwetsing

– gewoon zijn heeft voordelen– anderen zijn gelijkwaardig– als anderen kritisch of jaloers

zijn, voelen zij zich gekwetst– anderen mogen kritiek hebben,

daar kan ik mogelijk van leren

angst voor vernedering en neerwaartse-pijltechniekgewoon zijn

gevoel woede voelen en ombuigen contraconditionering(CER) tegenthema: zelfliefde relaxatie

hypnoseEMDR

gedrag wederkerig gedrag gedragsexperimenten(CAR) gewoon doen/zijn rollenspel

terugkwetsen en devalueren zelfcontroletechniekenverminderenassertief worden zonder te assertiviteitstrainingkwetsen

gevolgen nadelen vergroten bewustmaken en andere(C) voordelen verkleinen (self)reinforcement

Naast een therapieplan met technieken is er ook een relatiegericht the-rapieplan. De fase van het therapieplan wordt verder in paragraaf 2.4 enhoofdstuk 3 uitvoeriger besproken en in deel B voor de specifieke per-soonlijkheidsstoornissen geconcretiseerd.Met het voltooien en formuleren van het therapieplan wordt het analy-serende deel van het gedragstherapeutische proces afgesloten en gaathet proces verder met het therapeutische deel. Dit deel van het procesbestaat uit de volgende fasen.

Fase 6 Uitvoering van de therapieOp grond van het therapieplan wordt de therapie uitgevoerd. Samenmet de patiënt worden binnen en buiten de therapiezittingen technie-ken toegepast en in oefenopdrachten thuis of buitenshuis getraind.Door middel van zelfregistratie houdt de patiënt zijn veranderingen bij. In hoofdstuk 3 staan de verschillende cognitief-gedragstherapeutischetechnieken beschreven geordend naar aangrijpingspunt. Deel B bevatbij iedere specifieke persoonlijkheidsstoornis een paragraaf over cogni-tieve gedragstherapie.Na uitvoering van de therapie komt de evaluatie.

Fase 7 Evaluatie van de therapie In deze fase worden de veranderingen in het meest opvallende gedrag,in de kernemotie en in de kerngedachten vergeleken met de basisni-veaumeting en wordt geëvalueerd of de patiënt veranderd is in degewenste richting.

Samengevat bestaat het gedragstherapeutische proces in hoofdlijnen uitdrie delen: de gedragstherapeutische analyse, de therapie en de evaluatie.Hieraan gaat het deel van de algemene diagnostiek vooraf (zie hoofdstuk1). Het volgende schema laat de hoofdlijnen van het gedragstherapeuti-sche proces zien vergeleken met de zeven fasen.


fase 1: probleeminventarisatie algemeneDIAGNOSE (DSM-IV)

fase 2: probleemsamenhang en probleemselectie gedragstherapeutischefase 3: basisniveaumetingen ANALYSEfase 4: functieanalyse en betekenisanalysefase 5: therapieplan

fase 6: therapie-uitvoering cognitieve gedrags-THERAPIE

fase 7: evaluatie EVALUATIE

Figuur 2-3 Het gedragstherapeutische proces in hoofdlijnen (D-A-T-E) vergeleken met dezeven fasen.

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲▲

▲


2.4 Keuze voor functieanalyse van het meest opvallende gedrag

In tabel 1-10 werd van de specifieke persoonlijkheidsstoornissen hetmeest opvallende gedrag geïnventariseerd. Bij de patiënt met een thea-trale persoonlijkheidsstoornis is dat overdrijven en charmeren, bij depatiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis is het afstand hou-den en bij de patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornisis het zich passief verzetten. Dit meest opvallende gedrag heeft een dui-delijke functie. Een functieanalyse is een hypothese over zowel deuitlokkende als de instandhoudende factoren van bepaald gedrag, bijpersoonlijkheidsstoornissen van het meest opvallende gedrag. In de vol-gende tekst worden de functieanalyses van drie persoonlijkheidsstoor-nissen geïllustreerd.

Rita Romein is al jaren in behandeling voor ernstige dwang- en angstklach-ten. Deze therapie was de eerste tijd ook hard nodig om opname in een kli-niek voor gedragstherapie te voorkomen. Geleidelijk ging het beter en kreegzij meer greep op haar klachten. Ook slaagde zij erin af te studeren en eenbaan te vinden en om zelfstandig te gaan wonen ver van haar familie. Objec-tief gezien nam haar meest opvallende gedrag van afhankelijkheid zeer sterkaf, maar zo beleefde patiënt het vaak niet. Haar oude overtuiging dat zijanderen en de therapeut nodig had om te overleven was cognitief maargedeeltelijk veranderd en stak weer de kop op toen de therapeut de behan-deling wilde beëindigen. Zij beleefde zichzelf als hulpeloos, kwetsbaar enincompetent en de therapeut als bron van steun en geruststelling. Zij wasbang om bij beëindiging van de therapie in te storten en ging zich aanpas-sen door meer klachten en symptomen naar voren te brengen. De therapeutmerkte dat hij in verwarring was over het feit dat het tegelijk wel en niet goedging met patiënt. Hij bracht de behandeling in de intervisiegroep in. Zijn col-lega’s adviseerden hem om wel te stoppen en een tijdelijke crisis bij patiëntals constructief en voor haar te verdragen te zien. Het maken van de functie-analyse hielp de therapeut om alle aspecten van de persoonlijkheidsstoornis en de functie van het meest opvallende gedrag te overzien.

Het gedrag van de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoorniswordt gekenmerkt door afhankelijkheid: de patiënt gedraagt zich afhan-kelijk, hecht zich, past zich aan en zoekt steun (meest opvallendegedrag, CAR). Bij een (dreigende, verbeelde of feitelijke) scheiding of ver-lating (uitlokkende gebeurtenis, CS/Sd) gaat de patiënt met een afhan-kelijke persoonlijkheidsstoornis zich angstig en somber voelen (CER),denken dat hij hulpeloos en incompetent is en dat anderen het welweten en steun kunnen bieden, of zelfs dat hij het zonder de steun vananderen niet zal overleven (COV’s). Deze gedachten waarmee hij tegen descheiding aankijkt, leiden tot zijn afhankelijke gedrag. De gevolgen ofconsequenties (C) houden het gedrag in stand en bekrachtigen of ver-sterken het afhankelijke gedrag: de patiënt met een afhankelijke per-soonlijkheidsstoornis krijgt steun en aandacht, een positief gevolg dattoeneemt (+C+), en vermijdt alleen-zijn, een negatief gevolg dat afneemt

(–C–). Dit is hetzelfde patroon als bij een verslaving: het is lekker (C+) enje kunt er onvrede (C–) mee vermijden. Zo kan ook afhankelijk gedragverslavend worden en blijven bestaan en steeds sterker worden. Dit is devicieuze cirkel die ontstaat en soms door een gunstige omgeving door-broken kan worden. Vaker is een langer durende psychotherapie nodig.In figuur 2-4 wordt het bovenstaande samengevat.


Figuur 2-4 Functieanalyse van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis.

uitlokkende gebeurtenis(CS/Sd)

(dreigende) verlatingscheiding

gedachten(COV)

– ik ben hulpeloos enincompetent

– anderen zijn competenten steunend

– ik heb constant de steunen liefde van anderennodig om te overleven engelukkig te zijn

– ik moet niet alleen komente staan

gevoel(CER)

angstsomberheidverdriet

gedrag(CAR)

zich hechtenzich aanpassen

gevolgen(C)

voordelen+C+ steun, aandacht+C+ geruststelling, goed-

keuring en verzorging0C– verlating voorkomen0C– instorten voorkomen–C– verantwoordelijkheid

overdragen aan deander

nadelen–C+ afname van

zelfvertrouwen–C+ afname van zelfstan-

digheid en bewegings-vrijheid

+C– toename van kwets-baarheid en hulpeloosheid

+C– toename van besluiteloosheid

▲

▲


De functieanalyse van de patiënt met een antisociale persoonlijkheids-stoornis is geheel anders dan die van de patiënt met een afhankelijkepersoonlijkheidsstoornis, en in veel opzichten tegengesteld. Het meestopvallende gedrag van aanvallen, intimideren en manipuleren heeftveel voordelen zoals overheersing, een gevoel van macht, uitbuiting, jewoede rechtmatig kunnen uiten, anderen vóór zijn in hun aanval, zwak-te vermijden, verveling en frustratie verminderen, en herstellen van(oud) onrecht. De nadelen zijn er ook: een vijandige en afwijzende ofangstige reactie van de omgeving, sociaal isolement, sancties van demaatschappij, een roekeloze impulsiviteit, een gebrek aan empathie enwederkerigheid en het ontbreken van spijt en schuldgevoel. In figuur 2-5wordt de veralgemeniseerde functieanalyse van de antisociale persoon-lijkheidsstoornis samengevat.

Boudewijn Kruik is een al twee jaar afgestudeerde academicus. Hij komt inbehandeling voor een gegeneraliseerde angststoornis, hij is moe, lichamelijkgespannen en piekert chronisch over bijna alles. Zijn zelfbeeld is kritisch. Hijheeft het gevoel veel te kunnen, een grootse toekomst tegemoet te gaan,maar dat niet in de praktijk te bewijzen. Hij vindt zichzelf serieus en hij houdtvan filosofische en diepe gesprekken. Wanneer hij solliciteert, wordt hij tel-kens niet aangenomen en dat geeft hem steeds weer een gevoel van verne-dering. Wanneer de therapeut in een rollenspel kijkt naar zijn opstelling, is zijngedrag ronduit devaluerend. Hij stelt zich uit de hoogte op en neemt tegen-over de mensen uit de sollicitatiecommissie de houding aan van ‘het is toevaldat jullie aan de andere kant van de tafel zitten, ik had er evengoed kunnenzitten. Toevallig zijn jullie binnen en ben ik nog buiten’. Hij komt bijzonderkritisch over. Hij wil zelfs na afwijzing gaan klagen over de procedure. Omdatdeze interactie zich zo vaak herhaalt de laatste twee jaar van zijn solliciteren,is hij ook depressief geworden. Hij staat meer open voor feedback van de the-rapeut. Deze bespreekt het gedrag en de betekenis van het devalueren. Dedoor patiënt niet verwachte vernedering bij het solliciteren roept een kern-thema van vernedering op. Patiënt reageert met trots, maar ook met jaloezieen vanuit dit gevoel gaat hij de ander devalueren. Bewondering die hij voorzichzelf koestert remt het kernthema van de vernedering (zie betekenisanaly-se, paragraaf 2.5). Een van de gevolgen van het devalueergedrag is dat deomgeving negatief gaat reageren. De sollicitatiecommissie zit niet te wachtenop een lastige medewerker, die ook sterk narcistisch is, en gebruikt haarmacht om hem af te wijzen. De waardering en bewondering voor de talen-ten die deze academicus zeker bezit, blijven uit en zijn woede, frustratie, enook depressiviteit op lange termijn nemen toe (zie functieanalyse). In gedach-ten vindt hij dat anderen hem moeten bewonderen en geen kritiek op hemmogen hebben. Ook vindt hij zichzelf zo bijzonder dat hij recht heeft op eenspeciale behandeling en net zo goed zonder sollicitatieprocedure aangeno-men zou kunnen worden.


Figuur 2-5 Functieanalyse van de antisociale persoonlijkheidsstoornis.


(vermeend) onrechtfrustratie

gedachten(COV)

– ik ben op mezelf aangewezen

– ik ben sterk– ik moet voor mezelf

zorgen– anderen zijn kwetsbaar– anderen zijn te gebruiken– als je de ander niet pakt,

word je zelf gepakt– machteloos zijn is een

ramp

gevoel(CER)

woede

gedrag(CAR)

aanvallenintimideren

gevolgen(C)

voordelen+C+ overheersing+C+ prettig en opwindend

gevoel van macht+C+ uitbuiting+C+ woede rechtmatig

uiten+C+ anderen vóór zijn–C– zwakte vermijden–C– verveling daalt–C– frustratie daalt–C– herstel van (oud)

onrecht

nadelen+C– vijandige of angstige

reactie van omgeving+C– sociaal isolement+C– sancties maatschappij+C– roekeloze impulsiviteit–C+ gebrek aan empathie

en wederkerigheid0C– ontbreken van spijt/

schuldgevoel

▲

▲


De patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis heeft als meestopvallende gedrag het zichzelf verheffen en de ander devalueren. Ditleidt tot gebruik maken van of rivaliseren met de ander. Dit gedragwordt enerzijds opgeroepen door bewondering, anderzijds door echte ofvermeende kwetsing. Bewondering roept een gevoel van trots op enkwetsing woede en afgunst. De gedachten van de patiënt met een nar-cistische persoonlijkheidsstoornis zijn dat hij zelf uniek en bijzonder isen superieur ten opzichte van anderen. Deze zijn minder dan hij enjaloers op zijn speciale status. Hij hoeft zich niet aan de regels te houdenen heeft recht op een bijzondere behandeling, ook in de therapie. Ditgevoel en deze gedachten leiden tot het gedrag van devalueren. Ditgedrag heeft als voordeel dat zijn uniek-zijn en superioriteit bevestigdworden en dat hij het vermijdt om gekwetst te worden. De nadelen zijndat de omgeving vaak negatief reageert en dat hij steeds meer afhanke-lijk wordt van bewondering van zichzelf en anderen, waardoor hij steedsmeer moet compenseren, zijn woede toeneemt en hij op lange termijneventueel depressief kan worden. Wanneer de voordelen sterker zijn dande nadelen versterken deze gevolgen het meest opvallende gedrag enhouden dit in stand. In figuur 2-6 wordt de functieanalyse van de nar-cistische persoonlijkheidsstoornis in algemene termen getoond.

Voor de functieanalyses van alle specifieke persoonlijkheidsstoornissenverwijs ik naar de betreffende hoofdstukken in deel B. Deze zijn geïnspi-reerd op de door mij herziene tabel van Beck (zie tabel 1-10) en volgenshet drie-factorenmodel vorm gegeven (Orlemans, Eelen & Hermans,1995).

2.5 Betekenisanalyse en kernthema

Het menselijk organisme reageert betekenisvol op een betekenisvollesituatie (definitie van leren volgens Orlemans, Eelen & Hermans, 1995).Waarom de één steeds antisociaal en agressief reageert, terwijl de anderonderdanig en afhankelijk reageert, is te begrijpen vanuit het tempera-ment, de leergeschiedenis en vanuit de huidige cognities en depersoonlijkheidstrekken van het individu. Door vele overeenkomstigeervaringen is er een kernthema opgebouwd (Korrelboom & Kernkamp,1993). Dit is een samenvattend ‘verbaal label’, dat aangeeft welke emo-tionele ervaring meerdere malen is opgetreden en in het emotionelegeheugen is opgeslagen (Lang, 1985).

Boudewijn Kruik werd in paragraaf 2.4 besproken voor de functieanalyse vanzijn meest opvallende gedrag van devalueren. Hij komt bijzonder kritischover. Hij wil zelfs na afwijzing voor een sollicitatie een klacht indienen over deprocedure. Omdat deze interactie zich zo vaak herhaalt de laatste twee jaarvan zijn solliciteren, met als gevolg nog steeds geen werk, is hij ook depres-sief geworden. Hij staat meer open voor feedback van de therapeut. Deze bespreekt het gedrag en de functie en betekenis van zijn devalueren. De door

patiënt niet verwachte vernedering bij het solliciteren roept een kernthemavan vernedering op. Patiënt reageert met trots, maar ook met jaloezie en van-uit dit gevoel gaat hij de ander devalueren. Bewondering die hij voor zichzelf koestert remt het oproepen van het kernthema van vernedering


Figuur 2-6 Functieanalyse van de narcistische persoonlijkheidsstoornis.


(zelf)bewondering(vermeende) kwetsing

gedachten(COV)

– ik ben bijzonder en unieken ik heb daarom recht opeen speciale behandeling

– ik ben superieur– anderen zijn minder en

jaloers op mij– anderen moeten mij

bewonderen– ik hoef mij niet aan de

regels te houden– gewoon zijn is een ramp

gevoel(CER)

woedetrotsafgunst

gedrag(CAR)

devaluerenzichzelf verheffen

gevolgen(C)

voordelen+C+ superioriteit enunici-

teit bevestigen–C– kwetsing vermijden

nadelen–C+ kwetsbaar zelfgevoel0C+ bewondering blijft uit+C– afhankelijk van steeds

meer (zelf)bewonde-ring

+C– omgeving gaatnegatief reagerenmet angst of woede

+C– compensatiegedragneemt toe

+C– woede neemt toe+C– depressiviteit neemt

op langere termijn toe

▲

▲


Boudewijn is een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornisdie in zijn verleden vaak vernedering heeft ervaren. Dit kernthema vanvernedering doet hem met woede reageren bij elke vermeende kwetsingof wanneer hij niet met alle egards behandeld wordt en de verwachtebewondering uitblijft. Bewondering is dan een inhiberende stimulus,een situatie die het kernthema van vernedering in het emotionelegeheugen afremt om te ontvlammen. Kwetsing daarentegen is een exci-terende prikkel, die via het opwekken en aanjagen van het kernthemavan de vernedering leidt tot een gevoel van woede en rivaliserend endevaluerend gedrag (Korrelboom & Kernkamp, 1993). In figuur 2-7wordt de veralgemeniseerde betekenisanalyse van de narcistische per-soonlijkheidsstoornis getoond.

Sophie van Xanten is midden dertig en komt in behandeling voor reisangst,aanvallen van paniek en hyperventilatie en een ernstige ziektevrees. Dezewerd veel sterker toen bij haar een goedaardig gezwel werd ontdekt en (ove-rigens met succes) operatief werd verwijderd. Sinds haar zeventiende heeft zijlast van paniekaanvallen. Ze is hiervoor veelvuldig in therapie geweest enzocht later haar heil in allerlei alternatieve therapieën, zoals ‘primal scream’,bio-energetica, antroposofische fysiotherapie, creatieve therapie, haptonomieen massage. Al tien jaar lang rijdt zij niet of nauwelijks auto; na het halen vanhaar rijbewijs heeft zij slechts enkele malen gereden. Door de vorige thera-pieën neigt zij tot rationaliseren en psychologiseren. De paniekaanvallen zijnbegonnen toen haar vader overleed aan kanker, wat plotseling gebeurde. Zijvoelde zich toen sterk in de steek gelaten en de familie en haar huisartsreageerden afwijzend op haar klachten. In haar huwelijk voelt zij zich ooksterk in de steek gelaten, maar stelt zich hulpeloos en subassertief op. In haarleergeschiedenis werd zij door een broer geslagen. Haar vader was zeer ach-terdochtig door zijn oorlogservaringen. In de therapeutische relatie stelt zijzich charmerend op. Ook geniet zij sterk van de bewonderende aandacht vaneen platonische vriend. Haar man zoekt zijn heil in zijn werk en begint eenverhouding met een collega. Met haar vriendinnen heeft zij ruzie wanneer hun aandacht afneemt.

