DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O...

Razón Social: RUC:

Unidad Productiva u Operativa:

Actividad:

Rep. legal: DNI:

Teléfono Fax

En Lima

En provincia

Correos electrónicos:

Ambito de jurisdicción:

Autoridad Administrativa del Agua:

Autoridad Local del Agua:

DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSO

Ubicación:Departamento Provincia

HOJA Nº 1: DATOS DEL ADMINISTRADO

DIRECCION

Oficina adm.

Fecha de inicio de operaciones: …./…./…..

Distrito Localidad

PERÚ Ministerio de Agricultura

Autoridad Nacionaldel Agua

Dirección de Conservación y Planeamiento de Recursos Hídricos

Lugar:

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Fecha:Página (1/4)

(Muestre en un mapa la ubicación de la unidad productiva u operativa, el (los) vertimiento (s) o reuso (s) con puntos rojos y numerados, los recursos hídricos de la zona de influencia, las fuentes de captación de agua para el uso en la actividad, las vías de

acceso y los centros poblados más cercanos.

Mapa de Ubicación de la Unidad Productiva u Operativa y del (los) vertimiento (s) :

cromero

(Este texto no ha sido publicado en el Diario Oficial “El Peruano”, a solicitud del Ministerio de Justicia, ha sido enviado por el Ministerio de Agricutlura, mediante correo electrónico.)

INDICAR TODOS LOS VERTIMIENTOS QUE REALIZA:

Nº. De Vertimientos industriales

Nº. De Vertimientos Domésticos

Nº. De Vertimientos Municipales

Nº Total de Vertimientos

(m³/año) l/s (m³/año) l/s Norte Este

Vert. 1

Vert. 2

Vert. 3

*Se identificará cada vertimiento con la siguiente nomenclatura: "V."+Tipo de Agua Residual+Número. Ejm: V.Dom1, V.Muni1, V.Ind1

(1) Condiciones Geodésicas ‐ Marcar con una (X):

DATUM: WGS84 (De preferencia) PSAD56

ZONA: 17 18 19

SISTEMA DE TRATAMIENTO:

Cuenta con sistema de tratamiento?:

SI NO

DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 2: RESUMEN DE VERTIMIENTOS

RESUMEN DE VERTIMIENTOS:

Identificación* Ùltimos 12 meses Proximos 12 meses

Coordenadas UTMPunto de descarga (1)

Datos Generales

Caudal promedio de VertimientoIntermitente/c

ontinuo?Cuerpo receptor




SI NO

DESCRIPCIÓN DE CADA SISTEMA DE TRATAMIENTO:


Lugar:

Fecha de llenado del Formato:Página (2/4)

INDICAR TODOS LOS REUSOS QUE REALIZA:

Nº. De Reusos de AR industriales

Nº. De Reusos de AR Domésticos

Nº. De Reusos de AR Municipales

Nº Total de Reusos

(m³/año) l/s (m³/año) l/s N E

Reuso 1

Reuso 2

Reuso 3

*Se identificará cada reúso con la siguiente nomenclatura: "R."+Tipo de agua residual+Número. Ejm: R. Dom 1, R. Muni 1, R. Ind 1

DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 3: RESUMEN DE REUSOS

DATOS GENERALES

Generador del Agua Residual

Punto de descarga Proposito del reusoÙltimos 12 meses Proximos 12 meses

RESUMEN DE REUSOS:

Identificación*

Caudal promedio de ReusoIntermitente/c

ontinuo?




(1) Condiciones Geodésicas ‐ Marcar con una (X):

DATUM: WGS84 (De preferencia) PSAD56

ZONA: 17 18 19

SISTEMA DE TRATAMIENTO:

Cuenta con sistema de tratamiento?:

SI NO

DESCRIPCIÓN DE CADA SISTEMA DE TRATAMIENTO:

Lugar:



cromero

cromero

cromero

Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 Mes 7 Mes 8 Mes 9 Mes 10 Mes 11 Mes n1 Actividad a2 Actividad b3 Actividad c… …

n‐2 Presentación del PAMA a la Autoridad Ambiental Sectorialn‐1 Aprobación del PAMA por la Autoridad Ambiental Sectorialn Presentación de PAMA aprobado a la ANA

* D d l 4t di i i l t i t it i d l D S 001 2010 MINAG l l i d 1 ñ ió d l ti i t i i l l á i

DECLARACIÓN JURADA DE VERTIMIENTO O REUSOHOJA Nº 4: CONOGRAMA DE FORMULACIÓN DEL INSTRUMENTO AMBIENTAL O PAMA

Cronograma *Compromisos






Lugar:

* De acuerdo a la 4ta disposicion complementaria transitoria del D.S. 001‐2010‐MINAG, el plazo maximo sera de 1 año con excepción de los vertimientos municipales cuyo plazo máximo será de 4 años.

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