ANEXA 1 1a ORDlNUL nr. 632

UNITATE:ASANITAAA .....

DECLARATIE DE INTERESE a membrilor comitetului ctor, consiliuluiconsultativ, ~sonalului u func~ii de conducere (~ef de sec~ie, ~ef delaborator, ~e ~e berViCiU) .

Numele ~ .0. . . ~. . . . ;:; - I P.: rtf"

Str. . nr.codul po~tal "'ri0R~~t~teall~""""" .Nurnarul de telefon (serviciu) Vel: @.'OO'H.V.tJ~ , numazul de

te efon (acasa) r numarul de telefon (mobi~):::::: , adresa de a-maaI

Indicati mai jos toate leqaturile cu societatile producatoare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturllrnedicala, precum ~i cu reprezentantele din tara ale societatilor comercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara la capitalul unei societa~i din categoriilementionate mai sus:*T*

.............;;-r~ ........... .r:: _ .

. . . . . . . .r .(Oenumirea societatii )

(de~inere de ac~iuni)

[] niciuna

:::::::::~::::::::.(Natura participarii financiare)

*ST*2. Activitate/activitati care conduce/conduc 1a 0 remunerare personala

2.1. Legatura!legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LO)(contract de munca cu remunerare regulata)*T*

........... /. .

: :: : : ::/ :: :: :::: :: : :: :: : : :[] niciuna

(Oenumirea societatii)

:::::::::::~::::::::::: :..... --/.~ :: -.-

(Natura legaturii durabilesau permanente)

*ST*2.2. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte ~i alte

actiunY'ee fOrma(;)

*T* ~~ ~ ~

.~!pf~W~'?""·······cQ~:a.q-~~;;';;i;'······•

"ST" n IIrIJ, \';n2. ~~~ /QQJm_C{_

II niciuna

.............................. . .(Oenumirea societatii) (Natura activit~~ii)

·ST·

3. Alta/alte legatura/legaturi (fara.remunerare) (PR)

*T*Q niciuna.......... ·r· .

(Oenurnireasocieta~ii) (Natura activita~ii)

4. Indica~i ma1 JOs toate leg~turile cu societa~i comerciale, indiferent deprofilul acestora: produc~ie, prestari de servicii, distribu~ie, import inorice domeniu de activitate, precum ~i cu reprezentan~ele din ~ara alesociet~~ilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.

· - .· - .· - - .

B. Interese ale $o~ului/sotiei

Numele ~i prenumele .Indica~i mai jos toate legaturile cu societa~ile producatoare,

distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, pre cum ~i cu reprezentan~ele din ~ara ale $ocieta~ilor comercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara la capitalul unei $ocieta~i din categoriilemen~ionate mai sus:*T*

[) niciuna.......... ~ .. . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . " .

: : : :: : : : :: : : : :~: : : : : :::::......... ,~ .

(Oenumirea socie~atii )(de~inere de ac~iuni)

(Natura participarii finanClare)

"ST"

2. Activitate/activita~i care conduce/conduc la 0 remunerare personala

2.1. Legatura/1egaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LO)(contract de munca cu remunerare regulata)

:::::::::L::::::::::::: ~." .niOi"n~::::::::::.(Natura 1eg~turii durabi1e

sau permanente)(Oenumirea societatii)

2.2. Interven~ie/interventii punctuala/punctuale (IP): eonferinte $i alteactiuni de formare

*T*[J nieiuna.....7?::: .

. . . . . . . . .. . .. - - .

. . . . .. . .(Denumirea societatii) (Subiectul conferintelor sau

actiunilor de formare)*ST*

2.3. Altele*T*

[) niciuna

:::::::~:::::::::.(Denumirea societatii) (Natura activitatii)

*ST*

3. Alta/alte Iegatura/legaturi (fara remunerare) (FR)*T*

(1 nieiuna.......... / .. . . . . . . . . - . .. . ... - .(Denumirea soeietatii)

. ::::~ .

(Natura aeti~ii)' .*ST*

4. Indieati mai jos toate Iegaturile eu soeietati eomereiale, indiferent deprofilul aeestora: productie, prestari de servicii, distributie, import inoriee domeniu de activitate, preeum ~i eu reprezentantele din tara alesoeietatilor eomerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - .

..............................................................

C. Interese ale rudelor de gradul I (parinti, eopii, frati)

~~<.O~;~~d,.Q!;~..::..:.:..::::::..:.:.:Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare,

distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, aparaturamedicaIa, precum $i eu reprezentantele din tara ale societatilor comercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materia Iesanitare, aparatura medicala.