Figuur 2-7 Betekenisanalyse van de narcistische persoonlijkheidsstoornis.

CS+vermeende kwetsing

CS–(zelf)bewondering

referentiële relatieUCS/UCR-representatie metals kernthema: vernedering

CR

CER trots, woede,afgunst

CAR devalueren, zich-zelf verheffen

▲▲ ▲

▲

Sophie is een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis, diezich in haar leergeschiedenis verlaten, genegeerd en niet geaccepteerdheeft gevoeld. Haar kernthema is verlating. Bewondering, aandacht enacceptatie zijn inhiberende stimuli. Wanneer deze wegvallen is dit exci-terend voor de verlating uit het emotionele geheugen en gaat de patiëntmet een theatrale persoonlijkheidsstoornis met jaloezie reageren en zichcharmerend en overdreven gedragen om zo de bewonderende aandachten acceptatie terug te winnen. In figuur 2-8 is de betekenisanalyse vande theatrale persoonlijkheidsstoornis samengevat.

Piet van Asten is begin vijftig en hoofd van de boekhouding. Hij heeft bijzon-der kritische ouders. Hij heeft nooit geleerd om met zichzelf tevreden te zijnen doet altijd enorm zijn best. Zijn vader was driftig en tolereerde geen enkelverzet of zelfs maar gewoon nee zeggen. Piet heeft dit dan ook nooit gedaanen staat altijd voor iedereen klaar. Dit heeft tot klachten van overbelasting enburn-out geleid. Piet doet in alle situaties sterk en zonder onderscheid zijnbest om oncontroleerbaar falen te vermijden. Hij voelt zich altijd angstiggespannen en ook wel geërgerd als anderen nonchalant en slordig zijn. Tochdurft hij daar niets van te zeggen, wat zijn spanning nog hoger maakt. Wan-neer op zijn werk een nieuw computersysteem ingevoerd wordt dat hij nietmeer overziet en zijn onbetrouwbare, aan alcohol verslaafde directeur deschuld van een mislukkend project in zijn schoenen schuift, klapt hij in elkaaren komt in de Ziektewet terecht. Zijn kernthema is geactiveerd en zijn com-pensatiegedrag van zijn best doen is niet meer toereikend.

Piet is een patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheids-stoornis bij wie falen en oncontroleerbaarheid de kernthema’s zijn. Ditwordt opgeroepen door situaties waarin hij zonder controle dreigt tefalen of faalt. Het kernthema oncontroleerbaarheid wordt afgeremd


Figuur 2-8 Betekenisanalyse van de theatrale persoonlijkheidsstoornis.

CS+genegeerd wordenverlating geen bewonderende aandacht

CS–bewonderende aandacht

referentiële relatie UCS/UCR-representatie metals kernthema: genegeerdworden, verlating

CR

CER trots, jaloezie,angst

CAR overdrijvencharmerenamuseren (erotiseren)

▲▲

▲

▲


door zonder fouten te functioneren. Wanneer het kernthema wel geacti-veerd wordt reageert de patiënt met angst en ergernis en in zijn gedragmet erg zijn best doen. De gevolgen zijn dezelfde als vermeld bij de func-tieanalyse van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (para-graaf 2.4). In figuur 2-9 wordt de betekenisanalyse van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis in algemene termen samengevat.

De betekenisanalyses van alle specifieke persoonlijkheidsstoornissenzijn te vinden in de betreffende hoofdstukken in deel B. Het maken vaneen betekenisanalyse is een goede aanvulling op de functieanalyse vanhet meest opvallende gedrag. Met het drie-factorenmodel is een bredeactuele functieanalyse te maken met inbegrip van de bij patiënten meteen persoonlijkheidsstoornissen zo belangrijke cognities (Orlemans,Eelen & Hermans, 1995). Daarnaast legt de betekenisanalyse meer hetaccent op het reageren vanuit de representaties, die in het emotionelegeheugen opgeslagen zijn (Korrelboom & Kernkamp, 1993).

2.6 Interactiestoornissen, ook in de psychotherapie

Zolang de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis zichbewonderd voelt, is deze patiënt ‘in ruste’. Dit geldt ook in de psycho-therapie. Maar vroeg of laat schiet de therapeut in de ogen van depatiënt tekort in bewondering of is zelfs ronduit kwetsend en danreageert de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis metwoede. Hij schiet dan in de positie van boven/tegen en gaat in de aan-val, hij duwt de therapeut in de positie van onder/tegen en gaat hemkwetsen en vernederen. De therapeut komt in de rol van falende enminderwaardige terecht. De gedragstherapeut die bij voorkeur de positievan boven/samen of gelijkwaardig/samen inneemt en in zijn opleidingheeft geleerd om ‘warm-dominant’ (Bernard, 1996) te zijn, komt tegenzijn zin ‘down’ en in de strijd en voelt aan den lijve de zuigkracht van depatiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Op precies dezelf-de wijze als de omgeving van de patiënt met een narcistische persoon-

Figuur 2-9 Betekenisanalyse van de obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

CS+oncontroleerbaarfalen

CS–het goed doen (feilloos)

referentiële relatie

UCS/UCR-representatiemet als kernthema:oncontroleerbaar falen

CR

CER angst, ergernisCAR overmatig je

best doen▲

▲

▲

▲

lijkheidsstoornis deze zuigkracht zo goed kent: de collega’s van depatiënt zijn bang voor deze omslag in woede, zijn partner eveneens, ofzij worden juist woedend en gaan terugkwetsen. In figuur 2-10 wordt ditwederzijdse positiespel in beeld gebracht.

Deze interactiestoornis is een illustratie van het feit dat bij een patiëntmet een persoonlijkheidsstoornis diens as-II-schema en zijn interactio-nele voorkeurspositie leiden tot het provoceren van een antitherapeuti-sche reactie bij de therapeut, wat het kenmerkende gedrag van eenpatiënt met een bepaalde persoonlijkheidsstoornis in stand houdt door-dat dit specifieke gedrag door de omgeving en in dit geval door de the-rapeut bekrachtigd wordt. Zo worden gebeurtenissen die bij een speci-fiek schema passen moeiteloos opgenomen, maar ervaringen die methet schema in strijd zijn worden afgeketst of vervormd tot bij het sche-ma passende ervaringen. Ambigue situaties worden vervormd geïnter-preteerd en passen zo in het schema. Zo is het ook met patiënten meteen persoonlijkheidsstoornis: er is een ‘attention bias’, een bevoor-oordeelde aandacht voor die specifieke informatie en gebeurtenissen,die in het schema van de patiënt met een bepaalde persoonlijkheids-stoornis passen. De patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheids-stoornis ziet overal verplichtingen en de patiënt met een paranoïde per-soonlijkheidsstoornis ziet in een vroeg stadium en in veel situaties eencomplot en misbruik van vertrouwen. Er is dus eenzijdigheid in (sche-ma-)ontwikkeling opgetreden, iemands bril krijgt een bepaalde domi-nante kleur en gaat zijn informatieverwerking vertekenen. Dit leidt toteenzijdig reageren, dat niet meer klopt met de werkelijkheid.


BOVEN

gekwetste narcistische narcistischepersoonlijkheidsstoornis persoonlijkheidsstoornis

‘in ruste’

TEGEN SAMEN

therapeut van de gekwetste therapeut van de narcistischenarcistische persoonlijkheidsstoornis ‘inpersoonlijkheidsstoornis in rol ruste’ in rol van devan de falende, inferieure bewonderaar

ONDER

Figuur 2-10 Interactiestoornis in de psychotherapie bij de narcistische persoonlijkheids-stoornis.

▲▲

▲▲


Een interactiestoornis dient te worden onderscheiden van een ‘gewone’weerstand, die regelmatig bij de as-I-stoornissen voorkomt zonder dat ersprake is van een persoonlijkheidsstoornis. Een patiënt met een dysthy-me stoornis doet bijvoorbeeld zijn huiswerkopdrachten niet en in devolgende sessie reageert de therapeut met de drie A’s van Brinkman doordeze weerstand te accepteren, te analyseren en een alternatief te beden-ken (Brinkman, 1978). Er zijn allerlei mogelijkheden: de patiënt was deafgelopen week te somber en dacht dat oefenen toch niet zou helpen(depressieve cognitie), hij heeft de opdracht door onvoldoende uitlegvan de therapeut niet goed begrepen, de opdracht was onhaalbaar of delijdensdruk van de patiënt is gedaald. Het mislukken of niet uitvoerenvan een opdracht geeft veel informatie en het analyseren daarvan isvaak vruchtbaarder dan een therapie die moeiteloos en zonder weer-standen verloopt. Zo vordert een therapie zowel bij het wel als bij hetniet uitvoeren van opdrachten en directieven.Bij de passief-agressieve patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is hetverzet tegen verplichtingen en dus ook tegen oefenopdrachten het cen-trale en terugkerende probleem. Dit is dus ook geen gewone, maar eenveralgemeniseerde weerstand die kan leiden tot een interactiestoornismet de therapeut. Deze kan door het verzet en uitstelgedrag van depatiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis geïrriteerdraken en denken: ‘zo komen we er niet’ en ‘in een goede therapie moetdaarbuiten ook geoefend worden’, wat leidt tot strenger voorschrijvenvan nog meer huiswerk en tot nog meer weerstand en vergeten, verzeten uitstellen van de patiënt. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel en komtde therapie in een impasse. De oplossing is het stopzetten van deopdrachten en overgaan op cognitieve therapie gericht op het veralge-meniseerde, in allerlei situaties optredende verzet tegen verplichtingen.Zo heeft elke patiënt met een persoonlijkheidsstoornis zijn eigen typeweerstand en interactiestoornis.Weerstand tegen verandering is voor de patiënt met een persoonlijk-heidsstoornis vaak onmisbaar omdat hij geen alternatieve schema’sheeft opgebouwd om naar te kunnen overschakelen en omdat het as-II-schema de wereld voorspelbaar maakt. De patiënt met een persoonlijk-heidsstoornis zal reageren met angst of woede wanneer hij deze zeker-heid en voorspelbaarheid dreigt te moeten opgeven. De weerstand is duseen onvermijdelijk en noodzakelijk gevolg van een rigide en onmisbaarschema. Het interveniëren op het niveau van de basale assumpties en dekerncognities is bij een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis daar-om onontkoombaar (J.S. Beck, 1995).De therapeut kijkt naar de interactiestoornissen in heden én verleden,binnen én buiten de psychotherapie. Een goede ‘assessment’ is noodza-kelijk, op basis van de leergeschiedenis van de relatie met ouders enbroers en zussen en andere intieme relaties. De therapeut herkent deinteractiepatronen en is voorbereid op de te verwachten interactiestoor-nissen. Zoals hiervoor aangegeven is de diagnose van een passief-agres-sieve persoonlijkheidsstoornis een voorspellende factor voor de specifie-ke interactiestoornissen die te verwachten zijn in de therapeutische rela-

tie. De therapeut is in staat tot een functieanalyse van de therapeutischerelatie en zijn eigen aandeel, hij kan daarvoor zelfanalyse toepassen (zieparagraaf 2.8 en 2.9). De reactie van de therapeut en de reactie van de patiënt worden opge-roepen volgens de communicatieregels van Leary: – tegen roept tegen op;– samen → samen;– onder → boven; – boven → onder.

Dit kunnen we het relatiedefiniëringsaspect of betrekkingsniveau noe-men. Iedere communicatie heeft naast een inhoudelijke boodschap ookeen bericht hoe de relatie door de ‘zender’ gedefinieerd wordt (Watzla-wick e.a., 1970). De ‘ontvanger’ kan op deze relatie-boodschap verschil-lend reageren: hij kan erin meegaan, ertegen ingaan of ‘ervandaan gaan’door deze boodschap te negeren of er zich van te distantiëren.

2.7 Opgeroepen reactie van de therapeut per specifiekepersoonlijkheidsstoornis

Naast de positie in het interactiekwadrant wordt de therapeut vanuit hetschema van de specifieke patiënt met een persoonlijkheidsstoornis ookinhoudelijk in een bepaalde rol gedrongen (Sprey, 1994). De reactie van-uit deze rol wordt ingekleurd vanuit het beeld dat de patiënt van ande-ren heeft, zoals geformuleerd door Beck (Beck e.a., 1990).Voor de patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis wordt detherapeut de vernederende, kritische persoon vanuit zijn beeld van deander. Psycho-educatie over de wenselijkheid van zelfonthulling en deangst daarvoor vanuit de conditionele assumptie van de patiënt – ‘als ikmijn gevoel laat zien word ik afgewezen’ – is daarom een belangrijk puntin het relatiegerichte therapieplan.De patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis heeft naar zijnidee ook in de therapie recht op een speciale behandeling en is bang omgewoon te zijn. Vroeger of later zal hij zich ook door de therapeutgekwetst voelen of niet bewonderd en zal hij de therapeut als minder-waardig en falend beschouwen.De patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis zal zich overma-tig snel verlaten voelen en dan met woede of auto-agressief gedrag reage-ren. De therapeut is in zijn ogen gevaarlijk, afwijzend, niet te vertrou-wen en uit op misbruik.De patiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis zal wel heelvoorzichtig contact willen, maar zich ook kwetsbaar voelen en zich vantijd tot tijd willen terugtrekken. De therapeut wordt de bedreigende enniet te vertrouwen ander.De patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zal advies ensteun willen om in zijn gevoel te overleven, zal te weinig zelfstandigleren handelen en zich te zeer aan de therapeut hechten uit angst voor



verlating. De therapeut wordt geïdealiseerd als erg competent en steu-nend.Het beeld van anderen wordt door de patiënt geprojecteerd op de thera-peut en is voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen specifiek.De therapeut weet door een goede diagnose welk beeld hij kan verwach-ten en neemt dit op in zijn relatiegerichte behandelplan. In tabel 2-2zijn de rollen waarin de therapeut inhoudelijk terechtkomt door hetbeeld van de ander bij de verschillende persoonlijkheidsstoornissen opeen rij gezet.

2.8 Functieanalyse van de therapeutische relatie en valkuilen in detherapeutische relatie

Naast de individuele functieanalyse van de patiënt met een persoonlijk-heidsstoornis is er ook een functieanalyse te maken van de therapeuti-sche relatie, ofwel van de interactie tussen patiënt en therapeut. Wan-neer we het SORC-model van de patiënt (boven) uitbreiden met het SORC-model van de therapeut (onder) is het volgende interactiemodel (figuur2-11) het resultaat (Sprey, 1994):

Tabel 2-2 Persoonlijkheidsstoornissen en beeld van de therapeut.

persoonlijkheidsstoornis beeld van de therapeut

A-clusterparanoïde uit op misbruik, vijandigschizoïde opdringerig, lastigschizotypische niet te vertrouwen, bedreigend

B-clusterantisociale kwetsbaar, te gebruikenborderline niet te vertrouwen, afwijzend, uit op misbruiktheatrale bewonderend, te verleidennarcistische minderwaardig, bewonderend

C-clusterontwijkende kritisch, vernederendafhankelijke (geïdealiseerd) competent, steunendobs.-compulsieve onverantwoordelijk, incompetent

NAO

passief-agressieve eisend, controlerend, dominerenddepressieve in de steek latend, falend


Figuur 2-11 SORC-model en interactie tussen therapeut en patiënt.


gedachten patiënt (COV)

gevoel patiënt (CER) gedrag patiënt (CAR)

gedachten therapeut (COV)

gevoel therapeut (CER) gedrag therapeut (CAR)

intrapsychische gevolgen (C)patiënt

voordelen

nadelen

intrapsychische gevolgen (C)therapeut

voordelen

nadelen

interactionele gevolgen (C)patiënt (P) ⇔ therapeut (T)

▲

▲

▲

▲

▲▲

▲


Bij de patiënt leidt een uitlokkende gebeurtenis tot gedachten, gevoe-lens en gedrag. Dit gedrag heeft zowel intrapsychische als interactionelegevolgen. De interactionele gevolgen spelen binnen de therapeutischerelatie een rol. Het gedrag van de patiënt wordt een uitlokkende gebeur-tenis voor de therapeut, die daar met zijn gedachten, gevoel en gedragop reageert. De gevolgen van het gedrag van de therapeut zijn ook voorde therapeut zowel intrapsychisch van aard als interactioneel voor detherapeut én de patiënt. De interactionele gevolgen van het gedrag vanpatiënt en therapeut ontmoeten hier elkaar. Ook het gedrag van de the-rapeut wordt weer een uitlokkende gebeurtenis voor de patiënt en zo isde (vicieuze) cirkel gesloten. Er is – technisch gesproken – antecedenteén consequente controle ontstaan over het wederzijdse gedrag van the-rapeut en patiënt. De uitlokkende gebeurtenis is een antecedent voorhet gedrag en de gevolgen zijn de consequenten die het gedrag bepalenin versterkende of verzwakkende zin.

Miranda Milete is eind twintig, zij is getrouwd en zij heeft een dochtertje. Zijmeldt zich aan met de volgende klachten: zij voelt zich gejaagd, gespannen,slaapt heel slecht in en piekert de hele tijd over het feit dat zij door stress nietzwanger zal raken van een tweede kind en dat ze dan later alleen achterblijften eenzaam zal zijn. Zij voelt zich schuldig dat haar dochtertje geen broertjeof zusje zal krijgen en daardoor ongelukkig zal worden. Ze zit de hele dagthuis te piekeren of gaat naar familie of vrienden om over haar zorgen te pra-ten en geruststelling te zoeken. Haar kind wordt vooral door haar schoonou-ders verzorgd. Patiënt was vanaf de vroege jeugd faalangstig, had schei-dingsangst, sliep heel slecht en kreeg al van haar moeder slaappillen. Zij komtuit een overbeschermend gezin, waar ze de jongste dochter was. Ze konnooit iets goed doen en dacht dat haar ouders liever een zoon haddengewild. Diagnostisch is er sprake van een gegeneraliseerde angststoornis bijeen vrouw met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Wanneer de thera-peut zijn zomervakantie aankondigt, schrikt patiënt en doet een dringendappèl op hem om haar niet zo lang in de steek te laten. De therapeut voeltzich schuldig en gaat te veel mee in de bij hem opgewekte neiging ompatiënt gerust te stellen en de verantwoordelijkheid over te nemen. De func-tieanalyse van de therapeutische relatie wordt vermeld in figuur 2-12.

Commentaar figuur 2-12De dreigende verlating door de lange vakantie van de therapeut wekt bijde patiënt angst en het idee deze niet te zullen overleven. De patiëntreageert met zich sterk aan de therapeut te gaan vastklampen, wat bij detherapeut schuldgevoel en onzekerheid oproept. Hij schiet automatischin verwennen en extra steun geven en zo komen patiënt en therapeut ineen vicieuze cirkel terecht. Het gedrag van beiden neemt toe tenzij detherapeut als eerste zijn gedrag weet te veranderen. De gevolgen van bei-der gedrag zijn voor een belangrijk deel interactioneel. Het voordeelvoor de patiënt is dat zij steun krijgt en de verantwoordelijkheid bij detherapeut kan leggen. Dit is meteen een nadeel voor de therapeut. Weloogst de therapeut de dankbaarheid van de patiënt als hij extra steun

gaat bieden, wat op korte termijn een voordeel is maar op lange termijnniet. Het voordeel voor de patiënt is dat zij niet verlaten wordt en detherapeut onder regie heeft. Daarnaast zijn er voordelen van intrapsy-chische aard die zowel voor patiënt als therapeut individueel liggen.


Figuur 2-12 Functieanalyse van een valkuil in de therapeutische relatie bij de afhankelijke persoonlijk-heidsstoornis: de onzekere therapeut.

uitlokkende gebeurtenis(CS/Sd)(dreigende) verlating

gedachten patiënt (COV)– ik ben hulpeloos– ik ben incompetent– ik moet niet alleen komen te staan– de therapeut is competent en moet mij steunen– ik heb de therapeut nodig om te overleven

gevoel patiënt (CER) gedrag patiënt (CAR)angst zich hechtensomberheid zich aanpassenverdriet

gedachten therapeut (COV)– ik laat haar in de steek– patiënt is kwetsbaar en zij kan zich niet redden– zij is sterk aan mijn persoon gehecht– ik moet haar zelf in behandeling houden zolang

zij niet zelfredzaam genoeg is– zij kan niet meer dan twee weken vakantie aan

gevoel therapeut (CER) gedrag therapeut (CAR)onzekerheid extra steun gevenmedelijden verwennenschuldgevoelbezorgdheid


voordelen+C+ zelfgeruststellingnadelen–C+ afname van zelfstandig-

heid


voordelen+C+ regiegevoel+C+ zich belangrijk voelen–C– afname van schuldgevoelnadelen+C– frustratie+C– therapie stagneert


voordeel P+C+ steunmeer krijgen meer geven

Οoverdragen meer krijgen

verantwoordelijkheid +C–nadeel T

voordeel P–C– verlatingminder krijgen minder geven

Οmeer geven meer krijgen

dankbaarheid +C+voordeel T

▲

▲

▲▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲▲

▲▲

▲

▲

▲

▲


Valkuilen in de therapeutische relatieDe reactie van onzekerheid en te veel meegaan met het gedrag van zichhechten en steun zoeken van de patiënt met een afhankelijke persoon-lijkheidsstoornis is een voorbeeld van een van de valkuilen in de thera-peutische relatie bij de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Globaalzijn er drie mogelijke valkuilen in de therapeutische relatie:1 de onzekere therapeut;2 de geïrriteerde therapeut; 3 de ontmoedigde therapeut.

Het gaat hierbij om disproportionele gevoelens die bij de therapeutopgewekt en gevoeld worden en zijn therapeutische gedrag gaan beïn-vloeden. Onzekerheid van de therapeut leidt tot een reactie die te veelmet het gedrag van de patiënt meegaat. Irritatie van de therapeut leidttot gedrag dat te sterk tegen dat van de patiënt ingaat. Ontmoedigingvan de therapeut leidt tot zich terugtrekken en afhaken en niet meer ophet gedrag van de patiënt ingaan, maar ‘ervandaan gaan’ of zich ervandistantiëren.De patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis verzetzich voortdurend, ook bij oefenopdrachten in de therapie. Dit gedraggaat de therapeut vroeger of later ergeren, afhankelijk van zijn geduld.De functieanalyse van de therapeutische relatie is weergegeven in figuur2-13.

Commentaar figuur 2-13De dreigende verplichting van huiswerk in de therapie wekt bij depatiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis een gevoelvan ergernis op en gedachten met als inhoud allergie voor verplichtin-gen. De patiënt gaat de oefenopdrachten uitstellen, vergeten en sabote-ren en wint daarmee controle. De therapeut wordt geleidelijk strengeren gaat uit ergernis meer opdrachten geven. De patiënt gaat zich nogmeer verzetten en therapeut en patiënt komen samen in een vicieuzecirkel terecht. Wat betreft de interactionele gevolgen is voor de patiënteen nadeel dat hij minder autonomie en acceptatie krijgt, voor de thera-peut is een nadeel dat zijn invloed afneemt.

Ontmoediging is een andere valkuil die vaak op langere termijnoptreedt. De therapeut is zich machteloos gaan voelen en verliest zijnhoop op therapeutische vooruitgang. Hij haakt af en distantieert zich.De patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis kan de thera-peut op den duur grondig ontmoedigen (figuur 2-14).

Voor de functieanalyses van de valkuilen in de therapeutische relatie bijalle specifieke persoonlijkheidsstoornissen wordt verwezen naar deel Ben appendix D.


Figuur 2-13 Functieanalyse van een valkuil in de therapeutische relatie bij de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis: de geïrriteerde therapeut.

uitlokkende gebeurtenis(CS/Sd)verplichting (huiswerk in detherapie)

gedachten patiënt (COV)– ik ben onafhankelijk– de therapeut is controlerend, dominerend en

eisend– als ik mij laat beïnvloeden door de therapeut,

overheerst hij mij– ik ben allergisch voor onvrijheid– als ik de regels volg, verlies ik mijn vrijheid en is

de ander de baas– als ik mij openlijk verzet word ik afgewezen– ik moet de dingen op mijn eigen manier doen

gevoel patiënt (CER) gedrag patiënt (CAR)ergernis zich passiefangst verzetten tegen oefen-

opdrachten

gedachten therapeut (COV)– zo komen we er niet– zonder oefenen geen verbetering– dit is al de zoveelste keer– ik doe mijn best, wat levert het op? bar weinig– mijn werk is zinloos– ik ben die doorzichtige smoezen zat

gevoel therapeut (CER) gedrag therapeut (CAR)ergernis meer controleren

meer opdrachten geven


voordelen+C+ controlenadelen–C+ energieverlies–C+ afname van vermogen om

te leren


voordelen+C+ regiegevoel–C– afname van ergernisnadelen–C+ afname van beïnvloeding+C– therapie loopt vast


nadeel P–C+ autonomie en

acceptatieminder krijgen minder geven

Οminder geven minder krijgen

invloed enintimiteit –C+

nadeel T

▲

▲

▲▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲


Figuur 2-14 Functieanalyse van een valkuil in de therapeutische relatie bij de ontwijkende persoonlijk-heidsstoornis: de ontmoedigde therapeut.

uitlokkende gebeurtenis(CS/Sd)(dreigende) kritiek enafwijzing

gedachten patiënt (COV)– ik ben kwetsbaar– ik ben incompetent– de therapeut is kritisch en vernederend– als de therapeut mij echt leert kennen, wijst hij

mij af en dat is onverdraaglijk– ik ben belachelijk– ik kan geen negatieve gevoelens verdragen

gevoel patiënt (CER) gedrag patiënt (CAR)angst vermijden

gedachten therapeut (COV)– hij oefent al ruim 20 sessies niet– zonder oefenen blijf je piekeren– tegen dat ontwijken kun je als therapeut nooit op– het duurt wel lang bij deze patiënt

gevoel therapeut (CER) gedrag therapeut (CAR)ontmoediging zich terugtrekken


voordelen+C+ veilgheid–C– negatieve gevoelens

vermijdennadelen–C+ afname van zelfstandigheid

en sociale vaardigheden


voordelen+C+ regiegevoel–C– afname van ontmoedigingnadelen+C– therapie stagneert


voordeel PoC– kritische

afwijzingniet krijgen niet geven

Οniet geven niet krijgen

intimiteit oC+nadeel T

▲

▲

▲▲▲

▲

▲

▲

▲

▲

▲

2.9 Zelfanalyse door de therapeut van zijn reactie op de patiënt

Wanneer de therapeut de functieanalyse van de therapeutische relatiegemaakt heeft bij het niet-uitvoeren van oefenopdrachten door eenpatiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis, gaat hijtegelijk na wat voor gevoel en gedachten bij hem worden opgeroepen enwelk specifiek gedrag van de patiënt de uitlokkende stimulus of gebeurte-nis is. Hij maakt een zelfanalyse van zijn ‘tegenoverdracht’ (Sprey, 1994).Als voorbeeld van zelfanalyse bij een patiënt met een passief-agressievepersoonlijkheidsstoornis volgt een beschrijving van de zelfanalyse vande geïrriteerde therapeut.

Situatie (A):Patiënt heeft huiswerkopdracht niet gedaan.

Gedachten van de therapeut (B): toetsing (D):1 Zo komen we er niet. niet waar niet helpend2 Zonder oefenen geen verbetering. niet waar niet helpend3 Dit is al de zoveelste keer. waar niet helpend4 Ik doe mijn best, wat levert het op?

Bar weinig. niet waar niet helpend5 Mijn werk is zinloos. niet waar niet helpend6 Ik ben die doorzichtige smoezen zat. waar niet helpend

Gevoel van de therapeut (C):ergernis.

Gedrag van de therapeut (C):controleren en eisen stellen.

Alternatieve en evenwichtige gedachten (E) van de therapeut (waar enhelpend):1 We zijn nu bij de kern van zijn probleem.2 Oefenen is een middel, geen doel.3 Bij een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis gebeurt dit voort-

durend.4 Ontspan en verminder je eisen aan jezelf en de patiënt.5 Mijn werk is zinvol maar niet gemakkelijk en vooral niet bij een

patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis.6 Ik doorzie zijn patroon van verzet als de essentie van zijn problematiek.

Doel van de therapeut (G):– minder ergernis en meer rust;– minder eisen stellen.

Het doel van deze zelfanalyse is om tot een betere en meer therapeuti-sche reactie te komen. Ook verwerft de therapeut inzicht in zijn eigenschema’s en kwetsbaarheden. Wanneer de psychotherapie vastloopt,



gaat de therapeut meestal reflecteren op het therapeutische proces. Hijkan dan de behandeling inbrengen in intervisie of supervisie, maarvoordat hij dat doet is een zelfanalyse ter voorbereiding vruchtbaarder.Het gaat vaak om automatisch reageren van de therapeut, wat antithera-peutisch gaat werken. Ook kunnen onderliggende schema’s van de the-rapeut herhaaldelijk opgeroepen worden. In dat geval is een leertherapieeen betere oplossing. Als de therapeut zichzelf goed kent, betekent ditdat hij inzicht heeft in zijn eigen reageren en de condities waaronderbepaalde reacties optreden. Een van deze condities is in een therapievooral het meest opvallende gedrag van de patiënt.Voor de therapeut is het belangrijk om na te gaan wat zijn moeilijkstepatiënten zijn en wat in de zelfanalyse nu precies de essentie in hungedrag is: wat is de A, de ‘activating event’ of de uitlokkende gebeurte-nis? Roept dat bij de therapeut vaak dezelfde B’s op, gedachten die weerleiden tot een reactie in gevoel of gedrag, C, die mogelijk buiten propor-tie is en meer met de kijk (B) van de therapeut op deze patiënt te makenheeft dan met het objectieve gedrag (A) van de patiënt zelf? Dit zijngevallen waarin de therapeut wellicht een belangrijk eigen schema ophet spoor is.Wanneer een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis in the-rapie is bij een therapeut met obsessieve-compulsieve persoonlijkheids-trekken of zelfs een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoorniszien we de volgende interactiestoornis opdoemen. Het overdrijven vande theatrale patiënt gaat de therapeut ergeren en past in zijn beeld vananderen, waarin die anderen onverantwoordelijk en onzorgvuldig zijn.Er bestaat onder expert-beoordelaars grote overeenstemming overonzorgvuldigheid als persoonlijkheidstrek bij de patiënt met een thea-trale persoonlijkheidsstoornis (Hofstee, 1999). Er is dus enerzijds de(intersubjectieve) realiteit hiervan, anderzijds de extra gevoeligheid vande obsessieve-compulsieve therapeut hiervoor. De therapeut wil zijnergernis overwinnen, ombuigen en productief maken. Hij spoort de uit-lokkende gebeurtenis op, namelijk het onzorgvuldige en overdrevengedrag van de patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis. Zijngedachten (B) zijn automatisch negatief: ‘Wat onecht, overdreven enslordig is deze patiënt.’ Hij kan zijn ergernis niet gemakkelijk overwin-nen; daar is meer voor nodig, namelijk zelfanalyse. Omdat de patiëntmet een theatrale persoonlijkheidsstoornis voelt dat de ergernis bij detherapeut toeneemt en diens acceptatie afneemt gaat hij nog meer over-drijven. Dit is de wederzijds versterkende vicieuze cirkel waarin patiënten therapeut belanden en die de therapie doet vastlopen. Na zelfanalysekan de therapeut er anders tegen aankijken en hij denkt: ‘Dit is nu juistde kern van het probleem van de patiënt, het overdrijven om geaccep-teerd te worden. Hierover moet het in de therapie gaan en nu is het con-creet in onze interactie te zien en te bespreken met de patiënt.’Een ander, ingewikkelder geval is een patiënt met een borderline per-soonlijkheidsstoornis in therapie bij een therapeut met narcistische trek-ken of een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Vroeger of later schietde patiënt in de positie boven/tegen, bijvoorbeeld na kwetsing of een

vermeende verlating, en volgt er kwetsing van de therapeut via dienszwakke plekken. De therapeut voelt de neiging opkomen om op zijnbeurt de patiënt te kwetsen en houdt zich (hopelijk) onder controle.Zolang de patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis zichafhankelijk opstelt, de therapeut met narcistische trekken idealiseert enzich (overmatig) aan hem hecht, is de narcist in de therapeut ‘in ruste’en voelt zich gestreeld door de bewondering van de patiënt. In een vol-gende fase gaat de patiënt zich terugtrekken en probeert hij de therapeutte kwetsen. Ook probeert de patiënt de relatie te controleren en te regis-seren. Op deze wijze gaan de drie kerngedragingen van de patiënt (regis-seren, zich tijdelijk intens hechten en zich terugtrekken) een interactieaan met het kerngedrag van de therapeut met een narcistische persoon-lijkheidsstoornis, namelijk zichzelf verheffen en de ander devalueren.De geïrriteerde narcistische therapeut kan dan het beste overgaan toteen zelfanalyse, waarvan de voorbeelden in deel B te vinden zijn.

2.10 De therapeut corrigeert zijn eigen inadequate reactie

De therapeut verandert na zelfanalyse en functieanalyse van de thera-peutische relatie zijn reageren, waardoor de vastgelopen therapeutischerelatie weer tot ontwikkeling kan komen. In het algemeen kiest hij eenautonome weg tussen te veel meegaan met de door de patiënt opgeroe-pen reactie of er te veel tegen ingaan of zich ervan distantiëren. De the-rapeut is zich na analyse bewust van zijn rol als uitlokker en instand-houder van het meest opvallende gedrag van de patiënt met een per-soonlijkheidsstoornis. Hij corrigeert zijn eigen reactie.Zo moet de therapeut van de patiënt met een afhankelijke persoonlijk-heidsstoornis tussen de klippen van overmatige steun en medelijden envan ergernis en in de steek laten doorzeilen. De therapeutisch vruchtba-re weg is het opbouwen van zelfstandig probleemoplossend vermogenbij de patiënt via stapsgewijs oefenen met succeservaringen en doormiddel van het opbouwen van een meer competent zelfbeeld. Het the-rapeutische alternatief bij de patiënt met een narcistische persoonlijk-heidsstoornis is niet terugkwetsen en ook niet de bewonderende rolinnemen, maar zich adequaat kwetsbaar tonen. De therapeut gebruiktde techniek van de empathische confrontatie om het gevoel vangekwetstheid en het concrete gedrag van de patiënt waardoor dat gevoelwerd opgeroepen op een empathische en niet-aanvallende manier aande patiënt voor te leggen. Bijvoorbeeld door te zeggen: ‘ik vind het ergonprettig dat je dat zegt, het kwetst mij’. De therapeut van een patiëntmet een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis, die na zelfanalysemerkt dat hij reageert met hogere eisen aan het vermeden huiswerk,leert om met meer acceptatie en minder strengheid het vermijdingsge-drag van de patiënt te beantwoorden. De patiënt die zich dan niet inzijn autonomie bedreigd voelt hoeft zich minder te verzetten en kanvoorzichtig weer gaan oefenen. Op deze wijze krijgt de patiënt een nieu-we ervaring, die buiten de therapie door zijn schema meestal verhinderd



wordt. Ook blijft de anders automatisch verlopende interactiestoornisuit en treedt een gezonde en heilzame interactie op. Bij de patiënt meteen schizotypische persoonlijkheidsstoornis haakt de therapeut nietautomatisch af bij bizar en inadequaat sociaal gedrag, maar leert depatiënt met geduld en kleine, haalbare stappen sociaal meer adequaat tereageren en zijn gevoel van sociale competentie te vergroten. De thera-peut van de patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis gaatniet met de patiënt mee in het vermijden en gaat ook niet te hard aan depatiënt trekken, maar bespreekt zijn angst voor zelfonthulling. Hijexploreert het beeld dat de patiënt van anderen heeft als kritisch en ver-nederend. De patiënt leert in gedragsexperimenten te toetsen of anderenook werkelijk zo kritisch en vernederend zijn.Met behulp van de socratische dialoog gaat de therapeut de centraleassumpties, het zelfbeeld en het beeld van anderen, inclusief dat van detherapeut, bewustmaken, toetsend bevragen en veranderen. In hetrelatiegerichte therapieplan (zie paragraaf 2.11) wordt een interactiestra-tegie uitgestippeld die therapiebevorderend gedrag bij de patiënt moetversterken. De functieanalyse van de therapeutische relatie wordt bijstagnatie van het therapeutische proces kritisch geëvalueerd en zo nodigwordt de functieanalyse van de therapeutische relatie en van de per-soonlijkheidsstoornis herzien.

De vicieuze cirkel van cognities en instandhoudende gevolgen bij de patiënt De patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis krijgt in eensociale situatie een angstig gevoel en de gedachte ‘ik ben verlegen’, watleidt tot vermijdend gedrag dat allerlei consequenties of gevolgen heeft.Aangename gevolgen van dit gedrag (voordelen) zijn het verkrijgen vanacceptatie en het vermijden van kritiek, vernedering en afwijzing.Onaangename gevolgen (nadelen) zijn toename van sociaal isolement,afnemend zelfvertrouwen en vermindering van sociale vaardigheden.Deze gevolgen gaan het zelfbeeld versterken. Het vermijdingsgedragwordt zowel door de consequenties als de cognities (die elkaar weder-zijds versterken) in stand gehouden. Na een jarenlange vicieuze cirkelwordt het reageren steeds meer stereotiep en moeilijker te veranderen.Het gedrag van elke patiënt met een bepaalde persoonlijkheidsstoornisis op deze wijze vaak chronisch geworden, omdat de cognities en deconsequenties niet veranderen. Dit is in een nieuwe gunstige omgevingniet onmogelijk, maar de weerstand tegen verandering is groot omdat ergeen alternatieve schema’s zijn opgebouwd en dit denken en dit gedragde wereld zo voorspelbaar maken. Vaak is een langdurige cognitievegedragstherapie nodig om systematisch via inzicht én gedrags-verandering de kerncognities, kerngevoelens en kerngedragingen te ver-anderen. De therapeut gaat het gedrag van het vermijden van gevoelensen sociale situaties licht ‘bestraffen’ door de nadelen naar voren te halenen gaat tegelijkertijd gedrag van toenadering door de patiënt bekrachti-gen. Dit is de gedragsveranderende interventie die samengaat met decognitieve aanpak van de kerncognities. In hoofdstuk 3 staan de ver-schillende technieken beschreven.