1. Partieipare financiara 1a eapitalul unei societati din eategoriilementionate mai sus:*T*

(] niciuna

::::::::~::::::::::::::(Denumirea societacii )

(decinere de actiuni)

: : : : :~: : : : : : : : : : : : :: : : : :(Natura participarii finaneiare)

*ST*

2. Activitate/activit~~i care conduce/conduc la 0 remunerare personala

2.1. Legatur~/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)(contract de munc~ eu remunerare regulata)*T*

[) niciuna

(Denumirea societa~ii) (Natura legaturii durabilesau permanente)

*ST*

2.2. Interventia/interven~ii punctuala/punctuale lIP): studii clinica 11lucrari Itiin,ifice*T*

[) niciuna..... ~ .. . . . . . . . . .. . .. . . .. .. . - .

(Den mirea societltii) (Natura studiilor saulucrarilor ,tiintifice)

*ST*

2.3. Intarventie/interventii punctuall/punctuale (IP): 'rapoarte deexpertiza

*T*[) niciuna

(Denumirea societltii) (Denumirea produsului pantrucare s-a intocmit raportulde expertiza)

*ST*

2.4. Interventie/interventii punctuala/punccuale lIP): activitl,i deconsiliere*T*

[] niciuna

(Denumirea societltii) (Natura activita,ii deconsiliere)

*ST*2.5. Intervantie/intarven~ii punctuall!punctuale (IP): conferin~e ,i alte

actiuni de formare*T*

[] niciuna

....... 'z::'" , .

. _ _ __ .

(Oenumi ea societatii) (Subiectul conferintelor sauactiunilor de formare)

"ST*2.6. Altele

*T* [] niciuna

IDenumirea societltii) (Natura activitltii)

*ST*

3. .lUta/altelegaturll/leg!Huri (fara remunerare) (FR)*T*

........ ~ .

. . . . . . . . . . .. . .

. . . . . . . .. . .(Denumirea societatii)

[] niciuna.. . - .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . - .. - .

(Natura activita~ii)*ST*

4. Indicati mai jos toate legaturile cu societa~i comerciale, indiferent deprofilul acestora: productie, prestari de servicii, distributie, import inorice domeniu de activitate, precum ~i cu reprezentantele din tara alesocietatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare .

..................... - .

............................................................ _ ...

D. Interese ale persoanelor aflate in intretinere

*T*

*ST*Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare,

distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, precum ~i cu reprezentantele din tara ale societatilor comercialeproducatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara la capitalul unei societa~i din categoriilementionate mai sus:*T* (] niciuna

(Denumirea societatii J(detinere de actiuniJ

(Natura participarii financiare)

'ST*

2. Indica~i mai jos toate legaturile cu socie~ati comerciale, indiferent deprofilul acestora: productie, prestari de servicii, distributie, import inorice domeniu de activitate, precum ~i cu reprezentan~ele din tara alesocietatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.

Subsemnatul/Subsemnata , declar prinprezenta, pe propria raspundere, ca toate interesele directe sau indirectesusceptibile de a aduce atingere obiectivitatii de care trebuie sa fac dovadain cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.

Ma angajez sa declar imediat orice modificare aparuta in legatura cu celementionate mai sus.

semnat.ura .•. .

ANEXA 2 la ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

UNITATEA SANITAAA .

DECLARATIE

a managerului persoana fizica, a membrilor comitetului director, a ~efilor desec~ie, de laborator sau de serviciu, precum ~i membrilor consiliuluiconsultativ

referitoare la incompatibilitat~

Subsemnatul/Subsemnata .Domiciliat/domiciliata .Adresa profesionala ....Declar prin prezenta, pe propria raspundere, ca nu nieiuna

dintre situatiile de ineomp tibilitate de mai jos:1. Nu exercit nieio alt functie salarizata, nesalarizata sau/~i

indemnizata, inclusiv in cadrul vreunei autoritati executive, legislative orij uded\tore~ti.

2. Nu exereit nieio alta aetivitate sau func~ie de manager, inelusivneremunerata.

3. Nu exercit nicio activitate sau functie in structurile de eonducere aleunei alte unita~i spitalice~ti.

4. Nu exercit nieio funetie In eadrul organizatiilor sindieale saupatronale de profil.

Dau prezenta declaratie eunoseand dispozitiile art. 292 din Codul penalreferitoare la infraetiunea de fals 1n deelaratii.