Bij de patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis treedt met eenandere inhoud dezelfde vicieuze cirkel op. Wanneer deze patiënt vananderen aandacht krijgt voelt hij zich trots en denkt ‘ik ben aantrekke-lijk’, wat zijn gedrag van indruk maken, overdrijven en charmeren totgevolg heeft. De positieve gevolgen zijn bewondering, aandacht enopwinding en het vermijden van negering en verveling. Deze voordelenzijn vaak groter dan de nadelen van oppervlakkig contact en mislukken-de relaties, onzorgvuldigheid en een uiterlijke, extern gerichte beleving.De cognities lokken het gedrag uit, de gevolgen houden het in stand enworden als succesvol in de cognities opgeslagen. Hiermee is de cirkelgesloten en zo versterken gedrag, gevolgen en cognities elkaar. De thera-peut gaat de cognities van indruk maken en aantrekkelijkheid met depatiënt samen bewustmaken en veranderen. Hij gaat ook andersbekrachtigen door positieve aandacht te besteden aan het gedrag vanadequaat emoties uiten door de patiënt en door gelijktijdig diens over-drijving te negeren.

2.11 Van functieanalyse naar therapieplan

Een cognitief-gedragstherapeutisch therapieplan bevat concrete behan-deldoelen en technieken om deze doelen te bereiken (zie ook paragraaf2.3). Deze doelen zijn concreet en realistisch en worden mede opgesteldop basis van de basisniveaumeting. De basisniveaumeting is de metingvan het niveau waarop klachten, kernovertuigingen, kerngevoelens ofkerngedragingen zich bij het begin van de therapie bevinden. Het is eenmeting die voorafgaat aan de uitvoering van het behandelplan. Dezemaakt evaluatie mogelijk na toepassing van de techniek tijdens de uit-voeringsfase van de therapie. Er zijn vier soorten therapiedoelen:1 vermindering van klachten;2 vergroten van copingvaardigheden;3 verandering van persoonlijkheidstrekken of persoonlijkheidsstoornis;4 versterken van therapiebevorderend gedrag.

Bij de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis zijn alle vier de doelennodig en belangrijk. Een therapieplan is enerzijds gebaseerd op de holis-tische theorie en de functieanalyse van de patiënt met een specifiekepersoonlijkheidsstoornis, anderzijds op de wetenschappelijke onder-zoeksliteratuur, waarin de empirisch bewezen effectiviteit van een tech-niek van belang is. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat exposure(blootstelling) en contraconditionering effectief zijn bij angsten. OokEMDR blijkt effectief te zijn bij trauma’s en met trauma gerelateerde ang-sten. In hoofdstuk 3 worden deze en andere technieken besproken.Wanneer de kerncognitie van een specifieke patiënt met een persoon-lijkheidsstoornis van angstige aard is, kunnen we deze techniekengebruiken: exposure bij verwachtingsangsten en contraconditioneringbij angsten met een referentieel karakter, EMDR bij angsten met een trau-



matisch begin (Eelen, 1988; Eelen e.a., 1990; Korrelboom & Kernkamp,1993; Ten Broeke e.a., 1997). Behalve bij de borderline persoonlijkheids-stoornis, de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en de antisociale per-soonlijkheidsstoornis is nog niet veel gecontroleerd empirisch onder-zoek verricht naar de effectiviteit van cognitief-gedragtherapeutischetechnieken bij de andere persoonlijkheidsstoornissen (Shea, 1993). Tochzijn er indirect voorstellen te doen voor programma’s en technieken diewenselijk en veelbelovend zijn vanuit de veralgemeniseerde functieana-lyse en betekenisanalyse van de verschillende persoonlijkheidsstoornis-sen. Bovendien hebben vele technieken hun waarde bewezen bij (vaakverwante) as-I-stoornissen, zoals angst-, stemmings- en impulscontrole-stoornissen. Zo is er binnen de psychotherapie geen enkele techniek zoveel onderzocht en effectief gebleken als exposure bij behandeling vanangsten en fobieën. De behandeling van sociale fobie is bruikbaar bij deontwijkende persoonlijkheidsstoornis en van depressie bij de depressie-ve persoonlijkheidsstoornis. Impulscontrolestoornissen bieden inspira-tie voor de borderline persoonlijkheidsstoornis. Sociaalvaardigheidstrai-ning is te benutten bij onder andere de afhankelijke, de ontwijkende, deschizotypische en de borderline persoonlijkheidsstoornis. Therapeuti-sche technieken voor angststoornissen zijn effectief bij persoonlijk-heidsstoornissen (Dreessen & Arntz, 1998). Met name bij de cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen kan het kernthema direct of indirect wor-den aangepakt. Invoegend op het niveau van klachten en symptomenkunnen via de automatische gedachten de meer basale assumpties vanzelfbeeld en beeld van anderen bereikt worden. In de betekenisanalysevan iedere persoonlijkheidsstoornis wordt als kernthema een angstgenoemd die kenmerkend is voor een patiënt met een specifieke per-soonlijkheidsstoornis. Bij de patiënt met een borderline persoonlijk-heidsstoornis is dat de angst voor verlating en bij de patiënt met eennarcistische persoonlijkheidsstoornis de angst voor vernedering en voor‘gewoon’ en niet ‘uniek’ zijn.Uiteraard dient de patiënt over de diagnose, de holistische theorie, defunctieanalyse en het therapieplan geïnformeerd te worden en toestem-ming te geven voor de behandeling (‘informed consent’). Bij een patiëntmet een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis wordt de diagnose alsvolgt uitgelegd: ‘U bent erg gevoelig voor afwijzing en dat doet u socialesituaties vermijden terwijl u wel sociaal contact wilt.’ In het therapie-plan is het belangrijk om hiermee te gaan oefenen en gevoelens vanafwijzing in de therapeutische relatie te onderkennen en te besprekenmet het doel hier anders mee te leren omgaan. Aan een patiënt met eenafhankelijke persoonlijkheidsstoornis legt de therapeut uit: ‘U wilt ergveel steun en dat zal in de therapie ook gaan spelen, het is belangrijk datwe daar beiden op letten.’ Voorbereiding van de patiënt op de te ver-wachten interactiestoornissen binnen de behandeling en hoe deze teverdragen en productief te maken is sterk aan te bevelen. Het is dus ver-standig om naast een therapieplan gericht op technieken een therapie-plan te maken dat gericht is op de therapeutische relatie en dat concretedoelen binnen de therapeutische relatie bevat om deze te bevorderen.

Therapieplan gericht op de relatieOp basis van de functieanalyse van de therapeutische relatie kan bij eenpatiënt met een specifieke persoonlijkheidsstoornis een relatiegerichttherapieplan worden opgesteld om het therapiebevorderende gedragvan de patiënt in de therapie te versterken. Bij de patiënt met een ont-wijkende persoonlijkheidsstoornis geeft de therapeut psycho-educatieover de wenselijkheid van zelfonthulling en de angst daarvoor vanuit deconditionele assumptie van de patiënt (‘als ik mijn gevoel laat zien wordik afgewezen’). Een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoor-nis heeft naar zijn idee in de therapie recht op een speciale behandeling,vanwege de angst om gewoon en niet bijzonder te zijn. Vroeger of laterzal hij zich ook door de therapeut gekwetst voelen of niet bewonderd.De therapeut anticipeert hierop door afspraken met de patiënt te makenover registratie van gevoelens van kwetsing binnen en buiten de thera-pie en deze te bespreken in plaats van het contact impulsief te verbrekenzoals de patiënt met de narcistische persoonlijkheidsstoornis voorheengewoonlijk deed. De patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoor-nis zal zich overmatig snel verlaten voelen door de therapeut en danmet woede of met auto-agressief gedrag reageren. Ook hier is een stap-penplan voor het geval van een crisis met de patiënt af te spreken. Depatiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis zal wel heelvoorzichtig contact willen met de therapeut, maar zich ook kwetsbaarvoelen en zich van tijd tot tijd willen terugtrekken. De therapeut voor-spelt dit gedrag en maakt met de patiënt afspraken om zich niet te snelterug te trekken. De patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoor-nis zal te veel advies en steun van de therapeut willen krijgen met alsdoel om voor zijn gevoel te overleven en hij zal te weinig zelfstandigleren handelen en zich te sterk aan de therapeut hechten uit angst voorverlating. De therapeut legt de werkwijze uit en de reden waarom hijgeen advies geeft, en dat het doel is – een cruciaal deel van het behan-delplan – dat de patiënt zelf oplossingen leert vinden.

In het behandelplan wordt gekozen voor interveniëren op meerdereniveaus. Bij iedere persoonlijkheidsstoornis worden met technieken devolgende factoren beïnvloed:1 het kerngevoel (CER) en via het kernthema de meest centrale (al dan

niet vermeden) angst;2 het meest opvallende operante gedrag (CAR);3 de kerncognities over zichzelf, de ander en de wereld (COV’s);4 de balans van voordelen en nadelen, de gevolgen (C);5 de uitlokkende gebeurtenissen (CS/Sd).

In hoofdstuk 3 worden de cognitief-gedragstherapeutische techniekenbeschreven en ingedeeld naar de zojuist genoemde aangrijpingspunten.


Cognitieve gedragstherapie bijpersoonlijkheidsstoornissen

3.1 Het gedragstherapeutische proces: de uitvoeringsfase (aan- enafleren van gedrag, gevoelens en gedachten door technieken)

In hoofdstuk 2 werd het analyserende deel van het gedragstherapeuti-sche proces behandeld, wat uitmondde in een concreet behandelplanmet doelen en technieken. In de uitvoeringsfase wordt het behandel-plan gerealiseerd. Het gaat om het aanleren van gewenste en het aflerenvan ongewenste gedragingen, gevoelens en gedachten door middel vantechnieken. Bij persoonlijkheidsstoornissen concentreren we ons op hetmeest opvallende gedrag, de kerngedachten en de kerngevoelens. Dezeworden vermeld in de functieanalyses van alle persoonlijkheidsstoornis-sen in deel B. De technieken worden gericht op de ‘respondenten’: defysiologische component van het reageren (CER), op de ‘operanten’: demotorische component van het gedrag (CAR), en op de coveranten: degedachten en de fantasieën (COV) (Orlemans, Eelen & Hermans, 1995;Van Winkel & Oomen, 1987). We komen daarmee tot zes mogelijkhe-den die in tabel 3-1 zijn afgebeeld.

Hierna worden de verschillende toepassingen van technieken besproken.

C1 en C2: cognitieve techniekenHet aanleren van onderontwikkelde kerngedachten (C1) en het aflerenvan overontwikkelde (eenzijdige) kerngedachten (C2) is te bereikendoor middel van cognitieve technieken en ook door gedragstherapeuti-sche technieken in de verbeelding.

Tabel 3-1 Toepassing van technieken bij persoonlijkheidsstoornissen (naar Brinkman, 1978).

technieken technieken voor focus bijgericht op aanleren afleren persoonlijkheidsstoornissen

coveranten C1 C2 kerngedachten

respondenten R1 R2 kerngevoelens

operanten O1 O2 meest opvallende gedrag

3


De patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis leert de nieuweovertuiging dat anderen selectief te vertrouwen zijn en leert de oudeovertuiging af dat anderen altijd op misbruik uit zijn. Over zichzelf leerthij dat hij meer de moeite waard is en hij leert zijn overtuiging dat hijaltijd kwetsbaar en rechtvaardig of onschuldig is te verzwakken. Dit aan-leren van een nieuwe overtuiging gebeurt bijvoorbeeld door middel vande continuümtechniek, de historische toets, door positieve bekrachti-ging in de verbeelding of door gedragsexperimenten. Het afleren van dehuidige kerngedachte vindt plaats door middel van de continuümtech-niek, de historische toets, door positieve straf in de verbeelding of doorgedragsexperimenten. Deze technieken worden verderop in paragraaf3.2 (de cognitieve technieken) en paragraaf 3.3 (de gedragstherapeuti-sche technieken) beschreven.Een leerproces met andere inhoud treedt op in de therapie van depatiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Dezeleert een nieuwe kerngedachte over zichzelf, namelijk dat hij niet altijden voor alles verantwoordelijk is en dat anderen ook hun verantwoorde-lijkheid hebben en competent kunnen zijn. Voor het opbouwen vandeze nieuwe overtuiging en het verzwakken van de oude kerngedachtenzijn het cognitieve dagboek, de continuümtechniek en de verantwoor-delijkheidstaart geschikt. De huidige kerngedachte van de patiënt met een narcistische persoon-lijkheidsstoornis, die inhoudt dat hij zo bijzonder en uniek is, leert dezepatiënt te verzwakken en de patiënt leert daarnaast dat gewoon zijn engewoon meedoen ook zijn voordelen heeft. Hij leert af om zichzelf alshoog en superieur en anderen als laag en minderwaardig te zien.Het aanleren van de nieuwe kernovertuiging en het afleren van de oudeovertuiging zijn te vergelijken met het principe van communicerendevaten: het nieuwe kan stijgen als het oude daalt. En het mes (van hetleren) snijdt aan twee kanten.

R1 en R2: emotiegerichte techniekenHet aanleren van onderontwikkelde (te zwakke) kerngevoelens (R1) enhet afleren van overontwikkelde (eenzijdige, te frequente of te sterke)kerngevoelens (R2) vindt plaats via emotiegerichte technieken. De patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis leert om meerontspanning en vertrouwen te voelen en leert om angst en woede te ver-minderen. Dit kan met behulp van technieken voor het aanleren vanvaardigheden om zich te ontspannen (relaxatietechnieken). Via de tech-niek van contraconditionering kan hij een nieuw gevoel van vertrou-wen aanleren in plaats van woede.De patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoorniskan leren zijn kerngevoel van angst, spanning, schuldgevoel en ergerniste verminderen door de techniek van ontspanningsoefeningen en jezelfvergeven. Ook schrijven over de angsten en de zorgen en het bijhoudenvan een irritatiedagboek kunnen helpen. Hypnose of contraconditione-ringstechnieken kunnen helpen bij het verminderen van de angst vooroncontroleerbaar falen (het kernthema uit de betekenisanalyse).

Een emotieregulatietraining is effectief voor een patiënt met een border-line persoonlijkheidsstoornis. Deze training is uitvoerig beschreven inLinehan (Linehan, 1996). De training is sterk gericht op psycho-educatieen wordt in een groep gegeven. Naast vermindering van emotionelekwetsbaarheid (afleren) worden verschillende vaardigheden aangeleerd,namelijk om de uitlokkende gebeurtenis van een specifieke emotie teleren onderscheiden, de emotie te leren ervaren en door tegengesteldhandelen te leren veranderen. Naast emotiegericht is deze training ookgericht op cognitieve en gedragstherapeutische aangrijpingspunten, opde uitlokkende gebeurtenissen en op de gevolgen.

O1 en O2: gedragstherapeutische techniekenGedragstherapeutische technieken richten zich op het aanleren vanonderontwikkeld, operant gedrag (O1) en op het afleren van overont-wikkeld, eenzijdige gedrag (O2).Het overontwikkelde gedrag is het meest opvallende gedrag van de spe-cifieke persoonlijkheidsstoornis. In tabel 3-2 zijn deze strategieën op eenrij gezet.

Een patiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis kan leren omselectief anderen te vertrouwen en te accepteren en minder automatischmensen te wantrouwen en te beschuldigen. Wanneer dit meest opval-lende gedrag flink verandert, heeft dit positieve gevolgen voor hemzelfen zijn omgeving. Dit kan bijvoorbeeld veranderen doordat de thera-peut zijn waardering uitspreekt juist omdat deze verandering voor depatiënt zo’n moeilijke opgave is (positieve bekrachtiging).Ook ‘discriminatieleren’ is toepasbaar om de patiënt minder zwart-witwantrouwend en meer selectief te laten zijn in de bij de situatie passen-de mate van wantrouwen of vertrouwen. De patiënt leert zelfcontrole inhet uiten van beschuldigingen door zelfregistratie van dit gedrag, daarnazelfbeoordeling en vervolgens zelfbekrachtiging (‘goed dat ik in staatben om mijn automatische gedrag te doorbreken’).Zich hechten en zich aanpassen heeft de patiënt met een afhankelijkepersoonlijkheidsstoornis overmatig geleerd, terwijl hij niet of bijna nietgeleerd heeft om zijn problemen zelfstandig op te lossen. Via ‘shaping’,het bekrachtigen van in kleine stappen problemen onderverdelen enzelf leren oplossen, wordt dit afwezige of onderontwikkelde gedrag aan-geleerd en eerst van buiten door de therapeut bekrachtigd. Ook ‘mode-ling’, het leren door een voorbeeld, kan de patiënt met een afhankelijkepersoonlijkheidsstoornis hierbij helpen. Dit kan gebeuren in een groeps-therapie of in een rollenspel met de psychotherapeut. Te veel overdrijven en charmeren heeft een patiënt met een theatralepersoonlijkheidsstoornis geleerd en de therapeut gaat op dit gedrag hetleerprincipe van uitdoving of negatieve straf toepassen: hij bekrachtigtdit gedrag niet meer met aandacht, hij geeft de patiënt een doe-het-zelf-opdracht en gaat even de therapiekamer uit (‘time-out’). De therapeutgaat dit nieuwe gedrag (dat neutraler gedrag inhoudt en het adequateruiten van emoties) binnen de therapie en in oefenopdrachten positief

3 Cognitieve gedragstherapie bij persoonlijkheidsstoornissen 131


bekrachtigen, in de hoop dat de omgeving van de patiënt met de thea-trale persoonlijkheidsstoornis dit ook gaat doen en dat de patiënt dituiteindelijk in de vorm van zelfbekrachtiging zal overnemen.De functieanalyse van elke specifieke persoonlijkheidsstoornis (zie para-graaf 2.4 en deel B) bevat een beschrijving van het meest opvallende(operante) gedrag en de gevolgen daarvan, die de therapie beoogt te ver-anderen. De technieken zijn toepassingen van leerprincipes, die voor hetaan- en afleren van gedrag (operante conditionering) worden gebruikt.

Tabel 3-2 Typerende overontwikkelde en onderontwikkelde strategieën bij persoonlijk-heidsstoornissen (naar Beck e.a., 1990; met toestemming vertaald).

persoonlijkheidsstoornis overontwikkeld onderontwikkeld

paranoïde waakzaam zijn harmoniewantrouwen vertrouwenachterdocht acceptatie

schizoïde autonomie intimiteitisolatie invoelingsvermogen

antisociale agressiviteit empathieuitbuiting sociale sensitiviteit

theatrale exhibitionisme reflectief zijnexpressiviteit beheersingindruk maken ordelijkheid

narcistische zelfverheerlijking met anderen delenrivaliteit groepsidentificatie

ontwijkende sociaal kwetsbaar zijn assertiviteitvermijding groepsgevoelgeremdheid

afhankelijke steun zoeken autonomieklampen bewegingsvrijheid

obs.-compulsieve controle spontaniteitverantwoordelijkheid speelsheidordelijkheid

passief-agressieve autonomie intimiteitweerstand assertiviteitpassiviteit activiteitsabotage samenwerken

__________________________________________________________________

De leerprincipes zijn:Positieve reinforcement: volgend op nieuw en wenselijk gedrag wordt ietsprettigs (C+) gegeven (+), een ‘voordeel’ (+C+). Een patiënt met eenobsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis reageert spontaner enspeelser en zijn omgeving of de therapeut geven hem daarvoor waarde-ring. Hierdoor wordt het nieuwe gedrag versterkt en gaat het zich fre-quenter voordoen.Negatieve reinforcement: een onaangenaam gevolg (C−) van oud gedragwordt weggenomen (−) en ook dat is een voordeel (−C−). Hierdoor wordthet nieuwe gedrag bekrachtigd en gaat het vaker optreden. Een patiëntmet een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis ontwikkelt assertiviteiten meer groepsgevoel en deze ontwikkeling vermindert zijn socialekwetsbaarheid en geremdheid. Het bestaande oude gedrag neemt af enhet nieuwe gedrag neemt toe.Positieve straf wil zeggen het toedienen (+) van een voor de patiëntonaangenaam, negatief gevolg (C−) volgend op ongewenst oud gedrag,en dat is voor de patiënt een nadeel (+C−). Als de therapeut tegen depatiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zegtdat hij er erg moe van wordt dat de patiënt zo overmatig zijn best doet,is dit een voorbeeld van het toedienen van een lichte straf.Daarmee wordt een van de nadelen van het oude gedrag versterkt enwordt het oude gedrag zwakker.Negatieve straf is het weghalen (−) van een positief, aangenaam gevolg(C+), ook een nadeel (−C+) voor de patiënt. De therapeut die merkt dathij de patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is gaangeruststellen, gaat dit voordeel voor de patiënt weghalen en vraagt ineen relatiegesprek ook aan de partner om minder gerust te stellen. Hetsteunzoekende gedrag gaat hierdoor afnemen en er komt ruimte voor deontwikkeling van zelfstandig probleemoplossend gedrag.Uitdoving is het achterwege laten of uitblijven (0) van verwachte positie-ve reinforcement (0C+). De patiënt met een theatrale persoonlijkheids-stoornis verwacht dat indruk maken en charmeren de verwachte bewon-dering en aandacht op zal leveren. Doordat de omgeving of de therapeutdeze aandacht niet meer geeft, zal het gedrag minder sterk kunnen wor-den ten gunste van nieuw gedrag, zoals zich meer zorgvuldig en bedacht-zaam gedragen. Modeling is leren door observeren, waarbij het model voor zijn gedragbeloond of bestraft wordt. Dit is plaatsvervangend leren, wat verlooptvia bovengenoemde leerprincipes. Een patiënt met een antisociale per-soonlijkheidsstoornis leert in de gevangenis vaak nog meer trucs om temanipuleren en nog meer antisociaal gedrag.Shaping is het stapsgewijs bekrachtigen van gewenst nieuw gedrag in degoede richting. In een rollenspel (‘behavioral rehearsal’ of gedragsherha-ling) traint de therapeut zijn vermijdende patiënt om assertief gedragsteeds weer te oefenen. Hij bekrachtigt het assertieve gedrag door middelvan waardering en doet het onzekere gedrag uitdoven. Hij ‘modelt’ ver-beteringsmogelijkheden: ‘je zou ook kunnen zeggen dat je nu nietgestoord wilt worden en over de vraag een tijdje wilt nadenken’, waarnade patiënt de opdracht krijgt om deze suggestie uit te proberen.



Technieken gericht op de gevolgenDe gevolgen van het meest opvallende gedrag kunnen te sterk of te zwakbelonend zijn. De therapeut volgt de strategie van het verzwakken vande voordelen en het versterken van de nadelen door middel van de hier-boven genoemde leerprincipes. Bovendien kan hij ook proberen devalentie (waarde of aantrekkelijkheid) van de gevolgen voor de patiëntte veranderen, bijvoorbeeld door herevaluatietechnieken. Bij de patiëntmet een theatrale persoonlijkheidsstoornis kan de bewonderende aan-dacht negatief geherevalueerd worden als irritatie van de omgeving. Bijde patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan de negatie-ve reactie van de omgeving geherevalueerd worden als een toenemendte verwachten nadeel vanuit het gekwetste gevoel van de omgeving. Depatiënt wordt empathie aangeleerd voor zijn omgeving, wat in een(blok) groepstherapie vaak heel goed mogelijk is.

Technieken gericht op de uitlokkende gebeurtenissen De bepalende invloed van een situatie of uitlokkende gebeurtenis(CS/Sd) op een specifieke gedraging kan te sterk of te zwak zijn. In defunctieanalyses en betekenisanalyses van de persoonlijkheidsstoornis-sen in deel B zijn de uitlokkers vermeld, waarvoor de patiënt met eenspecifieke persoonlijkheidsstoornis gevoelig is. Zo geeft vernedering tesnel een disproportionele woede bij de patiënt met een paranoïde en depatiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis, geeft intimiteit teveel angst en vermijding bij de patiënt met een schizoïde en de patiëntmet een schizotypische persoonlijkheidsstoornis en is een samenwer-kingssituatie bij de patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheids-stoornis een te zwakke factor om coöperatief gedrag op te roepen.Bij de patiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis wordtintimiteit overmatig sterk vermeden en kan systematische desensitise-ring helpen deze angst te verminderen. De patiënt met een narcistischepersoonlijkheidsstoornis leert tijdens een burn-out minder zijn irritatieop zijn omgeving af te reageren en anderen minder te devalueren bijkwetsing. De uitlokkende gebeurtenis van kritiek en kwetsing is te sterkbepalend geworden (te sterke stimuluscontrole) en leidt direct en vaakautomatisch tot devalueergedrag. Een voorbeeld van te zwakke stimu-luscontrole is de patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis, dieniet geleerd heeft intiem te zijn in zijn intieme relaties, maar zich opper-vlakkig blijft gedragen. Via discriminatieleren leert de patiënt met eentheatrale persoonlijkheidsstoornis zich meer werkelijk intiem te gedra-gen in zijn partnerrelatie en zijn vriendenkring en minder overdrevenen pseudo-intiem met ‘halfvreemden’.Cognitieve verandering, emotionele verandering en operante gedrags-verandering gaan hand in hand en wisselen elkaar steeds af. Dat bete-kent dat de elementaire leerprincipes toegepast kunnen worden in eenbrede verzameling technieken, die zich richten op alle aangrijpingspun-ten, namelijk op gedrag, gevoelens en gedachten, maar ook op gevolgenen uitlokkende gebeurtenissen. Een sociaalvaardigheidstraining bijvoor-beeld gebruikt verschillende technieken, zoals relaxatie gericht op de

respondenten, modeling en positieve reinforcement gericht op de ope-ranten en de gevolgen, cognitieve technieken gericht op de coverantenen exposure gericht op de uitlokkers. De methode van Linehan is eenvoorbeeld van een zeer breed spectrum van alle mogelijke techniekengericht op alle mogelijke niveaus bij de patiënt.

In tabel 3-3 staan de vijf aangrijpingspunten van het cognitief-gedrags-therapeutische model beschreven met behandeldoelen en met technie-ken die daarbij kunnen horen.

3.2 Cognitieve technieken

Cognitieve therapie bestaat eenvoudig gezegd uit drie fasen.1 het opsporen en bewustmaken van ‘huidige’ gedachten;2 het toetsen en socratisch bevragen van ‘huidige’ gedachten;3 het formuleren en toepassen van ‘nieuwe’, evenwichtige en positieve

gedachten.

Tabel 3-3 Behandelplan bij persoonlijkheidsstoornissen.

aangrijpingspunt therapiedoelen technieken

uitlokkende uitlokking versterken of graduele exposuregebeurtenis verzwakken voorlopige vermijding(CS/Sd) stopregel

gedachten verandering van kerncognities cognitieve technieken:(COV) continuümtechnieken

cognitief dagboekneerwaartse-pijltechniek

gevoel verandering van kernemoties emotiegerichte technieken:(CER) relaxatie

contraconditioneringhypnoseEMDR

gedrag verandering van meest gedragstherapeutische(CAR) opvallende gedrag technieken:

gedragsexperimentenrollenspelzelfcontroletechniekensociaalvaardigheidstraining assertiviteitstraining

gevolgen nadelen vergroten bewustmaking en andere(C) voordelen verkleinen (self)reinforcement



In een mooie vergelijking gebruiken Greenberger en Padesky het vol-gende beeld: bloemen voor positieve automatische gedachten, onkruidvoor negatieve automatische gedachten en de wortels die onder degrond zitten voor de opvattingen en de kerngedachten. Doel van cogni-tieve therapie is om door middel van het gereedschap van zelfanalyse,actieplannen en gedragsexperimenten het onkruid van de negatieveautomatische gedachten te wieden, waardoor de bloemen van de posi-tieve gedachten meer ruimte krijgen om te bloeien. Als oppervlakkigwieden niet voldoende is, kan het goed zijn om de wortels aan te pak-ken. De ondergrondse wortels van de automatische gedachten zijn deopvattingen en de kerngedachten (Greenberger & Padesky, 1999).Opvattingen zijn regels over het verwachte effect van het eigen gedrag inde wereld, in de vorm van ‘als-dan’ of ‘moetens’. De patiënt met eenobsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis heeft als opvatting: ‘alser iets fout gaat, dan is het mijn schuld’ en ‘ik moet slagen’. Kerngedachten zijn absolute opvattingen over het zelf, de ander en dewereld. Het is het diepste niveau van cognitie. Het absolute van de op-vatting betekent dat iemand er helemaal en ongenuanceerd in gelooft.Bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is dat ‘ikben uniek’ en ‘anderen zijn minderwaardig en jaloers’.In de twee volgende voorbeelden is het verband te zien tussen de nega-tieve automatische gedachten, de opvattingen en de kerngedachten. Depatiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis brengt een situ-atie uit een zelfanalyse in de therapiezitting in. Hij was op een verjaar-dagsfeestje bang geworden tijdens een tot dan toe goedlopend gesprek.Bij zelfanalyse bleek het te gaan om de angst om saai over te komen. Viahet zoeken van de rode draad in zelfanalyses die eerder door de patiëntgemaakt werden, was de onderliggende (‘ondergrondse’) opvatting af teleiden dat hij zelf incompetent en kwetsbaar was, dat anderen kritischen vernederend waren (de kerngedachten over het zelf en de ander), ende regel ‘als ik mijn gevoel laat zien, dan word ik afgewezen’ (Greenber-ger & Padesky, 1999). Dit alles leidt tot sociaal vermijden in de vorm vaneen feestje voortijdig met een smoes verlaten. Een ander voorbeeld is depatiënt met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis die zich vernederden misbruikt voelt door zijn collega’s, een situatie die hij met bijbeho-rende gedachten in een zelfanalyse opschrijft. Dit leidt tot een tegen-aanval met felle beschuldigingen. De gevoelde vernedering is hetgemeenschappelijke thema van vele geobserveerde situaties en via deneerwaartse-pijltechniek wordt de patiënt zich geleidelijk bewust vanzijn opvatting ‘als ik een ander iets toevertrouw, dan maakt die er mis-bruik van’ en van de kerngedachten ‘ik ben rechtvaardig en kwetsbaar’en ‘anderen zijn bemoeizuchtig, boosaardig en uit op misbruik’.

Het gaat bij cognitieve therapie om de verandering van de inhoud vaneen schema, dat de informatie meestal automatisch verwerkt en het doelis om een huidige opvatting of kerngedachte te veranderen in een nieu-we, meer aangepaste en evenwichtige kerngedachte. In de cognitievetherapie bij persoonlijkheidsstoornissen is een hoofddoel het verande-

ren van de kerngedachten over het zelf, de ander en de wereld. Ditwordt ook wel structurele cognitieve therapie genoemd (Dobson, 1988;Scott e.a., 1998).In mijn opvatting vormt de methodologie van het gedragstherapeuti-sche proces en de cognitieve therapie met cognitieve technieken eensterke combinatie van therapeutische verandering over een zeer breedterrein van het menselijk functioneren. Cognitieve therapie en de sche-matheorie zijn goed in te passen in het bredere gedragstherapeutischeSORC-model (zie paragraaf 2.2)In de volgende paragrafen worden verschillende cognitieve techniekendie van belang zijn bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissenbesproken en met voorbeelden geïllustreerd.

3.2.1 Voor- en nadelen van een kerngedachte (her)evalueren

Nadat bij een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis de kerngedachteis opgespoord en bewustgemaakt, wordt als begin van de fase van hettoetsend en socratisch bevragen aan de patiënt gevraagd om na te den-ken over de voor- en nadelen van deze kerngedachte. Hoewel de thera-peut door zijn diagnose en functieanalyse vaak snel een hypothesevormt over de kerngedachten van de patiënt met een specifieke per-soonlijkheidsstoornis, is het belangrijk om geduldig de tijd te nemenvoor het doorwerken van vele situaties met negatieve of overmatig posi-tieve automatische gedachten, samen met de patiënt, die zich langzaammeer bewust wordt van de ‘kern’ van al deze verschillende situaties enopener wordt voor de onderliggende kerngedachten. Het te snel en tevroeg confronteren met de kerngedachten maakt weliswaar indruk opde patiënt (het oude magische idee van ‘de therapeut kijkt door mijheen’) en mogelijk veroorzaakt het meegaandheid vanuit zijn afhanke-lijkheid, maar even zo goed angst en weerstand. Een geleidelijke, doorde therapeut begeleide ontdekking door de patiënt zelf is vruchtbaarder.De patiënt ziet dan ook eerder de nadelen en de onbewuste voordelenvan zijn kerngedachten. Ook daarbij heeft de therapeut een bewustma-kende taak. Voordat de patiënt zijn houvastgevende, meestal zeer lang-durige kerngedachten kan en wil observeren en eventueel zelfs verande-ren, zal er nog veel water naar de zee stromen. Wanneer deze eerste fase van bewustmaking van de kerngedachten zorg-vuldig is doorlopen, is de patiënt rijp voor het begin van de tweede fasevan het socratisch bevragen en toetsen van zijn tot dan toe zo vanzelf-sprekende kerngedachten. Het helpt vaak om de patiënt te vragen of hijwel eens een vooroordeel heeft gehad dat hij toch veranderd heeft. Ookvooroordelen van anderen uit zijn omgeving kunnen onderwerp vangesprek worden. De therapeut legt uit dat er ook vooroordelen overjezelf en anderen bestaan en dat deze in principe te veranderen zijn, zijhet met moeite. Het is belangrijk om beide kanten te benadrukken: demogelijkheid van verandering en de taaiheid van vooroordelen, ‘wespreken immers over automatisch denken, wat net zo’n gewoontegeworden is als remmen bij rood licht’. De patiënt krijgt de huiswerkop-



dracht om de lijst van voor- en nadelen verder uit te werken. Tijdens detherapiezitting is daar al een begin meegemaakt.Wanneer de kerngedachte van een patiënt met een theatrale persoon-lijkheidsstoornis opgespoord is en deze als inhoud heeft dat het zelf aan-trekkelijk en glamoureus is en hij pas geaccepteerd wordt als hij indrukmaakt, zijn de nadelen daarvan dat hij altijd afhankelijk is van gerust-stelling, relaties met anderen oppervlakkig blijven en vaak mislukken,hij zich steeds extremer moet gaan gedragen en moet overdrijven, watveel energie kost en steeds minder indruk maakt en minder aandachtoplevert. Ook het gevoel van jaloezie en afgunst neemt toe en de trotsraakt gekrenkt. De voordelen van deze kerngedachte zijn er ook: accep-tatie en een waardevol gevoel zijn bereikbaar door indruk te maken en techarmeren. Het leven wordt ook minder saai en geeft een kick, in zijnverbeelding voelt hij zich bewonderd.Bij de patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornisis de kerngedachte ‘als er iets fout gaat is het mijn schuld’. De nadelenvan deze kerngedachte zijn uitputting, prikkelbaarheid, onvrede metzichzelf en anderen, afname van vrije tijd, ontspanning en vriendschap,en ook het feit dat de omgeving zich gaat ergeren en de perfectionisti-sche houding steeds minder waardeert. De winst is de waardering vanzichzelf en aanvankelijk van anderen en het vermijden van kritiek, falenen het gevoel tekort te schieten. Ook het gevoel van controle is eenbelangrijk winstpunt. Naast deze algemene voordelen en nadelen is ervaak ook de beloning van maatschappelijk succes.

Een gedachte of opvatting die meer voordelen dan nadelen heeft, zal instand gehouden worden. Pas wanneer de balans negatief wordt is er kansop verandering. Door bewustmaking kan de balans wel gaan veranderen.