Ma angajez sa declar imediat oriee modifieare aparuta 1n legatura eu celementionate mai

Data. W' .vc:':

I/~-~J(31 OJ

IJ ~. 5l./-M.05' . .9-..0A-6a managerului, a membrilor eomitetului director, a ~efilor de sec~ie, de

laborator sau de serviciu, ~e~ ~i me rilor consT1iu1ui consultativ

de :"iu.iW~";:;~~~. ~i~':f, l:::olt_1!f~~.pepropria raspu ere c~mpreuna eu fa~iiia detin urmat(J~~e ac~~e~~ ..~datorii: !W!o, QU7?7J C. rao«

I. Bunuri imobile

ANEXA 3 la ORDINUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

*T*

DECLARATIE DE AVERE

1. TerenuriNOTA: Se vor declara inclusiv eele aflate 1n alte tari.

Adresa Categoria*) Anul Suprafa~adobandirii

Cota-parte valoareade

Modulde

Titu-larul

impozitare dobandire

*) Categoriile indicate sunt : (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan;(4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daea suntin circuitu1 civil.

2. CUdiriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte ~ari.

Adresa

~ IVa10area Modu1 Titu-

de de 1aru1imp07ftr\a~bandire *2)

il~~

Categoria*) Anu1 Suprafa~a

) dO';;/Oi q~,fCota-parte

/

*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit;(3) casa de vacanta: (4) spa~ii eomerciale/de productie.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi~i alte mijloace de transport care sunt supuse Inmatricularii, potrivit legii.

Marca Numar de bucat:i

2. Bunuri sub forma de metale pre~ioase, bijuterii, obiecte de artade cult, colec~ii de arta ~i numismatica, obiecte care fae parte dinpatrimoniul cultural na~ional ori universal sau altele asemenea, a carorvaloare insumata depa,e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indiferentdac~ ele se afl~ sau nu pe teritoriul Romaniei 1a momentul declararii.

Descriere sumara Anul dobandirii Valoarea estimat~

III. Bunuri mobile a caro r valoare dep asest e 1.000 de euro fiecare sLbunuriimobile instr~inate in ultimele 12 luni

Natura bunului Data Instrainariiinstr~inat

Persoana c~tre cares-a instrainat

Forma Valoareainstrainarii

IV. Active financiare

1. Conturi :?idepozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente deeconomisire :?i investire, daca valoarea insumata a acestora depa~e:?te5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutiifinanciare din strainatate.

Institutia careni ni s t reaza :?i

~~'ia.. acesteia

Tipul*) Valuta Deschis in anul so1d/valoarea La zi

2. Plasamente, investitii directe ~i imprumuturi acordate, daca valoareade piata Insumata a tuturor acestora depa:?e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara investitiile ~i participarile in strainatate.

Emitentul titlului/Societatea Tipul*) Numar de titluri/in care persoana este cota de participareactionar sau asociat/beneficiarde imprumut

Valoarea totala1a zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) ha rt i L de valoare de t i nut e (titluride stat, certificate, obligatiuni); (2) actiuni sau parti sociale in societaticomerciale; (3) 'Lmprumuturi acordate 5:nnume personal.

3. Alte active producatoare de venituri nete, care Insumate depa:?escechivalentul a 5.000 de euro pe an.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ... - .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

V. Datorii

Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiulunui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing 9i alte asemenea bunuri,daca valoarea insumata a tuturor acestora depage~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.

Scadent la Valoare

VI. cadO~

Servicii sau avantaje primite gratuit ori subventionate fata de valoareade piata din partea unei persoane, organizatii, societati comerciale, regiiautonome, companii/societati nationale sau institutii publice romane~ti oristraine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli saualtele asemenea, a caror valoare individuala depage9te 1.000 de euro.*)

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

1.3. Copii

*) Se excepteaza de la declarare cadourile ~i tratatiile uzuale primite'in partea rudelor de gradul I 9i II.

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor sai de familie, realizatein ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privindCodul fiscal, cu modificarile 9i completarile ulterioare)

NOTA: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

Cine a realizatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1. venituri din salarii

2. Venituri din

2.1. Titular

2.2. So~/so1;ie

3. Veni~uri din cedarea folosintei bunurilor

3.1. Titular ~

:7z

3.2. Sot/sotie~

7z

4. Venituri din investi1;ii

4.1. Titular

4.2. S01;/so1;ie

5. Venituri din pensii

5.1. Titul~

7'5.2. Sot/so1;ie

6. Venituri din activita1;i agricole

6.1. Titular ~

7'

6.2. S01;/sotie

7. Venituri din prernii ~i jocuri de noroc

7.1. Titular

z7.2. sot/soti~

7.3. Copii

8. Venituri din alee surse

8.1. Titular

B.2. So1;/so1;ie

B.3. Copii

*1) Prin familie se in1;elege S01;ul/so1;ia ~i copiii afla1;i in intre1;inereaacestora.

*2) La "titular" se men1;ioneaza, in cazul bunurilor proprii, numeleproprietarului (titularul, S01;ul/so1;ia, copilul), iar in cazul bunurilor incoproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

Prezenta declara1;ie constituie act public ~i raspund, potrivit legiipenale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet or men1;ionate.

'''' comp Le tar i i Jf~!ftlt semnat.ur a