3.2.2 Cognitief dagboek

Het leren zien van nieuwe ervaringen is geen eenvoudige opgave enhelemaal niet voor een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis. Het as-II-schema werkt zoals eerder gezegd als een filter of een bril die nieuweervaringen automatisch verwijdert. Dit pleit voor het bijhouden van eendagboek van positieve gebeurtenissen en acties, die passen in een nieuwen beter aangepast schema of opvatting (Padesky, 1995). Deze positievegebeurtenissen dienen als bewijs tegen de huidige opvatting en tevensals bewijs voor de nieuwe opvatting. De geloofwaardigheid van de nieu-we opvatting is vaak nog laag en zal tijdens de therapie hoger moetenworden. De vraag van de therapeut aan de patiënt is: ‘Hoeveel geloofhecht je aan deze gedachte?’Een nieuwe, gewenste kernopvatting bij een patiënt met een ontwijken-de persoonlijkheidsstoornis is: ‘ik ben competent’. Deze nieuwe overtui-ging begint met een lage geloofwaardigheid (bijvoorbeeld score 10%).De oude kerngedachte is ‘ik ben incompetent’ (score 80%). Het duurtzeker een half jaar om dit nieuwe schema met een nieuwe inhoud (denieuwe kerngedachte van meer competentie) op te bouwen. Het is voor

de patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis ook erg moei-lijk om gebeurtenissen waar te nemen waarin hij zich relatief meer com-petent gedraagt en voelt. Tot dan toe filterde de kerngedachte vanincompetentie deze ervaringen automatisch weg.Bij de patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan denieuwe gedachte zijn: ‘ik ben goed genoeg, ook als ik gewoon ben.’ Inhet dagboek van positieve gebeurtenissen wordt bewust aandacht gege-ven aan ervaringen die een bewijs vormen voor de voordelen vangewoon zijn en gewoon doen, een tot dan toe zeldzame ervaring voor depatiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis

3.2.3 Continuümtechnieken

Om het zwart-wit of dichotoom denken te verminderen is het mogelijken zinvol om de patiënt zijn eigen opvatting te laten scoren op een con-tinuüm (Padesky, 1995). Dit kan een continuüm zijn met een negatieveen een positieve pool met een score van –100% naar +100%. Bijvoor-beeld de kerngedachte van incompetent versus competent bij de patiëntmet een ontwijkende of met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis,en de dimensie minderwaardig versus superieur bij de patiënt met eennarcistische persoonlijkheidsstoornis. Een positief continuüm met éénpool van de dimensie competent is een goed alternatief. Een score van0% betekent totaal afwezig zijn van competentie en een score van 100%wil zeggen geheel en absoluut competent zijn. Het gaat hierbij nog omde beoordeling van zichzelf of de ander op één dimensie. Een patiëntmet een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan gevraagd worden omde dimensie uniciteit te beoordelen op een continuüm van 0% tot 100%en zichzelf en anderen hierop te positioneren. Deze beoordeling is uit tebreiden naar twee of meer dimensies. Bij de patiënt met een ontwijken-de persoonlijkheidsstoornis kan de dimensie (on)kwetsbaarheid dedimensie (in)competentie aanvullen. De conditionele assumptie van depatiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis luidt: ‘als ik geenindruk maak, dan ben ik waardeloos en hulpeloos.’ Deze opvatting kanop twee dimensies worden afgebeeld: de dimensie indruk maken op deene as en waardevol zijn op de andere as. In figuur 3-1 worden ervarin-gen op beide dimensies gescoord.De voorspelde relatie vanuit het schema van de patiënt is dat indrukmaken en waardevol zijn altijd samengaan. Er wordt gezocht naar erva-ringen in het leven van de patiënt die hiermee strijdig zijn. De patiëntmet een theatrale persoonlijkheidsstoornis werd zich bewust van het feitdat het lawaai dat zijn buren maakten om te imponeren niet te negerenviel, maar dat hij dat zielig vond en beslist niet waardevol. Daarentegenmaakte zijn grote hobby van muziek beluisteren geen grote indruk opandere mensen, maar was het voor hem een van zijn waardevolste erva-ringen. Dit inzicht weersprak de voorspelde samenhang. Een voordeel van het gebruik van continuümtechnieken is dat deze depatiënt ‘shapen’ in de richting van minder zwart-wit en meer genuan-ceerd denken.



3.2.4 Neerwaartse-pijltechniek

In een probleemsituatie van de patiënt spoort de therapeut met depatiënt samen een automatische gedachte op en buigt deze gedachte omvia toetsend en socratisch bevragen naar een positieve, evenwichtige enaangepaste gedachte. Deze nieuwe gedachte moet waar, geloofwaardigen helpend zijn. De therapeut daarentegen gaat de techniek van de neer-waartse-pijltechniek toepassen om met de patiënt door te stoten tot diensopvattingen en kerngedachten (Greenberger & Padesky, 1999; J.S. Beck,1995). De pijl gaat omlaag, de grond in om bij de ‘wortels’ te komen endeze bloot te leggen. Dit is een geleide ontdekkingstocht, die geleidwordt door de ervaring en de kennis van de therapeut van de opvattin-gen en kerngedachten die kenmerkend zijn voor de verschillende per-soonlijkheidsstoornissen.De basisvragen van de neerwaartse-pijltechniek zijn:– Wat is daar zo erg aan?– Wat zegt deze situatie over mij?– Wat zegt deze situatie over anderen?– Wat zegt deze situatie over hoe het in de wereld toegaat?

Een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis brengt in eentherapiesessie de situatie in dat hij op een borrel genegeerd werd en niethet middelpunt van de aandacht was. De therapeut past de neerwaartse-pijltechniek toe.

100%+ voorspelde relatieburenlawaai

waardevol

0% 100%

+muziekbeluisteren

0%indrukmaken

Figuur 3-1 Tweedimensionale weergave van het schema van een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis.

▲

▲

P: Ze lieten me allemaal links liggen, dat heb ik nog nooit meegemaakt, ikwas woedend.

T: Wat is daar voor jou zo erg aan?P: Dat ze me niet zagen zitten.T: Wat zegt deze situatie over jezelf?P: Als ik geen indruk maak, dan tel ik niet mee.T: Wat zegt dit over jou?P: Dat ik waardeloos ben.

De patiënt komt zo uit bij zijn kerngedachte, een absolute opvattingover zichzelf.Vervolgens wordt de neerwaartse-pijltechniek gericht op de opvattingover anderen.

P: Ook al deed ik mijn best om charmant te zijn, ze lieten me allemaal linksliggen, dat heb ik nog nooit meegemaakt, ik was woedend.

T: Wat zegt dat over hen?P: Zij negeren mij.T: Wat is in het algemeen jouw beeld van anderen?P: Anderen moeten me altijd zien zitten en bewonderen.

Daarna wordt de neerwaartse-pijltechniek gericht op de opvatting overde wereld.

T: En wat zegt dit over de wereld en hoe het daarin toegaat?P: Ook al doe je erg je best, ze zien je niet staan.T: En wat zegt dit over jouw beeld van de wereld?P: Alleen als je indruk maakt word je geaccepteerd.

CommentaarDe neerwaartse-pijltechniek legt de kerngedachten over het zelf en deander bloot en ook de opvatting over hoe het in de wereld toegaat. Dezeopvatting en kerngedachten worden het object van verandering en detherapeut gaat de patiënt vragen stellen om hem nieuwe opvattingen tehelpen ontwikkelen. De basisvraag van de therapeut hierbij is: ‘hoe zouje willen dat jijzelf, de ander en de wereld waren?’ (Padesky, 1995).

Alternatieve kerngedachte over zichzelf:

T: Als je niet waardeloos was, hoe zou je dan willen zijn? P: Ik zou me waardevol willen voelen, maar dat kan ik me moeilijk voorstellen.

Alternatieve kerngedachte over de ander:

T: Als anderen je niet bewonderen, hoe zou je dan willen dat anderen zijn?P: Ik zou willen dat anderen me in meer situaties zouden accepteren.



Alternatieve opvatting over de wereld:

T: Als in de wereld alleen indruk maken telt, hoe zou je willen dat het in dewereld toegaat?

P: Dat je zonder extra je best te doen om indruk te maken toch geaccep-teerd wordt.

3.2.5 Anderen als referentiepunt gebruiken

Bij het ontwikkelen van nieuwe opvattingen is het zinvol om de oudeopvattingen van de patiënt uit te dagen door confrontatie met de meerfunctionele opvattingen van andere mensen. De therapeut gaat het per-spectief van de ander invoeren om de vanzelfsprekendheid en het auto-matisme van de oude opvatting ter discussie te stellen en een nieuweopvatting als mogelijkheid te suggereren. Hij stelt bijvoorbeeld de vol-gende vragen:– Hoe zou een ander zich voelen als hij precies zo dacht als jij?– Ken je mensen die daar anders over denken dan jij?– Kun je je vriend of vriendin ontvankelijk maken voor een nieuwe

kerngedachte?– Wat zou je tegen je vriend of vriendin zeggen als die zo dacht als jij?

De patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornisheeft de opvatting ‘als er iets fout gaat, faal ik als persoon en dat is eenramp’. Wanneer hij zich in de therapie vergelijkt met anderen ziet hij indat anderen zich ook gespannen en geïrriteerd zouden voelen als zij pre-cies dezelfde opvatting zouden huldigen. Ook kent hij meer nonchalan-te mensen op wie hij soms heimelijk jaloers is. Verder heeft hij eenvriend die fouten maken niet als een ramp maar als een leerzame uitda-ging opvat en daardoor meer ontspannen in het leven staat. Een zus dienet zo denkt als hij kan hij vaak wel adviseren om fouten gemakkelijkerop te vatten, overigens meestal zonder resultaat. Hij zegt tegen haar: ‘jedoet toch je best en fouten lopen toch vaak goed af’. Dat ziet hij bij haargebeuren, maar bij zichzelf voelt hij dat anders. Dan komt zijn schemavan verantwoordelijkheid om de hoek kijken.

De bedoeling van deze techniek is dat de patiënt voorlopig de mogelijk-heid van deze nieuwe opvatting wil accepteren. Doordat de patiënt dezeopvatting vaak gaat oefenen in zijn gedrag wordt de nieuwe opvattingsteeds sterker en voor de patiënt geloofwaardiger. Gedragsveranderingen cognitieve verandering versterken elkaar wederzijds.

3.2.6 Leven volgens de nieuwe opvatting

Wanneer na bewustmaking en uitdaging van de oude gedachte of opvat-ting een alternatieve, nieuwe opvatting is bedacht en geformuleerd, isdeze nieuwe opvatting nog zwak, een kwetsbare, fragiele bloem die nogflink moet groeien. De oude opvatting verstikt de nieuwe gedachte

gemakkelijk. Ook de patiënt is gewend aan de oude opvatting, die zeker-heid geeft en de wereld voorspelbaar maakt. Hij vertoont weerstandtegen het overgaan op de nieuwe gedachte. Een mogelijkheid om hemhiervan toch te doen ‘proeven’ is hem voor te stellen te leven alsof hij denieuwe gedachte al geïntegreerd heeft. Hij kan bijvoorbeeld de ene dagleven volgens de oude en de andere dag volgens de nieuwe opvatting.Dit betekent gedragsverandering voordat de opvatting volledig veran-derd is.Zo kan de patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheids-stoornis serieuze, verantwoordelijke dagen afwisselen met slordige ennonchalante dagen.De nieuwe opvatting is dan bijvoorbeeld: ‘Ook al maak ik af en toe fou-ten, ik ben goed en zorgvuldig genoeg’. Natuurlijk is de door de patiëntgevoelde geloofwaardigheid nog laag en vindt de patiënt het vaak eenonnatuurlijke opdracht. De therapeut vraagt hem toch te proberen deopdracht uit te voeren en erkent dat dat in het begin niet als spontaanbeleefd kan worden. De therapeut vergelijkt het met het leren sprekenvan een vreemde taal, iets wat aanvankelijk ook niet als iets natuurlijksvoelt en overkomt. Na veel oefening gaat het spreken van die taal ookautomatisch. Het is dus geen argument tegen maar juist vóór oefenen.De patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis kan dagenwaarop hij zich als uniek en bijzonder beschouwt afwisselen met dagenvan gewoon zijn. De nieuwe opvatting is dan: ‘gewoon zijn heeft veelvoordelen, zoals er gewoon bijhoren’. De patiënt krijgt dan bijvoorbeeldde opdracht om te registreren hoe zijn stemming is en hoe de mensenuit zijn omgeving reageren op gewone en op bijzondere dagen. Dezebewustwording kan de balans van voor- en nadelen veranderen en daar-mee de gedragsverandering en de cognitieve verandering op gang bren-gen. Beide veranderingen versterken elkaar weer.

3.2.7 Zelfonthulling door de therapeut

Hoewel therapeuten traditioneel geleerd werd om niets persoonlijksover zichzelf te vertellen, kan selectieve zelfonthulling het therapeuti-sche proces sterk bevorderen. Het moet dan wel functioneel zijn en depatiënt niet belasten met de problemen of behoeften van de therapeut.De therapeut dient rekening te houden met de kerngedachten van depatiënt en daar corrigerend op in te spelen.Bij de patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis vertelt detherapeut dat hij persoonlijk meer voorkeur heeft voor een moeizaamverlopend gesprek dan voor de oppervlakkige gesprekken die hij op detelevisie ziet. Hij vertelt dat hij zich ergert wanneer de interviewer netals het iets diepgaander dreigt te worden snel overstapt op de volgendevraag. De therapeut gaf deze persoonlijke visie naar aanleiding van deinteractiestoornis dat de patiënt steeds gespannen bleef en inleidende‘sociale gesprekken’ niet spontaan waren en moeizaam bleven. Door tepraten over het gesprek zelf (metacommunicatie) werd het gesprek van-zelf diepgaander en werd het gespannen gedrag van de patiënt positief



geheretiketteerd als zijnde niet oppervlakkig. Dit bevorderde het zelf-beeld van de patiënt in de richting van meer sociaal vaardig (maar niette vlot) en competent. Ook toonde de therapeut zich betrokken, waarde-rend en accepterend, wat strijdig was met het beeld dat de patiënt vananderen had, namelijk kritisch en vernederend. Dit laat zien dat eenreflectieve zelfonthulling van de therapeut vele functies kan hebben.Het vertellen van door de therapeut gemaakte fouten kan de patiënt meteen obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis helpen meer fou-ten te gaan maken bij wijze van gedragsexperiment en kan voor depatiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis een kwetsbaarmodel vormen. Bij de patiënt met de antisociale persoonlijkheidsstoor-nis kan deze onthulde kwetsbaarheid averechts gaan werken en juistpatiënts beeld van de ander als kwetsbaar en te gebruiken gaan verster-ken, evenals bij de patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornisdie deze zelfonthulling als een uiting van onbetrouwbaarheid gaat bele-ven. De therapeut dient zich terdege bewust te zijn van het beeld vananderen dat de patiënt met een specifieke persoonlijkheidsstoornis inzich draagt (zie paragraaf 2.7).

3.2.8 Taarttechniek

De taarttechniek helpt mensen om hun aandeel van verantwoordelijk-heid in een specifieke situatie meer genuanceerd af te wegen en dezejuister in te schatten. Sommige patiënten met een persoonlijkheids-stoornis als de obsessieve-compulsieve, de passief-agressieve en dedepressieve, overschatten hun verantwoordelijkheid. Patiënten met eenandere persoonlijkheidsstoornis, zoals de antisociale, de paranoïde en denarcistische, onderschatten de mate van de eigen verantwoordelijkheid.Bij de ‘verantwoordelijkheidstaart’ wordt aan de patiënt gevraagd eenlijst te maken van alle personen en omstandigheden die een rol spelenbij de situatie die het gevoel van schuld, schaamte of woede heeft opge-wekt. De patiënt zelf komt onderaan te staan. Alle verantwoordelijkepersonen en omstandigheden krijgen een stuk taart toegekend, varië-rend in grootte. De patiënt zelf krijgt het overblijvende stuk.Een patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis isbang dat zij ongemerkt een elektrisch kookplaatje heeft aangezet waar-door brand zal ontstaan en mensen zullen omkomen. In de therapiemaakt zij een taart met punten van verantwoordelijkheid. Het blijkt datde fabrikant en de KEMA-keur een grote verantwoordelijkheid hebben ende huismeester, de schoonmakers en de collega’s een wat kleinere. Dezetaart relativeert haar eigen overmatige gevoel van verantwoordelijkheiden eventuele nalatigheid. De nieuwe opvatting is: ‘ook al maak ik weleens een foutje, ik ben zorgvuldig genoeg’. Haar gevoel van verantwoor-delijkheid daalt van 100% naar 35%.Een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft last vanfrequente woede-uitbarstingen bij kleine aanleidingen. Wanneer haarpartner bijvoorbeeld even niet met alle aandacht reageert, voelt zij zichin de steek gelaten en begint te razen en te tieren en het meubilair te ver-

nielen. Vaak eindigt dit met snijden in de polsen en een overhaaste gangnaar de EHBO. Als de woede deze intensiteit heeft aangenomen is het al telaat voor (zelf)beïnvloeding. In de psychotherapie wordt haar geleerdom eerst het ‘presignaal’ op te sporen en bewust te voelen en op datmoment de telefonische hulpdienst te bellen (Bernard, 2002). Achterafkan de patiënt een verantwoordelijkheidstaart maken van de verschil-lende factoren bij zichzelf en anderen die haar zo woedend hebbengemaakt. Mogelijk was ze al geïrriteerd en moe van haar werk thuisgeko-men en voelde zij zich gekwetst door een collega. Ook het niet op tijdreageren van haar broer op haar verjaardag zat haar niet lekker. Het feitdat haar moeder na de scheiding opging in een nieuwe vriend was ooknog steeds frustrerend. Zo kan zij proberen in een eerder stadium debronnen van woede op te lossen. Het aanleren van probleemoplossendevaardigheden is altijd een belangrijk therapiedoel.Een patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis heefttelkens overmatig spijt van zijn uitstelgedrag. De verantwoordelijkemensen en omstandigheden voor enerzijds het aangaan en anderzijdshet uitstellen van verplichtingen worden gevisualiseerd in stukken taartvan verschillende grootte. De taarttechniek toont de patiënt dat veel sto-ringen afkomstig zijn van collega’s die graag gezellig komen praten endat ook vrienden en familieleden die hulp vragen zijn uitstelgedrag eenhandje helpen. Hij gaat hier gretig op in, wat ook zijn schuldgevoel ver-mindert. Zijn eigen aandeel is niet zo overmatig als hij dacht, maar hijneemt zich wel voor om de omstandigheden te gaan beïnvloeden.Een wetenschappelijk onderzoeker uit een niet-westerse cultuur met eennarcistische persoonlijkheidsstoornis krijgt grote ruzie met zijn werkge-ver, die hem ‘creatief’ heeft gefinancierd. De onderzoeker voelt zichonderbetaald en gediscrimineerd en wil nooit meer in die sector werken.De man externaliseert alle verantwoordelijkheid zodat zijn eigen verant-woordelijkheid nul is. De taarttechniek helpt hem om het aandeel vande werkgever, het instituut, het verschil in cultuur, zijn collega’s, de rela-tieproblemen, de autoritaire opvoeding in zijn cultuur, zijn uitputtingen misbruik van soft drugs genuanceerder in te schatten. Zijn eigen ver-antwoordelijkheid wordt daarmee fors verhoogd en hij staat meer openvoor een gesprek over een compromis.Een patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis schaamt zichvoortdurend en buitensporig in allerlei sociale situaties. Wanneer eengesprek bijvoorbeeld niet loopt, komt zijn kerngedachte van incompe-tentie naar boven en voelt hij zich buiten proportie sociaal onhandig.Door middel van het maken van een verantwoordelijkheidstaart krijgtde patiënt een beter inzicht in het aandeel van de verschillendegesprekspartners en de omstandigheden bij het vastlopen van een wille-keurig gesprek, en leert hij dit minder op zichzelf te betrekken.



3.2.9 Positieve en evenwichtige zelfuitspraken

Na het opsporen en bewust worden van de kerngedachten van depatiënt is een directe en doelgerichte techniek het formuleren en intrai-nen van positieve zelfuitspraken die realistisch en genuanceerd zijn. Hetverdient aanbeveling om de patiënt positieve zelfuitspraken in een dag-boek te laten noteren. Tabel 3-4 geeft voor de verschillende persoonlijk-heidsstoornissen suggesties in welke richting deze evenwichtige en posi-tieve zelfuitspraken gezocht kunnen worden.

3.2.10 Functionele en evenwichtige zelfvergelijkingen

Wanneer een patiënt depressief is, kan hij zich vergelijken met opge-wekte en actieve mensen uit zijn omgeving en zich nog insufficiënter ensomberder voelen. Een chronisch vermoeide patiënt ziet om zich heenlouter energieke mensen en raakt verder ontmoedigd. Een patiënt met

Tabel 3-4 Evenwichtige en positieve zelfuitspraken bij persoonlijkheidsstoornissen.

persoonlijkheidsstoornis evenwichtige en positieve zelfuitspraken

paranoïde ik ben weerbaar genoegik ben veilig

schizoïde ik ben ook afhankelijk van anderen

schizotypische ik ben veiligik ben een gewoon, zij het ingewikkeld, mens

antisociale ik ben sociaal ook afhankelijk van anderen

borderline ik ben goed en competent

theatrale ik ben waardevol

narcistische ik ben gewoon en dat is goed genoeg

ontwijkende ik ben sympathiek en geliefdik ben ook sociaal vaardig

afhankelijke ik ben competentik ben zelfstandig

obs.-compulsieve ik ben goed zoals ik ben

passief-agressieve ik ben ook van anderen afhankelijk

depressieve ik ben waardevol

een sociale fobie vindt zichzelf minder aardig en vaardig dan zijn colle-ga’s en zijn zelfvertrouwen neemt nog verder af. Een patiënt met bouli-mie schaamt zich hevig voor het overgeven en de vreetbuien en verge-lijkt zichzelf met een slanke vriendin, die door een snelle stofwisselingkan eten wat zij wil zonder aan te komen. Deze voorbeelden hebbengemeen dat de vergelijking van zichzelf met de ander niet eerlijk, maarscheef en bevooroordeeld is. Het komt ook voor dat een patiënt zichzelfvergelijkt met zijn vroegere zelf, toen hij zijn klachten nog niet had. Ditvormt dan zijn ideale zelf of zijn geïdealiseerde vroegere zelf. Dingen diemisgaan schrijft de patiënt aan zichzelf toe en zaken die goed gaan lig-gen aan de ander of zijn toevallig. Dit is een ‘attributiestijl’ die het zelf-vertrouwen geen goed doet. Een simpel experiment is het volgende. Detherapeut schrijft vijf eenvoudige sommen onder elkaar op papier enmaakt in één som expres een rekenfout. Hij laat het de patiënt zien envraagt: ‘wat valt je op?’. De patiënt reageert meestal automatisch op defoute rekensom of hij voelt de hinderlaag en remt zijn reactie. De thera-peut vraagt door en zegt: ‘wat vind je van mijn prestatie?’. Bijna altijdbeoordeelt de patiënt de foute som veel zwaarder dan de vier goede som-men. De therapeut reageert dat hij toch een acht heeft gehaald. Depatiënt begrijpt dat het om de ‘attributiestijl’ en niet om de prestatie ofhet cijfer gaat. Nadat de patiënt zich bewust geworden is van de oneer-lijkheid in de vergelijking en deze heeft leren herkennen als vooroordeelover zichzelf, komt de fase van het bevragen en toetsen. De therapeutvraagt aan de patiënt om zichzelf te vergelijken met zijn slechtste perio-de in plaats van met een klachtenvrije tijd. Ook vraagt de therapeut aande patiënt hoe zeker hij is van deze zelfbeoordeling. Aanvullend kan depatiënt in zijn cognitieve dagboek de positieve gebeurtenissen en actiesopschrijven.In deze paragraaf gaat het om het verschijnsel van negatieve zelfevalu-atie. De patiënt leert zich zijn negatieve (voor)oordeel over zichzelfbewust te worden en te herzien en leert zichzelf te bekrachtigen. Self-reinforcement of zelfbekrachtiging betekent leren stilstaan bij de dingendie je goed doet of kan. Het alleen letten op de dingen die misgaan of dieje niet kunt is bij een patiënt veel gebruikelijker. Bovendien is in veleopvoedingen en werksituaties het geven van kritiek gewoner dan hetuiten van waardering. Als zaken goed gedaan worden is dat vanzelfspre-kend en blijft waardering achterwege, als er iets fout gaat wordt kritieksnel geleverd en vervuilt als een olievlek het verder schone water. Hetvergt dus vaak een aanzienlijke attitudeverandering om de aandacht teleren richten op de goede acties en zichzelf regelmatig te bekrachtigen.

3.2.11 Tekstkaarten

Niet in elke situatie is een patiënt in staat om zijn automatisch negatie-ve gedachten uit te dagen en om te buigen of om de aandacht te ver-plaatsen. Een aanbeveling is om de patiënt tekstkaarten te laten makenen deze drie keer per dag in te trainen en in moeilijke situaties als hulpte gebruiken (J.S. Beck, 1995). De tekstkaarten kunnen helpen bij een



adequate reactie op automatisch negatieve gedachten. Ook bij hetopvangen van en het omgaan met moeilijke situaties zijn tekstkaartenbruikbaar. Ten slotte kunnen ze de patiënt helpen om actief een exposure-opdracht of gedragsexperiment aan te gaan. De therapeut stimuleert depatiënt om teksten te bedenken en is actief in het doen van suggesties.De patiënt beslist en ‘proeft’ welke teksten bruikbaar zijn. Aan de enekant van de tekstkaart schrijft hij de uitlokkende automatisch negatievegedachte of gebeurtenis en aan de andere kant de alternatieve, gewenstereactie hierop.

Een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis is zich na eenaantal therapiesessies bewust geworden van zijn kwetsende en devalu-erende wijze van reageren. Vanuit de betekenisanalyse kunnen we voor-spellen dat hij bij onverwachte vernedering of het wegvallen vanbewondering met woede en terugkwetsen zal reageren. Zelfregistratieondersteunt deze voorspelling. Als tekstkaart formuleert hij aan de enezijde de tekst: ‘strategie voor kwetsende situaties’ en aan de andere zijde:– gedachten analyseren;– assertief zeggen ‘dit vind ik een vervelende opmerking’;– time-out door te gaan wandelen, de boksbal op zolder te gebruiken of

de pas gekochte nieuwe auto te gaan bekijken;– de tekstkaart bekijken en de zinnen memoriseren: ‘ik ben goed zoals

ik ben, ook bij kritiek of kwetsing’ en ‘als anderen kritisch of jaloerszijn, voelen zij zich vaak gekwetst’ en ‘anderen mogen kritiek hebben,daar kan ik misschien van leren’.

Een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis is zich bewustgeworden van zijn overdrijvende gedrag. De therapeut presenteert hemde betekenisanalyse, waarin negering en het wegvallen van de aandachtvan anderen tot extra amuseren, charmeren en overdrijven leidt. Op detekstkaart staat aan de ene kant de automatisch negatieve gedachte:‘zonder aandacht ben ik waardeloos’ en aan de andere kant:– ik ben waardevol en competent;– anderen zijn accepterend en neutraal;– ook als ik geen indruk maak ben ik waardevol en acceptabel.

Een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft een nieu-we, intense relatie, maar de verlatingsangst en de gedachte ‘als ik mijngevoelens laat zien, word ik afgewezen of misbruikt’ komt steeds vakernaar boven. De tekstkaart luidt aan de ene kant ‘strategie voor momen-ten van verlatingsangst’ en aan de ommezijde:– ik ben goed zoals ik ben;– ik kan invloed uitoefenen;– anderen zijn ook accepterend en betrouwbaar;– anderen accepteren mijn gevoelens ook al zijn deze intens en nega-

tief.

3.2.12 Overige cognitieve technieken

Historische toetsVeel patiënten hebben een kernovertuiging die strijdig is met hun leer-geschiedenis. Om bewijzen te verzamelen tegen die bestaande opvattingvraagt de therapeut de patiënt om het verleden systematisch langs telopen en zo bewijsmateriaal te verzamelen vóór een nieuwe kerngedach-te en tégen de oude opvatting.

ZelfanalyseZoals de therapeut zichzelf analyseert bij valkuilen in de therapeutischerelatie en stagnaties in het therapeutische proces, zo kan de patiënt ookleren zichzelf te analyseren (zie paragraaf 2.9; Jacobs, 1998; J.S. Beck,1995).

Rationeel-emotioneel rollenspelWanneer de patiënt nog sterk de overtuigingskracht voelt van en‘gelooft’ in de oude opvatting, maar al wel intellectueel openstaat voorde nieuwe opvatting, kan de therapeut voorstellen om een rollenspel tedoen waarin de patiënt de emotionele kant speelt en de therapeut derationele kant. Daarna wisselen beiden van rol. De patiënt kan de beiderollen ook zelf spelen met behulp van de tweestoelentechniek.

Verder zijn psychodrama (Arntz & Bögels, 2001), Keten van Coveranten(Brinkman, 1981) en schrijfopdrachten (Schoutrop, 2000) goede cognitie-ve technieken.

3.3 Gedragstherapeutische technieken

De elementaire leerprincipes, die worden toegepast in technieken zoalsshaping, modeling, uitdoving, straf en reinforcement zijn beschreven inparagraaf 3.1. Zij worden ook wel micromodellen genoemd (Orlemans,Eelen & Hermans, 1995). De nu volgende gedragstherapeutische tech-nieken zijn ingewikkelder en vormen combinaties van elementaire leer-principes.

3.3.1 Gedragsexperimenten

Gedragsexperimenten zijn experimenten waarin de patiënt zijn ver-wachtingen vooraf formuleert en door middel van nieuw gedrag in depraktijk uitprobeert of deze verwachtingen uitkomen. Wanneer zijn ver-wachtingen niet uitkomen is dit nieuwe informatie die zijn opvattingkan veranderen. Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn velegedragsexperimenten nodig om het taaie en langdurige as-II-schema enhet meest opvallende gedrag te wijzigen.Gedragsexperimenten gaan hand in hand met cognitieve technieken envullen deze prima aan. Het helpt de patiënt om zijn uit het schema



voortkomende opvattingen uit te dagen in de praktijk. Het is bijvoor-beeld voor een secretaresse die na een typefout bang is voor ontslag debeste manier om erachter te komen of deze negatieve verwachtingterecht is. De werkelijkheid is de meest overtuigende test om de geloof-waardigheid van nieuwe opvattingen sterker te maken. Het is vanbelang om een gedragsexperiment stap voor stap uit te voeren.Een negatieve angstige gedachte is even goed te testen als een positievenieuwe opvatting. Aan de patiënt wordt ook gevraagd om na te denkenwelke problemen hij verwacht en hoe hij deze denkt op te lossen. Bij een patiënt met een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoorniswordt een gedragsexperiment opgezet voor de angst om fouten te maken.De patiënt maakt een angstladder van de angst die hij bij eventuele fou-ten voelt en een hiërarchie van de ernst van deze fouten. Vaak valt het depatiënt op dat er verschil is tussen de angst en de ernst van de fout en ditis een begin van verandering. De patiënt krijgt de opdracht om laag op deladder expres fouten te gaan maken en vooraf de verwachting op teschrijven. De te testen gedachten kunnen zijn: ‘fouten maken is leerzaamen geen ramp’ en ‘ik ben goed zoals ik ben’. Na het gedragsexperimentwordt de patiënt gevraagd om de geloofwaardigheid te scoren.Een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis gaat zijnkerngedachte van incompetentie testen in een gedragsexperiment. Zijnnieuwe opvatting is: ‘ik ben competent en kan mezelf redden.’ Hijmaakt een lijst van taaksituaties voor de komende tijd, oplopend inmoeilijkheidsgraad. Vooraf noteert hij zijn voorspelling en de te ver-wachten problemen met mogelijke oplossingen. Ook registreert hij dehulp die hij aan anderen vraagt. Na het uitvoeren van het gedragsexpe-riment merkt de patiënt bijvoorbeeld dat hij acht van de tien taken goeden zonder hulp heeft kunnen verrichten en stijgt de geloofwaardigheidvan zijn nieuwe opvatting van 15% naar 40%.In een gedragsexperiment test een patiënt met een theatrale persoonlijk-heidsstoornis uit in hoeverre zij zonder bewonderende aandacht ook demoeite waard is. Zij registreert daarvoor de situaties waarin zij geen aan-dacht krijgt noch zoekt. Omdat dit moeilijk voor haar is wordt gebruikgemaakt van zelfbeloning in de vorm van een spaarsysteem. Elke keerdat de patiënt de neiging voelt om zelf aandacht te zoeken beloont zezichzelf met vijf euro in een potje voor een begeerd kledingstuk. De tetesten opvatting is: ‘ook zonder indruk te maken ben ik de moeitewaard’. De geloofwaardigheid vooraf is 10%. Na het gedragsexperimentblijkt deze gestegen te zijn tot 20%. Het veranderen van kerncognitiesblijft taai werk en het gedragsexperiment is maar een van de vele tech-nieken die ingezet worden.Anticipatie op afwijzing is kenmerkend voor de patiënt met een ontwij-kende persoonlijkheidsstoornis. Van Ellis is bekend dat hij als gedrags-experiment met zichzelf afsprak om iedere keer dat er een meisje op eenbank voor het universiteitsgebouw zat, haar aan te spreken en uit tenodigen voor een afspraakje. Ellis heeft meer dan honderdvijftig afwij-zingen verdragen, maar ging door tot één vrouw ja zei. In een gedrags-experiment bij een patiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoor-

nis is het aan te raden om de succeskans hoger te maken en lager op deangstladder te beginnen, omdat niet iedereen zoveel doorzettingsvermo-gen heeft. Het benaderen van andere mensen in de vorm van iemandiets vragen, iemand toelachen of uitnodigen kan de voorspelling vanafwijzing weerspreken en de nieuwe opvattingen ‘anderen zijn accepte-rend’ en ‘ik kan negatieve gevoelens en afwijzing verdragen’ geloofwaar-diger maken. In deel B staan bij specifieke persoonlijkheidsstoornissengedragsexperimenten beschreven.

3.3.2 Rollenspel

In de therapie kan geoefend worden met nieuw, ander gedrag (behavior-al rehearsal). Immers, bij de patiënt met een persoonlijkheidsstoorniszijn sommige persoonlijkheidstrekken overontwikkeld en andere onder-ontwikkeld. Dit onderontwikkelde gedrag ervaren en uitproberen is eenbelangrijk doel binnen en buiten de therapie. Rollenspel in de sessie iseen goede techniek om gedragsverandering op gang te brengen. De the-rapeut speelt eerst de andere kant en nieuw gedrag voor en laat een alter-natief zien (modeling). Daarna speelt de patiënt dit nieuwe gedrag. Hetis goed mogelijk om de tweestoelentechniek te gebruiken. In de enestoel speelt de patiënt het oude gedrag en in de andere het nieuwe. Ookeen groepstherapiesetting biedt veel mogelijkheden tot modeling. Een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis heeft als meestopvallende gedrag overdrijven en charmeren. In een rollenspel speelt devrouwelijke therapeut haar voor hoe je zonder overdrijving je emotieskunt uiten en hoe je op een meer neutrale manier met anderen kuntomgaan. Hierna speelt de patiënt dit nieuwe gedrag na.Bij een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis die zichbewust geworden is van de nadelen van dit gedrag en dit wil verande-ren, speelt de therapeut hoe je assertief kunt zijn zonder de ander onderdruk te zetten of te manipuleren. De patiënt met de antisociale persoon-lijkheidsstoornis moet leren onderscheid te maken tussen het gevoel datde ander heeft als deze gemanipuleerd wordt en als deze op assertievewijze met respect bejegend wordt.Een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis devalueert endat is gedrag dat tegengesteld is aan het uitspreken van waardering vooreen ander. In het rollenspel wordt dit nieuwe gedrag door de therapeuteerst voorgedaan vanuit dezelfde situatie waarin de patiënt automatischreageert met devalueren. Hierna gaat de patiënt in gedragsexperimentenen huiswerkopdrachten uitproberen welke reacties dit nieuwe gedragoproept bij de omgeving. Uiteraard moet de omgeving de tijd krijgenom te wennen aan dit onverwachte gedrag.

3.3.3 Zelfcontroletechnieken

Het toepassen van leerprincipes op het eigen gedrag wordt zelfcontrolegenoemd (Orlemans, Eelen & Hermans, 1995). Het gaat dan om het ver-minderen van negatief gedrag of het sterker maken van een al dan niet



ontwikkelde positieve gewoonte. Iemand stopt bijvoorbeeld uit zichzelfmet roken door zich te complimenteren en door het uitgespaarde geldelke dag in een transparante, perspex spaarpot te stoppen. Hij maaktgebruik van de leerprincipes van interne en externe bekrachtiging. Ookkan een persoon zich frequenter positief gaan gedragen door zelfcontro-le. Een patiënt met een passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis leertenerzijds zich minder kritisch op te stellen tegenover meerderen enanderzijds zich coöperatiever te gedragen. Bij burn-out is de patiënt meteen obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zeer prikkelbaar enuit hij zijn ergernis ongecontroleerd in zijn omgeving. Hij leert in detherapie zelfcontrole te krijgen over dit gedrag en om vaker spontaanwaardering uit te spreken op zijn werk en in zijn gezin. Hierdoor wordtde toenemende interactiestoornis met zijn omgeving doorbroken enomgebogen. De hevige woedeaanvallen van een patiënt met een narcis-tische of antisociale persoonlijkheidsstoornis worden met zelfcontrole-technieken direct aangepakt (Hoogduin & Lange, 2000). Het automuti-latieve gedrag van de patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoor-nis wordt ook doelgericht beïnvloed (Van Wijk, 1996).

3.3.4 Responspreventie

Een patiënt leidt aan dwanggedachten met als inhoud dat zij mogelijkvreemd is gegaan met haar ex-zwager, zonder het zich te kunnen herin-neren. Het lijkt haar geen aantrekkelijk idee en het kwelt haar. Zij gaatdaarom neutraliseren en stelt zichzelf frequent gerust, of vraagt bij her-haling aan haar zus of het inderdaad gebeurd is. De dwanggedachte gaatechter niet over maar wordt eerder sterker. Zij gaat hiervoor in therapie.Bij de obsessieve-compulsieve stoornis is neutraliseren door bijvoor-beeld geruststelling vragen of zichzelf geruststellen een instandhouden-de factor. Het is net als krabben bij jeuk, je moet steeds meer gaan krab-ben en de jeuk neemt op korte termijn even af om daarna sterker terugte komen. Zo is het ook met de onrust die voortkomt uit de obsessievegedachte: aan het neutraliseren van de onrust kun je ‘verslaafd’ raken.Therapeutische technieken zijn blootstelling (exposure) aan de onrust-gevende gedachte en het neutraliseren voorkómen (responspreventie).Bij een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis is vaak sprake vanbeveiligend gedrag (safety behaviors) (Clark & Wells, 1996). De schizoï-de patiënt houdt afstand, de obsessieve-compulsieve doet erg zijn besten een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis trekt zichterug of regisseert om zich veilig te stellen tegen verlating. Om ditgedrag te verminderen of te blokkeren is responspreventie een geschiktetechniek. De patiënt registreert wat er gebeurt als hij zich andersgedraagt. Dit is vergelijkbaar met een gedragsexperiment.

3.3.5 Sociaalvaardigheidstherapie

Sociaalvaardigheidstherapie heeft als doel om bij de patiënt frequenteren effectiever adequaat sociaal gedrag te ontwikkelen en om vermij-

dingsgedrag en het gevoel van angst in sociale situaties te verminderen(Van Dam-Baggen & Kraaimaat, 2000). Deze therapie is primair gerichtop het veranderen van feitelijk operant gedrag in de interactie met ande-ren, meestal in een groepsbehandeling. Wat de patiënt wordt aangeleerdzijn basale en specifieke sociale vaardigheden en deze zelf leren toepas-sen. Basale vaardigheden zijn bijvoorbeeld observeren, luisteren, feed-back geven en ontvangen. Specifieke vaardigheden zijn modeling,gedragsoefening en gedragsherhaling. De patiënt leert om zijn socialevermijdingsgedrag om te buigen naar geleidelijke toenadering en ditgedrag zelf te beoordelen en te bekrachtigen. Een patiënt met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis leert stapvoor stap zich minder af te zonderen en zijn excentrieke sociale gedragmet behulp van modeling en feedback adequater vorm te geven. Depatiënt met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis gaat duidelijkerspreken en oogcontact maken in de interactie met anderen. Hij leertzich vaardig te gedragen en leert door feedback dat hij niet belachelijkoverkomt. Impulsief reageren wordt bij een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis minder doordat hij de ander en zichzelf leertobserveren en leert door positieve feedback minder zwart-wit te reage-ren. Een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis gaatmeer dan voorheen verzoeken weigeren en leert van anderen vanmening te verschillen, aangemoedigd door waarderend commentaar. Zokan elke patiënt die hoog scoort op de dimensie van sociale angst pro-fiteren van sociaalvaardigheidstherapie. Op de IOA scoort de patiënt danhoog op spanning en vaak laag op frequentie (zie paragraaf 1.9.7).

3.3.6 Overige gedragstherapeutische technieken

Verdere gedragstherapeutische technieken zijn onder andere probleemoplossen (Meijers, 1989), actieplannen (Greenberger & Padesky, 1999) enbesluiten nemen (J.S. Beck, 1995).

3.4 Emotiegerichte technieken

In deze paragraaf worden verschillende emotiegerichte technieken behan-deld.

3.4.1 Relaxatie

Relaxatie- of ontspanningsoefeningen werden van meet af aan in degedragstherapie veel gebruikt, vooral bij angststoornissen. Ook bijdepressie en stress bleek het kunnen toepassen van ontspanningsoefe-ningen door de patiënt heilzaam te werken. De rationale hierachter isdat angst en stress niet samengaan met een gevoel van ontspanning.Veel patiënten hebben nooit geleerd om te ontspannen en in positievezin op zichzelf te letten. In een proefsessie is dit snel te taxeren. Depatiënt wordt gevraagd om op het gevoel in zijn rechterhand te letten



en daarna zijn rechterhand zo sterk mogelijk aan te spannen. Daarnavraagt de therapeut: ‘wat voel je in je rechterhand?’ De patiënt geeft zomogelijk een beschrijving en de therapeut vraagt de patiënt te letten opsensaties van warm-koud, zwaar-licht, prikken, tintelen en stromen. Hijlegt uit dat prikken, tintelen en stromen het afvoeren van spanningbetekent en dat ontspanning gepaard gaat met warmte en zwaarte. Wan-neer de patiënt verschil voelt tussen aanspannen en ontspannen wordthet voelen van dit verschil verder ingetraind via de verschillendelichaamsdelen. Eerst de rechterhand twee tot vier keer aanspannen enontspannen en na elke keer letten op het gevoel in de rechterhand.Daarna hetzelfde met de linkerhand. Vervolgens beide handen tegelijktwee of drie keer. Na de handen de armen, eerst rechts, dan links. Van dearmen wordt de biceps aangespannen en ontspannen, steeds in dezelfdevolgorde van links en rechts en beide. De volgende stap is het strekkenvan de arm met de palm naar voren en gespreide vingers. Na de armenvolgen de voeten, waarbij de voet en de tenen zo ver mogelijk naarboven worden getrokken. Dan de benen, met krachtig aanspannen enweer loslaten van de dijbeenspieren. De patiënt zegt steeds bij hetmoment van ontspanning ‘los’ of ‘ontspan’ tegen zichzelf. Na de lede-maten is de romp aan de beurt. De buikspieren worden op twee manie-ren aangetrokken: eerst opgezet en vervolgens hol gemaakt. Dan wordtde borstkas zo groot mogelijk gemaakt door sterk in te ademen en deadem vast te houden. De schouderbladspieren volgen door ze op te trek-ken en weer los te laten. De nekspieren worden aangespannen door denek voorzichtig met de kin op de borst naar rechts, naar links en weerterug naar het midden te draaien. Bij het hoofd worden eerst de kaak-spieren aangespannen en tegelijk de ogen stevig dichtgedrukt. De voor-hoofdspieren worden op twee manieren aangespannen door de wenk-brauwen op te trekken en naar beneden te duwen, door verbaasd enboos te kijken. Uiteindelijk wordt met het inademen het hele lichaamaangespannen en uitademend weer ontspannen. Dit wordt nog een oftwee keer herhaald. De patiënt krijgt deze oefeningen als huiswerk meeen wordt gevraagd de volgende aandachtspunten te registreren: welkesensaties hij voelt, de spanning voor, tijdens en na de relaxatie van 0(afwezig) tot 10 (maximaal), de concentratie en storingen of afleidendegedachten en de tijd en de plaats van oefening. De gehele oefeningduurt, door de patiënt thuis uitgevoerd, zo’n twintig minuten.Samengevat wordt als volgorde van lichaamsdelen aangehouden: han-den, armen (2×), voeten, benen, buik (2×), borstkas, schouders, nek,kaken en ogen, voorhoofd (2×). Eerst rechts drie keer, daarna links driekeer en vervolgens beide kanten twee of drie keer. Bij de ontspanningzegt de patiënt tegen zichzelf ‘los’ of ‘ontspan’, wat een ‘cue’ wordt voorontspanning wanneer hij in het dagelijkse leven de spanning wilombuigen. Het letten op de fase van ontspanning dient langer te durendan het aanspannen. Er moet voldoende tijd zijn om zich te concentre-ren op sensaties van warmte, zwaarte, tintelen of stromen. Ten slottewordt het hele lichaam aangespannen en weer ontspannen. De beschreven ontspanningsoefening is gericht op het zelf actief aan-

spannen door de patiënt. Ook is het mogelijk dat de therapeut meer hetaccent legt op de sensaties door de aandacht hiervoor te versterken en zete suggereren. Dit is de andere pool van een continuüm, dat loopt vangeheel gericht op het zelf de spieren aanspannen tot het letten op sensa-ties van ontspanning. Het hangt van de mogelijkheden van de patiënt afof de therapeut kiest voor de pool van de alleen fysieke of de puur cog-nitieve activiteit of een tussenvorm (Orlemans & Grol, 1979). Hypnoseraakt aan de pool van de cognitieve activiteit (zie paragraaf 3.4.2).Het boeiende van een schijnbaar eenvoudige techniek als ontspannings-oefeningen is dat de therapeut en de patiënt op een heel concrete wijzetegen de persoonlijkheidstrekken van de patiënt aanlopen. De patiëntmet ontwijkende trekken (of persoonlijkheidsstoornis) schaamt zich inaanwezigheid van de therapeut en is bang voor zijn kritiek. Een patiëntmet een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis beleeft hetoefenen als een examen en heeft voortdurend gedachten over falen,waardoor hij zich niet kan concentreren op zijn lichamelijke sensaties.Het bespreken van de redenen van het mislukken van de oefeningen isvaak nog nuttiger dan onmiddellijk succes. Een patiënt met een narcisti-sche persoonlijkheidsstoornis zal relaxatie beleven als een te eenvoudigetechniek voor zijn bijzondere persoon en daarmee als een vernedering.Voor een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis is zichontspannen tijdens een therapie een gevaarlijk zwakte, die daarom geenkans van slagen heeft.

3.4.2 Hypnose

Iedereen die de ervaring kent van het geheel verdiept zijn in een activi-teit, zoals een spannend boek lezen of naar een boeiende film kijken,kent de ervaring van spontane ‘trance’. Trance geeft een subjectieveervaring van moeiteloosheid, onwillekeurigheid, veranderde tijdsbele-ving en uiterste concentratie. Vaak is het gedrag van de gehypnotiseerdepatiënt meer ontspannen en vertraagd en is de ademhaling rustiger, deogen knipperen, sluiten zich of bewegen anders. Primair is het de con-centratie die de patiënt helpt om klachten, trauma’s en ervaringen teveranderen. Een sterk gevoel van lichamelijke en geestelijke ontspan-ning is een aangenaam bijproduct, maar concentratie is wezenlijker. Hettherapeutische gebruik van hypnose benut het bewust opwekken vantrance door de therapeut of de patiënt zelf en het geven van (post)hyp-notische suggesties ter verbetering (Spinhoven, 1991). Hypnose is eenelegante techniek die ingebed dient te zijn in een psychotherapeutischbehandelplan. Hypnose kan als contraconditionering verklaard worden.

Hypnose kan verschillende strategische doelen hebben (Van der Hart &Van Dyck, 1991):1 vermindering van symptomen;2 verbetering van het zelfbeeld (of versterking van het ego);3 exploratief teruggaan in de tijd naar de kerngebeurtenis of een oud

gevoel.



Deze drie doelen zijn bruikbaar bij patiënten met een persoonlijkheids-stoornis. Het behandelen van symptomen is gericht op de as-I-stoornis-sen die samengaan met persoonlijkheidsstoornissen (comorbiditeit, zieparagraaf 1.3.3.). Wel is er verschil in hypnotiseerbaarheid van patiën-ten. Het is net als muzikaliteit: de meerderheid van de mensen is gemid-deld muzikaal, een klein percentage is hoog of laag muzikaal. Een hogemate van hypnotiseerbaarheid komt voor bij trauma’s, dissociatie enconversie. Ook patiënten met angststoornissen en fobieën reageren goedop hypnose. Een goed therapeutisch resultaat en hypnotiseerbaarheidgaan hand in hand. Contra-indicaties voor hypnose zijn negatievegewoonten zoals verslavingen, een obsessieve-compulsieve stoornis endepressie (Hoencamp & Spinhoven, 1991).

Voor het versterken van het zelfbeeld en het motiveren van de patiëntom zijn klachten en problemen te hanteren is hypnose ook zeergeschikt. (Post)hypnotische suggesties zijn dan bedoeld om het zelfver-trouwen van de patiënt te vergroten of zijn vertrouwen in de behande-ling of een techniek te versterken. Bij patiënten met een persoonlijk-heidsstoornis kan een zelfbeeldgerichte suggestie tijdens hypnotischetrance heel heilzaam werken. Positieve en evenwichtige zelfuitsprakenvan alle persoonlijkheidsstoornissen zijn besproken in paragraaf 3.2.9.Een patiënt met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis vindt zichzelfincompetent. Onder hypnose kan hij de suggestie krijgen: ‘ik ben com-petent om mijn eigen problemen zelfstandig op te lossen’. ‘Ik ben goedzoals ik ben’ is een suggestie voor een patiënt met een obsessieve-com-pulsieve persoonlijkheidsstoornis. ‘Ik ben waardevol’ is tegengif tegenhet negatieve zelfbeeld van een patiënt met een depressieve persoonlijk-heidsstoornis. Ook het voorbereiden op en het volhouden van een lang-durige psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen is met hypnoseals techniek te bewerken. Ontmoediging en gebrek aan vertrouwen ineen geleidelijke verbetering kunnen met hypnose bestreden worden.Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben in het algemeen eentekort aan empathie en een gebrek aan positieve zelfliefde; daarom is hetverbeteren van het zelfbeeld bij hen een zeer belangrijk doel.

Het exploreren van gebeurtenissen en gevoelens uit het verleden is bijpersoonlijkheidsstoornissen een goede mogelijkheid om de therapie terichten op een trauma of kerngebeurtenis of op het kernthema van depersoonlijkheidsstoornis. Dit kernthema is af te leiden uit de betekenis-analyse van een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis. Een patiëntmet een borderline persoonlijkheidsstoornis heeft vaak trauma’s in deanamnese die bij voldoende goed functioneren van de patiënt mogelijkte verwerken zijn. De kritische ouders van een patiënt met een obsessie-ve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis kunnen met de techniek vanleeftijdsregressie worden herbeleefd. Een kerngebeurtenis van falen vanhet kind en hevige, onredelijke kritiek van de kant van de ouders wordtdan herbeleefd met een nieuw gevoel en een nieuwe reactie van depatiënt, bijvoorbeeld dat hij voor het eerst zijn ouders kwaad durft aan

te spreken op hun onredelijke verwijten. Ook gedissocieerde ervaringenvan een patiënt kunnen geleidelijk door hem geïntegreerd worden en debetekenisanalyse levend maken voor hem. Een succesvolle academicusmet een theatrale persoonlijkheidsstoornis had onder zijn zelfbeeld vanaantrekkelijkheid en glamour een overmatig schuldgevoel over zijnmoeders overspannenheid na zijn geboorte. Dit schuldgevoel en dewoede hierover werden in de hypnose voelbaar en leidden vóór dezeervaring automatisch tot een gedrag van charmeren en in partnerrelatiesvoortdurend bewonderende aandacht nastreven. Het verwerken van dittrauma leidde tot een verandering van zijn kernthema en daarmee vande kern van de persoonlijkheidsstoornis.

3.4.3 Overige emotiegerichte technieken

Eye Movement Desensitisation Reprocessing (EMDR) (Ten Broeke e.a., 1997),is een effectieve en patiëntvriendelijke techniek om kerngebeurtenissenen trauma’s te behandelen. Verder zijn imaginatietechnieken (J.S. Beck,1995) en contraconditionering (Korrelboom & Kernkamp, 1993) effectieveemotiegerichte technieken.

3.5 Technieken gericht op de gevolgen

Motiveren voor verandering begint met het bewustmaken van de balansvan de voor- en nadelen van het meest opvallende gedrag. Eerst moet detherapeut de diagnose stellen en de functieanalyse maken, en de patiëntmet de persoonlijkheidsstoornis krijgt de opdracht om een lijst temaken van de voor- en nadelen van zijn kerngedrag. De therapeut vultdeze voor- en nadelen verder aan, gezien vanuit het perspectief van depatiënt en zijn omgeving, door het presenteren aan de patiënt van zijnfunctieanalyse van zijn meest opvallende gedrag.Technieken gericht op de gevolgen (C) hebben tot doel om de nadelente vergroten en de voordelen te verkleinen, waardoor de balans gaat ver-schuiven en de motivatie bij de patiënt tot verandering van zijn kernge-drag toeneemt. Een vergelijkbaar proces is te zien bij de behandeling vanverslavingen, zoals roken of alcohol drinken. Het verkleinen van de(vaak cognitief ingebeelde) voordelen en het via ‘response costs’ vergro-ten van de direct optredende nadelen doen de balans verschuiven in derichting van verandering en meer vertrouwen in de mogelijkheid daar-van. Alleen wijzen op de nadelen van verslavingsgedrag heeft nooit veeleffect gehad. De patiënt leert zelf om aansluitend aan het ongewenstegedrag de negatieve gevolgen te doen toenemen. Een elegante techniekis bijvoorbeeld het ‘te veel-te weinig’-programma (Hoogduin, 1981).Wanneer je te veel rookt ga je aansluitend extra sporten. Wanneer bij-voorbeeld een patiënt met een theatrale persoonlijkheidsstoornis doorzelfregistratie merkt dat hij te veel overdrijft, kan hij de opdracht krijgenmeteen te gaan zitten voor het maken van een zelfanalyse, waardoorzijn onderontwikkelde kant van reflectie meer tot ontwikkeling komt.



De richting van de met behulp van deze te veel-te weinig-techniekgestelde therapiedoelen worden afgeleid uit de onderontwikkelde kan-ten van de patiënt met een bepaalde persoonlijkheidsstoornis (zie para-graaf 3.1). Wanneer een patiënt met een obsessieve-compulsieve per-soonlijkheidsstoornis door zelfregistratie merkt dat hij te perfectionis-tisch bezig is, kan hij de opdracht krijgen om dit gedrag te onderbrekenen tijd te nemen voor spel of spontaan gedrag. Omdat dit niet vanzelfgaat (het is immers onderontwikkeld gedrag) is het de opdracht van depatiënt om dit ook werkelijk direct te gaan doen en deze time-out nietafhankelijk te laten zijn van zin, tijd of stemming.

3.6 Technieken gericht op de uitlokkende gebeurtenissen

De betekenisanalyse kan voorspellen welke uitlokkende gebeurtenissenhet kernthema zullen oproepen. De therapeut kan aan de patiënt deopdracht geven tot geleidelijke blootstelling (graduele exposure) aan ofvoorlopig vermijden van de uitlokkende situatie. Ook de stopregel (Korrel-boom & Ten Broeke, 1998) is een goede techniek.

3.7 Het gedragstherapeutische proces: de evaluatiefase

In cognitieve gedragstherapie gaat het om verandering van het meestopvallende gedrag, van de kerngevoelens en van de kerncognities, voor-al ook buiten de therapiezittingen. De patiënt houdt door zelfregistratiebij in hoeverre hij verandert. Zijn meest opvallende gedrag wordt min-der frequent als de behandeling effectief is; het alternatieve, onderont-wikkelde gedrag wordt sterker. Situaties die dit kerngedrag voorheenautomatisch uitlokten, doen dit nu minder vaak. Hetzelfde geldt voor de kerngevoelens. Ook deze worden minder auto-matisch geactiveerd en nemen af in hevigheid en frequentie. De kernge-dachten veranderen in de richting van de nieuwe alternatieve en even-wichtige opvattingen. De oude opvatting neemt af en de nieuwe over-tuiging neemt toe in geloofwaardigheid tijdens een effectieve behande-ling. Een voorbeeld is een patiënt met een mengbeeld van obsessieve-com-pulsieve en paranoïde trekken die als oude opvatting de kerncognitiehad ‘als ik een fout maak, word ik daarop gepakt’. Deze opvatting veran-derde tijdens een cognitieve gedragstherapie van vijftig sessies in ver-minderde geloofwaardigheid. De patiënt scoorde de overtuigingskrachtvan deze cognitie. Figuur 3-2 toont het verloop van het percentagegeloofwaardigheid van deze cognitie gedurende het tweede deel van detherapie. In de grafiek zien we over de hele linie een dalende trend. Uit-zondering hierop vormt de terugval in de eindfase van de therapie. In devoorafgaande periode raakte de patiënt betrokken in een conflict. Hier-na herstelt de positieve trend zich.

Figuur 3-2 Registratie geloofwaardigheid van een basale assumptie.

PERC

ENTA

GE G

ELOO

FWAA

RDIG

HEID

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

SESSIENUMMER


Deel A Persoonlijkheids- stoornissen algemeen978-90-313-6515...In de gedragstherapie wordt een...

Documents

Transcript of Deel A Persoonlijkheids- stoornissen algemeen978-90-313-6515...In de gedragstherapie wordt een...